BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Berdasarkan laporan dari WHO
tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal dimana sekitar 58% kematian
tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker payudara dari
hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk.1

Menurut data Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan

insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000 penduduk. Estimasi ini tidak
jauh berbeda dengan hasil Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker di
Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker
payudara merupakan jenis kanker terbanyak urutan ke dua (11,5%) setelah kanker
leher rahim. Kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus
baru tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%.
Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan
lebih dari 80% kasus berada dalam stadium lanjut, dimana upaya pengobatan sulit
dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis
dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal. 2,3

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Di RSUP Dr. M. Djamil Padang, sebagian besar penderita
datang berobat dengan stadium lanjut sehingga menurunkan angka harapan hidup. Hal
ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang penyakit ini serta faktor
sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan pengobatan medis yang
memadai.5

1.2 Batasan Masalah

Pada laporan kasus ini akan dicantumkan tinjauan kepustakaan mengenai

kanker payudara, terutama deteksi dini dan pencegahannya, serta laporan kasus dan

1
diskusi pada bagian akhir untuk membandingkan prosedur yang telah dilakukan
dengan teori sebelumnya.
1.3 Tujuan dan Manfaat

Laporan kasus ini terutama ditujukan kepada dokter muda yang nantinya akan
menjadi dokter umum, sebagai ujung tombak dalam mendeteksi dini kanker payudara
di pelayanan kesehatan primer. Selain itu, laporan kasus ini juga diharapkan dapat
menambah ilmu penulis mengenai kanker payudara, terutama dalam mengenal
faktor risiko dan mencegah terjadinya kanker payudara.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Payudara

2.1.1 Anatomi

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami

dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui
anatomi payudara. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-
batas sebagai berikut:6

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- superior : hampir sampai ke klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi

3
 Struktur Sekitar Payudara

Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.6

Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

4
Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

 parenkim epitelial

 lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

 otot dan fascia

Struktur Payudara

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Tiap
lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini
grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara
dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior
dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini bekerja
sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara
dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais. Pada invasi
keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi
kulit.6

5
 Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen
dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial,
serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat kelenjar
sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini
membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut
glandula areola “Montgomery tubercles”. Pada puncak puting terdapat banyak akhiran
sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung
sedikit sitruktur ini.6

Adneksa Payudara

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung

banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali
dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen
membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak
tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen
glandular ini akan kembali regresi.6

Vaskularisasi Payudara

Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

6
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari
intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus
dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus
m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.7
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
o Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis
mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.
Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula
mamma bagian dalam (deep surface).
o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor
untuk mendarahi bagian lateral payudara
o Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting
artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan
“the bloody angle”.

Vaskularisasi Arteri Payudara

Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

7
1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena
terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.

thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).6

Vaskularisasi Payudara

Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis,

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.
Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n. supraklavikular (C3
dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian medial payudara

8
dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan T1). Pada mastektomi
dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin
dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.7,8

Persarafan Payudara

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana
terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal
ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini
memungkinkan terjadinya metastasis.9

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan
papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis
pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran
tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB
aksilla.

9
3. Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.
pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua
kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-
III
- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
IV-V-VI
2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari
percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat
masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang
beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada
pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB
ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar
aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami
pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.
aksilaris – v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris
menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar
aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal

10
 dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.6

Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.9

 Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:

- KGB mamaria eksterna

- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular
 Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup
sentral.

 Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup
subclavicular.

2.1.2 Fisiologi

11
 Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang
hormonal termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, hormon thyroid, kortisol dan
growth hormon. Estrogen, progesteron, dan prolaktin memiliki efek yang sangat
penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mewakili perkembangan
duktus sementara progesteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan
perkembangan lobus mammae. Prolaktin adalah hormon utama yang dapapt
merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut
juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang
perkembangan epitel mammae.6

Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon,

ada 5 fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah
penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12
tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subareolar.
Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi
daerah areola. Fase IV (12 -14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas
areola. Fase V (13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan
pembentukan payudara menjadi sempurna.9

Peningkatan drastis estrogen dan progesteron pada siklus ovarium dan

plasenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari
bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel,
penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal
kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak
terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan duktus yang kosong.
Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein. 6

Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progesteron oleh
ovarium dan involusi duktus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan
jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak. Duktus-duktus
akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar
pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya yang
disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh
darah, limfosit dan mono uklear sel. 10

12
2.2 Kanker Payudara

2.2.1 Definisi

Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel epitel duktus laktiferus (70 %) atau epitel lobulus (10%)
sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara. Pada umumnya
kanker pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan kanker
payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial). Sedangkan
sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung jarang dijumpai
pada payudara.

Kanker payudara ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa sakit
pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada
bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga
secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan
payudara. Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit
kuning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh
menjadi benjolan sebesar 1 cm2 dalam waktu 8-12 tahun.7

2.2.2 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Kanker payudara dapat terjadi
pada pria maupun wanita, kejadian kanker payudara pada pria lebih rendah jika
dibandingkan dengan wanita dengan angka perbandingan 1 : 100 atau sekitar 1%
kanker payudara terjadi pada pria. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita
usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.11
Berdasarkan laporan dari WHO tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal
dimana sekitar 58% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian
rata rata kanker payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari
100.000 penduduk.1

Menurut data Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan

insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000 penduduk. Estimasi ini tidak
jauh berbeda dengan hasil Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker di

13
Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker
payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Kanker
payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru tertinggi, yaitu
sebesar 43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%. Diperkirakan angka
kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah
sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau
18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia diperkirakan terdapat
20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 80% kasus berada dalam
stadium lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.2,3

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Di RSUP Dr. M. Djamil Padang, sebagian besar penderita
datang berobat dengan stadium lanjut sehingga menurunkan angka harapan hidup. Hal
ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang penyakit ini serta faktor
sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan pengobatan medis yang
memadai.5

2.2.3 Klasifikasi
Kanker payudara lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada
sekitar 4% pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang
sama. Presentase lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut12:
a. Kuadran lateral atas 38,5%
b. Bagian sentral 29%
c. Kuadran lateral bawah 14,2%
d. Kuadran medial atas 14,2%
e. Kuadran medial bawah 5%

Kanker payudara diklasifikasikan menjadi kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basalis
(invasif). Bentuk utama karsinoma mammae dapat diklasifikasikan sebagai berikut:7
A. Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS, karsinoma intraduktus)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

14
B. Invasif
1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS), merupakan jenis
tersering
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain

2.2.4 Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13). Gen
ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga
terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum
diketahui secara pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab
adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen dapat berupa mutagen endogen yaitu
radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malyondyaldehida (MDA) juga mutagen
eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab, namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.1,11

2.2.5 Faktor Risiko

Saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Berbagai faktor risiko itu antara lain :
1. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun, tetapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50
tahun, frekuensinya tetap meningkat tetapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif

15
 ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3
kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun ke atas.7
2. Geografis
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negaradi seluruh
dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih
rendah daripada wanita african-american. Angka kejadian kanker payudara di
Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Variasi geografis
ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk
yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami
peningkatan frekuensi kanker payudara.7
3. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-
laki. Hal ini disebabkan karena pada perempuan sel-sel payudara lebih sering
terpapar oleh hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan
sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya
sekitar 1%.
4. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker
payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker
payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45
tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun.7 Hal ini mungkin
disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan
yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.14
5. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali
lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya setelah
berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara) diasosiasikan
dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhatikan usia
saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.7,15
6. Diet

16
 Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan
bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker
payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko, sedangkan tingginya
konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan fitoestrogen dapat menurunkan risiko
kanker payudara. Diet di negara barat biasanya mengandung lemak dan gula yang
tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang, dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Perempuan dari negara barat memiliki
risiko kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan perempuan Asia dan
negara berkembang lainnya.7,15
7. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh mencerminkan status gizi dan pola makan dapat mempengaruhi
risiko terkena kanker payudara. Usia menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran
tubuh, dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan
risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat
meningkatkan risiko setelah menopause. Lemak tubuh merupakan situs konversi
androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen
setelah menopause. Mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap
risiko kanker payudara pada perempuan post-menopause.7,15
8. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi
pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar-benar diwarisi secara familial
berdasarkan nilai analisis pedigree. Dengan demikian, individu yang memiliki
riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali lipat pada anak perempuan
yang ibunya mengidap kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya
menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan karena pewarisan gen-gen
yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga yang berisiko tinggi dengan
empat atau lebih anggota keluarga yang terkena kanker payudara, 33% diantaranya
mengalami mutasi gen BRCA-1. Kanker payudara familial juga sering
berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti kolon, ovarium, dan
uterus.7,15

17
9. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seksual dalam
perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel
dan jaringan payudara serta meningkatkan sifat karsinogenesis payudara pada
hewan percobaan. Sebuah studi populasi pada perempuan post menopause yang
berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum estradiol rata-rata
sekitar 20% lebih tinggi daripada perempuan yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case control lainnya menunjukkan perempuan dengan kanker
payudara memiliki level progesteron yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol
pada analisis yang terbatas saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan
payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor
payudara pada hewan percobaan.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti
hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker
payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada
orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).
Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral
juga dapat meningkatkan risiko jika digunakan dalam jangka waktu yang lama.
Pada penelitian terbukti, kontrasepsi oral meningkatkan risiko kanker sekitar
1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.7,15
10. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi setelah terjadinya
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peran
sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.14

2.2.6 Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya. Neoplasma yang bersifat maligna terdiri atas sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan

18
normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar
ke organ jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama
dalam inti sel. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang telah terjadi
transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antara sel-sel
normal.11,12
Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjtu menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carcinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
mejadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran tersebut kira-kira 25% telah bermetastasis. Carcinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfatik
dan aliran darah.11,12
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara yang disebut BRCA-1 (kromosom
17q21.3). pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui
garis keturunan maternal maupun paternal. Kanker payudara familial lainnya
berkaitan dengan gen pada kromosom 13 yang disebut BRCA-2 (kromosom
13q12.13). kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.
Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena kanker muncul jika kedua alel
inaktif atau cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh
sel somatik. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran nasal
(invasif).11,12

2.2.7 Patogenesis

Proses jangka panjang terjadinya kanker terdiri dari 4 fase:16,17

1. Fase induksi (15-30 tahun)
Sampai saat ini belum dapat dipastikan penyebab terjadinya kanker, tetapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun
sampai bisa merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat

19
 yang dikenai zat karsinogen tersebut, lamanya terkena, adanya zat karsinogen
atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ (1-5 tahun)

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pra-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembangbiak dan menginfiltrasi melalui membran
sel ke jaringan sekitarnya, ke pembuluh darah serta jaringan limfatik. Waktu
antara fase ke-3 dan ke-4 berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.
4. Fase diseminasi (1-5 tahun)
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.

2.2.8 Manifestasi Klinik

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa
sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainna kulit (dimpling, kemerahan,
ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis
jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sampai dibuktikan tidak.
Perubahan kulit yang biasa terjadi adalah:1,7,12
1. Tanda dimpling
Ketika tumor mengenai ligamentum Cooper, ligamentum tersebut akan
memendek hingga kulit setempat akan menjadi cekung yang biasa disebut
sebaga skin dimple.
2. Perubahan kulit menyerupai kulit jeruk (peau de’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah dan
tampak gambaran menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).
3. Nodul satelit kulit
Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar
yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.

20
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau merah
gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang kol.
5. Perubahan inflamatorik
Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak
sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:7,12
1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (niplle discharge)
Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(paget disease). Klinis tampak areola, pailla mammae erosi, berkrusta, bersekret,
deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.
Adanya gejala metastasi jauh berupa:
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
2. Paru-paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.2.9 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC tahun 2002)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:7
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget's) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
(Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan
sesuai dengan ukuran tumornya)
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm

21
T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm - 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis)
T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
T4d Mastitis karsinomatosa
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis)
tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau
metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3a
Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3b
Metastasis ke KGB supraklavikula
N3c
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Ada metastase jauh
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis
adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh

22
TNM stage grouping
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)

2.2.10 Diagnosis
Anamnesis:18
a. Identitas pasien secara lengkap
b. Keluhan utama, di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya, antara lain:
benjolan, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, retracted nipple, krusta
pada areola, kelainan kulit (dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi), benjolan
ketiak, edema lengan.
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar
dan tidak nyeri. Cairan yang keluar dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat
membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan

23
purulen disebabkan oleh infeksi dan cairan multiwarna atau lengket menandakan
ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinous, berdarah atau seperti
air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).2
c. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain: nyeri
tulang (vertebra dan femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat,
dan lain-lain.
d. Faktor-faktor risiko, antara lain: usia penderita, usia melahirkan anak pertama,
punya anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi (usia menarche dan
menopause), riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan
kanker payudara atau kanker lain, riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik, riwayat radiasi dinding dada.
Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, selain tanda vital perlu dicantumkan performance status
b. Status lokalis :
 Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
 Masa tumor, terdiri dari: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, otot dinding dada.
 Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau
d’orange, ulserasi.
 Nipple tertarik, erosi, krusta, discharge.
 Status KGB aksila, infraklavikula, dan supraklavikula: Jumlah, ukuran,
konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis: lokasi organ (paru,
tulang, hepar, dan otak)
Pemeriksaan Imaging
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan Mamografi untuk tumor diameter < 3 cm
USG berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu
FNAB dan core needle biopsy.
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan

24
tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mullberry atau curvilinear dan
distorsi duktus mammaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi,
adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Mamografi sangat
baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya
mahal sehingga dianjurkan untuk penggunaan selektif yaitu wanita dengan risiko
tinggi. Sensitifitas mamografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.
b. Foto Toraks
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin
lession multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat juga
mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebrae
akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/ destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.
c. USG Abdomen
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning dan/atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat
mencurigai pada lesi > 5 cm)
b. CT scan
Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin dengan bahan
diambil melalui:
1. Core Biopsy
2. Biopsi eksisi (BE) untuk tumor < 3 cm
3. Biopsi insisi (BI) untuk tumor operable > 3 cm sebelum operasi definitif dan
untuk tumor yang inoperable
4. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening.

Pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
bersifat optional.
Metode penyaringan (screening) pada kanker payudara perlu dilakukan pada
wanita yang masih mengalami menstruasi dan berisiko tinggi, yaitu dengan cara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai
usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter secara lige-artis.

25
3. Mamografi
 Pada wanita 35-50 tahun: setiap 2 tahun.
 Pada wanita > 50 tahun: setiap 1 tahun.
Pada daerah yang tidak ada mamografi ataupun fasilitas USG, untuk deteksi
dini cukup dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

2.2.11 Terapi
Modalitas terapi kanker payudara meliputi: operasi, radiasi, kemoterapi,
hormonal, dan molecular targeting therapy (biology therapy).
Operasi
a. BCS (Breast Conserving Surgery)
Terapi ini adalah primer kombinasi operasi lokal yang terbatas dengan radiasi
radikal. Operasi dapat berupa : tumorektomi (lumpektomi), segmentecktomi, atau
quadranektomi. Pilihan tergantung dari diameter tumor primer dan diikuti dengan
diseksi aksila. Radiasi diberikan : 45-50 Gy/25frasi/5mg Booster 10-20 Gy/5-10
frasi/1-2 mg. Operasi ini mempunyai batasan-batasan tersendiri.19
Syarat untuk BCS (Breast Conserving Surgery) adalah sebagai berikut:19
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapi yang baik
4. Dapat di follow-up
Dari segi pembedahan, pertimbangan BCS ini baru dapat dilakukan apabila:19
1. Tumor (T ) kurang dari 3 cm
2. Ukuran Tumor dan ukuran payudara sebanding
3. Lokasi juga turut menentukan, untuk lokasi medial atau perifer sekali akan
memberikan bentuk yang tidak baik
4. Untuk histopatologi ductal carsinoma in situ, angka rekurensi tinggi; standart
terapi untuk ini ialah mastektomi.
5. Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat mikrokalsifikasi yang luas atau
multicentriscity BCS merupakan kontra indikasi.
6. Dan merupakan keharusan pula adalah kerja sama yang baik antara ahli bedah,
patolog dan ahli radoiterapi.

26
Dari sisi radioterapipun terdapat kontra indikasi untuk BCS (Breast Conserving
Surgery) ini, antara lain19:
1. Pernah mendapat terapi radiasi sebelumnya di bagian dada
2. Payudara yang terlalu besar
3. Skleroderma dan SLE
4. Tidak mungkin mendapatkan radioterapi karena sarana tidak ada.
b. Simpel mastectomy
c. Modified radical mastectomy
Operasi ini hampir sama dengan operasi radikal mastektomi. Perbedaannya
hanya pada m.pectoralis mayor atau dan minor. Pada modifikasi radikal mastektomi
cara Patey: m.pectorali mayor tetap dipertahankan, dan m.pectoralis minor diangkat.
Dengan cara Auchincloss (Madden) m.pectoralis mayor dan minor ditinggalkan. Cara
ini dalam upaya tetap mempertahankan lokal kontrol yang baik dengan mutilasi yang
tidak sehebat pada radikal mastektomi. Tapi operasi ini lebih sukar dibandingkan
dengan radikal mastektomi.19
d. Radical mastectomy
Pertama kali diperkenalkan oleh Halsted (1884) dan merupakan metode paling
tua. Operasi ini berupa operasi en-bloc dengan mengangkat seluruh tumor dengan
jaringan payudara dan kulit diatasnya, mengangkat m.pectoralis mayor dan
m.pectoralis minor, diseksi aksila LI, II dan III, dan biasanya disertai dengan skin
grafting untuk penutupan luka. Metode ini sudah jarang dilakukan kecuali tumor
sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.19
Radiasi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:20
a. Radioterapi murni kuratif :
Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-
37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvan :
Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat membuat
sebagian kanker non operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah
radioterapi seluruh mamae pasca BCS maupun mastektomi. Indikasi radioterapi pasca
mastektomi adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah
kelenjar limfe aksilanmetastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target
iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular.

