Anda di halaman 1dari 11

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

NO DATA (DS/DO) PROBLEM ETIOLOGI


1 DS: pasien mengatakan nyeri di Nyeri akut Agen cedera biologis
perut seperti diremas-remas terus- (kontraksi uterus)
menerus dan semakin berat saat
duduk

DO: - k/u: cukup baik


 Skala nyeri 3
 Pasien terlihat meringis
 Nyeri tekan daerah
suprapubik
 TTV: TD: 120/80 mmHg
N: 117 x/menit
S: 36,7 oC
RR: 21 x/menit

2 DS: Pasien mengatakan nyeri pada Intoleransi aktivitas Fisik tidak bugar
perutnya

DO: pasien tampak tiduran di tempat


tidur
 Kalau ke kamar mandi
terlihat dibantu keluarga
 Pasien terlihat meringis saat
bergerak
3 DS: pasien mengatakan keluar darah Resiko perdarahan Kurang pengetahuan
dari vaginanya tentang kewaspadaan
perdarahan
DO: tampak ada darah di underpad
pasien
 Jumlah darah sedikit
 Warna darah merah segar
 TTV: TD: 120/80 mmHg
N: 117 x/menit
S: 36,7 oC
RR: 21 x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus) dibuktikan
oleh wajah mengekspresikan nyeri (meringis) (Nanda hal 445)

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fisik tidak bugar dibuktikan oleh kelemahan
umum (Nanda, 226)

3 Resiko perdarahan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan


perdarahan (Nanda, 386)
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240
Umur : 19 Tahun Ruang : Irna C (ponek)

Diagnosa Keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kontraksi uterus) dibuktikan oleh wajah mengekspresikan nyeri (meringis)

No. Tanggal NOC NIC


1 28-01-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x2 jam 1. Berikan analgesic (hal. 247)
diharapkan nyeri berkurang dengan indicator: a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum
1. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri mengobati pasien
tanpa analgesic dari skala 2 – 4 b. Cek perintah pengobatan meliputi: obat, dosis dan frekuensi obat
2. Melaporkan nyeri terkontrol dari skala 2 – 4 analgesic yang diberikan
c. Cek adanya alergi obat
2. Management nyeri (hal. 198)
d. Ajarkan teknik non farmakologi (seperti relaksasi)
3. Monitor TTV (hal. 237)
e. Kaji TD, N, RR dan S
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240
Umur : 19 Tahun Ruang : Irna C

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fisik tidak bugar dibuktikan oleh kelemahan umum

No. Tanggal NOC NIC


2 28-01-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Terapi aktivitas (Hal. 431)
1x2 jam diharapkan pasien dapat toleransi a. Pertimbangkan kemampuan pasien berpartisipasi melalui aktivitas
terhadap aktivitas dengan indicator: spesifik
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas b. Dorong pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diingingkan
hidup harian dari skala 2-4 c. Dorong pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam
2. Jarak berjalan dari skala 2-4 level aktivitas tertentu
d. Bantu pasien dan keluarga memantau perkembangan pasien terhadap
pencapaian tujuan (yang diharapkan)

2. Management energi (hal 177)


e. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
konteks usia dan perkembangan
f. Monitor intake/asupan nutiris untuk mengetahui sumber energi yang
adekuat
g. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan teknik
management waktu untuk mencegah kelelahan
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240
Umur : 19 Tahun Ruang : Irna C

Diagnosa Keperawatan : resiko perdarahan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan dibuktikan boleh komplikasi kehamilan

No. Tanggal NOC NIC


3 28-01-2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pencegahan perdarahan (Hal. 278)
1x2 jam diharapkan tidak terjadi keparahan a. Monitor tanda-tanda ortostatik termasuk tekanan darah
kehilangan darah dengan indicator: b. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan
1. Kehilangan darah yang terlihat dari skala 3- aktiv
4 2. Pengurangan perdarahan: uterus antepartum
2. Perdarahan vagina dari skala 3-4 c. Dapatkan riwayat klien kehilangan darah (misalnya onset, jumlah,
(hal. 148) adanya nyeri dan adanya bekuan)
d. Tinjau faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan perdarahan pada
kehamilan (misalnya, abrupsio plasenta, merokok, penggunaan
kokain, hipertensi akibat kehamilan dan plasenta previa)
e. Dapatkan suatu perkiraan yang akurat mengenai usia janin dengan
menggunakan laporan terakhir periode menstruasi, laporan penentuan
tanggal dari ultrasound sebelumya, atau sejarah kandungan, jika
informasi tersedia
f. Periksa perineum untuk mengetahui jumlah dan karakteristik
perdarahan
g. Monitor tanda-tanda vital ibu, sesuai dengan kebutuhan, berdasarkan
jumlah kehilangan darah.
h. Palpasi kontraksi uterus atau peningkatan tonus uterus.
i. Periksa pakaian, seprai-seprai atau tampon-tampon apabila terdapat
kejadian perdarahan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf


28-01-2019 / 1 1. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan √
08:30 keparahan nyeri
R/: pasien mengatakan nyeri di perut seperti
diremas-remas terus menerus dirasa semakin
berat saat duduk dengan skala 3
08:35 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologi nafas
dalam √
R/: pasien mengerti dan mau mempraktikkan
10:15 3. Memonitor tanda-tanda vital √
R/: TD: 110/70 mmHg, N: 97 x/menit, RR: 19
x/menit, S: 36,5 oC

08:30 2 1. Mempertimbangkan kemampuan pasien √


berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
R/: pasien kooperatif
08:32 2. Mendorong pasien untuk mengidentifikasi √
aktivitas yang diinginkan
R/: pasien kooperatif dan hanya ingin cepat
dilakukan kuretase
10:15 3. Membantu pasien dan keluarga memantau √
perkembangan pasien terhadap pencapaian
tujuan
R/: pasien belum mampu ke kamar mandi
sendiri
10:15 4. Memonitor intake/asupan nutrisi √
R/: pasien masih dipuasakan

08:30 3 1. Mempertahankan agar pasien tetap tirah baring √


R/: pasien kooperatif dan mau tetap tirah baring √
08:32 2. Mendapatkan riwayat pasien kehilangan darah
R/: jumlah darah sedikit dan disertai nyeri perut
08:35 3. Meninjau faktor-faktor resiko yang √
berhubungan dengan perdarahan pada
kehamilan
R/: pasien didiagnosa blighted ovum
08:35 4. Mendapatkan suatu perkiraan yang akurat √
mengenai usia janin
R/: usia kehamilan 4 bulan dengan HPHT: 26-
09-2018 dan Tafsiran persalinan : 03-07-
2019
10:15 5. memeriksa perineum untuk mengetahui jumlah √
dan karakteristik perdarahan
R/: jumlah perdarahan sedikit, warna merah
segar
10:15 6. Monitor tanda-tanda vital ibu √
R: TD: 110/70 mmHg, N: 97 x/menit, RR: 19
x/menit, S: 36,5 oC
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf


28-01-2019 / 3 7. Memalpasi kontraksi uterus. √
10:15 R/: kontraksi uterus baik
10:15 8. Memeriksa pakaian, seprai-seprai atau tampon-
tampon apabila terdapat kejadian perdarahan √
R/: tampak darah di underpad pasien
EVALUASI

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Sebelum tindakan Kuretase Paraf


28-01-2019/ 1 S: pasien mengatakan masih nyeri diperutnya seperti √
10:15 diremas-remas terus-menerus dirasa semakin berat
saat duduk
O: k/u: cukup baik
 Skala nyeri masih 3
 Pasien masih tampak meringis
 TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 97 x/menit, RR: 19
x/menit, S: 36,5 oC
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan, pasien masih dipuasakan dan
dipindahkan ke ruangan VK untuk dilakukan tindakan
kuretase

S: pasien mengatakan masih nyeri di perutnya √


2 O: pasien masih tiduran
 Kalau ke kamar mandi masih dibantu keluarga
 Pasien masih terlihat meringis saat bergerak
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan, pasien masih dipuasakan dan
dipindahkan ke ruangan VK untuk dilakukan tindakan
kuretase

S: pasien mengatakan masih keluar darah dari vaginanya


3 O: k/u cukup baik √
 Tampak ada darah di underpad pasien
 Jumlah darah sedikit
 Warna darah merah segar
A: masalah tidak berubah menjadi actual
P: intervensi dilanjutkan, pasien masih dipuasakan dan
dipindahkan ke ruangan VK untuk dilakukan tindakan
kuretase
EVALUASI

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Pasca tindakan Kuretase Paraf


28-01-2019/ 1 S: pasien mengatakan nyeri di perutnya sudah berkurang √
13:00 O: K/u: cukup baik
 Nyeri sudah berkurang saat duduk
 Skala nyeri: 1
 Pasien tampak sudah tidak meringis
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan, pasien pulang jam 4 sore
Dapat terapi obat :
1. Asam mefenamat 3x500 mg
2. Cefadroxil 2x500 mg
3. Tablet tambah darah 2x1 tablet
Kontrol ke poli kandungan sesuai jadwal

2 S: pasien mengatakan nyeri di perutnya sudah berkurang √


O: pasien masih tiduran
 Kalau ke kamar mandi masih dibantu keluarga
 Pasien sudah tidak meringis saat bergerak
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan, pasien pulang jam 4 sore
Dapat terapi obat :
1. Asam mefenamat 3x500 mg
2. Cefadroxil 2x500 mg
3. Tablet tambah darah 2x1 tablet
Kontrol ke poli kandungan sesuai jadwal
3 S: pasien mengatakan masih keluar darah dari vaginanya √
O: k/u cukup baik
 Tampak ada darah di underpad pasien
 Jumlah darah sedikit
 Warna darah merah segar
A: masalah tidak berubah menjadi actual, timbul
masalah baru yaitu resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasive
P: intervensi dilanjutkan ditambah dengan:
1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda
infeksi
2. Ajarkan cara cuci tangan serta penggunaan sabun
antimikroba pada pasien dan kluarga
3. Anjurkan pasien untuk diet TKTP seimbang
4. Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
vaginanya
I: 1. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-
tanda infeksi
R/: pasien dan keluarga mengerti tentang tanda-
tanda infeksi
2. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan
serta penggunaan sabun antimikroba
R/: pasien dan keluarga mengerti
EVALUAS
I

Nama Pasien : Ny. W No. RM : 194240


Umur : 19 Th Ruang : Irna C (Ponek)

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Pasca Tindakan Kuretase Paraf


3. Menganjurkan pasien untuk konsumsi diet TKTP
Seimbang
R/: pasien mengerti dan mau melakukan
4. Menganjurkan pasien menjaga kebersihan
Vaginanya
R/: pasien mengerti dan mau melakukan
E: S: pasien mengatakan masih keluar dari vaginanya
O:K/u: cukup baik
 Masih tampak ada darah di underpad pasien
 Jumlah darah sedikit
 Warna darah merah segar
A: Masalah tidak berubah menjadi actual
P: Intervensi dihentikan, pasien pulang jam 4 sore
Dapat terapi obat :
1. Asam mefenamat 3x500 mg
2. Cefadroxil 2x500 mg
3. Tablet tambah darah 2x1 tablet
Kontrol ke poli kandungan sesuai jadwal