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Caso 1

ABDOMEN AGUDO
Paciente mujer de 26 años con tiempo de enfermedad de 18
Tipos de Dolor horas dolor abdominal de inicio en mesogastrio leve intensidad
tipo urente, refiere como “inflamado” no se modifica con los
1. Visceral: alimentos ni otro factor, hace 10 horas se irradia a fosa iliaca
derecha niega nauseas niega vómitos afebril
 Dolor sordo, mal localizado
Abdomen no distendido blando depresible rebote- murphy-
 epigastrio mesogastrio dolor a la palpación en fosa iliaca derecha e hipogastrio

 Se asocia a efectos neurovegetativos: sudoración Hemograma:


nauseas palidez
Hb= 10.5 leucocitos 14285 segmentados 90 abastonados 3%
2. Parietal:
EX:
 Dolor que se recepciona del peritoneo parietal y raíz
de mesenterio, DX:
terminaciones nerviosas sensibles.
TTO:
 respuesta a secreción, edema, presión, torsión,
distensión etc. Caso 2

 Localización poco mas precisa. Paciente varón de 22 años de edad acude a emergencia con un
tiempo de enfermedad de 18 horas con dolor abdominal de
3. Referido inicio periumbilical, no muy bien definido hace 10 horas se
agrega nauseas y vómitos, hiporexia.
El abdomen agudo: Síndrome caracterizado por dolor
abdominal de inicio brusco con pocas horas de evolución y con Ex:
importante repercusión en el estado general, de origen no
traumático con una duración máx. de 5 días. DX:

El dolor visceral está mal localizado porque las vísceras TTO:


abdominales carecen de la red densa de fibras aferentes
somáticas. Caso 3

El dolor parietal es mejor localizado. Paciente 51 años natural de cerro de pasco viaja a lima de visita
donde realiza una ingesta copiosa de alimento en el almuerzo 8
horas después presenta distensión abdominal no elimina flatos
asociado a dolor abdominal de moderada intensidad en
mesogastrio y flanco izquierdo además de nauseas sin vómitos

Abdomen: distendido ruidos hidroaereos disminuidos


timpánico rebote- mc burney-

Hemograma 14280 leucocitos abastonados 4%

EX:

DX:

TTO:

Caso 4
Paciente de 88 años que acude por dolor abdominal de El retraso de la cirugía en estos pacientes es un
hace 4 días de intensidad progresiva localizado en parámetro clave para la mortalidad. Uso de técnicas
mesogastrio sin irradiación se asocia a distensión puente.
abdominal nauseas y vómitos
Indicada en:
Antecedentes: arritmia cardiaca, IMA hace 2 años, toma
warfarina de forma irregular ultimo control de INR: 1.7 a. Fracaso multiorgánico con necrosis que no responde al
tratamiento conservador.
Abdomen: distendido blando depresible rebote- doloroso
a la palpación en forma difusa mc burney- murphy- b. Síndrome compartimental (PIA > 25 mmHg) con FMO
impresiona resistencia persistente.

EX: c. Necrosis infectada.

DX: d. Perforación víscera hueca

TTO:

PANCREATITIS

Síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal

Activación enzimática dentro de la glándula

Patología que puede ser leve y mortal

La causa mas frecuente es de etiología biliar

Clínica

 Dolor abdominal tipo transfictivo o penetrante en


epigastrio periumbilical se irradia a hipocondrios
y/o hacia dorso Caso 1

 Nauseas, vómitos Paciente 40 años acude por dolor en epigastrio tipo


penetrante de moderada intensidad asociada a nauseas y
 Diaforesis vómitos niega fiebre

 Fiebre Antecedentes: Obesidad mórbida imc: 41, litiasis


vesicular
 Palidez
PA: 100/65 FC: 94 FR: 22 SO2: 96%
 Distensión abdominal
EX:
Diagnostico
DX:
 Dolor típico
TTO:
 Amilasa 3 veces su valor

 Lipasa 3 veces su valor

 Tomografía

 Resonancia
Caso 2
Cirugía:
Paciente varón 35 años acude por dolor abdominal Frecuencia entre 15 y 35 años
moderada intensidad en epigastrio que se irradia a
hipocondrios se asocia a nauseas y vómitos sensación de Etiología: fecalito, parasito, tumores, cuerpo extraño.
alza térmica.
Clínica: clásica - aberrante
Antecedentes obesidad mórbida, litiasis vesicular,
alcoholismo crónico hipertrigliceridemia signos: mc burney, rovsing, blumberg, psoas obturador

Funciones de ingreso: PA: 110/70 FC: 88 FR: 21 SO2: 98% Diagnóstico diferencial

Amilasa 3000 Lipasa 1500 Apendicitis evolución

Creatinina: 1.0 PaO2/FiO2 390 mmHg

En su tercer día hospitalario el dolor aumenta es controlado Apendicitis no Apendicitis congestiva


con analgésicos complicadas
Apendicitis supurada
En su día hospitalario 5 presenta fiebre 38.5
Apendicitis Apendicitis necrosada
PA: 80/50 FC: 105 FR: 22 SO2: 95% Complicadas
Apendicitis Perforada con absceso
Creatinina: 1.2 PaO2/FiO2 350 mmHg
Apendicitis Perforada con
Paciente pasa a la unidad de cuidados intermedios recibe
peritonitis difusa
manejo médico con fluidoterapia analgesia sedación y se le
coloca una sonda nasoyeyunal para nutrición enteral.
Plastrón apendicular: flemón y
PA: 90/60 FC:102 FR: 22 SO2: 94% sin vasopresor sin abscedado
ventilación

Paciente en su día 12 de hospitalización presenta fiebre 39°


Métodos diagnósticos complementarios
PA: 80/60 FC: 110 FR: 24 SO2:94%
Ecografía
Creatinina 1.5 PaO2/FiO2 300 mmHg
Tomografía

Resonancia
EX:
Tratamiento
DX:
Actualidad: apendicetomía laparoscópica NO es el Gold
TTO:
estándar

Plastrón Apendicular manejo controversial aun en la


actualidad a pesar de la tecnología y medios.