27
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik
Kemoterapi
a. Kemoterapi pra operasi
Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae lanjut non
operabel menjadi kanker operabel.20
b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap semua pasien
karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus
dipikirkan kemoterapi adjuvan Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat
dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal.20
c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan metastatic. Obat
lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat lini kedua
yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dan lain
lain.20
Kombinasi dari beberapa obat dengan regimen sebagai berikut:
a. AC (adriamycin, cyclofosfamid)
b. EC (epirubicin, cyclofosfamid)
c. CMF (cyclofosfamid, metothrexate, fluorouracil)
d. CAF (cyclofosfamid, adriamycin, fluorouracil)
e. CEF (cyclofosfamid, epirubicin, fluorouracil
f. Taxane + Doxorubicin
g. Capecetabin
Hormonal
a. Ablative : bilateral Oovorectomy
b. Additive : Tamoxifen
c. Optional : Aromatase inhibitor, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)

Pengobatan Locally Advanced Breast Cancer (LABC)

Locally advanced ini dibedakan :
Stage IIIa : T3N1 operable
T0123 N2
Stage IIIb : T4 N012

28
Stage IIIc : Any T N3
Pada yang kasus operable pembedahan bertujuan untuk mengangkat seluruh
tumor di payudara dan kelenjar getah bening aksila. Kegagalan dalam pengobatan ini
tidaklah oleh kegagalan local di payudara, akan tetapi oleh kegagalan dalam
mengontrol metastasis mikroskopis di locoregional dan metastasis jauh.
Penambahan adjuvant radioterapi setelah operasi hanya akan membunuh sel-
sel kanker yang mikroskopis yang terdapat pada lokoregional. Walaupun cara ini akan
menurunkan local rekuren akan tetapi tidak dapat mengontrol metastasis jauh dan
tidak memperbaiki survival. Metastasis jauh hanya dapat dibasmi oleh pengobatan
sistemik. Dalam upaya memperbaiki local kontrol dan membasmi mikrometastasis
dilaksanakan terapi kombinasi kemoterapi, lokoregional treatment dengan atau tanpa
terapi hormonal.
Ada 2 cara modalitas pada kanker payudara locally advanced jauh
a. Adjuvant kemoterapi setelah terapi lokoregional (pendahuluan dan atau
radioterapi) pembedahan berupa radikal/modified radikal mastektomi
b. Neoadjuvant kemoterapi
c. Kemoterapi diberikan 3-4 siklus sebelum terapi lokoregional dan dapat diikuti
lagi atau dilanjutkan lagi setelah itu
Pengobatan kanker payudara lanjut dengan metastase
Tergolong disini adalah setiap T setiap N dengan M, umumnya kanker
payudara pada satadium ini tidak dapat disembuhkan, pengobatan hanya bersifat
paliatif. Survival hanya lebih kurang 2 tahun setelah diagnosis. Metastase umumnya
ditemukan di tulang, soft tissue kelenjar getah bening yang jauh (supra
clavicula atau kontra lateral) paru, pleura, liver, dll. Kasus yang tumbuh/ berkembang
cepat atau progresif; biasanya hormonal receptor ER & PR negatif.
Pada kasus yang poorly differentiated metastasisnya umumnya ke visera:
liver, paru, dan otak. Kasus-kasus yang well differentiated umumnya mempunyai ER
dan /atau PR positif; bersifat slow growing dan metastase umumnya ke tulang dan soft
tissue. Pada stadium ini penyakit sudah menyebar luas, terapi utama adalah sistemik;
kemoterapi atau hormonal terapi. Pilihan terapi disini antara hormonal terapi dan
kemoterapi atau kombinasi tergolong dari :
a. ER/PR (hormonal status)
b. Lokasi metastasis
c. Disease free intestinal

29
d. Usia
e. Status menopause
Pada ER/PR positif, terapi hormonal merupakan terapi utama. Pada ER/PR
negatif, terapi pilihan adalah kemoterapi dan pemberiannya juga tergantung kondisi
penderita secara keseluruhan. Karena efek samping obat-obat kemoterapi perlu
diperhatikan.

2.2.12 Prognosis

Faktor prognostik utama dari kanker payudara menurut AJCC ialah stadium
klinis, sedangkan faktor prognostik minor antara lain subtipe histologi, gradasi
histologi dan lain-lain.21
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor,
yaitu7:
1. Stadium klinik
Tabel 1.1 Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik :
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90
I 65
II 80 45
IIIA 40
60
IIIB 20
IV 50 5

35
10

2. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 1.2 Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila

KGB Aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada 80 65
1-3 KGB 40
65 15
> 3 KGB
30

30
3. Ukuran tumor
Tabel 1.3 Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

<1 80
3-4 55
45
5-7,5

4. Histopatologi
Kanker yang poorly differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated
5. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker payudara yang bersifat ER
negatif.

31
 BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. Z
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 59 tahun
Alamat : Padang Ganting, Batusangkar
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 26 April 2017
Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2017

A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 59 tahun datang ke IGD RSUD Prof. Dr. MA.
Hanafiah Batusangkar:
a. Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
o Sesak nafas sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak menciut,
tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan posisi. Sesak sudah dirasakan sejak
sebulan yang lalu, namun sejak sehari terakhir sesak dirasakan semakin
meningkat.
o Pada payudara kiri terdapat benjolan sebesar telur ayam, teraba keras, dan tidak
dapat digerakkan. Benjolan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, awalnya
sebesar kelereng, tidak nyeri. Pasien hanya berobat ke pengobatan alternatif
dan sejak 2 bulan yang lalu benjolan mengeluarkan darah dan menjadi tukak.
o Warna kulit di sekitar areola payudara kiri tampak lebih hitam dibandingkan
kulit sekitarnya.
o Nyeri pada payudara kiri sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
hilang timbul sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, tetapi sejak
sebulan terakhir nyeri dirasakan semakin mengganggu.

32
 o Tidak terdapat riwayat keluarnya cairan, darah dan nanah melalui puting
payudara kiri.
o Tidak terdapat riwayat puting payudara kiri tertarik ke arah dalam
o Tidak ada riwayat kulit payudara kiri seperti kulit jeruk
o Tidak ada benjolan di payudara kanan.
o Tidak ada keluar cairan, darah, atau nanah dari puting payudara kanan.
o Terdapat benjolan lain di ketiak kiri, jumlah 1 buah perabaan keras.
o Tidak ada benjolan di ketiak kanan.
o Tidak ada benjolan di atas maupun di bawah tulang selangka
o Mual (-), rasa penuh di ulu hati (-)
o Batuk (+) sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak (+), dahak berwarna putih.
Batuk berdarah (–)
o Nyeri kepala hebat tidak ada, muntah menyembur tidak ada, kejang tidak ada,
penurunan kesadaran tidak ada
o Nyeri tulang tidak ada
o Usia menarche pasien 12 tahun, lama menstruasi 4-5 hari, siklus teratur 28-30
hari. Pasien sudah menopause 15 tahun yang lalu pada usia 45 tahun.
o Pasien sudah menikah, memiliki 4 orang anak. Anak pertama lahir tahun 1979,
anak ke-4 lahir tahun 1994, pasien menyusui anak sampai 2 tahun.
o Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal, seperti: pil, suntik, dan implan
tidak ada
o Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada
o Penurunan nafsu makan (+)
o Penurunan berat badan yang bermakna ada. Dalam 4 bulan terakhir terjadi
penurunan berat badan sekitar 24 kg. Awalnya 59 kg, saat ini 35 kg.
o Demam tidak ada
o BAK (+) BAB (+) frekuensi biasa

c. Riwayat Penyakit Dahulu

o Diabetes Mellitus (-)
o Hipertensi (-)
o Penyakit jantung (-)
o Riwayat menderita tumor/ kanker payudara atau di lokasi lain (-)
o Riwayat operasi sebelumnya (-)

33
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah menderita keganasan, baik di
payudara maupun di tempat lain
e. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang petani.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : Skor Karnofsky 40 %
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif

Vital Sign :
o TD : 130/80 mmHg
o Nadi : 90 kali/menit
o Pernafasan : 30 kali/menit
o Suhu : 36,7°C
Status Generalisata
o Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
o Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor,
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
o Kulit : turgor kulit baik
o Hidung : tidak ada kelainan
o Telinga : tidak ada kelainan
o Mulut : tidak ada kelainan
o Leher : tidak ada pembesaran limfonodi pada regio colli
o KGB : status lokalis
o Thoraks
a. Paru-paru :
o Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibandingkan kiri
o Palpasi : fremitus kanan melemah dibandingkan kiri
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : Suara nafas kanan melemah dibandingkan kiri, suara nafas
vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
b. Jantung :

34
 o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
o Perkusi : batas jantung normal
o Auskultasi : irama teratur, bunyi jantung I-II murni, murmur (-)
o Abdomen
o Inspeksi : distensi (-)
o Palpasi : supel, NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Ekstremitas : edema (+/+), refilling kapiler < 2 detik, akral hangat,
o Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas
o Motorik : 555 555
555 555
Status Lokalis
o Inspeksi
o Payudara tampak simetris.
o Pada payudara kiri:
o Tampak benjolan sebesar telur ayam di sekitar papila mamae, berwarna
kehitaman.
o Tampak ulkus 1 buah berwarna kehitaman, isi jaringan nekrotik
o Peau d’orange (-), skin dimple (-), nodul satelit (-). Retraksi papila
mammae (-), nipple discharge (-), laserasi papila mammae (-).
o Payudara kanan normal
o Palpasi
o Payudara kiri teraba benjolan di sekitar nipple areola complex dengan
ukuran 6x6x3 cm, konsistensi padat, permukaan tidak rata, pinggir
berbatas tidak tegas, terfiksir
o Payudara kanan dalam batas normal
o Pada axila kiri teraba massa 1 buah, ukuran 1x1 cm. Konsistensi keras,
terfiksir

35
o Tidak terdapat pembesaran KGB supraklavikula dan infraklavikula.

36
37
C. DIAGNOSIS KERJA
Carcinoma mammae (S) T4N2M?

D. DIAGNOSIS BANDING
-

E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Rontgen thorax

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan laboratorium (5-5-2017)
Angka Normal
Hb 9,6 gr/dL 11-16,5 gr/dL
Ht 31,5% 35-50%
Leukosit 5.260/mm3 5.000-10.000/mm3
Trombosit 248.000/mm3 150.000-400.000/mm3
Ur/Cr 11 mg/dL/ 0,62 mg/dL10,0-50,0 mg/dL/ 0,6-1,1 mg/dL
SGOT 72 u/l < 32 u/l
SGPT 17 u/l < 31 u/l

Kesan: anemia ringan, peningkatan SGOT

B. Rontgen thorax:

38
 Kesimpulan: Efusi pleura bilateral + coin lesion paru kanan

G. DIAGNOSIS
Carcinoma mammae (S) Stadium IV T4N2M1 + Metastasis Paru

39
H. RENCANA TERAPI
Rencana Tata Laksana
1. Diagnostik Radiologi dan biopsi
2. Diet – Nutrisi Makanan biasa tinggi kalori
tinggi protein
3. Terapi Nyeri Tidak ada
4. Terapi Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/i
Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv

5. Terapi Bedah Modified Radical Mastectomy

6. Konsultasi Penyakit dalam
Jantung dan pembuluh darah
Anestesi
7. Discharge Planning Bila keadaan umum baik

I. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad malam
Quo Ad Sanam : Dubia ad malam

40
 BAB IV
DISKUSI
Seorang pasien Ny. Z, perempuan usia 59 tahun datang ke IGD RSUD Prof.Dr.
MA. Hanafiah Batusangkar pada tanggal 26 April 2017 dengan keluhan utama sesak
nafas sejak satu hari sebulan sebelum masuk rumah sakit.. Setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis sebagai
Carcinoma mammae (S) T4N2M1 Metastase Paru.
Pasien berusia 59 tahun, dimana angka tertinggi kanker payudara memang
terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi kanker payudara pada wanita dibandingkan
pria yaitu 100:1.
Pada anamnesis benjolan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, awalnya
benjolan sebesar kelereng terasa padat pada payudara kiri. Benjolan tersebut terasa
nyeri. Tidak ada riwayat puting payudara kiri mengeluarkan cairan, puting tertarik
kedalam dan gambaran kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).
Berdasarkan literatur, jika dilihat dari perjalanan penyakitnya pertambahan ukuran
benjolan terjadi dalam waktu yang relatif singkat disertai adanya infiltrasi massa ke
kulit di atasnya yang ditandai dengan adanya ulkus. Pada pasien ini menunjukkan hal
tersebut dikarenakan pasien terlambat berobat ke dokter walaupun menyadari adanya
benjolan, sehingga perjalanan penyakit sudah berada pada tahap lanjut.
Pada anamnesis juga ditanyakan tentang kemungkinan penyebaran tumor baik
secara regional maupun metastasis jauh. Selain benjolan di payudara kiri, pasien
merasakan benjolan di ketiak kiri, berjumlah 1 buah. Pasien juga mengeluhkan sesak
nafas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, makanan, dan posisi. Batuk ada sejak 2
bulan yang lalu, batuk berdahak (+), batuk berdarah (+). nyeri dada tidak ada. Nyeri
kepala hebat tidak ada, muntah menyembur tidak ada. Namun belum dapat dipastikan
apakah memang terjadi metastasis, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yang
lebih spesifik. Pada pasien ini juga ditemukan penurunan berat badan yang signifikan.
Faktor risiko pasien terhadap terjadinya keganasan pada mammae dicari dengan
menanyakan usia menarche, yakni pada usia 14 tahun, lama menstruasi 4-5 hari,
siklus teratur 28-30 hari. Pasien sudah menopause. Pasien sudah menikah, punya 4
anak, menyususi selama 2 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi tidak ada.
Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada. Menarche pada usia dini dan menopause
yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia
14 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah

41
usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause
terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55
tahun. Hal ini disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang
berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara. Penggunaan
kontrasepsi hormonal yang mengandung hormon estrogen dan progesteron juga
meningkatkan paparan kedua hormon tersebut secara eksogen dan mempengaruhi
pertumbuhan sel-sel payudara.
Pada pemeriksaan fisik, dinilai general performance pasien dengan
menggunakan Skor Karnofsky. Pada pasien ini didapatkan skor karnofsky 40%
dimana pasien memerlukan bantuan dan asuhan medis khusus. Penilaian ini untuk
evaluasi hasil terapi, dan penilaian prognosis pasien.
Pada pemeriksaan status lokalis mammae sinistra tampak benjolan dan ulkus di
atasnya. Retraksi puting susu (-), perubahan warna kulit menjadi merah keunguan (-),
nodul satelit (-), skin dimple (-), peau de’orange (-), ulserasi (-), nipple discharge (-).
Pada palpasi teraba massa berukuran 6x6x3 cm di sekitar nipple areola complex,
konsistensi padat, permukaan tidak rata, pinggir berbatas tidak tegas, terfiksir. Pada
regio mammae dextra tidak tampak kelainan. Pada regio aksilaris kiri teraba massa
ukuran 1x1 cm, konsistensi keras, terfiksir. Regio aksilaris kanan tidak teraba massa.
Dari gambaran radiologi tampak gambaran metastasis pada pemeriksaan
rontgen thoraks. Pasien ini direncanakan untuk dilakukan MRM (Modified Radical
Mastectomy).

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2016.

Available from : www.who.int.
2. Globocan. Globocan Fast Stats [serial online] 2008 (diunduh 15 September
2013). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://www.globocan. iarc.fr
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta.
Edisi Pertama. 2004;14-15.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Riset kesehatan dasar (riskesdas)
2007. Jakarta; 2008.
5. Azamris. Analisis faktor risiko pada pasien kanker payudara di rumah sakit Dr.
M. Djamil Padang. Cermin Dunia Kedokteran. 2006;(152): 53-6.
6. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery
Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005
7. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. Buku
Ajar Ilmu Bedah, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. 2004. Halaman: 211-237.
8. Williams, N.S., Christopher J.K, dan P. Ronan O.C. Bailey and Love’s Short
Practice of Surgery, 25th Edition. London: Edward Arnold. 2008
9. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
10. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006
11. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S
Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I. Jakarta:
Pustaka Bogor. 2003.
12. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta: Binarupa Aksara. 2010
13. Souhami, Robert L. et. al. Oxford Textbook of Oncology, 2nd Edition.
London: Oxford Press. 2008
14. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. USA. 2015
15. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastasis pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah FK USU. 2003
16. Price, Sylvia. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.
Jakarta: EGC. 2006.
17. Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7 Vol. 2. Jakarta: EGC. 2007
18. Sander, Mochamad Aleq. Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut
Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di RSUP Hasan Sadikin Bandung.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang. 2015.
19. Ramli, Muchlis. Update Breast Cancer Management Diagnostic And
Treatment. Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1. 2015.
20. Suyatno, Pasaribu E.T., 2014. Kanker Payudara. Dalam : Bedah Onkologi
Diagnosis dan Terapi, Edisi 2. Sagung Seto Jakarta 2014
21. Lester SC. The breast. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editor
(penyunting). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7.
Philadelphia: Elseviers Saunders; 2005.hlm.1147

43