FORM

PENGUNDURAN DIRI
Kuala Kurun, ................................2019

Kepada
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Yth. Bupati Gunung Mas
di -
Kuala Kurun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP/Identitas :
Pendidikan :
Formasi jabatan :
Lokasi Formasi :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. Telp / HP :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten gunung Mas Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan
……………………………………………………………………....................................................................................................
Adapun alasan saya adalah ...........................................…….........................................................……………
………………………………………………...……………………………………………………………………..……………………
……………………………………………….................................................................................................................................
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.6000,-

Nama Lengkap