APENDICITIS

Patología quirúrgica mas frecuente 50%


Caso 2

Paciente varón 28 años que acude con tiempo de


enfermedad de 8 días por dolor abdominal en flanco
derecho asociado a nauseas y fiebre 38.4°

PA: 105/65 FC: 86 FR: 20 SO2: 98%

Antecedentes ninguno

Abdomen: poco distendido blando depresible en fosa


iliaca derecha hipogastrio se palpa masa de 6x4cm
dolorosa no móvil borde regular

EX:

DX:

TTO:

Caso 1 Caso 3

Paciente mujer de 25 años que ingresa a emergencia con Paciente varón 45 años que acude con tiempo de
tiempo de enfermedad de 8 horas, insidioso progresivo, enfermedad de 10 días por dolor abdominal en fosa
con dolor abdominal localizado en mesogastrio, hace 2 iliaca derecha sin nauseas sin vómitos, hiporexia
horas antes de su ingreso se agregó náuseas y vómitos,
además refiere hiporexia, niega diarreas niega síntomas PA: 120/60 FC: 80 FR: 20 SO2: 98%
urinarios niega flujo vaginal FUR hace 6 días
Antecedentes ninguno
PA: 95/65 FC: 88 FR: 18 SO2: 99%
Abdomen: poco distendido blando depresible en fosa
Abdomen no distendido blando depresible rebote- dolor iliaca derecha se palpa masa de 5x4cm no dolorosa poco
a la palpación en mesogastrio mc burney – dolor a la móvil borde regular
palpación profunda en flanco y fosa iliaca derecha
EX:
Hemograma 12000 leucocitos abastonado 1% Hb: 13, ex orina
leucocitos 2x campo hematies 1 x campo. DX:

Ecografía interposición gaseosas peristaltismo disminuido en TTO:


flanco derecho no se visualiza apéndice cecal

EX:

DX:

TTO:
Litiasis Biliar y Colecistitis a) Coledocolitiasis

En que segmento hepatico se encuentra la Vesicula Biliar? b) Colangitis

a) IV c) Pancreatitis

b) V d) Colecistitis aguda calculosa

c) VI e) Colecistitis acalculosa

d) ENTRE IV Y V Se denomina Pentada de Reynolds cuando se agrega a la


triada de Charcot:
e) ENTRE V Y VI
a) Transtorno de conciencia – hipotension (shock)
Contenido del triangulo de Calot:
b) Leucocitosis – vomitos
a) Arteria cistica
c) Transtorno de conciencia – Leucocitosis
b) Arteria hepatica
d) Leucocitosis – Hipotension (shock)
c) Ganglio de Maskani
e) Vomitos – trastorno de conciencia
d) A + C

e) A + B
Son indicaciones para la exploracion del conducto
coledoco, excepto:

La arteria cistica es rama de: a) Calculos grandes enquistados en la vesicula

a) Art gastroduodenal b) Coledoco dilatado

b) Art hepatica Comun c) Cistico ancho, mayor de 12 mm de diametro

c) Art Coronaria estomaquica d) Ictericia intermitente

d) Art hepatica derecha e) Calculos palpalbles en el conducto coledoco

e) Tronco celiaco En un paciente icterico, con mas de 3 mg/dl de


bilirrubinas en sangre, colicos a repeticion y sin fiebre,
La triada de Charcot se caracteriza por: pueden emplearse los siguientes metodos diagnosticos,
excepto:
a) Dolor, fiebre y leucocitosis
a) Ecografia
b) Dolor, icterica y leucositosis
b) Colangiografia retrogada endoscopica
c) Fiebre, icterica y leucositosis
c) Colangioresonancia
d) Dolor, fiebre, hipotension
d) TAC
e) Dolor, fiebre, icterica
e) Colangiografia transhepatica percutanea

Cual de las siguientes entidades NO es indicacion de


La triada de Charcot es caracteristico de: colecistectomia:
a) Portadores sanos de Salmonella typhi con litiasis b. Calculos radiopacos
vesicular
c. Tres calculos en vesicula biliar
b) Pancreatitis cronica
d. Uno de los calculos mide 25mm de diametro
c) Polipo adenomatoso en vesicula biliar mayor de 1
cm e. Vesicula visible en la colecistografia oral

d) Microlitiasis asintomatica Los calculos mas frecuentes en la litiasis vesicular son

e) Colecistitis cronica litiasica sintomatica a. Oxalato de calcio

En la etiopatogenia de la colecistitis aguda litiasica, el b. Pigmentarios puros


proceso del evento se inicia con:
c. Mixtos a predominio de pigmentos
a) Reflujo del jugo pancreatico
d. Mixtos a predominio de colesterol
b) Gangrena del fondo vesicular
e. Colesterol puro
c) Edema de pared
Que entiende por colecistostomia
d) Obstruccion linfatica y venosa
a. Extirpar la vesicula parcialmente
e) Obstruccion del conducto cistico
b. Extirpar totalmente la vesicula
En cual de los siguientes hallazgos debemos abstenernos
de realizar colecistectomia c. Abrir y cerrar la vesicula

a. Calculo unico de 3cm en paciente muy joven d. Abrir la vesicula y drenarla al exterior

b. Paciente diabetico e. Abrir la vesicula y drenarla a otros organos

c. Vesicula calcificada La fistula biliodigestiva mas frecuente es

d. Vesicula Excluida a. Bilio biliar

e. Vesicula contractil en el test de Boyden b. Colecisto colonica

El procedimiento de eleccion en sospecha de colelitiasis c. Colecisto duodenal


es:
d. Colecisto gastrica
a. Colecistografia oral
e. Colecisto yeyunal
b. Rx simple de abdomen

c. Colangiografia intravenosa

d. Gammagrafia hepatobiliar

e. Ecografia abdominal

Con relacion a la colecistitis aguda señale lo correcto


En cual se descartaria realizar litotricia en sustitucion de
la cirugia para tratamiento de calculos biliares a. El dolor abdominal se acompaña de ictericia

a. Antecedente de colicos biliares


b. El dolor en hipocondrio derecho no es
patognomonico

c. Por lo general no hay alza termica

d. El tratamiento siempre es medico

e. Siempre conduce a una colangitis

En relacion a la colecistitis aguda señale lo incorrecto

a. La colecistectomia de urgencia es el tratamiento


de eleccion

b. El 95% esta relacionado con litiasis vesicular

c. La ecografia es el estudio diagnostico mas usado

d. Se puede presentar ictericia sin coledocolitiasis

e. La forma gangrenosa es mas frecuente en


diabeticos

La prueba mas especifica para el diagnostico de


colecistitis aguda es

a. Gammagrafia

b. Ecografia

c. TAC

d. Rx de abdomen

e. CPRE

Mujer de 36 años con diagnostico de colecistitis la


complicacion mas grave que podria presentarse seria LITIASIS BILIAR

a. Sepsis peritoneal • 50% de estos pacientes son asintomáticos

b. Absceso pelvico • La probabilidad acumulada de presentar alguna


complicación de la litiasis biliar es de 3.1% al año.
c. Absceso subfrenico
Epidemiología (%) (USA)
d. Necrosis y perforacion
Hombres Mujeres
e. Absceso subhepatico
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)

8.9 26.7 Mexicano-americanos

5.3 13.3 Afro-americanos


COLECISTITIS AGUDA

• Es la inflamación aguda de la pared de la


vesícula biliar por obstruccion de flujo de bilis a
traves del cistico.

• La colecistitis aguda es la complicación más


frecuente de la litiasis biliar.

• 95 a 98% como complicacion de colelitiasis (CAC)

• 2 – 5% Acalculosa: Infecciones, reflujo de jugo


pancreatico, neoplasias, bridas.

• Ancianos por eslerosis de arteria cistica:


Colecistitis aguda vascular (isquemia y necrosis)

• Diabeticos, inmunocomprometidos: infecciones

• Ayuno prolongado PO

Cuadro Clinico

 50% asintomaticos

 Dispepsia, nauseas, distencion abdominal,


flatulencia

 ¨Colico Vesicular¨

 Aguda: Colecistitis

 Complicaciones: fistula biliar, coledocolitiasis,


pancreatitis de origen biliar
Evolución clínica de las diversas patologías biliares

Datos en la exploración física

Paciente febril

Taquicardia

Algunos casos con ictericia

Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar


la vesícula hasta en una quinta parte de los casos

Defensa muscular (50%)

Limitación de movimientos por el dolor secundario a la


irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpación del abdomen.

Signo de Murphy (+) a palpación y ultrasonográfico

Sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.


Diagnóstico diferencial

• Colico vesicular, ulcera peptica

• Apendicitis

• Pancreatitis aguda

• Pielonefritis o litiasis renal

• Absceso hepático y úlcera péptica

• Colangitis

• Hepatitis

• En la colecistitis acalculosa se requiere un


elevado índice de sospecha, el cuadro puede
estar enmascarado por la sedación, analgesia o
condición de base del paciente

Colecistitis Crónica

• Inflamacion cronica de pared vesicular

• Desencadenante: Obstruccion de salida de la


vesicula biliar (calculos)

• Dolor en HCD y epigastrio constante por lo


general cede con analgesicos, cuadro que se
repite en semanas meses o años, dispepsia a
grasas, nauseas, vomitos

• Clinica dolor en HCD sin irritacion peritoneal,


ictericia (raro)

• Pared vesicular engrosada, ulceracion y atrofia en


la mucosa con infiltrado inflamatorio cronico,
fibrosis de pared (vesicula escleroatrofica)

• Complicacion: CCC reagudizada

Colecistitis Cronica Diagnostico Diferencial

• Colitis espastica

• Enfermedad acido peptica no complicada

• Hernia hiatal

• Enfermedad diverticular de colon

• Parasitosis duodenal o colonica

• IMA
• Tratamiento médico inicial y pueden ser
programados para el tratamiento quirúrgico
Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos
semi-electivo

• Colecistectomía por vía laparoscópica es el


tratamiento de elección y se realiza durante las
72-96 horas de iniciados los síntomas

• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a


descompresión biliar de urgencia por falta de
respuesta (colecistostomia)

• 20% de los pacientes con colecistitis aguda


necesitan una cirugía de urgencia

• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución


completa del dolor recidivante en la mayoría
(82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis

• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi


la mitad pueden persistir con manifestaciones
vagas dolorosas
– IV: destruccion de via biliar

