BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN PADA STROKE ISKEMIK AKUT

Disusun oleh:
Revoldy Moenandar (2016-84-032)
Saribah Latupono (2016-84-041)
Grace S. Moniharapon (2017-84-018)
Jaqueline. M. Effendy (2017-84-044)

Pembimbing : dr. Andika Agus A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
RUMKITAL DR. F. X. SUHARDJO LANTAMAL IX AMBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019

BAB I
PENDAHULUAN

1
 Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih
dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena
trauma maupun infeksi.
Stroke dengan defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi
pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke
bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau global
pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa
trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia
pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke
hemoragik dapat berupa perdarahan intrasereberal atau perdarahan subaraknoid.
Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran menghasilkan
sejumlah metode-metode baru dalam upaya penyembuhan penyakit. Salah satu
diantaranya adalah terapi oksigen hiperbarik. Sejarah awal terapi oksigen
hiperbarik berkaitan dengan dunia penyelaman (diving), seperti diketahui bahwa
manusia telah mengenal aktivitas menyelam sejak zaman dahulu, oleh karena itu
konsep pemikiran terapi oksigen hiperbarik dapat dikatakan sudah memiliki usia
yang tua. Hiperbarik berasal dari kata hyper berarti tinggi, bar berarti tekanan.
Dengan kata lain terapi oksigen hiperbarik adalah terapi dengan menggunakan
tekanan yang tinggi. Pada awalnya terapi oksigen hiperbarik hanya digunakan
untuk mengobati decompression sickness, yaitu suatu penyakit yang disebabkan
oleh penurunan tekanan lingkungan secara mendadak sehingga menimbulkan
sejumlah gelembung nitrogen dalam cairan tubuh baik dalam sel maupun di luar
sel, dan hal ini dapat menimbulkan kerusakan di setiap organ dalam tubuh, dari
derajat ringan sampai berat bergantung pada jumlah dan ukuran gelembung yang
terbentuk. Seiring dengan berjalannya waktu, terapi oksigen hiperbarik
berkembang fungsinya untuk terapi bermacam-macam penyakit, salah satunya
stroke.
Mengetahui besarnya manfaat terapi oksigen hiperbarik dalam
penyembuhan penyakit diatas, maka tenaga kesehatan khususnya di bidang

2
kedokteran dirasakan perlu untuk mengenal dan memahami manfaat terapi
oksigen hiperbarik.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Stroke

3
a) Defenisi
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih
dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena
trauma maupun infeksi.1

b) Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan
kanker.2 World Health Organization (WHO) memperkirakan sebanyak 15 juta
pasien stroke di dunia.3 Di Amerika terdapat sekitar 700.000 kasus stroke setiap
tahunnya, 600.000 kasus diantaranya stroke iskemik dan 100.000 kasus lainnya
merupakan stroke perdarahan.2 Di Kanada, sekitar 14.000 kematian akibat stroke. 3
Survei Departemen Kesehatan RI di 33 Propinsi mendapatkan bahwa stroke
merupakan penyebab kematian utama pada usia lebih dari 45 tahun (15,4% dari
seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di
Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua.1

c) Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut:4
1. Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intrasereberal
2) Perdarahan ekstrasereberal
b. Stroke non hemoragik
1) Stroke akibat trombosis sereberi
2) Emboli sereberi
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan waktu terjadinya
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
c. Stroke In Evolution (SIE)/Progressing Stroke
d. Complete Stroke

4
3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
a. Sistem karotis
b. Sistem vertebrobasiler

d) Faktor resiko
Faktor resiko stroke dapat dibedakan menjadi faktor resiko yang bisa
dikendalikan, potensial bisa dikendalikan dan tidak dapat dikendalikan.5
Tabel 1. Faktor resiko stroke.5
Tidak bisa
Bisa dikendalikan Potensial bisa dikendalikan
dikendalikan
 Hipertensi  Sindrom metabolik  Umur
 Merokok  Hiperhomosisteinemia  Jenis kelamin
 Diabetes  Herediter
 Fibrilasi atrium  Ras
 Anemia sel sabit
 Stenosis karotis
asimtomatik
 Terapi hormon
pasca
menopause
 Kontrasepsi oral
 Inaktivitas fisik
 Obesitas
 Penyakit
kardiovaskuler
(penyakit
jantung koroner
dan pembuluh
darah tepi)

e) Etiologi
Stroke iskemik dapat disebabkan tiga antara lain: kelainan vaskular,
kelainan jantung, dan kelainan darah.6
Tabel 2. Etiologi stroke iskemik.6

5
 KELAINAN VASKULAR KELAINAN JANTUNG KELAINAN DARAH

Aterosklerosis Trombus mural Trombositosis

Displasia fibromuskular Penyakit jantung rematik Polisitemia
Gangguan Inflamasi Aritmia Penyakit sel sikle
Arteritis sel Giant Endokarditis Leukositosis
SLE Prolap katub mitral Status hiperkoagulasi
Polyarteritis Nodosa Paradoxic embolus
Granulomatous Angiitis Atrial myxoma
Syphilitic Arteritis Prosthetic heart valves
AIDS
Diseksi arteri karotis atau
vertebralis
Infark Lakuner
Drug abuse
Migren
Sindrom Moya moya
Trombosis sinus atau vena

Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol merupakan penyebab utama

perdarahan intrasereberal. Penyebab lain adalah pecahnya aneurisma, malformasi
arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi antikoagulan,
dan angiopati amiloid. Sedangkan perdarahan subaraknoid, sebagian besar kasus
disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan arteri-arteri besar.
Penyebab lain adalah malformasi arteri-vena atau tumor.1

f) Tanda dan gejala

Serangan stroke jenis apapun akan menimbulkan defisit neurologis yang
bersifat akut. Hal ini meliputi :1

 Hemidefisit motorik
 Hemidefisit sensorik
 Penurunan kesadaran
 Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang bersifat sentral
 Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan
fungsi intelektual (demensia)
 Hemianopsia

g) Patofisiologi

6
 Pada stroke iskemik turunnya aliran darah fokal akan mengganggu
metabolisme dan fungsi neuron. Iskemik neuron adalah proses biokimia aktif
yang berkembang dengan berjalannya waktu. Berkurangnya kadar oksigen dan
glukosa menyebabkan berkurangnya energi yang diperlukan untuk memelihara
potensial membran dan gradien ion transmembran. Kalium akan bocor keluar dari
dalam sel yang akan menyebabkan depolarisasi dan selanjutnya menyebabkan
masuknya ion kalsium ke dalam sel dan juga menstimulasi pelepasan glutamat.
Aktivitas glutamat pada celah sinaps menstimulasi reseptor asam amino
eksitatorik yang akan berpasangan dengan kanal kalsium dan natrium. Hal ini
akan menghasilkan masuknya natrium pada neuron post sinaps dan dendrit yang
akan menyebabkan depolarisasi dan edema sitotoksik. Asidosis memiliki
kontribusi terhadap overload kalsium dengan cara mengaktivasi kanal ion yang
sensitif kondisi asam. Influks kalsium akan menyebabkan aktivasi enzim yang
tergantung kalsium seperti protease, lipase, dan nuklease dimana enzim ini dan
produk metaboliknya seperti eicosanoids dan sitoskeleton menyebabkan kematian
sel.2
Bila terjadinya iskemik inkomplit maka sel tersebut akan hidup lebih lama
seperti yang ada pada sekitar infark yang disebut sebagai area penumbra. Terdapat
berbagai proses biologi yang menyebabkan kematian sel neuron di area ini. Proses
ini antara lain kematian sel terprogram (apoptosis). Apoptosis dapat terjadi oleh
aktivasi protein famili Bcl-2 dan caspase. Apabila aliran darah pada daerah
iskemik membaik sebelum terjadi kerusakan yang ireversibel, maka gejala dapat
timbul dalam beberapa saat, namun bila hal ini menyebabkan iskemik jaringan
otak ireversibel, maka defisit neurologis yang terjadi akan menetap.2
Pada stroke perdarahan intrasereberal terbentuk hematom, edema otak
vasogenik terbentuk disekitar clot dan secara osmotik serum protein secara aktif
keluar dari hematom. Pada pasien dengan hipertensi, darah berasal dari bifurcatio
arteri yang kecil dan bercabang-cabang yang mengalami skar dan degenerasi.2

7
 Gambar 1. Efek dari Perfusi otak yang abnormal 7

h) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke
akut yaitu : 5

 Pemeriksaan standar
- CT scan kepala (atau MRI)
- EKG
- Kadar gula darah
- Elektrolit serum
- Tes faal ginjal
- Darah lengkap
- Faal Hemostasis

 Pemeriksaan lain
- Foto thoraks
- Tes faal hati
- Saturasi oksigen, analisa gas darah
- Kadar alkohol dalam darah

i) Penatalaksanaan
1. Stadium hiperakut

8
 Tindakan pada stadium ini dilakukan di IRD dan merupakan tindakan
resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak
tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 liter/menit dan cairan
kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.1
Dilakukan pemeriksaan CT Scan otak, EKG, foto toraks, darah perifer
lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah,
kimia darah (termasuk elektrolit); jka hipoksia, dilakukan analisis gas darah.1
Tindakan lain di IRD adalah memberikan dukungan mental kepada
pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.1

2. Stadium akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik
maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke
terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.1

 Stroke iskemik
 Terapi umum
Letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik mulai stabil. Selanjutnya bebaskan jalan napas, beri oksigen
1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu,
dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik,
kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan
(sebaiknya dengan kateter intermiten).1
Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid
1500-2000mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung
glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran
menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.1

9
 Kadar gula darah > 150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula
darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3
hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg%
dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali
normal dan harus dicari penyebabnya.1
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-
obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali
bila tekanan sistolik ≥ 220 mmHg, diastolic ≥ 120 mmHg, MAP ≥ 130
mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau
didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.
Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang
direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta,
penyekat ACE, atau antagonis kalsium.1
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mmHg, diastolik
≤ 70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan
500mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum
terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi
dopamin 2-20µg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.1
Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3
menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan
per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu,
diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.1
Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol
bolus intravena 0,25 sampai 1 gr/kgBB per menit, dan jika dicurigai
fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25
g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan
pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberika
larutan hpertonik (NaCl 3%) atau furosemid.1

 Terapi khusus

10
 Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu citicoline atau piracetam (jika didapatkan afasia).1
 Stroke hemoragik
 Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan
keadaan klinis cenderung memburuk.1
Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid
atau 15-20% bila tekanan sistolik > 180 mmHg, diastolik >120 mmHg,
MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal
jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg
(pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1,25 mg per 6 jam; captopril 3 kali
6,25-25 mg per oral.1
Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala
dinaikkan 30°, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).1

 Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada
pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter > 3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel
atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar > 60 mL
dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman
herniasi.1
Pada perdarahan subarakhnoid, dapat digunakan antagonis kalsium
(nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun

11
 gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-
vena.1

3. Stadium subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan,
terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat
perjalanan penyakit panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif
pasca stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,
memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.1
Terapi fase subakut meliputi: melanjutkan terapi sesuai kondisi akut
sebelumnya, penatalaksanaan komplikasi, restorasi/rehabilitsi (sesuai
kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi
okupasi, prevensi sekunder, serta edukasi keluarga dan discharge planning.1

B. Terapi Oksigen Hiperbarik

a) Sejarah Hiperbarik
Terapi oksigen hiperbarik diperkenalkan pertama kali oleh Behnke pada
tahun 1930. Saat itu terapi oksigen hiperbarik hanya diberikan kepada para
penyelam untuk menghilangkan gejala penyakit dekompresi (Caisson’s disease)
yang timbul akibat perubahan tekanan udara saat menyelam, sehingga fasilitas
terapi tersebut sebagian besar hanya dimiliki oleh beberapa rumah sakit TNI AL
dan rumah sakit yang berhubungan dengan pertambangan.8,9
Terapi oksigen hiperbarik mungkin baru segelintir orang yang
mengenalnya. Di Indonesia sendiri, terapi oksigen hiperbarik pertama kali
dimanfaatkan pada tahun 1960 oleh Lakesla yang bekerjasama dengan RSAL Dr.
Ramelan, Surabaya. Hingga saat ini fasilitas tersebut merupakan yang terbesar di
Indonesia. Adapun beberapa rumah sakit lain yang memiliki fasilitas terapi
oksigen hiperbarik adalah: (RS PT Arun Aceh, RSAL Dr Midiyatos, Tanjung
Pinang, RSAL Dr Mintohardjo Jakarta, RS Pertamina Cilacap, RS Panti Waluyo
Solo, Lakesla TNI AL Surabaya, RSU Sanglah Denpasar, RS Pertamina

12
Balikpapan, RS Gunung Wenang Manado, RSU Makassar, RSAL Halong Ambon,
RS Petromer Sorong). 9
Dasar dari terapi oksigen hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip
fisika. Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan
udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut komposisi unsur-
unsur udara yang terkandung didalamnya mengandung Nitrogen (N2) 79 % dan
Oksigen (O2) 21%. Dalam pernafasan kita pun demikian. Pada terapi oksigen
hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan mengandung Oksigen (O 2) 100%.
Terapi oksigen hiperbarik juga berdasarkan teori fisika dasar dari hukum-hukum
Dalton, Boyle, Charles dan Henry.8,10
Sedangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bahwa tidak
adanya O2 pada tingkat seluler akan menyebabkan gangguan kehidupan pada
semua organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke
dalam tubuh melalui cara pertukaran gas. Fase-fase respirasi dari pertukaran gas
terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilisasi dan difusi. Dengan kondisi tekanan
oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang menopang kehidupan suatu
organisme mendapatkan kondisi yang optimal.8,10
Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) adalah terapi medis dimana pasien
dalam suatu ruangan menghisap oksigen tekanan tinggi (100%) atau pada tekanan
barometer tinggi (hyperbaric chamber). Kondisi lingkungan dalam HBOT
bertekanan udara yang lebih besar dibandingkan dengan tekanan di dalam
jaringan tubuh (1 ATA). Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu
menyelam atau di dalam ruang udara yang bertekanan tinggi (RUBT) yang
dirancang baik untuk kasus penyelaman maupun pengobatan penyakit klinis.
Individu yang mendapat pengobatan HBOT adalah suatu keadaan individu yang
berada di dalam ruangan bertekanan tinggi (>1 ATA) dan bernafas dengan oksigen
100%. Tekanan atmosfer pada permukaan air laut sebesar 1 atm. Setiap penurunan
kedalaman 33 kaki, tekanan akan naik 1 atm. Efek fisiologis dapat dijelaskan
melalui mekanisme oksigen yang terlarut plasma. Pengangkutan oksigen ke
jaringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen terlarut dalam plasma.
Bahkan, kian populernya khasiat dan manfaat terapi ini, pemakaiannya telah

