FORM EVALUASI SOP

Tanggal :
Unit Layanan :
Judul SOP :
Metode :
a. Apakah SOP dapat b. Apakah SOP dapat
Rencana Tanda
dipahami? Jika tidak, dilaksanakan?
No. Nama Petugas Evaluasi Tindak Lanjut Tangan
lanjut ke option B
(RTL) Petugas
Ya Tidak Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Definisi Operasional:
a. Dapat dipahami: pelaksana dapat menyampaikan SOP
b. Dapat dilaksanakan: pelaksana mampu melaksanakan SOP tanpa menyebutkan isi SOP

Tumbak Bayuh, …………………………

Penanggungjawab UKP

dr. A. A. Ayu Widiastari, MM

NIP. 19720805 200604 2 012