{Kop Usaha / Badan Usaha}

SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA/BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Alamat : …......................................................................................................

Jabatan : Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Usaha*)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Usaha / Badan Usaha : ……………………………………………….......…………….

NPWP Badan Usaha : ...........................................................................................
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di
Nama gedung/bangunan : ………………………………………………….......………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Koordinat lokasi (latitude dan longitude) : …………….......………………………….………..

2. Apabila di kemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai dengan
data tersebut di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi pencabutan/pembatalan izin
yang telah diterbitkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan izin usaha.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan