ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)

DI RUANG MELATI 1 RSU dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Disusun guna memenuhi tugas program profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

NAMA : APRILINA TRI LESTARI

NIM : N520184330

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S

DENGAN CHF ( CONGESTIF HEART FAILURE ) DI RUANG MELATI 1

DI RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Aprilina Tri Lestari

Nim : N520184330

Hari/Tanggal : Kamis, 02 Mei 2019

Tempat Praktek : Ruang Melati 1

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 53 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Margorejo 04/05 Dawe, Kudus
Tanggal Masuk RS : 28-3-2019
No.RM : 670903
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn N
Umur : 40 Th
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KandangMas, Dawe, Kudus
Hubungan dengan Pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang

 Sebelum pasien di bawa ke RS 3 hari tanggal 25-3 2019 pasien mengalami sesak
nafas dan dada berdebar – debar dari keluarga di periksakan di tenaga kesehatan
untuk rawat jalan kemudian berjalannya hari bertambah sesak kemudian keluarga
membawa pasien mendapatkan pelayanan peawatan di RS kemudian tanggal 28 -
3-2019 jam 19.44 pasien masuk ke IGD RS dr. Loekmono hadi Kudus , di Igd di
lakukan pemeriksaan , di dapatkan keaadan umum pasien lemah kesadaran
composmentis sesak nafas irama ireguler ,ronchi+/- whizzing -/- ,nyeri ulu
hati,dada berdebar-debar,nyeri di bahu kiri ,TD 150/98, Nadi 113 X/menit, RR 29
X/menit,SPO 2 98%
Thyerapi awal dr IGD Infus RL 20 Tpm ,SP furosemid 2,5 Mg /jam, Nebulizer
3x/hari (combivent 1 amp dan pulmicort 1 amp), oksigen NRM 8 liter/ menit, rekam
EKG, Rontgen thorax kemudian di konsulkan dengan dokter spesialis mendapatkan
advis terapi Acetilcystein 200 mg 3x1, asam tranexamat 500 mg 3x1, injeksi
Ceftriaxone 1x2 gr, SP Furosemid 5 mg/jam, spironolacton 25 mg 1-0-0, digoxin
0,25 mg 0-1/2-0, Herbeser CD 100mg 1-0-0.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak mempunyai penyakit turunan dan penyakit menular.riwayat sesak nafas
dengan riwayat opnam dengan kasus yang sama .pada tahun 2017
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak mempuyai riwayat penyakit menular dan penyakit turunan
e. Riwayat Alergi
Klien tidak ada riwayat alergi makanan dan obat –obatan
f. Genogram

Ny S 53
TH

3. POLA FUNGSIONAL (VIRGINIA HENDERSON)

a. Pola pernafasan
 Setelah sakit:Pasien mengalami sesak nafas dengan RR 28X/menit ,nafas ireguler ,
mengunakan cuping hidung ,retraksi dada maksimal,dada simetris ,
b. Kebutuhan Nutrisi
Setelah sakit: pasien menurun nafsu makan habis ½ porsi yang di hidangkan
c. Kebutuhan Eliminasi:
Setelah sakit pasien terpasang Folley cateter no 18 jumlah urine saat masuk sampai
pengkajian 500 cc
d. Kebutuhan Istirahat tidur
Setelah sakit pasien belum bisa tidur mulai di igd sampai pindah ke HCU
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Setelah sakit ada perasaan yang ti dak nyama pada pasien di karenakan faktor
keluhan pasien
f. Kebutuhsn berpakaiaan
Setelah sakit tidak ada gangguan
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Setelah sakit pasien suhu 37,5 dengan sirkulasi yang baik
h. Kebutuhan personal Hygien
Setelah sakit pasien belum mandi saat pengkajian dan untuk pemenuhan personal
hygine pasien di bantu oleh keluarga .
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Setelah sakit pasien mengalamimkiondisi yang lemeh
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Setelah sakit komunikasi tidak ada gangguan
k. Kebutuhan Spiritual
Sesudah sakit pasien masih mampu untuk melakukan doa dan untuk melakukan
beribadah pasien di lakukan di tempat tidur.
l. Kebutuhan bekerja
Setelah sakit pasien tidak mampu bekerja dengan kondisi badan yang lemah dan
sekarang di rawat di rumah sakit
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Setelah sakit pasien tidak mampu untuk melakukan aktifitas berekreasi
n. Kebutuhan belajar
Setelah sakit pasien tidak mampu melakukan pembelajaran dan pasien terbuka
mendapatkabn informasi terkait masalah penyakit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : GCS 15 E : 4 M: 6 V: 5
c. TTV : TD: 150/90 S: 37,4 RR: 28 X/ mnt N: 110 X/mnt
d. Kepala :

Bentuk mesosofal Simetris tidak ada lesi

e. Wajah :
 Bentuk Ovale simetris tidak ada lesi atau banjolan
f. Mata :
Bentuk simetris tidak ada radang simetris ka/ki ,konjungtiva tidak anemis,sclera
tidak icterik,pupil isokor
g. Hidung :
Simetris tidak ada inflamasi dan sekret
h. Mulut :
Bibir normal tidak sianosis simetris,tidak ada pembengkakan dan lesi.
Lidak bersih tidak ada sariawan ,tidak pembesaran tonsil
i. Telingga :
simetris tidak ada serumen ,pendengaran baik
j. Leher :
Tidak pembesaran kelenjar tyroid, palpasi trachea simetris
k. Dada :
Paru – Paru
 Inspeksi :
Dada simetris ka/ki terjadi retraksi interkosta,penegembangan paru
maksimal,scapula klavikula simetris, nafas 28 x/mnt nafas ireguler tidak ada
nyeri tekan pada par,tidak ada massa,tidak ada perasangan pada daerh dada
 Palpasi :
Ekspansi paru sama atau simetris , traktil fremitus teraba sama
 Perkusi :
Bunyi paru sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi :
Nafas vesikuler, tidak ada wheezing, ada ronchi
Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis terlihat pada area midsternum 2 jari
 Palpasi :
Ictus crdis , pulsasi pada aorta tidak teraba,
 Perkusi :
Perkusi redup pada , ada pembesaran jantung
 Auskultasi :
Adanya perubahan pada bunyi jantung di temukan suara bunyi jantung 3 dan 4
yaitu LUB_DUB_CEE,DEE
Abdomen
 Ispeksi :
Warna kulit sawo matang tidak ada benjolan pada abdomen adanya retraksi
saat bernafas , tidak ada asites
 Palpasi :
Abdomen supel tidak ada masa pada abdomen ,tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :
Suara perut tyimpani
 Auskultasi :
 Peristaltic 12 x/mnt normal baik
Genetalia :
Tidak adanya lesi pada daerah genetalia ,tidak ada massa pada rectal ,tidak ada
pembesaran pembuluh darah rectums
Ektremitas :
Tidak ada atropi dan hipertropi pada ekstremitas , kekuatan otot normal

5. DATA PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium :
Jenis pemeriksaan hasil Satuan Nilai normal
Haemoglobin 15,9 g/dl
Eritrosit 5,92 jt/ul
Haematokrit 48,5 %
Trombasit 349 10^3/ul
Leukosit 14,0 10^3/ul
105 mg/dl
42,9 mg/dl
Gula darah
1,0 mg/dl
Ureum
28 U/L
Creatinin
26 U/L
SGOT
32 U/L
SGPT
134 mmol/L
CKMB
2,7 mmol/L
Natrium
99 mmol/L
Kalium
Klorida

b. Radiologi

Di lakukan fotho thorax

c. EKG

d. Terapi medis:
Infuse Ringer Lactat 12 Tpm
SP Furosemid injeksi 5 mg / jam
Nebulizer (combivent 3x1 amp &pulmicort 3x1 amp)
Injeksi ceftriaxone 1x2 gr
Oral :
Sprironolacton 25 mg1x1
Digoxin 0,25 mg 0-1/2-0
Herbeser CD 100 mg 1-0-0
 e. Diet

Cair 1400 kalori rendah garam

B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

( DS DAN DO)
1 Kamis, 02- DS: Pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak Hiperventilasi
5-19 nafas efektif
14.30 DO: Pasien mengalami sesak
nafas dengan RR 28X/menit
,nafas ireguler , mengunakan
cuping hidung ,retraksi dada
maksimal,dada simetris,nyeri
dada

2 DS: Pasien mengatakan sesak Penurunan curah Kontraktilitas

nafas jantung jantung
DO: pasien takikardi,palpitasi
,nafas pendek,S3 dan S4
TD: 150/90 S: 37,4 RR:
28 X/ mnt N: 110 X/mnt

3 DS : Pasien menyatakan tidak Kurang pengetahuan Keterbatasan

mengetahui tentang proses kognitif
penyakitnya dan
penangannya
DO : Pasien banyak bertanya
tentang penyakitnya dan
penanganannya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/TGl DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

JAM HASIL
1 Kamis, Pola nafas tidak Setelah di lakukan tindakan  Monitor vital sign
2-5-19 efektif keperawatan selama 2x 24  Monitoring repirasi
14.30 jam dan status O2
Respirasi status ventilasi  Monitoring pola nafas
Pasien menunjukkan  Posisikan pasien
keefektifan pola nafas di untuk
buktikan dengan KH: memaksimalkan
Pasien menunjukkan jalan ventilasi
nafas yang paten ,irama  Atur intake untuk
nafas reguler frekwensi cairan
nafas dalam rentang mengoptimalkan
normal keseimbangan
Tanda-tanda vital dalam  Ajarkan tehnik
rentang normal relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
 Berikan
bromkodilator

Penurunan curah Setelah di lakukan  Monitoring

jantung tindakan keperawatan TD,Nadi,RR,
 selama 2x 24 jam  Monitoring toleransi
Vital sign status aktivitas
Penurunan cardiac uot put  Atur periode latihan
klien teratasi dengan dan istirahat untuk
kriteria tanda tanda vital menghindari
dalam rentang kelelahan
normal,dapat mentoleransi  Berikan oksigen
aktivitas tidak ada  Jelaskan pada
kelelahan pasientujuan
pemberian oksigen
 Kelola pemberian
obat anti aritmia
untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung

Kurangnya Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat

3 pengetahuan Keperawatan selama 3x24 pengetahuan pasien
jam pasien menunjukkan dan keluarga
pengetahuan tentang  Jelaskan patofisiologi
proses penyakitnya dengan dari penyakit dan
kriteria hasil : bagaimana hal ini
 Pasien dan keluarga berhubungan dengan
menyatakan cara yang tepat
pemahaman tentang  Gambarkan tanda dan
penyakitnya, kondisi, gejala yang biasa
prognosis dan program muncul pada penyakit
pengobatan. dengan cara yang
 Pasien dan keluarga tepat.
mampu menjelaskan  Gambarkan proses
kembali apa yang penyakit dengan cara
dijelaskan perawat yang tepat
dan mampu  Sediakan informasi
 melaksanakan pada pasien tentang
prosedur yang kondisinya dengan
dijelaskan secara benar cara yang tepat
 Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

JAM KEP KEPERAWATAN
Kamis ,2- I,II  Memonitor vital sign DS.PAsien mengatakan
5-2019 sesak berkurang
Jam 14.30 DO:TD : 150/90.HR 100 ,RR
24 X/mnt,Spo2 97%

DS:Pasien menyatakan
 Memonitor repirasi dan status
Jam 14.30 I,II sesak nafas berkurang
O2
DO:pasien terlihat sesak
RR 24X/mnt.pengunaan
otot pernafasan masih
terlihat, SPO 2: 97%

DS:
Jam 14. 30 I,II  Memonitoring pola nafas
DO: pola nafas masih
ireguler ,nafas dangkal

Jam 14.30 DS: Pasien mengatakan

 Memposisikan pasien untuk posisi setengah duduk lebih
I,II
 memaksimalkan ventilasi
Jam 14.30 II  Berikan oksigen
Jam 14.45 I,II  Monitoring toleransi aktivitas
 Mengajarkan tehnik relaksasi
Jam 14. 50 I,II
untuk memperbaiki pola nafas.
 Pemberian obat anti aritmia
Jam 15.00 II
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Jam 15.15 III  Memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien
tentang penyakitnya
 Memotivasi pasien untuk
mematuhi diit dan minum obat
 Memotivasi pasien untuk bisa
nyaman
DO:Nafas lebih enak ,sesak
nafas berkurang RR 24
X/mnt
DS:pasien mau
mengunakan nasal kanul
oksigen
DO:RR 24 X/mnt ,sesak
nafas berkurang
DS:pasien mengatakan
hanya mampu beraktifitas
di tempat tidur karena sesak
nafas
DO:pasien posisi semi
fowler ,melakukan aktifitas
ringan di tempat tidur
DS: Pasien mengikuti
ajaran tehnil relaksasi
DO:pasien terlihat lebih
nyaman ,sesak nafas
berkurang
DS: pasien merespon obat
yang di berikan dan
langsung meminumnya
DO: pasien mampu
meminum obat sendiri
DS : pasien mengerti
penjelasan perawat tentang
penyakitnya
DO : pasien dapat
menjelaskan kembali
tentang penyakitnya dan
 menjaga kesehatannya sendiri prosedur pengobatannya,
pasien masih bertanya
tentang diit penyakitnya.

Jum’at DS.PAsien mengatakan

 Memonitor vital sign
3-5-2019 I,II sesak berkurang
Jam 14.30 DO:TD : 150/90.HR 100 ,RR
24 X/mnt,Spo2 97%

 Memonitor repirasi dan status DS:Pasien menyatakan

Jam 14.30 I,II
O2 sesak nafas berkurang
DO:pasien terlihat sesak RR
24X/mnt.pengunaan otot
pernafasan masih terlihat,
SPO 2: 97%

Jam 14. 30 I,II DS:

 Memonitoring pola nafas
Jam 14.30 I,II
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
DO: pola nafas masih
ireguler ,nafas dangkal
DS: Pasien mengatakan
posisi setengah duduk lebih
nyaman
DO:Nafas lebih enak ,sesak
nafas berkurang RR 24
X/mnt

Jam 14.30 II
 Berikan oksigen DS:pasien mau
mengunakan nasal kanul
oksigen
DO:RR 24 X/mnt ,sesak
nafas berkurang

Jam 14.45 II DS:pasien mengatakan

 Monitoring toleransi aktivitas
hanya mampu beraktifitas
di tempat tidur karena sesak
nafas
DO:pasien posisi semi
fowler ,melakukan aktifitas
ringan di tempat tidur

Jam 14. 50 II  Mengajarkan tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
Jam 15.00  Pemberian obat anti aritmia
II
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Jam 15.15 III  Memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien
tentang penyakitnya
 Memotivasi pasien untuk
mematuhi diit dan minum obat
 Memotivasi pasien untuk bisa
menjaga kesehatannya sendiri
Sabtu, 4- I,II
5-2019  Memonitor vital sign
Jam 14.30
I,II  Memonitor repirasi dan status
O2
DS: Pasien mengikuti
ajaran tehnik relaksasi
DO:pasien terlihat lebih
nyaman ,sesak nafas
berkurang
DS: pasien merespon obat
yang di berikan dan
langsung meminumnya
DO: pasien mampu
meminum obat sendiri
DS : pasien mengerti
penjelasan perawat tentang
penyakitnya
DO : pasien dapat
menjelaskan kembali
tentang penyakitnya dan
prosedur pengobatannya,
pasien masih bertanya
tentang diit penyakitnya.
DS.PAsien mengatakan
sesak berkurang
DO:TD : 150/90.HR 100 ,RR
24 X/mnt,Spo2 97%
DS:Pasien menyatakan
sesak nafas berkurang
DO:pasien terlihat sesak RR
24X/mnt.pengunaan otot
pernafasan masih terlihat,
SPO 2: 97%

I,II
 Memonitoring pola nafas
I,II  Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Berikan oksigen
II
 Monitoring toleransi aktivitas
II
I,II  Mengajarkan tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
 Pemberian obat anti aritmia
II
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
DS:
DO: pola nafas masih
ireguler ,nafas dangkal
DS: Pasien mengatakan
posisi setengah duduk lebih
nyaman
DO:Nafas lebih enak ,sesak
nafas berkurang RR 24
X/mnt
DS:pasien mau
mengunakan nasal kanul
oksigen
DO:RR 24 X/mnt ,sesak
nafas berkurang
DS:pasien mengatakan
hanya mampu beraktifitas
di tempat tidur karena sesak
nafas
DO:pasien posisi semi
fowler ,melakukan aktifitas
ringan di tempat tidur
DS: Pasien mengikuti
ajaran tehnik relaksasi
DO:pasien terlihat lebih
nyaman ,sesak nafas
berkurang
DS: pasien merespon obat
yang di berikan dan
langsung meminumnya
DO: pasien mampu
meminum obat sendiri

III
 Memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien
tentang penyakitnya
 Memotivasi pasien untuk
mematuhi diit dan minum obat
 Memotivasi pasien untuk bisa
menjaga kesehatannya sendiri
DS : pasien mengerti
penjelasan perawat tentang
penyakitnya
DO : pasien dapat
menjelaskan kembali
tentang penyakitnya dan
prosedur pengobatannya,
pasien masih bertanya
tentang diit penyakitnya

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
Jum’at,3/5 I S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:Nafas ireguler ,RR 22 X/menit ,retraksi diding dada masih
terlihat .
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Monitoring repirasi dan status O2
 Monitoring pola nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Ajarkan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
II
S: Pasien mengatakan dada sudah tidak berdebar
O:Pasien tenang ,TD 140/80,HR 90 X/menit, nafas dalam RR
22 X/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dan pertahankan
 Monitoring TD,Nadi,RR,
 Monitoring toleransi aktivitas
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 III S: Pasien menyatakan mengerti tentang penyakitnya dan
penanganannya

O: pasien dan keluarga bisa menjelaskan kembali tentang

penyakitnya dan penanganannya, pasien masih bertanya
tentang program diit untuk penyakitnya
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan pasien pendidikan kesehatan kembali tentang
penyakitnya, pogram pengobatannya, diitnya.
 Sediakan bagi pasien dan keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat.

J I S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O:Nafas ireguler ,RR 22 X/menit ,retraksi diding dada masih
terlihat .
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Monitoring repirasi dan status O2
 Monitoring pola nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Ajarkan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

S: Pasien mengatakan dada sudah tidak berdebar

II O:Pasien tenang ,TD 140/80,HR 90 X/menit, nafas dalam RR
22 X/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dan pertahankan
 Monitoring TD,Nadi,RR,
J  Monitoring toleransi aktivitas
/  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan

S: Pasien menyatakan mengerti tentang penyakitnya dan

III penanganannya

O: pasien dan keluarga bisa menjelaskan kembali tentang

2 penyakitnya dan penanganannya, pasien masih bertanya
2 tentang program diit untuk penyakitnya
/ A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan pasien pendidikan kesehatan kembali tentang
 penyakitnya, pogram pengobatannya, diitnya.
 Sediakan bagi pasien dan keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat.