NPM **) :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Siti Rosita

Jenis Kelamin,Gol Darah : Wanita , O
Peserta Ujian : 61813200027
Diterima pada Fakultas : Keperawatan
Program Studi : Profesi Ners

Alamat tetap surat menyurat selama menjadi mahasiswa (Domisili)

Alamat : Kp. Pangantingan
No Telepon / HP : 085312311147 / 081298192556
Email : rositasiti282@gmail.com
Nama Orang Tua/Wali *) :
Alamat Orang Tua/Wali *) :

Setelah menjadi mahasiswa Universitas Padjadjaran, menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun keuangan yang ditetapkan oleh
Universitas, Fakultas dan Program studi di lingkungan Universitas Padjadjaran tanpa kecuali;
2. Bersedia menerima sanksi akademik baik berupa skorsing maupun berupa pemutusan studi (DO), bila
melanggar peraturan Universitas maupun peraturan Fakultas dan peraturan Program studi di lingkungan
Universitas Padjadjaran;
3. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi selama lebih dari 2 (dua) semester secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Padjadjaran;
4. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya paksaan
maupun ancaman dari siapapun juga.

Mengetahui, ...............,.......................
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

Pas Foto Materai

Warna Rp.6.000,-
3x4

............................. .............................

*) coret yang tidak perlu

**) Diisi Oleh Petugas