13
semakin meluas sebagai terapi kebugaran tubuh serta untuk kecantikan sebagai
terapi yang bertujuan memberikan efek tampil awet muda.8,10
b) Oksigen Hiperbarik
Oksigen adalah suatu gas yang merupakan unsur vital dalam proses
metabolisme seluruh sel tubuh. Adanya kekurangan oksigen dapat menyebabkan
kematian jaringan dan mengancam kehidupan seseorang. Tetapi tidak banyak
orang yang tahu, selain dalam proses pernafasan dan metabolisme, oksigan juga
memiliki peran dalam pembentukan kolagen dan perbaikan jaringan sehingga
pemberian oksigen yang dapat membantu dalam proses penyembuhan luka
maupun dalam proses anti penuaan.8
Secara umum, terapi oksigen hiperbarik (HBOT=Hyperbaric oxygen
therapy) merupakan suatu metode pengobatan dimana pasien diberikan
pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara yang dua hingga tiga kali
lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal, yaitu 1 atm (760 mmHg).
Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam atau berada
dalam ruangan udara bertekanan tinggi (hyperbaric chamber) yaitu suatu ruang
kedap udara terbuat dari perangkat keras yang mampu diberikan tekanan lebih
besar dari 1 atm (ruang kompresi) beserta sumber oksigen dan sistem
penyalurannya ke dalam ruang rekompresi tersebut.8,10
Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel darah merah keseluruh
tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah oksigen yang
dibawa oleh sel darah merah meningkat hingga 400%. Terapi ini merupakan terapi
komplementer yang dilakukan bersama dengan terapi medis konvensional.8

c) Mekanisme Pengobatan Hiperbarik

Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) memiliki mekanisme dengan
memodulasi nitrit okside (NO) pada sel endotel. Pada sel endotel ini HBOT juga
meningkatkan intermediet vasculer endotel growth factor (VEGF). Melalui siklus
Krebs terjadi peningkatan NADH yang memicu peningkatan fibroblast. Fibroblast
yang diperlukan untuk sintesis proteoglikan dan bersama dengan VEGF akan

14
memacu kolagen sintesis pada proses remodeling, salah satu tahapan dalam
penyembuhan luka.8
Oksigen hiperbarik adalah suatu cara pengobatan dimana pasien
menghirup oksigen murni (100%) pada tekanan udara lebih besar dari pada
tekanan udara atmosfer normal. Pengobatan oksigen hiperbarik ini, berpengaruh
pada pengiriman oksigen secara sistemik dimana terjadi peningkatan 2 sampai 3
kali lebih besar dari pada atmosfir biasa. Mekanisme diatas berhubungan dengan
salah satu manfaat utama HBOT yaitu untuk penyembuhan luka. Pada bagian luka
terdapat bagian tubuh yang mengalami edema dan infeksi. Di bagian edema ini
terdapat radikal bebas dalam jumlah yang besar. Daerah edema ini mengalami
kondisi hipo-oksigen karena hipoperfusi. Peningkatan fibroblast sebagaimana
telah disinggung sebelumnya akan mendorong terjadinya vasodilatasi pada daerah
edema tersebut. Jadilah kondisi daerah luka tersebut menjadi hipervaskular,
hiperseluler dan hiperoksia. Dengan pemaparan oksigen tekanan tinggi, terjadi
peningkatan IFN-γ, i-NOS dan VEGF. IFN-γ menyebabkan TH-1 meningkat yang
berpengaruh pada B-cell sehingga terjadi peningkatan Ig-G. Dengan
meningkatnya Ig-G, efek fagositosis leukosit juga akan meningkat. Sehingga
dapat disimpulkan bahwa pada luka, HBOT berfungsi menurunkan infeksi dan
edema.8,10
Adapun cara kerja HBOT pada prinsipnya adalah diawali dengan
pemberian O2 100%, tekanan 2-3 Atm. Tahap selanjutnya dilanjutkan dengan
pengobatan decompresion sickness. Maka akan terjadi kerusakan jaringan,
penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. Kondisi ini akan memicu meningkatnya
fibroblast, sintesa kolagen, rasio RNA/DNA, peningkatan leukosit killing, serta
angiogenesis yang menyebabkan neovaskularisasi jaringan luka. Kemudian akan
terjadi peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. Densitas kapiler
meningkat sehingga daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi.
Sebagai respon, akan terjadi peningkatan NO hingga 4-5 kali dengan diiringi
pemberian oksigen hiperbarik 2-3 ATA selama 2 jam. Hasilnya pun cukup
memuaskan, yaitu penyembuhan jaringan luka. Terapi ini paling banyak dilakukan

15
pada pasien dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar sembuh
karena buruknya perfusi perifer dan oksigenasi jaringan di distal.8,10
Sebelum menjalani terapi, mekanisme yang paling utama adalah sebelum
terapi pasien harus menjalani pemeriksaan terlebih dahulu, antaranya:8,10
 Menyebutkan atau mengisi riwayat kesehatan pasien. Hal ini penting
dilakukan untuk menghindari terjadinya kontraindikasi dan komplikasi.
 Melakukan pemeriksaan foto toraks (rontgen). Tujuannya untuk mendeteksi
apakah jantung dan paru-paru dalam kondisi baik atau sebaliknya. Jika
ternyata mengalami tuberkolosis, misalnya konsultasikan pada ahli paru agar
diobati. Bila perlu pasien dianjurkan membeli masker sendiri untuk
menghindari penularan penyakit itu pada orang lain. Intinya pemeriksaan ini
bertujuan mengetahui secara persis kondisi keseluruhan si pasien dan untuk
mencari faktor penyebab penyakit. Sekali lagi, upaya tersebut dilakukan
semata-mata untuk menghindari kemungkinan efek samping yang terjadi.

d) Rasionalitas Penggunaan Terapi Hiperbarik Pada Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi pada daerah distal dari lokasi oklusi arteri. Inti dari
daerah iskemik mengacu pada daerah yang aliran darahnya terancam sehingga
akan terjadi cedera seluler yang ireversibel dan jaringan yang iskemik tidak dapat
diselamatkan. Di daerah tersebut, kematian sel biasanya terjadi dalam beberapa
menit. Diseputaran daerah 'inti' terdapat area yang berkurang aliran darahnya
namun masih mendapat aliran darah dari pembuluh darah kolateral, daerah
tersebut merupakan jaringan yang berisiko terjadi infark tapi masih dapat
diselamatkan. Jaringan ini disebut sebagai 'penumbra iskemik' dan merupakan
target terapi neuroprotektif.11
Pada manusia, dari hasil pemeriksaan dengan Positron emissin
tomography (PET) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan bahwa
daerah penumbra iskemik ada selama beberapa jam atau lebih setelah onset gejala.
Dengan berlalunya waktu, terjadi pengurangan volume daerah penumbra iskemik
dan mulai munculnya inti infark. Diyakini bahwa hiperoksia dapat meningkatkan
pO2 jaringan penumbra iskemik sehingga mengurangi volume daerah infark dan

16
defisit neurologis yang ditimbulkannya. Selain itu, penerapan HBO pada stroke
diyakini dapat meningkatkan hasil pemulihan pasca stroke.11
Hiperoksia merupakan pilihan terapi yang menarik untuk stroke akut
karena memiliki beberapa sifat ideal dari neuroprotektif. Tidak seperti kebanyakan
neuroprotektif, HBO mudah berdifusi melintasi sawar darah otak untuk mencapai
jaringan target, mudah dilakukan, ditoleransi dengan baik, dapat diberikan dalam
konsentrasi 100% tanpa efek samping yang signifikan, dan secara teoritis dapat
dikombinasikan dengan terapi stroke akut lainnya seperti tPA.11
Selanjutnya, diketahui bahwa HBO bekerja di beberapa jalur kematian sel
dan memiliki manfaat efek hemodinamik. Terapi HBO telah banyak diteliti karena
merupakan metode yang paling efektif untuk meningkatkan oksigenasi jaringan
otak. Metode lain yang digunakan untuk meningkatkan pengiriman oksigen (saat
ini sedang dikembangkan) adalah penggunaan perfluorocarbons. Baru-baru ini
juga telah dilakukan peneltian tentang efek terapi NBO atau pemberian oksigen
melalui sungkup. Untuk menentukan terapi oksigen manakah yang lebih baik
dibandingkan dengan terapi oksigen lainnya masih perlu dilakukan penelitian.
Namun saat ini telah diketahui bahwa waktu pemberian terapi sangat menentukan
hasil terapi, dan sampai saat ini terapi HBO mungkin yang paling ampuh.11

Mekanisme
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan selama tiga dekade
terakhir terdapat empat jalur yang mendasari proses terjadinya cedera seluler yang
ireversibel setelah stroke, yaitu: eksitotoksisitas, oksidatif/stres nitrosative,
inflamasi dan apoptosis.11

17
 Gambar 2. Mekanisme HBO sebagai neuroprotektif.11

Hipoksia/iskemia cerebral dapat menonaktifkan metabolisme energi,

mengurangi produksi ATP, melepaskan glutamat, dan menyebabkan kalsium yang
berlebihan dan terjadinya depolarisasi. Kerusakan mitokondria diikuti dengan
terbentuknya radikal bebas dan terjadi reaksi inflamasi. Semua peristiwa patologis
ini tidak hanya menyebabkan apoptosis nuron, tetapi juga mengakibatkan infark
otak, edema otak dan disfungsi sawar darah otak. Hasil akhirnya adalah kematian
atau cacat pada pasien. HBO dapat meningkatkan pengiriman oksigen atau
ekstraksi oksigen untuk meningkatkan kelangsungan hidup neuron. HBO
melindungi sawar darah otak dan mengurangi edema serebral. Metabolisme otak
meningkat dengan HBO dan kadar glutamat, glukosa dan piruvat stabil. Efek
penghambatan HBO di dalam reaksi inflamasi dan apoptosis dapat dimediasi oleh
pengaturan kembali superoxide dismutase dan dengan meningkatkan jumlah gen
Bcl-2. Akhirnya, HBO mengurangi deformabilitas sel darah merah untuk
meningkatkan mikrosirkulasi dan mengurangi hipoksia-iskemia. Jaringan hipoksia
adalah kontributor kunci untuk jalur ini. Peningkatan kadar oksigen dalam
jaringan iskemik berfungsi sebagai neuroprotektor. Konsentrasi plasma yang
sepuluh kali lipat lebih tinggi dari oksigen terlarut yang dicapai dengan HBO akan
memfasilitasi difusi oksigen ke jaringan iskemik dan meminimalkan
ketergantungan pada oksigen yang terikat pada hemoglobin. Studi terbaru

18
menunjukkan bahwa HBO juga bertindak melalui beberapa mekanisme biokimia,
molekuler dan hemodinamik tidak langsung seperti yang tampak pada gambar.6,8,11
Efek utama dari HBO adalah meningkatkan oksigenasi jaringan otak dan
metabolisme dalam jaringan penumbra. Dalam kasus stroke fokal, HBO secara
signifikan meningkatkan tekanan dan kadar oksigen arteri, terjadi peningkatan
20% pasokan oksigen ke daerah iskemik perifer. Dalam kasus cedera otak
traumatis, HBO meningkatkan pO2 jaringan otak, meningkatkan tingkat
metabolisme oksigen otak, penurunan kadar laktat dan piruvat di otak, dan
meningkatkan fungsi mitokondria. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa NBO
memiliki efek yang serupa. Penelitian oksimetri dengan elektron paramagnetik
resonansi (EPR) pada tikus stroke menunjukkan bahwa NBO meningkatkan
oksigenasi daerah penumbra. Penelitian awal menggunakan spektroskopi serial
menunjukkan bahwa NBO meningkatkan tingkat laktat dalam daerah iskemik
pada manusia dengan stroke iskemik. Pada pasien dengan trauma otak, NBO
meningkatkan kadar laktat dan piruvat otak dan menurunkan tekanan intrakranial.
Kelainan Difusion-weight MRI (DWI) setelah stroke iskemik terjadi karena
kegagalan pompa ion, dan perbaikan kelainan tersebut dengan terapi HBO dan
NBO menunjukkan bahwa hiperoksia mengembalikan fungsi pompa ion.
Akhirnya, dengan meningkatkan kadar oksigen, HBO menghambat terjadinya
depolarisasi pasca anoksia yang dikenal dapat berkontribusi dalam pertumbuhan
lesi iskemik.8,9,11
Beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa HBO memiliki efek
anti inflamasi. Dalam penelitian dengan menggunakan tikus, terapi HBO
mengurangi mRNA cyclooxygenase-2 dan kadar protein, dan menurunkan
infiltrasi sel polimorfonuklear. Dalam kasus cedera iskemia / reperfusi, HBO telah
terbukti mengurangi adhesi interseluler molekul -1 dan mengurangi adhesi
polymorphonuclear neutrofil melalui induksi sintesis oksida nitrat endotel. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa HBO menghambat apoptosis, merupakan mekanisme
utama penundaan kematian sel. Dalam kasus iskemia/reperfusi secara global,
HBO menurunkan ekspresi beberapa gen pro-apoptosis termasuk faktor yang
menginduksi hipoksia seperti alpha-1, p53, caspase-9 dan caspase-3. Hasil serupa

19
juga ditemukan dalam kasus stroke fokal, cedera otak hipoksia-iskemik pada
neonatal dan trauma otak. Efek anti inflamasi dan anti apoptosis dari HBO dapat
membantu untuk melindungi jaringan otak dan membantu pemulihan
neurologis.8,11
HBO menurunkan viskositas darah, mengurangi agregasi platelet dan
meningkatkan mikrosirkulasi. Yang menjadi perhatian pada terapi HBO adalah
terapi tersebut dapat memperburuk iskemia dengan menginduksi vasokontriksi.
Namun, perlu dipahami bahwa pO2 lokal meningkat dengan terapi HBO
meskipun aliran darah otak menurun, dan dengan menginduksi vasokonstriksi di
otak non-iskemik sekitarnya, HBO mendorong darah ke daerah otak yang iskemik
(autoregulasi). Secara keseluruhan fungsi neuroprotektor, vasokonstriktor dan
antiinflamasi dari HBO diyakini untuk mencegah kematian sel, menjaga integritas
sawar darah otak dan mengurangi permeabilitas vaskuler, semua berkontribusi
untuk penurunan sitotoksik dan vasogenik edema otak.8,11
Efek terapi HBO yang dijelaskan di atas berlaku pada stroke akut, ada
beberapa bukti bahwa HBO memiliki efek pra iskemik dan membantu pemulihan
setelah stroke. HBO telah terbukti meningkatkan angiogenesis melalui dampaknya
pada faktor pertumbuhan endotel vaskular, membantu perbaikan seluler dan
pembuluh darah, dan menghambat jalur Nogo-A pathways yang menghambat
plastisitas otak. Terapi HBO berulang selama 3-5 hari sebelum sumsum tulang
belakang dan iskemia otak ditemukan dapat mengurangi hilangnya neuron dan
mengurangi defisit neurologis, meskipun efeknya bergantung pada dosis.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai penggunaan HBO dalam kasus
pra dan pasca stroke.11,12
Meskipun penelitian tentang terapi oksigen hiperbarik pada hewan telah
banyak dilakukan, namun laporan penelitian terapi oksigen hiperbarik pada
manusia masih terbatas. Sampai saat ini, lebih dari 2000 kasus stroke yang
dirawat dengan HBO telah didokumentasikan dalam literatur. Hampir semua
laporan kasus ini menunjukkan keuntungan. Selain terjadi pemulihan neurologis
dalam keadaan akut, HBO dapat mengurangi frekuensi stroke berulang,
meningkatkan pemulihan setelah stroke dan diprediksi berhasil dalam

20
revaskularisasi serebral. Efektivitas dan keamanan terapi HBO tidak dapat dinilai
dari laporan ini karena bias publikasi dan heterogenitas dari pasien stroke yang
diteliti, variabel waktu, dosis terapi HBO yang digunakan, dan cara pengukuran
hasil yang tidak seragam.11,13,14
Sampai saat ini, tiga uji klinis terapi HBO pada stroke iskemik yang
dilakukan secara acak telah dipublikasikan. Anderson dkk meneliti 39 pasien
stroke iskemik yang kemudian diberikan udara bertekanan atau oksigen pada 1,5
ATA selama 60 menit setiap 8 jam sebanyak 15 kali. Percobaan ini terganggu pada
awal penelitian karena analisis sementara menunjukkan kecenderungan
peningkatan nilai pemeriksaan neurologis dan volume infark yang lebih kecil di
bulan ke-4 pada sampel yang diberi udara hiperbarik. Namun penelitian ini tidak
dilanjutkan karena kesulitan logistik dan kecilnya toleransi pasien.11,13
Nigoghossian dkk meneliti secara acak 34 sampel (terdiri dari 21 laki-laki)
dengan stroke arteri serebral media yang diterapi dengan HBO atau udara
hiperbarik dalam 24 jam setelah onset gejala. Perawatan diberikan setiap hari
selama 40 Menit dengan tekanan 1,5 ATA selama 10 hari. Keberhasilan terapi
dinilai pada bulan ke-6 dan tahun pertama. Skor yang digunakan untuk menilai
keberhasilan terapi adalah Skor Rankin, Skor Trouillas dan skor orgogozo. Semua
sampel menerima pengobatan stroke yang standar termasuk heparin dan terapi
yang rehabilitasi. Tujuh sampel dibatalkan karena terjadi komplikasi. Dari 27
sampel yang tersisa, dengan menggunakan skor orgogozo pada tahun pertama
menunjukkan hasil yang baik pada kelompok yang menerima terapi HBO. Namun
perbandingan sebelum dan sesudah terapi pada bulan ke-6 dan tahun 1 tidak
menunjukkan hasil signifikan diukur dengan skala apapun. 11
Rusyniak dkk melakukan penelitian acak pada 33 pasien (terdiri dari 22
laki-laki) yang mengalami stroke iskemik kurang dari 24 jam dan skor NIHSS
dibawah 23 untuk diterapi dengan HBO atau terapi palsu. Kelompok terapi HBO
menerima 100% oksigen pada tekanan 2,5 ATA, dan kelompok terapi palsu
menerima 100% Oksigen pada tekanan 1,14 ATA selama 60 Menit. Tidak ada
perbedaan skor NIHSS pada kedua kelompok. Dalam 3 bulan, Skor hasil temuan
neurologis (NIHSS, Rankin, indeks Barthel dan skor Glasgow) mendapat hasil

21
yang lebih baik pada kelompok yang menerima terapi palsu dibandingkan dengan
kelompok yang menerima terapi oksigen hiperbarik pada semua skala kecuali
indeks Barthel. Sehingga disimpulkan bahwa terapi HBO tidak bermanfaat pada
stroke iskemik atau bahkan mungkin berbahaya pada stroke.11,13,14
Dalam meta-analisis terbaru, Bennett dkk menyimpulkan bahwa
penggunaan HBO pada stroke tidak bisa disimpulkan berdasarkan data yang ada.
Bagaimanapun uji coba yang dilakukan tersebut memiliki beberapa kekurangan.
Kurangnya efek mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang sedikit dan
keterlambatan dalam memulai terapi HBO. Dalam uji klinis yang dilakukan
Anderson dkk HBO diberikan hingga 2 minggu setelah onset stroke. CT scan
digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya perdarahan hanya dalam
studi Rusyniak dkk. Keberhasilan yang signifikan tidak didapatkan dalam
percobaan apapun. Penggunaan tekanan ruang yang terlalu tinggi (2,5 ATA) dalam
studi Rusyniak dkk pernah diprotes. Selain itu, dalam uji coba ini, kelompok yang
menerima terapi palsu benar-benar menerima 100% oksigen dan bukan udara
ruangan. Karena NBO juga memiliki manfaat, sehingga validitas kelompok yang
menerima terapi palsu perlu dipertanyakan. Akhirnya, status reperfusi jaringan
tidak dinilai dalam uji coba apapun. Penelitian berikutnya harus lebih kuat dan
terapi harus diberikan segera setelah onset, harus menggunakan neuroimaging
untuk memilih sampel yang sesuai dan menilai keamanan (edema dan perdarahan)
dan efektivitas terapi, terapi HBO sesuai dosis, tekanan dan pengobatan regimen
berdasarkan bukti empiris, dan harus menggunakan skala pengukuran yang
sensitif. Efektivitas terapi HBO pada pasien dengan reperfusi jaringan harus
dipertimbangkan, dan terapi HBO harus diteliti sebagai terapi tambahan untuk
trombolisis.11,15

22
 BAB III
KESIMPULAN

Hiperoksia bertindak melalui beberapa mekanisme langsung dan tidak

langsung dapat menjadi strategi neuroprotektif yang kuat untuk menyelamatkan
jaringan otak iskemik akut dan memperpanjang waktu untuk perawatan stroke
akut. Metode terapi oksigen hiperbarik (hyperbaric oxygen(HBO)) pada pasien
stroke iskemik pada manusia belum menunjukkan hasil yang memuaskan. Sampai
saat ini terapi oksigen hiperbarik pada pasien stroke iskemik gagal dalam tiga kali
uji klinis. Kegagalan uji coba ini mungkin disebabkan oleh faktor-faktor seperti

23
keterlambatan waktu terapi, ukuran sampel yang tidak memadai dan penggunaan
tekanan ruang hiperbarik (tekanan atmosfer) yang berlebihan. Jika terapi oksigen
hiperbarik diberikan dalam beberapa jam pertama setelah onset stroke atau pada
pasien dengan bukti pencitraan yang jelas, terapi oksigen berfungsi sebagai
neuroprotektif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Setyopranoto I. Stroke: gejala dan penatalaksanaan. Yogyakarta: Cermin

Dunia Kedokteran; 2011.
2. Margono IS, Asriningrum, Machin A. Stroke. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Saraf. Surabaya: FK UNAIR; 2011.
3. Magistris F, Bazak F, Martin J, Clinical review. Intracerebral hemorrhage :
patophysiology, diagnosis and management, Canada : MUMJ; 2013
4. Israr YA. Stroke. Pekanbaru: FK UNRI; 2008.

24
5. IDI. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan primer. Jakarta;
2014
6. Atri A, Milligan TA, Maas MB, Safdieh JE. Ischemic stroke: patophysiology
and principles of localization. USA: Turner White; 2009.
7. Silbernagl S, Lang F. Sistem neuromuskular dan sensorik. Jakarta : EGC,
2006; p.361
8. Sahni T, Singh P, John MJ. Hyperbaric oxygen therapy : current trends and
applications. New Delhi: JAPI; 2003.
9. Oktaria S. Terapi oksigen hiperbarik. Perhimpunan Kesehatan Hiperbarik
Indonesia. Jakarta;2016
10. McDonagh MS, Carson S, Ash JS, Russman BS, Stavri PZ, Krages KP et al.
Evidence report/technology assessment: hyperbaric oxygen therapy for brain
injury, cerebral palsy, and stroke. USA: AHRQ Publication; 2003.
11. Singhal AB. A review of oxygen therapy in ischemic stroke. USA: Department
of Neurology, Massachusetts General Hospital; 2007.
12. Mu J, Krafft PR, Zhang JH. Hyperbaric oxygen therapy promotos
neurogenesis: where do we stand?. USA: Medical Gas Research; 2011.
13. Rusyniak DE, Kirk MA, May JD, Kao LW, Brizendine EJ, Julie LW et al.
Hyperbaric oxygen therapy in acute ischemic stroke: results of the hyperbaric
oxygen in acute ischemic stroke trial pilot study. Dallas: American Heart
Association; 2003
14. Jain KK. Hyperbaric oxygen in acute ischemic sroke. Dallas: American Heart
Association; 2003.
15. Bennett MH, Wasiak J, Schnabel A, Kranke P, French C. Hyperbaric oxygen
therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

25