Manejo de pacientes seleccionados COLEDOCOLITIASIS

Mujeres embarazadas 5-10% de pctes con litiasis sintomática coexisten cálculos


en la vía biliar que generalmente migran de ésta.
• Las enfermedades biliares son la segunda causa
más común de cirugía en el embarazo 86% sintomáticos/ 14% asintomáticos

• La operación puede retrasarse hasta después del CLINICA LABORATORIO


parto cuando hay respuesta al tratamiento
conservador • Dolor • FA

• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se • Ictericia • GGT


indica la colecistectomía (laparoscópica durante
los dos primeros trimestres). • Coluria – Acolia • BILIRRUBINAS

Colecistitis acalculosa • Prurito

• En la colecistitis acalculosa se debe realizar una • Signo de Courvoisier


colecistectomía temprana. La mayoría de las
ocasiones se realiza en forma abierta.

• Otra alternativa terapéutica en casos graves es la COMPLICACIONES


colecistostomía percutánea que puede realizarse
guiada por ultrasonido • Pancreatitis

DISCINESIA VESICULAR • Ictericia obstructiva

Transtorno funcional de la vesicula biliar relacionado con • Colangitis


falta de vaciamiento adecuado
• Cirrosis biliar secundariaà Cirrosis Hep
Sintomas similares a litiasis vesicular
Dx: Colangioresonancia
Estudio de dx diferencial: enf. acidopeptica, duodenitis
Tto: Endoscopico CEPRE
parasitaria, colitis, hernia hiatal
Tto: Qx Laparotomia-laparoscopica /coledocotomia por
Colecistografia oral o gammagrafia c/s colecitocinina ev.
laparotomía (Dren Kher)
Colecistectomia alivia los sintomas hasta en un 90%

SINDROME DE MIRIZZI

• Compresion extrinseca de la via biliar

• Dolor, fiebre, ictericia

• Dx: ecografia, PCRE

• Clasificacion

– I: Compresion

– II: Fistula biliar, compromete < 2/3 via


biliar

– III: Fistula biliar, > 2/3 via biliar


ERGE (Reflujo Gastroesofagico) Conceptos:

Clasificación Montreal • La ERGE se debe al ascenso del contenido gástrico


o gastroduodenal por arriba de la unión
gastroesofágica.

• Síntomas o complicaciones resultantes del reflujo


del contenido gástrico hacia el esófago, la cavidad
oral (incluida la laringe) o los pulmones.

Clínica:

• Pirosis, dos o más veces por semana

• Reflujo,

• Dolor de pecho,

• Tos crónica,

• Asma,

• Laringitis crónica

• Epigastralgia
Fisiopatología
• Saciedad precoz,
• ERGE entidad multifactorial
• náuseas
• factores en el tracto gastrointestinal superior
• Flatulencia
• Gástrico barrera antirreflujo
Diagnóstico
• Presion EEI menor 10-26mmHg
Clínica – prueba terapéutica con IBP
Barrera antireflujo
Ph metria sin IBP
• Principal mecanismo fisiopatológico en la ERGE
son las relajaciones transitorias EEI Endoscopia no aporta mucho descarta otra patología

• Relajación del EEI de > 1mmHg/s con duración de Medidas


menos de 10 s
• Bajar de peso
• EEI y la crura diafragmática
• Eliminar alcohol
• falla de sinergismo y/o la laxitud del anclaje entre
el EEI-Crura • Disminuir ingesta de grasas

• Fx de riesgo: Sobrepeso, obesidad, embarazo, • Dejar de fumar


tabaquismo, alcohol
• Dormir en decúbito lateral izquierdo

• Evitar ingesta de alimentos abundantes 2 horas


antes de dormir
• Elevar cabecera de la cama

Manejo Manejo quirúrgico

Discontinuar la medicación,

Falta de adherencia,

Presencia de efectos adversos,

Presencia de una hernia hiatal gigante,

Esofagitis refractaria al tratamiento médico,

ERGE refractaria documentada

Neumonías aspirativas, síndrome extra esofagicos


ACALASIA

 Trastorno esofágico de tipo motor primario Diagnóstico: Esofagograma con bario

 Etiología desconocida  Grado de dilatación, eje esofágico, “pico de ave”,


aperistalsis y vaciamiento incompleto del bario
 Cambios en la manometría esofágica
 Endoscopia: primer examen que el clínico realiza
 Ausencia de peristaltismo esofágico y alteración cuando el paciente acude a consultar por
en la relajación del esfínter esofágico inferior presentar síntomas dispépticos, esto para excluir
otras patologías y malignidad.
 Presión del eei esta elevada
 Manometría de alta resolución (clasificación de
Fisiopatología Chicago) es considerada actualmente como el
método diagnóstico de elección, sustituyendo a la
 Proceso inflamatorio manometría convencional.

 Infiltrado inflamatorio en el EEI, Tratamiento: Toxina Botulínica

 Proceso autoinmune  Inhibidor de la liberación de acetilcolina

 Pérdida selectiva de las neuronas inhibitorias del  100 unidades internacionales (UI) de toxina
plexo mientérico, botulínica

 Pérdida de células ganglionares en el plexo  Duración del efecto ronda los seis a doce meses.
mientérico,
Tratamiento: Dilatación Neumática
 Desbalance entre neuronas inhibitorias y
excitatorias,  Opción terapéutica no quirúrgica más efectiva
para acalasia
 Actividad colinérgica aumentada,
 Ensancha y rompe las fibras musculares del EEI.
 Relajación incompleta del EEI
 Una única dilatación es suficiente en un 13 % de
Clínica los pacientes,

 Disfagia  EEI mayor a 15 – 30 mmHg o una reducción de


dicha presión menor al 50 % después de la
 Regurgitación primera dilatación es indicativo de falla.

 Dolor torácico  complicaciones incluyen perforación esofágica,


hematoma, reflujo gastroesofágico
 Halitosis
Tratamiento: Miotomia laparoscópica de Héller
 Pérdida de peso
 La MLH consiste en seccionar de forma
 Hipo controlada las fibras musculares longitudinales y
circulares (miotomía) de la parte inferior del
 Tos esófago (6cm) y de la pared gástrica proximal
(2,0-2,5cm), seguido de una funduplicatura
 Vómitos parcial.
 Neumonía por aspiración  Tasa de falla terapéutica de un 10 %
Tratamiento: Miotomía PerOral Endoscópica HERNIA HIATAL

 Nuevo abordaje para la acalasia  Condición anatómica adquirida,

 Permite realizar una miotomía más extensa  Protrusión o prolapso del estómago proximal,

 Neumotórax, hemorragia, lesiones de la mucosa,  Aumenta con la edad y el índice de masa


hematomas posoperatorios, derrame pleural. corporal.

 Disminuye el riesgo de ERGE Tipos:

 Tipo I: 85% llamadas hernias deslizantes,


aparecen cuando el ligamento freno-esofágico no
mantiene la UGE en la cavidad

 Tipo II: 14% hernias paraesofágicas o rodantes, se


producen cuando la UGE está anclada al
abdomen

 Tipo III: también llamadas mixtas, en las que la


UGE y el fondo se desplazan libremente por el
Tratamiento: Miotomía PerOral Endoscópica
mediastino.
Chagas
 Tipo IV: cuando otros órganos en lugar o además
 Picadura del insecto Triatoma chirimacha, del estómago se hernian a través del hiato.
chinche

 Trypanosoma cruzi, acalasia secundaria frecuente


no se diferencia

 Las células del sistema reticuloendotelial, el


miocardio, los músculos y el sistema nervioso

 Nifurtimox o benzonidazol tto en fase aguda

Clínica

 Asintomáticos o síntomas muy leves, los cuales


pueden estar relacionados con el reflujo
gastroesofágico,
 Pirosis, bolsillo ácido  Hernias grandes.

 Reflujo / rejurgitacion

 Disfagia

 Tos crónica,

 Dolor torácico Tratamiento Quirúrgico Objetivo:

 Asma, disnea  El tratamiento quirúrgico tiene éxito cuando esta


bien indicado
 Laringitis crónica ronquera
 Mientras mas criterios cumpla más solido el
 Epigastralgia, argumento quirúrgico

 Dispepsia Caso 1

Indicaciones de endoscopía Paciente femenina, mestiza, de 66 años de edad, con


antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento,
 Síntomas típicos de ERGE refractarios al quien consultó por presentar cuadro clínico de
tratamiento neumonías a repetición, junto con dolor precordial,
periodos esporádicos de epigastralgia y reflujo
 Signos de alarma (disfagia, sangrado, pérdida de gastroesofágico. Dicha sintomatología se exacerbó en los
peso, anemia) últimos meses por lo que acudió a centro médico.

 Síntomas atípicos de ERGE (dolor de pecho, dolor EX:


epigástrico, plenitud postprandial, náuseas o
DX:
arcadas, ronqueras)
TTO:
 Mayores de 50 años

Diagnóstico: Radiológico (gold standart)

Endoscópico

Tratamiento Quirúrgico Indicaciones:

 Hernia hiatal encarcelada,

 Dolor torácico asociado a hernia hiatal mixta,

 Paciente con erosiones o ulceraciones en la


hernia hiatal,

 Hernia paraesofágica.

 Pacientes muy jóvenes con enfermedad grave

 Pacientes de mediana edad con enfermedad y


recurrencias frecuentes

 Enfermedad laríngea o pulmonar adjunta

 Disfagia o estenosis relacionadas


EX:

DX:

TTO:

Casos extras: Caso 3

Caso 1 Paciente mujer de 60 años acude a consulta refiriendo


que hace 4 meses presenta en forma progresiva
Paciente varón de 38 años acude a consulta por presentar dificultad al paso de alimentos sólidos, actualmente se ha
dispepsia, dolor urente en epigastrio 4 veces a la semana acompañado de vómitos alimentarios, además de pérdida
y refiere como que un ácido le sube por el pecho de peso.

TE: 3 meses inicio: insidioso progresivo Antecedente: diabetes mellitus hace 10 años
hipertensión arterial no controlada
antecedente: gastritis, fumador crónico 01 cajetilla por
día Abdomen no distendido no dolor no masas

PA: 100/60 FC: 78 FR:20 SO2: 99% IMC: 28 Exámenes: esófagograma donde solo informan
dilatación esofágica mayor a 10cm suspenden prueba por
Se realizo una endoscopia el cual informan gastritis leve tolerancia

Ex físico: EX:

 palidez- ictericia- DX:

TTO:
 abdomen no distendido blando depresible
rebote- mc burney- murphy- no dolor Caso 4
 Resuelva el caso solicitando las pruebas Paciente varón de 53 años que ingresa a emergencia con
pertinentes, diagnostico y manejo dolor abdominal desde hace 8 horas, vómitos de
contenido abundante claro poco amarillentos y muy
EX:
continuos intolerancia oral, paciente refiere que desde
DX: hace 1 mes come menos se llena muy rápido y tiene
balonamiento en epigastrio
TTO:
TE: 01 mes
Caso 2
inicio: insidioso progresivo
Paciente varón de 44 años acude a consulta con tiempo
de enfermedad de 8 meses insidioso, progresivo presenta antecedente: le hicieron varias endoscopias en donde
pirosis, flatulencia, regurgitación reflujo, a veces nauseas informan gastritis el cual lleva un tratamiento irregular a
acude a médico particular le diagnostica gastritis, le indica veces toma ranitidina, además de una hernia hiatal
lansoprazol y le da tratamiento por 6 meses sin mucha
mejoría refiere que hace 3 meses presenta tos que no ha bajado de peso 10 kilos aprox en 3 meses
cede fácilmente y ha presentado 3 episodios de laringitis
ya resuelto por medico particular. PA: 90/60 FC: 98 FR:20 SO2: 98%

PA: 100/60 FC: 82 FR: 20 SO2: 99% Ex físico:

Palidez- ictericia- palidez- ictericia- mucosas deshidratadas

Abdomen no distendido blando depresible rebote- mc abdomen distendido ruidos hidroaereos disminuidos
burney- murphy- no dolor blando depresible abombamiento en epigastrio se palpa
como masa de 5x3cm
Hb 13.5 hemograma 11200 leucocitos abastonados 5%

potasio: 2.6

EX:

DX: OBSTRUCCION INTESTINAL


TTO: Paciente varon 55 años, TE 3 dias, con dolor y distension
abdominal de manera difusa, nauseas y vomitos de
Caso 5
contenido bilioso al inicio, luego de contenido liquido
fecaloideo, hiporexia, cursa al inicio con deposiciones
Paciente mujer de 82 años con tiempo de enfermedad 2
liquidas, luego ausencia de deposiciones. No baja de
años, insidioso progresivo refiere que después de comer
peso. Antecedente: operado de LE por trauma abdominal
por la noche al acostarse a dormir inmediatamente
por PAF hace 1 año, Colecistectomia hace 3 meses. Al
presenta náuseas y sensación que la comida se regresa y
examen: Temp 38, AMEG, REN; MEH, mucosas secas.
sube por su pecho asociado a leve dolor, niega tos en el
Abd: RHA aumentados, distension marcada, no
momento de la evaluación
depresible, dolor a la palpacion superficial de manera
Antecedente de EPOC en tratamiento niega otros difusa con leve reaccion peritoneal, no se palpan masas y
tratamientos timpanismo generalizado. El diagnostico mas problable
seria:
Abdomen no distendido blando depresible no dolor no
signos peritoneales a) Pacreatitis Aguda

Radiografía de tórax informa nivel aéreo a nivel medio de b) Apendicitis aguda complicada
tórax proyectado en la silueta cardiaca
c) Ulcera peptica perforada
EX:
d) Obstruccion Intestinal Intermedia
DX:
e) NA
TTO:
La causa mas probable de obstruccion intestinal en este
Caso 6 paciente seria:

Paciente mujer de 28 años acude a consulta refiriendo a) Bridas y adherencias


que hace 9 meses presenta sensación de llenura, hace 01
mes no tolera mucho alimentos come poco, actualmente b) Hernia inguinal estrangulada
se ha acompañado de regurgitación de contenido
alimentario además refiere baja de peso mas o menos 10 c) Volvulo de sigmoides
kg.
d) Hernia interna
Antecedente: procedente de Arequipa ha vivido 20 años,
diabetes tipo I e) A + D

Abdomen no distendido no dolor no masas En este paciente que ayuda diagnostica pediria de
inmediato para confirmar o descartar el diagnostico:
EX:
a) Ecografia abdominal
DX:
b) Radiografia de abdomen simple decubito
TTO:
c) TAC abdominal sin contraste
d) Endoscopia Digestiva Alta

e) Colonoscopia

Que examen auxiliar puede ayudarnos a evaluar el estado Causa mas frecuente de obstruccion pilorica en el adulto:
del paciente, excepto:
a) Cancer gastrico
a) Hemograma completo
b) Enfermedad ulcerosa
b) Amilasa
c) Hipertrofia del piloro
c) Urea – Creatinina
d) Prolapso de la mucosa gastrica a traves del piloro
d) AGA
e) Polipos gastricos
e) Electrolitos
La imagen radiologica patognomonica de la atresia
En este paciente que medida tomaria, para empezar a duodenal es:
manejar el cuadro:
a) Presencia de niveles hidroaereos en la radiografia
a) Hidratacion de pie.

b) Sonda Foley b) El neumoperitoneo

c) Reposicion de electrolitos c) Falta de aire en abdomen

d) Sonda nasogastrica d) Presencia de doble burbuja

e) Todas las anteriores e) Presencia de camara gastrica

La causa mas comun de obstruccion intestinal en el recien Despues de una intervencion sobre visceras abdominales
nacido es: el paciente sufrira casi sistematicamente:

a) Gastrosquisis a) Ileo paralitico

b) Hernia diafragmatica b) Fiebre

c) Onfalocele c) Oliguria

d) Enf. De Hirschsprung d) Bradicardia

e) Atresia intestinal e) Diarrea

La causa mas mas frecuente de obstruccion intestinal Despues de una manipulacion intestinal en una
entre los 6 meses y 3 años es: laparotomia, el periodo normal de ileo paralitico es aprox.
de:
a) Enfermedad de Hirschsprung
a) 48 hrs
b) Apendicitis
b) 36 hrs
c) Brida congenita
c) 24 hrs
d) Invaginacion intestinal
d) 18 hrs
e) Malrotacion intestinal
e) 6 hrs

La definicion de ileo biliar es: No es tipico de una obstruccion intestinal:

a) Ileo postoperatorio luego de una cirugia biliar a) Disminucion de RHA

b) Ileo metabolico secundario a peritonitis biliar b) Dolor colico abdominal

c) Obstruccion extrinseca del intestino c) Vomitos estercoraceos

d) Obstruccion enteroluminal por calculo d) Distension abdominal

e) Fistula biliar secundaria a TBC e) IRA prerrenal

El lugar de la obstruccion mas frecuente en el ileo En la obstruccion por estrangulacion intestinal, el signo
biliar se produce en: mas importante es:

a) El duodeno fistulizado a) Sensibilidad abdominal general

b) La valvula ileo cecal b) Taquicardia

c) El angulo duodeno-yeyunal c) Fiebre

d) El hemicolon derecho d) Shock

e) La union yeyuno-ileal e) Diarrea con sangre

El ileo biliar agudo se diagnostica basandose Cuales son los datos bioquimicos habituales en un
principalmente en: enfermo con obstruccion mecanica del intestino delgado
proximal:
a) Ileo paralitico
a) Acidosis metabolica hipercloremica e
b) Liquido peritoenal libre hipokaliemia

c) Asa duodenal distendida b) Acidosis metabolica hipocloremica e


hiperkaliemia
d) Gas en el arbol biliar en la Rx simple de abdomen
c) Alcalosis metabolica hipocloremica e
e) N.A hipokaliemia

En la fisiopatologia de la obstruccion intestinal mecanica d) Alcalosis metabolica hipercloremica e


del intestino delgado se manifiesta por : hiperkaliemia

a) Distension luminal por gas y liquido e) Acidosis metabolica hipocloremica e hipokaliemia

b) Hiperperistaltismo reactivo El TTO de la obstruccion intestinal consiste en:

c) Crecimiento bacteriano a) Liquidos y electrolitos de reemplazo

d) Trasudacion de toxinas bacterianas b) Succion nasogastrica

e) Todas c) Liberacion qx de la obstruccion


d) ATB

e) Todas

En un paciente con obstruccion intestinal, la urgencia de El TTO conservador no qx en la obstruccion intestinal se


la cirugia consiste en evitar: considera en:

a) La deshidratacion a) Pcte con dx de cancer intraabdominal


diseminado
b) Los transtornos acido basicos
b) Pcte sometido a operaciones multiples
c) La necrosis intestinal por adherencias o complicaciones
obstructivas
d) Una perforacion intestinal
c) Pcte que desarrolla obstruccion intestinal
e) Una peritonitis en el PO inmediato

En una obstruccion intestinal, cuales seran las primeras d) Todas las anteriores
medidas a tomar?
e) N.A
a) SNG, Rx simple de abdomen
Definición
b) Enema evacuante, Rx simple de abdomen
• Síntomas y signos que se dan como consecuencia
c) SNG, rx de transito intestinal de la disminucion o interrupcion del transito
intestinal.
d) Sonda rectal, Rx simple de abdomen
• Causa frecuente de urgencias quirurgicas. Quinta
e) SNG, Rx estomago y duodeno parte de los ingresos se debe a estos problemas.
Un paciente con obstruccion intestinal de intestino • Cuadro clinico es similar en la mayoria de los
delgado, el Tto inicial deberia ser: casos.
a) NPO y liquidos parenterales • Diagnostico se da por la sintomatologia,
signologia y se complementa con algun estudio
b) SNG
radiologico.
c) Reseccion intestinal
• TTO suele ser Qx, excepto en paralisis intestinal
(ileo).
d) ATB y anticolinegicos
OBSTRUCCION INTESTINAL: TIPOS
e) B + C
1. Por el nivel de obstruccion:
La colostomia es un operación que se indica en:
a) Alta
a) Apendicitis aguda con perforacion y plastron
b) Intermedia
b) Obstruccion intestinal baja
c) baja
c) Obstruccion intestinal
2. Por el grado de obstruccion:
d) Poliposis de colon
a) Parcial
e) Neoplasia estenosante de ciego
b) Total
OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSA MAS FRECUENTE SEGÚN EDAD

A. Obstrucción mecánica simple • RN: Malformaciones congenitas, ileo meconial.

1. Estenosis: Congénitas • LACTANTE: Megacolon congenito

Inflamatorias (TBC-Crohn) • INFANCIA: Invaginacion intestinal

Vascular (Colitis isquémica) • Adultos: Bridas y adherencias, hernias


estrangulada
Neoplásica ( + IMP )
• Ancianos: Cancer de colon, fecaloma
2. Obturación:

Ascaris

Fecaloma

Bezoar

Ileo biliar

3. Compresión extrínseca:

Bridas y adherencias

Hernias
FISIOPATOLOGIA
Neoplasias de otros organos
• Alteracion de la flora bacteriana
B. Obstrucción con sufrimiento de asa
• Alteracion en la absorcion y secrecion liquidos,
1. Causa vascular primaria: electrolitos y gas intestinal

Infarto intestinal (Trombosis de arteria y/o vena • Alteracion de la motilidad intestinal


mesenterica)
• Alteracion del flujo sanguineo
2. Causa vascular secundaria:

Vólvulo

Invaginación

Estrangulamiento (Brida – hernia)


• Examinar lugares donde pueden existir hernias

Cuadro Clínico DIAGNOSTICO

Obstrucción Intestinal Simple • Mayoria de casos se realiza clinicamente:


anamnesis y examen fisico.
Dolor cólico y distensión abdominal
• Para determinar nivel de obstruccion: Rx de
Nauseas - Vómitos abdomen de pie y decubito

Estado general bueno o regular • Colonoscopia si se sospecha de Obstruccion baja

NO fiebre • Ecografia abdominal: asas dilatadas con gas y/o


liquido (yeyuno, ileon, colon)
No defensa
• TAC Abdominal: Tumores compresivos
Ausencia de deposiciones y flatos
• Laboratorio: AGA y electrolitosà Determinar de
Ruidos hidroaereos aumentado desequilibrio HE y nivel de acidosis o alcalosis

• Na y Cl estan disminuidos, Hco3 aumentado

Obstrucción Intestinal con sufrimiento de asa • Hemograma: Leucocitosis à desviacion


izquierda, aumento de Hb y Hcto
Dolor continúo
• Aumento de Urea y creatinina
Regular o mal estado general
RADIOLOGIA
Fiebre y Sepsis
• Esencial para definir dx y nivel de obstruccion
Irritación peritoneal (asa estrangulada)
• Se evidencia gas en intestino y permite
Ausencia de peristaltismo diferenciar si es intestino delgado o grueso o
ambos (valvulas conniventes – haustras)
Ruidos hidroaereos ausentes: d/c ileo
• Yeyuno-ileon: parte central del abdomen, colon:
Sangre en TR periferie

• Siempre solicitar Rx abdomen pie y decubito

• Signos de deshidratacion • Signo pila de moneda: obstruccion mecanica


intestino delgado
• Taquicardia
• Signo grano de café: obstruccion colon (volvulo)
• Inspeccion: Peristalsis visible, evaluar cicatrices
por qx previas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Auscultacion: RHA con timbre metalico y signos • Ileo metabolico à Cuadro Qx


de lucha, borborigmos.
• Pancreatitis Aguda
• En obstrucciones altas (gastica o duodenales)
pueden aparece sucusion gastrica • Litiasis renal y ureteral
TRATAMIENTO

• Colocacion de SNG

• Colocacion de sonda Foley

• Colocacion de CVC (si fuese necesario)

• Hidratacion

• Restablecer valores de electrolitos

• Correccion de acidosis o alcalosis

• Corregir valores de Urea creatinina

• ATB: gram (-) y anaerobios

• Gastroquineticos - Analgesicos

• TTO Qx: LE

TRATAMIENTO

1. CONSERVADOR: Endoscopico

– Volvulo no complicado. Detorsion y alivio


de la obstruccion

– 70% efectividad – 90 % recurrencia

– Mortalidad: 5-35%

– Contraindicado: sospecha de necrosis y


perforacion. Mucosa isquemica
suspender.

– Sonda rectal luego de la detorsion

– Hospitalizacion à Cx electiva

– Quirurgico:

– Falla manejo endoscopico


– Necrosis e) NA

– Abd ag qx àSg de sepsis Si un paciente acude por obstruccion intestinal presenta


vomitos de contenido alimentario, cual seria el nivel de la
– LE: evaluar viabiliadad intestinal, obstruccion:
peritonitis purulenta o fecal, stado
nutricional y hemodinamico a) Intermedia

b) Alta

c) Baja

d) A+B

e) NA

Un pcte acude al servicio de EMG por dolor y distension En cuanto a la obstruccion intestinal señale lo correcto:
abdominal, se encuentra como causa una obstruccion
intestinal tumoral, en que lugar de tracto digestivo se a) El vomito fecaloideo se presenta en
localiza con mayor probabilidad el tumor responsable de obstrucciones bajas, ya que el paciente vomita
la obstruccion: heces

a) Estomago b) La SNG es para descomprimir la camara gastrica y


evitar aspiraciones
b) Colon descendente
c) Se debe usar sonda rectal en obstrucciones
c) Colon ascendente intermedias

d) Ciego d) Se debe hidratar al paciente con dextrosa al 5 %

e) Recto e) Se debe corregir niveles de Ca serico

La causa menos frecuente de obstruccion de colon es: Señale el enunciado incorrecto:

a) Ca de colon a) Signo de pila de moneda se da en obstruccion


intestinal intermedia
b) Volvulo
b) Niveles Hidroaereos se observan tanto en ileo
c) Intususcepcion mecanico como en ileo metabolico

d) Diverticulitis c) En obstruccion baja por volvulo de sigmoides se


puede colocar sonda rectal
e) Tumores intraluminales
d) Los pacientes con cuadro obstructivo siempre
Cual es la causa mas frecuente de obstruccion intestinal deben ser sometido a laparotomia exploratoia
baja en personas que viven en altura
e) En hernia inguinal estrangulada se debe primero
a) NM Colon reducir la hernia.

b) Bridas congenitas En las obstrucciones del colon izquierdo causadas por una
neoplasia en el recto sigmoides, es cierto que:
c) Volvulo de sigmoides
a) El dolor suele ser intenso y de tipo colico
d) Enfermedad de Crohn
b) Los vomitos suelen ser poco abundantes y tardios
c) Las distension abdominal suele ser poco
importante

d) El cierre intestinal completo es poco habitual

e) Los vomitos son fecaloides tempranamente

Acerca de la obstruccion intestinal en el embarazo, señale


lo correcto:

a) Las manifestaciones clinicas son diferentes a las


no embarazadas

b) Es una afeccion relativamente frecuente

c) La radiografia de abdomen no debe de ser


realizada

d) La causa mas frecuente son las hernias

e) La cirugia, si esta indicada, debe realizarse sin


retraso

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