Manual Mutu Terbaru

PUSKESMASBULU
KABUPATEN TUBAN
MANUAL MUTU
No. Dokumen : …….…/……./20….
Revisi :0
UPTD Tgl Berlaku :
PUSKESMAS BULU
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan
Manual Mutu Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban Tahun 2017 dapat
terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Bulu sangat
penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap
seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Bulu.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan Puskesmas Bulu sebagai sebuah Puskesmas
dengan menjalankan sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang
lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu
di Puskesmas Bulu mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan
karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus
selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban Harapannya Manual Mutu yang dimiliki
Puskesmas Bulu ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/ program serta pelaksana terkait pada
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban.
Bulu, 5 Januari2016
UPTD Puskesmas Bulu
Kepala
dr. JAMI’AH
NIP.19650712 20012 2 003
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | i

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Bulu Kabupaten

Tuban dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan
sistem manajemen mutu yang mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota tim berkomitmen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Bulu dengan cara
menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan
sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban pada
khususnya.
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap
maupun rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai
persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu
kami mempunyai:
VISI
PUSKESMAS DENGAN PELAYANAN PRIMA MENUJU MASYARAKAT
BULU SEHAT DAN MANDIRI 2020
MISI
1. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DENGAN
PELAYANAN PRIMA.
2. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DENGAN PELAYANAN PRIMA.
3. MENINGKATKAN KORDINASI LINTAS SEKTOR DALAM
MENCIPTAKAN LINGKUNGAN YANG SEHAT DAN AMAN.
4. MENGEMBANGKAN SARANA PRASARANA YANG
MENGUTAMAKAN KWALITAS PELAYANAN
5. MENINGKATKAN PENGETAHUAN KEMAMPUAN MASYARAKAT
MENUJU KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | ii

KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Puskesmas Bulu sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kegiatan/Program
(KAK/ P)
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan masukan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
Mutu Kinerja
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif,
Tindakan Preventif, dan Audit Internal
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
MOTTO
“KESEHATAN ANDA ADALAH KEPEDULIAN KAMI“
TATA NILAI
1. PELAYANAN PRIMA
Melayani selalu dengan prinsip 3S.
2. EMPATI
Melayani sepenuh hati
3. SOLIDARITAS
Puskesmas yang memiliki rasa kebersamaan yang tinggi.
4. OBYEKTIF
Menegakkan diagnosa sesuai dengan keadaan pasien.
5. NYAMAN
Puskesmas yang memberikan rasa nyaman kepada setiap pasiennya.
6. ADIL
Pelayanan yang merata dan tidak membeda bedakan.
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | iii

KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah
sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban berlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
transparan, terintegrasi dan saling menghormati.
2. Pelayanan pada Puskesmas Bulu Kota Tuban diselenggarakan
secara profesional.
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten.
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | iv

STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA
TANGAN
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | v

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai
komitmen kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Pelayanan kesehatan.
2. Mensosialisasikan pelayanan.
a. Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban senantiasa menginformasikan
atau mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan
terhadap kebijakan atau prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap
Sistem dan Prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan.
a. Puskesmas Bulu KabupatenTuban secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan
harapan masyarakat, serta memotivasi petugas agar mendapatkan
kreasi-kreasi baru tentang pelayanan yang cepat, tepat, nyaman dan
aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta
pengembangan teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik.
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna
meningkatkan sistem dan prosedur pelayanan yang diharapkan oleh
masyarakat.
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | vi

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ...................................................................................... i
PENDAHULUAN ............................................................................................ i
VISI ................................................................................................................ ii
MISI ............................................................................................................... ii
KEBIJAKAN MUTU .......................................................................................iii
MOTTO ..........................................................................................................iii
TATA NILAI ...................................................................................................iii
KOMITMEN BERSAMA ................................................................................iv
STATUS REVISI ............................................................................................ v
MAKLUMAT PELAYANAN ...........................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................10
A. LATAR BELAKANG ..........................................................................10
1. Profil Organisasi ............................................................................10
2. Kebijakan Mutu ..............................................................................15
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ...............................................16
B. RUANG LINGKUP .............................................................................19
1. Ruang Lingkup ...............................................................................19
2. Tanggung Jawab ...........................................................................20
3. Kebijakan ........................................................................................20
4. Dokumen Terkait ............................................................................21
C. TUJUAN .............................................................................................21
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ..................................................22
E. ISTILAH DAN DEFINISI ....................................................................23
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN ................................................................................................24
A. PERSYARATAN ................................................................................24
1. Persyaratan Umum ........................................................................24
2. Persyaratan Dokumentasi .............................................................24
B. PENGENDALIAN DOKUMEN ...........................................................24
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | vii

C. PENGENDALIAN REKAMAN ...........................................................25
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ..............................................30
A. KOMITMEN MANAJEMEN................................................................30
B. FOKUS PADA PELANGGAN ............................................................30
C. KEBIJAKAN MUTU ...........................................................................30
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/ MUTU ....................................................................31
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu ........................................31
2. Sasaran Mutu .................................................................................31
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ...............48
a. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................48
b. Struktur Organisasi .......................................................................51
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU ............................................................51
G. KOMUNIKASI INTERNAL .................................................................51
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ...............................................................53
A. UMUM ................................................................................................53
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ..............................................53
C. LUARAN TINJAUAN .........................................................................53
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .......................................................55
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ........................................................55
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA .......................................55
1. Umum..............................................................................................55
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran ........................................55
C. INFRASTRUKTUR ............................................................................56
D. LINGKUNGAN KERJA ......................................................................56
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ............................................57
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) .................................57
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan

Pengukuran Kinerja .............................................................................57
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran ...............................58
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | viii

3. Pembelian dan Pengadaan ...........................................................62
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ............62
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja

UKM .......................................................................................................64
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) ..................................69
1. Perencanaan Pelayanan Klinis .....................................................69
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan ..........................70
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

71
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ..............................................71
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan

Klinis......................................................................................................75
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis ...80
BAB VII .........................................................................................................86
MONITORING DAN EVALUASI ...................................................................86
BAB VIII ........................................................................................................87
PENUTUP .....................................................................................................87
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | ix

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Bulu terletak di pusat kota Kecamatan Bancar
Kabupaten Tuban, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi
berdekatan dengan jalan raya utama/ jalan arteri dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain
seperti Koramil, Kantor Polisi, Kantor Pos dan Pasar Induk
Kecamatan Bancar sehingga memungkinkan kemudahan
masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Puskesmas Bulu beralamat di Jalan Raya Bulu - Jatirogo Desa
Sukolilo Kecamatan Bancar Kabupaten Tuban, Kode Pos
62354. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas
Bulu Kabupaten Tuban, wilayah timur berbatasan dengan
Kecamatan Tambakboyo, wilayah selatan berbatasan dengan
Kecamatan Jatirogo, wilayah barat berbatasan dengan
Kecamatan Sarang Kabupaten Rembang, dan wilayah utara
berbatasan dengan Laut Jawa.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memiliki
cakupan layanan jumlah penduduk sekitar 36.579 jiwa yang
tersebar pada 14 desa yang tergambar pada tabel berikut.
Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bancar

NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH RW
( ha ) RT
1 Sukolilo 960,597 12 3
2 Banjarjo 55,917 21 6
3 Bulu Meduro 4,5 4 1
4 Bulu Jowo 240 23 7
5 Latsari 843 13 4
6 Tlogoagung 345,48 15 6
7 Ngujuran 955 23 9
8 Tergambang 213,54 9 3
9 Siding 626,749 17 6
10 Tengger 241,94 9 3
11 Sumberan 168,130 9 3
12 Kayen 446,16 12 3
13 Jatisari 437,01 4 4
MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | 10

14 Boncong 240,540 6 2
Total 5.636,48
Sumber : Profil Kecamatan Bancar Tahun 2016
Tabel 2. Data Penduduk Menurut Kelompok Jenis Kelamin
NNO DESA PENDUDUK PENDUDUK PEREMPUAN
LAKI-LAKI
1 Sukolilo 1574 1631
2 Banjarjo 2887 2781
3 Bulu Meduro 625 628
4 Bulu Jowo 2807 2719
5 Latsari 1785 1766
6 Tlogoagung 1766 1727
7 Ngujuran 2110 2151
8 Tergambang 970 943
9 Siding 1156 1174
10 Tengger 1125 1102
11 Sumberan 905 892
12 Kayen 896 926
13 Jatisari 402 426
14 Boncong 683 710
Sumber : Profil Kecamatan Bancar Tahun 2016
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Bulu

memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos Pelayanan
Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki
Puskesmas Bulu terlihat pada tabel berikut :
Tabel 3.Data UKBM PuskesmasBulu

NO DESA JUMLAH SARANA
. Poskesde Posyand Kader Kader Kader
s u Poskesde Posyand Kesehata
s u n Lain
1. Sukolilo 1 5 10 25 0
2. Banjarjo 1 4 10 20 0
3. Bulu 1 3 10 15 0
Meduro
4. Bulu Jowo 1 1 10 5 0
5. Latsari 1 3 10 15 0
6 Tlogoagung 1 9 25 25 0
7 Ngujuran 1 6 24 24 0
8 Tergamban 1 4 10 10 0
g
9 Siding 1 3 10 10 0
10 Tengger 1 4 14 14 0
11 Sumberan 1 3 12 12 0

12 Kayen 1 5 15 15 0
13 Jatisari 1 2 9 9 0
14 Boncong 1 3 10 10 0
Sumber : Data Dasar Puskesmas Bulu Tahun 2016
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Bulu saat ini memiliki

jumlah karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan
dengan standar ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Bulu saat ini
hanya berjumlah 48 orang, yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas
Bulu selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan PuskesmasBulu
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. Dokter Umum 1
2. Dokter Gigi 1
3 Apoteker 1
4 Bidan 16
5. Perawat 7
6 Perawat Gigi -
7 Sanitarian 1
8. Asisten Apoteker 1
9. Korim -
9. Tenaga Administrasi 2
10. Nutrisionis 1
11. Perkarya Kesehatan 1
13. Laborat 1
12. Supir 2
13. Sukwan 8
14. Bidan 1
15. Perawat Lanjutan 1
JUMLAH 43
Sumber : Data Dasar Puskesmas Bulu Tahun 2016

c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Bulu adalah:
Puskesmas dengan pelayanan prima menuju masyarakat Bulu
sehat dan Mandiri 2020.
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut
diatas, Puskesmas Bulu memiliki 4 misi sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar dengan
pelayanan prima.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sektor dalam menciptakan
lingkungan yang sehat dan aman.
3. Mengembangkan sarana prasarana yang mengutamakan
kwalitas pelayanan.
4. Meningkatkan pengetahuan kemampuan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat.
e. Struktur Organisasi
Puskesmas Bulu dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan
dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional.
Secara skematis Struktur Organisasi Puskesmas Bulu dapat
digambarkan sebagai berikut:

f. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas Bulu adalah :
“Kesehatan anda adalah kepedulian kami”
g. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Bulu
adalah :
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai tata nilai :
1. PELAYANAN PRIMA
Melayani selalu dengan prinsip 3S
2. EMPATI (Melayani Sepenuh Hati)
3. SOLIDARITAS
Puskesmas yang memiliki rasa kebersamaan yang tinggi.
4. OBJEKTIF
Menegakkan diangnosa sesuai dengan keadaan pasien.
5. NYAMAN
Puskesmas yang memberikan rasa nyaman kepada setiap
pasiennya.
6. ADIL
Pelayanan yang merata dan tidak membeda bedakan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Bulu
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan Kebijakan Mutu Puskesmas Bulu sebagai berikut
:
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK).
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan
perbaikan terus menerus untuk efektifitas dan Sistem
Manajemen Mutu.

d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan
masukan pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan,
survei kepuasan pelanggan, kotak saran, dan media elektronik.
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran Mutu Kinerja.
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan
Korektif, Tindakan Preventif, dan Audit Internal.
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Bulu terdiri atas 3
(tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji
berkala.
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas,
lintas sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat
diperlukan.
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Tuban.
a. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Pertemuan pra lokakarya mini (pembinaan
penanggung jawab terhadap pelaksana). dilakukan
pada minggu kedua.
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu 1
setiap bulan berjalan hari.
- Lokakarya mini tribulan pertama dilakukan pada
minggu IV bulan Januari.

- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu IV
setiap tribulan atau menyesuaikan dengan kegiatan
lain.
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum
jadwal pelaksanaan audit.
- Pertemuan Tim Audit Internal dengan Tim
Manajemen Mutu dilakukan pada minggu II setiap
tribulan.
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada
minggu I setiap tribulan.
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu III setiap
tribulan.
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain
Pelanggan dilakukan pada minggu I setiap tribulan.
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada
minggu II setiap tribulan.
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juli dan
Desember , minggu II.
2. Pembinaan Kepala Puskesmas ke penanggung jawab
dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 2 minggu
sebelum lokakarya mini bulanan dan pembinaan
sewaktu-waktu.
3. Pembinaan penanggung jawab UKM esensial terhadap
pelaksana dilakukan secara berkala setiap 2 minggu
sekali dan pembinaan sewaktu-waktu.
4. Pembinaan Penanggungjawab UKM pengembangan
terhadap pelaksana dilakukan secara berkala setiap 2
minggu sekali dan pembinaan sewaktu-waktu.
5. Pembinaan Penanggungjawab UKP, laboratorium dan
Farmasi terhadap pelaksana dilakukan secara berkala
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-
waktu.
6. Pembinaan Penanggungjawab UKM esensial terhadap
pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1 (satu) bulan
sekali dan pembinaan sewaktu-waktu.

7. Pembinaan Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Masyarakat terhadap Ponkesdes dan Pustu serta
pelaksana dilakukan setiap1 (satu) bulan sekali dan
pembinaan sewaktu-waktu.
b. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Tuban terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali.
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
bulan.
3. Evaluasi cakupan kegiatan dan kinerja setiap bulan.
4. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap
1 (satu) bulan sekali.
5. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap setiap bulan
sekali.
c. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
a) Gizi
1) Pendidikan/ Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila
ada kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat.
2) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan
jika ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus
rujukan dari desa.
3) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila
ada rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di
masyarakat.
4) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan minimal 2 (dua)
kali dalam setahun.
5) Penyuluhan Gizi Usia Sekolah dilakukan di Sekolah
Dasar minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
b) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) :
1) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun
minimal 4 (empat) kali.
2) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus,
Bayi dan Balita Resti di masyarakat dilakukan minimal 2
(dua) kali dalam setahun.

c) Promosi Kesehatan :
2. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 2 (dua) kali
setahun.
3. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 4
(empat) kali setahun.
d) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :
1) Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam
satiap hari.
2) Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam
kerja yaitu jam 07.30 sampai dengan jam 14.00 WIB
mulai hari Senin sampai kamis, jumat jam 07.30-11.00
dan sabtu dari jam 07.30-12.00.
3) Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24
jam setiap hari.
4) Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan sesuai jam
kerja yaitu jam 07.30sampai dengan jam 14.00 WIB
mulai hari Senin sampai kamis, jumat jam 07.30-11.00
dan sabtu dari jam 07.30-12.00.
5) Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan sesuai jam kerja
yaitu jam 07.30 sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari
Senin sampai kamis, jumat jam 07.30-11.00 dan sabtu
dari jam 07.30-12.00.
6) Pelayanan gigi dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
07.30 sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari Senin
sampai kamis, jumat jam 07.30-11.00 dan sabtu dari jam
07.30-12.00.
7) Pelayanan KIA/ KB dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
07.30 sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari Senin
sampai kamis, jumat jam 07.30-11.00 dan sabtu dari jam
07.30-12.00.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, kebijakan
mutu Puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang

terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
klinis, Puskesmas Bulu, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan
keselamatan pasien/ pelanggan dengan menerapkan manajemen
risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses
yang ada di dalam proses pelayanan.
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
kefarmasian dan laboratorium. dan penanggung jawab jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Bulu merupakan penjabaran
dan penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan

kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas perundang-
undangan yang berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang
terkait sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas Bulu menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulu
, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya.
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya sumber daya serta informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasional dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses
dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan
serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Bulu.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bulu dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang
bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem
mutu dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan
dengan sistem mutu.

b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan
pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang
jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka
serta dengan siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka
bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Bulu.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
Praktik Kedokteran.
Kesehatan.
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN).
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota.
6) Peraturan Pedoman Pelaksanaan Program JKN.
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas.
8) Peraturan Bupati Kabupaten Sidoarja No. 17 Tahun 2012 Tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di
Puskesmas Beserta Jaringannya.
9) Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah
Buku Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Puskesmas yang

dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian
Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk
atau layanan secara berulang.
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan
kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu.
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu.
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu.
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu.
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu.
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara
rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu.
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci
yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu.
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan.
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan.
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu.
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah
strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi
dan pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin
terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas Bulu.
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan
mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan
oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas Bulu
serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
yang disusun di Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan
Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)

c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban dapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran
kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan
dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan
dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim
akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar
dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji
implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan
pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan
penomoran dan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan
dari Kepala Puskesmas Bulu.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang
terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar
Dokumen”. Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan
dan ditarik dari peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
unit/bagian yang bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut
sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan
serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah
Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka
harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui
mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan
harus dengan persetujuan unit/ bagian terkait dan Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Bulu Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan
Klinis (UKP), dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab

untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu,
dengan melalui kegiatan antara lain.
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan,
penyimpanan dan pemusnahannya.
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang
telah dilakukan.
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan
ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari
kerusakan.
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner,
komputer atau tempat lain di almari arsip pada unit/ bagian.
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan,
penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak

Format/ tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada
halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Tuban sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu
MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan
tanggal berlaku.
c. Pendistribusian
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu
“Dokumen Terkendali”dan “Dokumen Tidak Terkendali”,
pendistribusiannya dibawah tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Bulu.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“DOKUMEN TERKENDALI” dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal”
pada halaman depan pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian
salinan terkendali sebagai berikut:
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait

diberikan nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan
pengendali pada setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai
berikut:
Kode Penerima
Salinan
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Ruang pemeriksaan Umum
14 Pelayanan Ruang Lansia
15 Pelayanan Ruang Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur

KAP Kerangka Acuan Program
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

Bulu yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai
pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi
untuk menyimpan dan memelihara dokumen master atau dokumen
induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK” pada pojok kanan
atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Bulu atas persetujuan Kepala Puskesmas Bulu dan
dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara
selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap
dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari
terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan
Setiap perubahan / revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari
masukan penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas, penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
kefarmasian dan laboratorium, dan penanggung jawab jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim
Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi
pada lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil
Manajemen Mutu dan persetujuan ditanda tangani oleh Wakil
Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya
revisi ditulis pada kolom tanggal.

Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim
Akreditasi Puskesmas Bulu harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual
Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk
menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Bulu
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu,
sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen
Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan
system manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan
sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan
sebelum proses berjalan.
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan Puskesmas dan mengadakan pengawasan
serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan
Puskesmas Bulu.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendefinisikan komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.

Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas Bulu dan pada unit/ bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/ MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan perencanaan
mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa
pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan
urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Kebijakan, Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan
Kegiatan Sistem Manajemen Mutu.
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap
proses yangdilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang
meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen, indikator
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Bulu yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh
Puskesmas Bulu serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban, yang
diuraikan sebagai berikut :
No Bidang Indikator Standart Target
.
I. ADMINISTRASI
dan
MANAJEMEN
A. Tata Usaha
danKesekretari
atan
1. Keuangan Input :
1. Ketersediaan SDM 100 70

2. Kompetensi SDM 100 70
3. Ketersediaan Sarana dan 100 75
Prasarana
4. Ketersediaan Pedoman 100 80
dan Aturan Keuangan
Proses
1. Ketepatan waktu
penyusunan laporan 100 75
keuangan.
2. Ketepatan waktu 100 70
pemberian jasa pelayanan.
3. Kepatuhan terhadap SOP :
a. SOP Pelaporan 100 80
b. SOP Pembukuan 100 80
c. SOP Audit Keuangan 100 80
d. SOP Evaluasi 100 80
Keuangan
Ouput
1. Ketepatan laporan ke
dinas kesehatan kurang
100 80
dari tanggal 10 setiap
bulan
2. Kepegawaian Input
Prasarana
dan Aturan Kepegawaian
Proses
1. SIPO ( Sistem Informasi 100 80
Pegawai Online)
2. Ketepatan waktu 100 80
pengusulan kenaikan
pangkat.
3. Kepatuhanterhadap SOP :
a. SOP Pelapaoran 100 80
Kepegawaian 100 80
b. SOP Data Kepagawaian 100 80
c. SOP Kenaikan Gaji 100 80
Berkala
d. SOP Kenaikan Pangkat
4. Ketepatan laporan ke 100 80
dinas kesehatan kurang
dari tanggal 10 setiap
bulan
Output
1. Adanya Data tentang 100 80
kepegawaian
2. Pendataan kepegawaian 100 70

sesuai Prosedur
3. Kelengkapan data SKP 100 80
dan DP3 Pegawai
4. Sarana Prasarana sangat
mendukung dalam
kecepatan dalam 100 70
pengiriman data
kepegawaian
3. Sarana dan Input

Prasarana
Prasarana
dan Aturan sarana
prasarana
Proses
1. Kepatuhan kepada SOP 100 80
pencatatan barang
2. Pelaporan melalui ASPAK 100 80
3. Ketepatan jadwal kalibrasi 100 80
4. Ketepatan jadwal 100 80
pemeliharaan alat/ barang
OUPUT
1. Jumlah alat/ barang yang 100 50
di kalibrasi
2. umlah alat/ barang yang 100 80
di pelihara
3. Kelengkapan data 100 80
inventaris
4. SIP/ Pelaporan Input

Prasarana
dan Aturan sarana
pelaporan
Proses:
1. Ketepatan pelaporan 100 80
tentang program
Puskesmas
2. Kelengkapan SOP :
a. SOP Pelaporan 100 80
Program 100 80
b. SOP Pengumpulan 10 80
Data
c. SOP Evaluasi data

Output:
1. Kelengkapan data 100 75
pelaporan Pelayanan di
Puskesmas
2. Kelengkapan Data 100 80
pelaporan Kegiatan
program
II. UPAYA
KESEHATAN
PELAYANAN
(UKP)
1. Ruang Input:
pemeriksaan
umum
1. Ketersediaan dokter 100 80
2. Ketersediaan sarana dan
100 80
prasarana
Proses:
1. Waktu tunggu ruang 100 70
pemeriksaan ≤ 30 menit
2. Waktu pelayanan
pemeriksaan umum ≤ 15 100 70
menit
3. Pemeriksaan fisik sesuai
dengan SOP (SOP tensi,
100 70
SOP pemeriksaan fisik,
SOP anamnese)
4. Ketepatan identifikasi
100 70
pasien
5. Kelengkapan sarana
100 70
prasarana
Output
1. Peningkatan kualitas
100 70
pelayanan
2. Kepuasan pelanggan 90 80
2. Loket Input:
1. Pemberi pelayanan
100 70
rekam medis
2. Ketersedian sarana
100 80
prasarana
Proses :
1. Waktu pelayanan loket
pendaftaran pasien ≤ 10 100 70
menit (SOP pendaftaran)
2. Penulisan identitas pasien
100 80
secara lengkap
3. Petugas loket pendaftaran
memberi informasi 100 70
kepada pasien (sesuai

dengan kebutuhan)
Output :
2. Tingkat ketepatan dalam
100 70
melayani pasien
3. Peningkatan kepuasan
100 80
pelanggan
3. Poli Gigi Input:

1. Ketersedian dokter gigi 100 90
2. Ketersedian alat
100 70
kedokteran gigi
Proses :
1. Waktu pelayanan poli gigi
termasuk pencabutan gigi 100 80
≤ 30 menit
2. Ketepatanidentifikasipasie
100 80
n
3. Pemeriksaan fisik sesuai
SOP ( SOP Pencabutan
Gigi, SOP Anastesi, SOP
100 80
Informent, SOP
Sterrilisasi Alat )
Output :
1. Peningkatan Kualitas
100 70
pelayanan
2. Tingkat Ketepatan dalam
100 70
melayani pasien
3. Tingkat Kepuasan Pasien
(kunjungan pasien 90 80
bertambah)
4. Laborat Input:
1. Ketersediaan pegawai
100 90
laboratorium
2.
FasilitasdanPeralatanLabo 100 70
ratorium
Proses
1. Waktu tunggu pelayanan
laboratorium ≤ 120 menit
100 80
(berlaku untuk pasien rawat
jalan dan non BTA)
2. Tidak adanya kejadian
tertukar spesimen 100 100
pemeriksaan
3. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil 100 100
pemeriksaan laboratorium
4. Ketepatan identifikasi 100 60

pasien SOP Permintaan
Pemeriksaan, SOP, SOP
Pemeriksaan Widal, SOP
Pemakaian APD, SOP
Permintaan Reagen )
Output :
100 80
pelayanan
100 80
melayani pasien
meningkat ( kunjungan 100 70
pasien bertambah)
5. Ruang Farmasi Input

1. Pengelola pelayanan
100 80
farmasi
2. Fasilitas dan peralatan
100 70
pelayanan farmasi
Proses
1. Ketersediaan Formularium
(Paling lama 3 tahun 100 80
terakhir)
100 80
resep obat jadi ≤ 15 menit
resep obat racikan ≤ 30 100 80
menit
4. Peresepan Sesuai
100 80
Formularium
5. Tidak adanya kejadian
100 80
kesalahan pemberian obat
6. Kelengkapan sarana dan
100 70
prasarana
7. Kepatuhan terhadap SOP
(SOP Penyimpanan Obat,
SOP Pengadaan Obat, 100 80
SOP Pemberian Obat, SOP
Obat Kadaluarasa)
Output
1. Ketepatan dan kecepatan
pelayanan di Ruang 100 80
Farmasi sesuai SOP
100 70
pelayanan
100 80
melayani pasien
meningkat 100 80

6. KIA/ KB INPUT
1. Ketenagaan bidan 100 80
2. Fasilitas dan peralatan
100 70
pelayanan KIA/ KB
PROSES
1. Pengisian kartu ibu
100 70
beserta SOAP
2. Melakukan pasang dan
cabut implan sesuai 100 70
dengan SOP
OUTPUT
7. UGD INPUT
1. Ketersedian dokter dan
100 70
perawat
2. Sarana dan prasarana 100 50
3. Pengisian informed consent
sebelum melakukan 100 70
tindakan
Proses
1. Kunjungan dokter dan
100 70
perawat ≤ 10 menit
2. Angka kejadian infeksi
100 80
pasca hecting
Output
Kepuasan pelanggan 90 80
8. Rawat inap Input

1. Kejadian phlebitis 100 80
2. Tempat tidur dengan 100
80
pengaman
3. Kamar mandi dengan 100
pengaman pegangan 60
tangan
Proses
Pemasangan infus sesuai
100 80
SOP
Output
1. Pemasangan infus
dikerjakan dengan baik 100 80
dengan tenaga terlatih
III. UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT
(UKM)

A. PROMOSI
KESEHATAN
1. Pengemban INPUT
gan Desa
Siaga
3. Ketersediaan sarana
100 80
prasarana
PROSES
1. Kepatuhan pada SOP 100 80
2. Ketepatan pada pencatatan
100 70
dan pelaporan
OUTPUT
1. Desa siaga aktif capaian
100 90
118% target 85%
2. Desa siaga aktif puri
100 10
capaian 0% target 11%
3. Desa siaga aktif madya
100 90
dibina 125% target 8%
2. INPUT
Pemberdayaaa
n Masyarakat
Dalam PHBS
2.1 Pengkajian 1. Ketersediaan SDM
perilaku hidup 100 80
bersih & sehat
100 80
prasarana
PROSES
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Rumah tangga dikaji 125%
100 90
target 20%
2. Rumah tangga sehat 10
indikator 70,75% target 100 80
53%
2.2 Intervensi & INPUT

penyuluhan
Perilaku hidup
bersih & sehat

100 80
prasarana
4. Ketersediaan pedoman 100 90
PROSES
2.Ketepatan pada pencatatan
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Kelompokrumahtangga
(posyandu) 31,88% target 100 70
6 kl xjumlahposyandu
2. Institusipendidikan 35,48%
target target 2 kl xtotal 100 70
saranapendidikan
3. Pondokpesantren 122%
100 70
target 41%
4. PEMBENTUK INPUT
AN /
PENGEMBA
NGAN
UPAYA
KESEHATAN
BERSUMBER
DAYA
MASYARAK
AT (UKBM)
100 80
prasarana
PROSES
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Posyandu purnama
100 80
mandiri 125% target 56%
2. Posyandu puri yang
menjadi taman posyandu 100 80
95,76% target 43%
3. Posyandu puri yang
100 100
dibina 125% target 43%
4. UKBM yang dibina 125%
100 100
target 2 %
5. PENYULUH INPUT
AN NAPZA

100 80
prasarana
PROSES
2.Ketepatan pada pencatatan
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Penyuluhannapza 5,29%
100 50
target 22%
II. UPAYA INPUT

PENYEHATAN
LINGKUNGAN
1. 1. Ketersediaan SDM
PENYEHATAN 100 80
AIR
100 60
prasarana
PROSES
1. kepatuhan pada SOP 100 80
2. Ketepatan pada
100 70
pencatatan dan pelaporan
OUTPUT
1. Pengawasan sarana air
bersih pencapaian 79% 100 80
target 90%
2. Sarana air bersih
memenuhi syarat
100 70
pencapaian 67.63% target
82%
3. Jumlah penduduk akses air
bersih pencapain 87,26% 100 80
target 84%
2.PENYEHATA INPUT
N MAKANAN
DAN MINUMAN
1. Ketersediaaan SDM 100 80
100 60
prasarana

PROSES
2. Ketepatan pada
100 70
OUTPUT
1. Pembinaan TPM
pencapaian 89,91% target 100 80
95%
2. TPM memenuhi syarat
pencapaian 73% target 100 70
77%
5. PENYEHATA INPUT
N
PERUMAHA
N&
SANITASI
DASAR
100 60
prasarana
PROSES
2. Ketepatan pada
100 70
OUTPUT
1. Pembinaan sanitai
perumahan pencapaian 100 70
61,21% target 93%
2. Jumlah rumah memenuhi
syarat pencapaian 100 70
59,57% target 88%
4.PEMBINAAN INPUT
TEMPAT
TEMPAT UMUM
(TTU)
100 60
prasarana
PROSES

2. Ketepatan pada
100 70
OUTPUT
1. Pembinaan TTU
Pencapaian 86,32% 100 80
target 92%
2. TTU memenuhi syarat
pencapaian 71,82% 100 80
target 86%
5. SANITASI INPUT
TOTAL
BERBASIS
MASYARAK
AT
(STBM)
100 60
prasarana
PROSES
2. Ketepatan pada
100 70
OUTPUT
1. Penduduk akses jamban
75%
2. Desa ODF Pencapaian 0%
100 10
target 15%
3. Pelaksanaan kegiatan
STBM oleh PKM
100 90
pencapaian 142% target
60%
III. UPAYA
PERBAIKAN
GIZI
MASYARAKAT
1. INPUT
PelayananGizi
Masyarakat
100 70
prasarana
PROSES

2. Ketepatan pada
pencatatan dan 100 80
pelaporan
OUTPUT
1. Pemberian vit.A dosis
tinggi pada anak balita
100 80
2x/th capaian 100%
target 97%
3. Pemberian tablet Fe
pada bumil capaian 100 80
86,6% target 91,2%
3. Bumil KEK capaian
100 80
100% target 7,7%
2.Penanganan INPUT
gangguan gizi
100 70
prasarana
PROSES
2. Ketepatan pada
100 80
OUTPUT
1. Balita gizi buruk mendapat
perawatan capaian 100% 100 90
target 100%
2. MPASI pada balita umur 6
s/d 24 bulan capaian 100% 100 90
target 100%
3. Pemberian PMT pemulihan
balita gizi buruk capaian 100 80
71,74% target 100%
4. Penanganan balita bawah
garis merah toleransi
kurang dari 15% capaian
100% target 100%
5. Cakupan rumah tangga
yang mengkonsumsi garam
beriodium pencapaian
100% target 100%
3.Pemantauan INPUT
Status Gizi
100 80
prasarana

PROSES
2. Ketepatan pada
100 70
OUTPUT
1. Desa bebas rawan gizi
pencapain 107% target 100 80
80%
2. Balita naik badanya
82%
3. Balita yang di timbang
berat badanya
100 80
pencapaian 109.7% target
88%
IV. KESEHATAN
IBU DAN ANAK
1. Kesehatan INPUT
Ibu
100 80
prasarana
4. Ketersediaan pedoman
PROSES
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Pencapain k4 95,11%
100 80
target 95%
2. Persalinan oleh NAKES
pencapaian 103,63 target 100 80
95%
3. Pelayanan Nifas lengkap
target 95%
4. Komplikasi kebidanan di
tangani penapaian 100 80
85,65% target 80%
2. Kesehatan INPUT
Bayi
100 80
prasarana
PROSES

100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Neonatal komplikasi di
tangani pencapaian 85% 100 80
target 85%
2. Pelayanan KN Lengkap
97%
3. Pelayanan bayi paripurna
target 95%
3. Upaya INPUT
kesehatan
balita &
Apras
100 80
prasarana
PROSES
2. Ketepatan pada
100 80
OUTPUT
1. Pelayanan kesehatan
ABAL pencapian 107,82% 100 80
target 90%
2. Pelayanan kesehatan
APRAS pencapaian 125% 100 80
target 90%
4. Upaya INPUT
kesehatan anak
usia sekolah &
remaja
100 80
prasarana
PROSES
2. Ketepatan pada
100 80
OUTPUT
1. Penjaringan kesehatan 100 80

murid kls 1 SD
pencapaian 100% target
100%
2. Penjaringan kesehatan
murid kls 1 SMP
100 80
Pencapaian 105,26%
target 95%
3. Penjaringan kesehatan
murid kls 1 SMA
100 80
Pencapaian 105,26%
target 95%
4. Frekuensi pembinaan
kesehatan SD
100 80
Pencapaian 97,02%
target 7 kl
kesehatan SMP
100 80
Pencapaian 50,00%
target 7kl
kesehatan SMA
100 80
Pencapaian 47,62%
target 7kl
7. Jumlah kader yang dilatih
murid SD Pencapaian 100 80
56,35% target 10%
8. Jumlah kader yang di latih
murid SMP Pencapaian 100 80
53,43% target 10%
9. Jumlah kader yang dilatih
murid SMA Pencapaian 100 80
51,68% target 10%
10. Cakupan pelayanan
kesehatan Remaja
100 80
pencapaian 84,01% target
87%
5. Pelayanan INPUT
Keluaraga
Berencana
100 80
prasarana
PROSES
100 80
dan pelaporan
OUTPUT
1. Cakupan peserta KB aktif
100 80
pencapaian 109,56% target

70%
2. Cakupan peseta KB Aktif
MKJP pencapaian 72,24% 100 80
target 35%
3. Cakupan peserta KB Baru
10%
4. Cakupan peserta KB baru
100 80
MKJP 91,81% Target 35%
UKM PENGEMBANGAN
1 Jiwa Input
- Tersedianya sarana dan
100 80
prasarana
Proses
- Cakupan penderita jiwa
100 80
ditangani
Output
- Pasien jiwa tertangani
2 UKS Input
- Tersedianya SDM 100 80
100 70
prasarana
Proses
- Penjaringan kesehatan
siswa SD/ MI/ SMP/ MTS/ 100 80
SMA/ MA
Output
- Semua siswa terskrening
3 Program Input
PERKESMAS
- Ketersedian SDM 100 80
100 60
prasarana
Proses
- Cakupan kunjungan
100 60
sasaran PHN
Output
- Tercapainya sasaran PHN 100 60
- Kelengkapan data 100 80
pelaporan Pelayanan di
Puskesmas
- Kelengkapan Data 100 80
pelaporan Kegiatan
program
PROSES
- Pengisian kartu ibu
100 70
beserta SOAP
- Melakukan pasang dan 100 70

cabut implan sesuai
dengan SOP
OUTPUT
- Kepuasan pelanggan 90 80
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulu harus didukung oleh
tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas. Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium. dan
penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulu.
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap
proses yang ada di dalam proses pelayanan.
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung
yang terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim
Penyusun Manual Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu

Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Bulu.

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulu
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan
mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan

Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Puskesmas.
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas.
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu.
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan
mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,

kefarmasian dan laboratorium:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan
klinis.

Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
pelayanan klinis.
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan
klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu.
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan
kesehatan.
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan
kesehatan.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu.
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.

b. Struktur Organisasi
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban sebagaimana dijelaskan
dalam Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan
tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh
terhadap mutu dalam organisasi Puskesmas. Tugas dan tanggung
jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan
dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan
kepada masing-masing personil, copy berkas disimpan dan
dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen,
dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Bulu.
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Bulu ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara.
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Bulu terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Bulu terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan
dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang
dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman,
surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan
Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
Jenis Jadwal
No. Unit Terkait Ket.
Kegiatan Pelaksanaan
1. Kegiatan apel Hari senin jam Seluruh Staf Induk
pagi 07.30 Puskesmas
3. Pertemuan Setiap hari jumat Bidan Koordinator
bidan dan Bidan Desa
koordinator dan
bidan desa
5. Lokakarya mini Minggu I setiap Seluruh Staf
bulanan bulan. Puskesmas Bulu

6. Lokakarya mini Minggu II setiap Seluruh Staf
tribulan tribulan Puskesmas Bulu
7. Pertemuan Tim Setiap bulan Anggota tim Audit
Audit Internal sebelum jadwal Internal
pelaksanaan
audit
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim
Manajemen bulan Manajemen Risiko
Risiko/ PMKP
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Survei
Survei bulan. Kepuasan dan
Kepuasan dan Komplain
Komplain Pelanggan
Pelanggan
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen
Manajemen tribulan Mutu, Tim Audit
Mutu Internal, dan unit
terkait
11. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) Seluruh Staf
Manajemen kali yaitu di bulan Puskesmas Bulu
(RTM) Juli desember ,
minggu IV

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.Rapat
Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas
dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan
mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Bulu
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen(RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan.
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil
audit mutu layanan.
3. Hasil penilaian sasaran mutu.
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/ peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan.
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
7. Kebijakan mutu dan layanan/ upaya Puskesmas.
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya.
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan.
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan.
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu.

5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terusmenerus.
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Bulu,
insfrastruktur dan proses-prosesnya.
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuran indikator dari proses pelayanan Puskesmas Bulu.
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Bulu dan penyediaan Sumber
Daya Manusia.
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahandidalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan.
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untuk mengurangi komplain pelanggan.
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan.
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadap risiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaansumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumberdaya
meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi
serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang
ada dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat
melaksanakan tugas-tugas yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan
apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau
apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru,
teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas
Bulu menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik
secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja
sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Bulu selalu menjaga dan memelihara program
pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan
tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Bulu menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk.
2) Ruang rawat inap.
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),
yang terdiri dari :
1) Komputer (PC).
2) Sistem operasi Windows.
3) LCD proyektor
4) Sound speaker
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum.
2) Tempat parkir.
3) Tempat ibadah (Mushola).
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan
berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan:
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari.
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap
bulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan

Pengukuran Kinerja
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survei kebutuhan masyarakat.
c. Menganalisa hasil Survey Mawas Diri (SMD)
d. Menganalisa hasil survei Keluarga Sehat (KS)
e. Menganalisa hasil 15 penyakit terbesar
f. Menganalisa hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan
menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat
memberikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk
memperluas jangkauan kepada masyarakat.
d. Home visit pada masyarakat yang tidak bisa datang ke kegiatan
Upaya kesehatan masyarakat (UKM)
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:

a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan
pengujian yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen
Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial.
a) Sasaran gizi.
- Balita kurang gizi / Underwight (BB/ TB)
- Balita Gizi Buruk ( BB/ TB )
- Balita Wasting (BB/ TB )
- Balita stuting (TB/ U )
- Bumil KEK
- Bumil KEK mendapat PMT
- ASI Esklusif 6 bulan
- Partisipasi masyarakat dalam penimbangan D/S
- Bayi (6-11 bulan ) yang mendapat Vit A 100.000UI
- Balita(11-59 bulan ) yang mendapat vit A 200.000 UI
- Bufas dg Vit A
- Balita Gizi Buruk mendapat perawatan
- Balita Kurus mendapat makanan tambahan
- Bumil mendapat mendapat Fe 30 Tablet
- Bumil mendapat mendapat Fe 90 Tablet
- Remaja putri mendapat TTD
- Bayi baru lahir mendapat IMD
- Balita ditimbang berat badan naik (N/ D)
- Balita ditimbang berat badan tidak naik (T)
- Balita tidak naik berat badan nya dua bulan berturut-turut

- Rumah tangga yg menkonsumsi garam beryodium
- Desa dengan garam beryodium baik
- Keluarga sadar gizi (Kadarzi)
- Kecamatan bebas Rawan Gizi (BGM <15 % )
b) Sasaran KIA.
- Bumil K1
- Bumil K4
- Deteksi resiko tinggi pada bumil oleh mayarakat
- Deteksi resiko tinggi pada bumil oleh nakes
- Komplikasi kebidanan
- Persalinan nakes
- Persalinan di fasilitas kesehatan
- Pelayanan bufas paripurna
- Neonates kn 1 murni
- Neonates kn lengkap
- Neonates komplikasi yg di tangani
- Kunjungan bayi paripurna
- Anak balita balita paripurna
- Anak prasekolah paripurna
- Balita di MTBS
- Kematian bayi, kematian bumil
- Bumil dengan p4k
c) Sasaran P2P
 Sasaran diare
- umur < 1 tahun
- umur 1-4 tahun
- umur 5-14 tahun
- umur >15 tahun
 sasaran pneumonia
- umur < 1 tahun
- umur 1-4 tahun
 sasaran ISPA
- umur >5 tahun
 sasaran HIV
- kelompok sasaran resiko
 sasaran kusta

 sasaran TB
 sasaran DBD
- daerah endemis dan daerah sporadic
 Sasaran Imunisasi.
- Imunisasi Polio pada anak usia 0-12 bulan
- Imunisasi BCG pada anak usia 0-3 bulan
- Imunisasi COMBO pada anak usia 2-12 bulan
- Imunisasi campak pada anak usia 9-12 bulan
- Imunisasi Pentavalen pada anak usia 18-36 bulan
- Imunisasi Campak ulangan pada anak usia 18-24
bulan
d) sasaran KESLING
- pemicuan STBM
- pengelola TTU
- pengelola TPM
- pengawasan SAB
- pemeriksaan sanitasi dasar perumahan
- Klinik sanitasi
e) Sasaran Promkes
- Rumah tangga
- Institusi pendidikan
- Kesehatan
- Tempat-tempat umum dan ponpes
- Tempat kerja
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
a) Sasaran Posyandu Usila.
- Pra usila >45 tahun
- Usila >55 tahun
b) Sasaran Posyandu Remaja.
- Remaja sekolah usia 10-14 tahun
- Remaja sekolah usia 15-18 tahun
- Remaja tidak sekolah 10-14 tahun
- Remaja tidak sekolah 15-18 tahun
c) Sasaran UKGS
- Kelompok pemeriksaan gigi dan sikat gigi masal SD/ MI
- Kelompok pemeriksaan gigi dan sikat gigi masal TK/ RA

d) Sasaran UKGMD
- Kelompok pemeriksaan gigi ibu hamil
e) Sasaran UKS
- Skrening pada murid SD/ SMP/ SMA
- Penyuluhan kesehatan pada murid SD/ SMP/ SMA
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan.
2) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk.
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal.
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan
setahun 2 (dua) kali.
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas.
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan
survei Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan pengadaan material/
peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/ sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster dan lain-lain yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya.
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana
tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim
Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan
maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
dilakukan di Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban dimulai dari

proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap
upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat
secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Bulu Kabupaten
Tuban mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Jenis
dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakatdan dokumen
Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan
upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas.
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat.
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat tersebut.
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika
kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di
masyarakat.
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban:
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bulu.
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pemerataan kesehatan yang diselenggarakan.
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Bulu agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya.
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian
pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu,
Polindes dan jaringan pelayanan kesehatan lain dan dalam
fungsi pembinaan (Dinkes Kabupaten dan Kantor Kecamatan).
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Bulu memastikan menerapkan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran
kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih
rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen
Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan
yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat.
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen
Mutu, Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memantau informasi
tentang persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner,
kotak puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan langsung.
c. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang
telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas Bulu Audit

internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem
manajemen mutu pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian
produk atau layanan di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya

1) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk
atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim

Audit Internal atau Penanggung jawab Unit masing-masing dan
Wakil Manajemen Mutu.
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan
surat penugasan oleh Kepala Puskesmas Bulu Kabupaten
Tuban.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/ Hasil Layanan Klinis Tidak

Sesuai
1) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak
akan terulang.
2) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi
dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
g. Analisis Data
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada
masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan

pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data
menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang
meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang
belum terselesaikan.
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan upaya.
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan
upaya.
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
upaya.
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
yang dilakukan.
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas.
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu dan layanan/ penyelenggaraan kegiatan
layanan upaya.
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.

i. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Bulu pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidak sesuaian
mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidak sesuaian mutu layanan upaya tidak
akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan
upaya dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya
yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/ produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan
sasaran mutu Puskesmas Bulu.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari
proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Bulu atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidak sesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidak sesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit
internal maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu
melalui mekanisme pertemuan mutu yang secara rinci
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
14) Keluhan dari pelanggan PuskesmasPujon (baik lisan
maupun tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim

Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan.
Keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau survei dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
selanjutnya dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan
pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidak sesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/ syarat.
2) Self assesment/ penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan
yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap.
- Perencanaan pembangunan ruang persalinan/ Nifas/
Neonatus.
- Perencanaan pembangunan gedung UGD baru.

- Perrencanaan pembangunan ruang sterilisator.
- Perencanaan pembangunan dapur rawat inap.
- Perencanaan pembangunan ruang jaga keperawatan.
- Perencanaan pembuatan IPAL.
- Perencanaan pembangungan tata graha puskesmas sesuai
alur pendaftaran
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan APAR.
- Pelatihan BLS
- Pelatihan CTU
- Pelatihan MTBS/ MTBM
- Pelatihan kelas ibu balita/ ibu hamil
- Pelatihan penanganan BBLR dan Aspeksia
- Pelatihan DDTK
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen
mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Bulu Kabupaten Tuban memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan.

2) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinismelalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text,
dan neon box.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
dan rawat inap.
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memastikan pembelian
maupun pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) PT. Wahana Rizky Gumilang :
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. Guntormisri Sentosa :
Untuk pembelian GIC
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses
verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban sehingga
dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan
tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang
cukup.
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan.
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah
terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum.
- Dokter Gigi.
- Bidan.
- Perawat.
- Analis.
- Asisten Apoteker.
- Sanitarian.
- Ahli Gizi.
- Petugas loket pendaftaran.
- Supir Ambulans.
- Petugas Kebersihan.
- Penjaga malam.
- Petugas pendaftaran.
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan
dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan
Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses
dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas
Bulu Kabupaten Tuban mulai dari proses penerimaan pasien awal
baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit
Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas
Bulu Kabupaten Tuban secara lebih rinci mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinisdi Puskesmas Bulu akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil,jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standard profesi dan standard prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,

risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas
11. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
Kewajiban Pasien:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Puskesmas (membawa identitas pasien), KARTU BEROBAT,
KK, KTP, KARTU BPJS bila punya .
2. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat atau Petugas
Kesehatan lainya dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada Dokter yang memeriksa.
4. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuat.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik melalui
pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan
dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan
Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Bulu memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas.
Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Bulu yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas yang bisa

berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Bulu memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Bulu .
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Bulu terhadap pasien
dan masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Bulu.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
Puskesmas Bulu.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan

Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Bulu sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
(patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien.
6) Mendidikstaf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi
menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas Bulu harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD/ KTC) di setiap unit
Puskesmas Bulu, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/
ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas segera membuat
laporan insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden
pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan langsung yaitu
Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam.
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risikoterhadap
insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
waktu maksimal 1 (satu) minggu.
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
waktumaksimal2 (dua) minggu.
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Bulu, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Bulu, waktu
maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2
minggu) atau berarti dalam kategori grading grade biru dan
hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil investigasi dan
disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, disampaikan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP).

6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning
dan merah, maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu,
tetapi langsung dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai form laporan
insiden.
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan
Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regrading.
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam
grade biru dan hijau maka hanya diperlukan investigasi
sederhana ulang oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk dalam
grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta
untuk dibentuk Tim RCA.
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA
akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta "peringatan" berupa Petunjuk"Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA,
rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Bulu.
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Bulu menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas
Bulu, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.

Penerapan/ Implementasi:
1) Puskesmas Bulu memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya.
2) Memastikan Puskesmas Bulu memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di Puskesmas Bulu .
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan
mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Bulu memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan
ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan
pasien.
1) Puskesmas Bulu melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden.
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan
dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Bulu memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan pasien dan keluarganya.
2) Puskesmas Bulu memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden.
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Bulu memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
2) Puskesmas Bulu memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure
Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis
yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah
terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi.
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi
sistem keselamatan pasien.
1) Puskesmas Bulu menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment

risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument
yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Bulu melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan diatas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Bulu
Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
6.1 Umum
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/ layanan klinis.
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen
Mutu, Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban memantau informasi
tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Bulu
Kabupaten Tuban telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode
untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan

dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/ tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
audit internal Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban sebagai bahan
masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menerapkan metode
yang sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses
Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode-metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil
yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis
1) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim
Audit Internal yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Bulu.
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan
surat penugasan.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/ Hasil Layanan Klinis Tidak

Sesuai
1) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan
bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan
terulang.
2) Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang
untuk memastikan bahwa perbaikan/ tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk
atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam

Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis
Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.Analisis data menyediakan informasi yang
berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan.
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil
audit mutu layanan klinis.
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan
klinis.
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
klinis.
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan
klinis yang dilakukan.
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas.
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan
layanan klinis.
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan

menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
a. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Bulu
pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk
untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidak
sesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidak sesuaian mutu layanan klinis tidak
akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan
klinis dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan
sasaran mutu Puskesmas Bulu .
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari
proses kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Bulu atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidak sesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis.
12) Ketidak sesuaian yang ditemukan setiap personil
dituangkan dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan
diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera
dilakukan tindakan perbaikan.

13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Bulu (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan
Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
b. Tindakan Pencegahan
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/ syarat.
2) Self assesment/ penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Bulu memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur
monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap
temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan.
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui
mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu Bulan Juni dan Desember.
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan
dan dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen
Mutu.
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian.
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-
angka maupun grafik.
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran
mutu tidak tercapai.
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah
dan target waktu penyelesaian.

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu
upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem ManajemenMutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak
dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas
Bulu Kabupaten Tuban telah memiliki Manual Mutu yang merupakan
panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu
yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMASBULU

Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan

Manual Mutu Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban Tahun 2017 dapat

terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Bulu sangat

penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap

seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di

Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat

penting bagi pelaksanaan Puskesmas Bulu sebagai sebuah Puskesmas

dengan menjalankan sistem Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang

di Puskesmas Bulu mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan

selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban Harapannya Manual Mutu yang dimiliki

Puskesmas Bulu ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh

penanggung jawab dan unit/ program serta pelaksana terkait pada

Puskesmas Bulu Kabupaten Tuban.

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | i

Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Bulu Kabupaten

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | ii

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | iii

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | iv

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | v

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | vi

KEBIJAKAN MUTU .......................................................................................iii

TATA NILAI ...................................................................................................iii

KOMITMEN BERSAMA ................................................................................iv

STATUS REVISI ............................................................................................ v

MAKLUMAT PELAYANAN ...........................................................................vi

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................10

A. LATAR BELAKANG ..........................................................................10

1. Profil Organisasi ............................................................................10

2. Kebijakan Mutu ..............................................................................15

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ...............................................16

B. RUANG LINGKUP .............................................................................19

1. Ruang Lingkup ...............................................................................19

2. Tanggung Jawab ...........................................................................20

4. Dokumen Terkait ............................................................................21

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN ..................................................22

E. ISTILAH DAN DEFINISI ....................................................................23

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN

1. Persyaratan Umum ........................................................................24

2. Persyaratan Dokumentasi .............................................................24

B. PENGENDALIAN DOKUMEN ...........................................................24

MANUAL MUTU PUSKESMAS BULU 2017 | vii

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ..............................................30

B. FOKUS PADA PELANGGAN ............................................................30

C. KEBIJAKAN MUTU ...........................................................................30

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu ........................................31

2. Sasaran Mutu .................................................................................31

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ...............48

a. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................48

b. Struktur Organisasi .......................................................................51

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU ............................................................51

G. KOMUNIKASI INTERNAL .................................................................51

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ...............................................................53

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ..............................................53

C. LUARAN TINJAUAN .........................................................................53

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .......................................................55

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ........................................................55

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA .......................................55

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran ........................................55

D. LINGKUNGAN KERJA ......................................................................56

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ............................................57