Borang Portofolio Dokter Internsip RSM Jombang Kasus Kegawatdaruratan
Borang Portofolio Dokter Internsip RSM Jombang Kasus Kegawatdaruratan
KASUS KEGAWATDARURATAN
Pasien anak laki-laki/13 tahun dibawa oleh orang tuanya ke IGD pada tanggal 28 Mei 2015
datang dengan lemas dan badan kacep. Lemas dan badan kacep didahului oleh panas tinggi
mendadak sejak hari Selasa pagi tanggal 26 Mei 2015. Oleh orang tua pasien sudah diberi
obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik. Panas sempat turun tapi kembali naik, saat
ini pasien datang dengan kondisi lemah. Tangan dan kaki dingin. Batuk (+) pilek (+) sejak
dua hari yang lalu, batuk berdahak namun dahak susah dikeluarkan. Mual (+) muntah (+)
sejak semalam muntah satu kali, muntah berupa makanan yang dikeluarkan, darah/warna
kecoklatan (-). Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Pasien sulit makan dan minum.
Menurut ibu pasien sejak pagi ini badan pasien kacep. Mimisan (-), gusi berdarah (-),
bercak-bercak kemerahan di tangan dan kaki (-). BAB (+) Lembek, BAB hitam (-), BAK
(+) terakhir 10 jam yang lalu jumlah sedikit menurut ibu pasien. Kejang (-), sesak (-).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah MRS 1 tahun yang lalu akibat demam berdarah. Sejak 3 hari ini pasien
mengkonsumsi obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotek
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Riw. Kejang disangkal, Riw. Asma/alergi disangkal. Pasien pernah MRS 1 tahun yang lalu
akibat demam berdarah
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien adalah seorang pelajar SMP
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Manejemen DHF
3. Derajat DHF
4. Penatalaksanaan DHF
BAB I
LAPORAN KASUS
A. Identitas pasien
Nama : An. I
Usia : 13 Tahun
No. RM : 15.22.25
Alamat : Desa Gudo, Jombang
Pembiayaan : Umum
B. Subjective:
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Lemas dan badan kacep
Riw. Kejang disangkal, Riw. Asma/alergi disangkal. Pasien pernah MRS 1 tahun yang
lalu akibat demam berdarah
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Ayah bekerja sebagai
PNS dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga, Rumah berada dipemukiman padat
penduduk, kesehariannya pasien adalah anak yang aktif dan periang.
Riwayat imunisasi:
Imunisasi dasar lengkap (BCG, Hepatitis B, DPT 1234, Polio 0123 dan
Campak)
C. Obyektif
1. Pemeriksaan fisik
BB : 45 kg
TB : tidak diukur
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign :
o Tensi : 90/70 mmHg
o Suhu : 35.9 °C
o Nadi : 112 x/menit, regular, lemah
o Nafas : 26 x/menit
Kepala/leher :
o Conjungtiva anemis (-/-),
o sklera ikterik (-/-), Sianosis (-), nafas cuping hidung (-/-), mata cowong (-/-)
o pembesaran KGB (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemi (-) T2/T2, kripte
lebar (-), detritus (-)
Thorax :
o Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Retraksi (-)
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, Fremitus TDE
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
o Cor :
Inspeksi : Batas jantung normal,
Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS 5,
Perkusi : Ukuran jantung normal
Auskultasi : Suara jantung 1-2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
o Inspeksi : Flat, jejas (-)
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Soepel, defans (-), turgor kulit normal, hepar dan
lien tidak teraba
o Perkusi : Timpani, meteorismus (-)
Ekstremitas :
o Otot : tonus normal, tidak didapatkan atrofi
o Tulang : Rachitis/CTEV (-)
o Perfusi jaringan : CRT > 2 detik
o Edema : tidak didapatkan
o Akral : Dingin, basah, pucat
Pemeriksaan Neurologis :
o Meningeal Sign : Kaku Kuduk (-), Brudzinski 1-2 (-)
o Refleks cahaya : + / +, pupil bulat isokor 3mm / 3mm
o Refleks fisiologis : tidak diperiksa
o Refleks patologis : Babinski dan Chaddock (-/-)
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemerksaan Labiratorium Tanggal 28 Mei 2015
L: 13,5-18,0
Hemoglobin 16
P:11,5-16,0g/dL
Hitung jenis
Granulosit 50 54 – 62
Lymphosit 41 25 – 33
Monosit 9 3–7
L; 0 – 15
LED -
P: 0 – 20 mm/jam
L: 4,5 – 6,5
Eritrosit 5,8
P: 3,0 – 6,0 jt/cmm
MCV 83 80 – 99 um3
MCH 28 27 – 32 pg
MCHC 34 31 – 34 g/dL
RDW 13 13 - 34%
PDW 14 10 - 18%
D. Problem List
Subyektif
1. Pasien datang dengan kondisi lemas, akral dingin
2. Riwayat panas sejak 3 hari sebelum dibawa ke RS Muhammadiyah Jombang
3. Batuk pilek sejak 2 hari
4. Nafsu makan menurun
5. Mual (+), Muntah (+)
6. BAK sedikit
Obyektif
1. KU lemah
2. Hipotermia 35,9 oC
3. Tensi 90/70 mmHg
4. Nadi 112 x/menit
5. RR 26 x/menit
6. CRT > 2 detik
7. HB 16 g/dL
8. Leukosit 2.400 /cmm
9. Trombosit 41.000 /cmm, dan
10. Hematokrit 48,8%
E. Assesment :
E. Planning:
Planning Dx : DL serial
o O2 Nasal 4 Lpm
o Infus Ringer Laktat 900 cc cepat evaluasi (jika membaik) 450 cc/1 jam
evaluasi (jika membaik) 315cc / 1 jam evaluasi (jika membaik) 225 cc/1
jam evaluasi (jika membaik) 135 cc/ 1 jam
o Terapi oral :
Planning Monitoring :
o Keluhan subjektif
o Observasi TTV/6 jam, produksi urine, termoregulasi (kompres air biasa bila
panas >38°C, air hangat bila panas > 39°C)
Edukasi:
2.1 Definisi
Dengue Hemoragic Fever adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh
virus dengue, yang masuk ke peredaran darah manusia melalui gigitan nyamuk dari
genus Aedes, misalnya Aedes aegypti atau Aedes albopictus.
2.2 Epidemologi
2.3 Etiologi
2.4 Patogenesis
Gigitan nyamuk Aedes menyebabkan infeksi di sel langerhans di epidermis dan
keratinosit. Kemudian menginfeksi sel - sel lainnya seperti monosit, sel dendritik,
makrofrag, sel endotelial dan hepatosit. Monosit dan sel dendritik yang terinfeksi
memproduksi banyak sitokin proinflammatori dan kemokin yang selanjutnya
mengaktivasi sel T yang diperkirakan menyebabkan disfungsi endotelial. Disfungsi
endotelial menyebabkan peningkatkan permeabilitas pembuluh yang kemudian
menyebabkan perembesan cairan di pleura, rongga peritonium, dan syok. Sel endotelial
juga dirangsang untuk menimbulkan respons imun yang mengakibatkan permeabilitas
vaskular meningkat (Malavige & Ogg, 2012). Menurut IDAI (2012), patogenesis DHF
belum jelas namun terdapat hipotesis yang mendukung seperti heterologous infection
hypothesis atau the sequential infection hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat
terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan
infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak waktu 6 bulan sampai 5
tahun (IDAI, 2012). Banyak para ahli sependapat bahwa infeksi sekunder adalah
penyebab beratnya manifestasi klinis pada penderita DBD (Ginting, 2004)
WHO memberikan patokan tentang diagnosis DBD dengan gejala-gejala sebagai berikut:
1. Klinis
o Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari
o Mual,muntah,tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi, sakit kepala.
o Nyeri otot, tulang, sendi, abdomen, dan ulu hati.
o Manifestasi pendarahan; paling tidak terdapat uji torniquet positif dan adanya
salah satu bentuk pendarahan yang lain misalkan: pteachie, ekimosis, perdarahan
gusi, Epiktasis, hematemesis, melena
o Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
o Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, serta
tekanan nadi yang menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), hipotensi sampai
tidak teraba, disertai kulit yang teraba dingin dan lembab, CRT memanjang, dan
pasien menjadi gelisah.
2. Laboratorium
o Trombositopenia (100.000 atau kurang)
o Kebocoran plasma dengan manifestasi :
Peningkatan hematokrit > atau sama dengan 20% dari nilai standar
Penurunan hematokrit > atau sama dengan 20% setelah terapi cairan
Efusi pleura/pericardial, asites, hipoproteinemia
Dua criteria klinis dan satu criteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis
kerja DBD
Sementara yang membedakan dengan demam dengue adalah pada demam dengue tidak
ditemukan tanda-tanda adanya kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites,
hipoproteinemia)
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya menifestasi
Perdarahan ialah dengan uji tourniquet
Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan
lain.
Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu darah dengan adanya nadi cepat
dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau
hipotensi, Sianosis pada sekitas mulut, disertai kulit dingin dan dan anak
tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat teraba dan tekanan
darah yang tidak dapat diukur.
Dengan adanya pembagian derajat DHF, maka perawatan pasien DHF tiap derjaat
berbeda sehingga perawatan dapat berjalan efektif dan efisien.
2.6 Penatalaksanaan
10 100 cc/KgBB
Pada umumnya infeksi primer dapat sembuh sendiri dan tidak berbahaya.
Komplikasi pada bayi dan anak usia muda biasanya berupa kehilangan cairan dan
elektrolit, hiperpireksia, dan kejang demam (Halstead, 2011) . Pada usia 1 – 4 tahun
wajib diwaspadai ensefalopati dengue karena merupakan golongan usia tersering
terjadinya kejang demam (IDAI, 2012). Kegagalan dalam melakukan tatalaksana
komplikasi ini, dapat memberikan jalan menuju DSS (Dengue Shock Syndome) dengan
tanda kegagalan sirkulasi, hipotensi dan syok (Levin & Weinberg, 2009).
2.9 Pencegahan
Menurut WHO (1997) deteksi dini gejala DBD dapat mengurangi penyebaran
penyakit DBB melalui pemeriksaan laboratorium dan tanda adanya demam tinggi disertai
ruam pada kulit. Vaksin untuk DBD sampai saat ini belum tersedia sehingga dilakukan
tindakan pencegahan berupa pengendalian vektor nyamuk Aedes sp.. Ada beberapa cara
yang dianjurkan WHO untuk mengurangi terjadinya kasus DBD seperti penggunaan alat
pelindung diri, penggunaan insektisida aerosol, jaga sanitasi air, pengurangan sampah di
sekitar wilayah rumah ataupun di dalam rumah (Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2008). Depkes sendiri telah menetapkan 5
kegiatan pokok sebagai kebijakan dalam pengendalian penyakit DBD yaitu menemukan
kasus secepatnya dan mengobati sesuai protap, memutuskan mata rantai penularan
dengan pemberantasan vektor (nyamuk dewasa dan jentik – jentiknya), kemitraan dalam
wadah POKJANAL DBD (Kelompok Kerja Operasional DBD), pemberdayaan
masyarakat dalam gerakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M Plus) dan
peningkatan profesionalisme pelaksana program (Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2008). Kegiatan yang paling utama dalam
menanggulangi peningkatan kasus adalah program Pemberantasan Sarang Nyamuk
(PSN) melalui gerakan 3M (Menguras – Menutup – Mengubur). Program ini kemudian
berkembang menjadi PSN 3M Plus yaitu dengan digunakan larvasida, memelihara ikan
dan mencegah gigitan nyamuk (Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan, 2008).
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Diagnosis
3.1.1 Anamnesis
Pada pemeriksaan pasien Dengue Hemorrhagic Fever, Gejala yang muncul dapat
bervariasi yakni panas tinggi mendadak (tanpa sebab yang jelas) selama 2-7 hari,
perdarahan spontan maupun provokatif (tourniquet tes), Nyeri sendi, nyeri perut, nafsu
makan menurun bahkan dapat juga tidak ada nafsu makan, Pembesaran hati,
Trombositomia dan dapat juga disertai tanda – tanda syok.
Pada pasien ini, didapatkan temuan positif dengan temuan gejala DHF seperti
riwayat panas 3 hari sebelum dibawa ke RS, dan pada saat pasien datang ke UGD RS
Muhammadiyah jombang tanggal 28 Mei 2015 Pasien dalam kondisi lemas dengan akral
yang dingin. pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, muntah berupa makanan yang
dikeluarkan, darah/warna kecoklatan (-), nafsu makan menurun, nyeri kepala, yang
merupakan gejala yang mendukung diagnosis demam berdarah meskipun tidak
ditemukan adanya perdarahan spontan seperti mimisan, perdarahan gusi, atau
hematemesis melena. Pasien juga memiliki riwayat menderita sakit serupa satu tahun
yang lalu. Hal ini merupakan pertanda bahwa sakit saat ini merupakan infeksi kedua
dengan kemungkinan derajat sakit demam berdarah lebih berat dari sakit satu tahun yang
lalu.
3.1.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengue hemorrhagic fever salah satunya dengan cara
memperbaiki keadaan umum pasien. Dan bergantung pada derajat dengue hemorrhagic
fever tersebut. Pada pasien ini penangan utama adalah memperbaiki perfusi ke jaringan
akibat terjadinya kegagalan sirkulasi. Sehingga penangan awal pada pasien ini dengan
memberikan terapi cairan dengan cepat untuk mengembalikan volume intravascular yang
mengalami penurunan, serta untuk memperbaiki keadaan umum pasien yang sulit untuk
makan dan minum. Selain itu terapi pada pasien ini dengan menangani keluhan-keluhan
dan memonitoring tanda vital, produksi urin, serta hasil pemeriksaan darah lengkap pada
pasien setelah dilakukan terapi yang adekuat.
Planning Dx : DL serial
o O2 Nasal 4 Lpm
o Infus Ringer Laktat 900 cc cepat evaluasi (jika membaik) 450 cc/1 jam
evaluasi (jika membaik) 315cc / 1 jam evaluasi (jika membaik) 225 cc/1
jam evaluasi (jika membaik) 135 cc/ 1 jam
o Terapi oral :
Planning Monitoring :
o Keluhan subjektif
o Observasi TTV/6 jam, produksi urine, termoregulasi (kompres air biasa bila
panas >38°C, air hangat bila panas > 39°C)
Edukasi:
Pasien ini mendapat terapi cairan awal 900 cc ringer laktat yang diberikan dengan cepat.
Dan dapat dilihat terjadi perbaikan klinis pada pasien setelah dilakukan terapi cairan awal,
sehingga terapi cairan barikutnya dapat diturunkan sesuai protap pemberian terapi cairan
pada pasien DHF grade III sambil dilakukan monitoring ketat pada vital sign, produksi
urine, maupun hasil pemeriksaan DL serial.
Pembahasan Farmakologis
Gastritis, Tukak
usus, tukak labung,
menurangi gejala
25mg/mL (1 amp. @2mL) dapat
2 Inj. Ranitidin refluks esophagus.
diberikan 2 x/hari
Dapat diberikan
jika pasien sulit
makan
Analgesic dan
3 Inj. Antrain Pemberian dosis injeksi max 3x/hari
antipyretic
Myalgia, kelainan
Dapat diberikan 1 amp. Dalam satu
5 Drip. NS saraf, kekurangan
hari
Vit. B
10-15mg/kgBB/x,
Antipiretik,
6 Paracetamol Tablet
analgetik dapat diberikan 3 - 4 x /hari
A. Identitas pasien
Nama : An. I
Usia : 13 Tahun
No. RM : 15.22.25
Pembiayaan : Umum
B. Subyektif:
Pasien anak laki-laki/13 tahun dibawa oleh orang tuanya ke IGD pada tanggal
28 Mei 2015 datang dengan lemas dan badan kacep. Lemas dan badan kacep
didahului oleh panas tinggi mendadak sejak hari Selasa pagi tanggal 26 Mei 2015.
Oleh orang tua pasien sudah diberi obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik.
Panas sempat turun tapi kembali naik, saat ini pasien datang dengan kondisi lemah.
Tangan dan kaki dingin. Batuk (+) pilek (+) sejak dua hari yang lalu, batuk
berdahak namun dahak susah dikeluarkan. Mual (+) muntah (+) sejak semalam
muntah satu kali, muntah berupa makanan yang dikeluarkan, darah/warna
kecoklatan (-). Pasien juga mengeluh pusing dan lemas. Pasien sulit makan dan
minum. Menurut ibu pasien sejak pagi ini badan pasien kacep. Mimisan (-), gusi
berdarah (-), bercak-bercak kemerahan di tangan dan kaki (-). BAB (+) Lembek,
BAB hitam (-), BAK (+) terakhir 10 jam yang lalu jumlah sedikit menurut ibu
pasien. Kejang (-), sesak (-).
C. Objektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang tambahan didapatkan data penting berupa :
Tanda Vital
o Tensi : 90/70 mmHg
o Nadi : 112 x/menit
o RR : 26 x/menit
o Temp : 35,9 oC
Pemeriksaan Fisik
o Mual, muntah
o Abomen Soefl, Bu (+) normal
o Akral dingin, basah, pucat
o CRT > 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
o Hb 16 g/dL
o Leukosit 2.400 /cmm
o Trombosit 41.000 /cmm, dan
o Hematokrit 48,8%
D. Assesment
1. Dengue Hemorrhagic Fever grade 3
2. Infeksi saluran pernafasan atas
E. Planning
1. Diagnosis: Diagnosis kerja dapat diketahui dari gejala dan tanda yang timbul pada
pasien yang diperoleh dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan teliti.
Diagnosis juga ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang berupa pemerisaan darah
lengkap untuk mengetahui terjadinya kebocoran plasma/hemokonsentrasi, dan
pemeriksaan foto thorax untuk mengetahui adanya efusi pleura yang menandakan
terjadinya plasma leakage/ kebocoran plasma.
2. Pengobatan: Pengobatan utama pada pasien dengue hemorrhagic fever adalah terapi
cairan yang adekuat. Medikamentosa yang mungkin dapat diberikan meliputi analgesik,
antipiretik, dan antiemetic. Pada pasien ini yang diberikan yakni analgesic-antipiretik
antrain (P.R.N), antibiotic Comtusy Syr, antiulcer Gastridin. Pencegahan terkenanya
dengue hemorrhagic fever merupakan hal penting. Pada pasien ini diindikasikan untuk
rawat inap dikarenakan pasien ini memerlukan terapi cairan yang agresif melalui
intravena serta monitoring ketat dan karena indikasi low intake atau sulit makan
3. Pendidikan: Menjelaskan kepeda keluarga mengenai kondisi pasien dan penyakit
yang dialami pasien adalah penyakit yang diakibatkan oleh gigitan nyamuk aedes
aegypti menjelaskan mengenai tatalaksanana yang akan dilakukan, serta
menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi. Memberikan pengetahuan kepada
anggota keluarga lainnya untuk berprilaku hidup sehat dengan metode 3 M, rutin
mengeras bak mandi, menutup penampungan air, serta Mengubur barang bekas. Hal
ini akan membatu intuk membasmi jentik - jentik nyamuk.
4. Konsultasi: Menjelaskan secara rasional Kepada Pasien dan keluarga bahwa pasien
memerlukan Penanganan Intensif Dan memerlukan monitoring mengenai Kondisi
pasien selanjutnya.
Daftar Pustaka