Anda di halaman 1dari 4

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 1

WARNA GELANG YANG INFORMASI PADA


TANGG
NAMA PASIEN DIPAKAI SESUAI GELANG IDENTITAS
AL
NO NO.RM KET
BARU DENGAN PASIEN TERDAPAT MINIMAL 2
(ya/tidak) IDENTITAS (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 2

KETEPATAN MELAKUKAN READ


BACK SAAT MENERIMA
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM KET
INSTRUKSI VERBAL MELALUI
TELPON (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)
1 2 3 4 6 7
1
2
3

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 3


NAMA DOKTER YANG
JUMLAH NaCL 3% MEMINTA ORDER NaCL
TANGGAL

JUMLAH NaCL JUMLAH NaCL 3% YANG


YANG DIORDER 3% TANPA
NO RUANGAN 3% YANG DIORDER DENGAN KET
TANPA PENGENCERAN,
DIORDER PENGENCERAN
PENGENCERAN LENGKAPI DENGAN
ALASANNYA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 4

CHECK LIST
JENIS TINDAKAN KESELAMATAN
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM KET
OPERASI PASIEN OPERASI
LENGKAP (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 5

BLANGKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

INSTALASI: …………………. RUANG: ……………………. HARI: ………………. TANGGAL: ………………. JAM: ……….. SD……….. OBSERVER:

NO TENAGA KESEHATAN SBL KONT STL KONTAK SBL STL STL KONTAK KEPATUHAN HAN
PASIEN PASIEN TINDAKAN TERPAPAR LINGKUNGAN HAND HYGIENE
CAIRAN

D P CS PL PR FT PG DM MP YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK


SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN 6

PELAPORAN
TANGGAL TANGGAL / Insiden KPRS
MRS NAMA PASIEN / JAM KLASIFIKASI TINDAK (ya/tidak)
NO NO. RM KET
UMUR INSIDEN PERLUKAAAN LANJUT
PASIEN JATUH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :