FORMULIR MONITORING RUANG KOHORTING

RS AMANAH UMAT PURWOREJO

TANGGAL :

N JENIS INDIKATOR YA TIDAK N/A

O MONITORING
1. Ruang Kohorting a. Tekanan Negatif
b. Pertukaran udara ≥ 12 jam
c. Suhu ruangan 22-25o C
d. Kelembaban 40-60%
e. Kondisi (seal pintu) selalu tertutup
2. Fasilitas a. Tersedia fasilitas cuci tangan
Kebersihan b. Tersedia tisu/handuk sekali pakai
Tangan
3. Fasilitas Alat a. Tersedia topi
Pelindung Diri b. Tersedia kacamata
c. Tersedia masker bedah/masker N95
d. Tersedia sarung tangan
e. Tersedia sepatu boots bila diperlukan
4. Kepatuhan a. Melakukan kebersihan tangan 5 moment
Petugas b. Memakai APD saat melakukan kegiatan
di ruang kohorting
c. Membuang limbah sesuai standar
d. Menempatkan linen kotor pada tempatnya
e. Memberi edukasi kepada pasien
f. Memberi edukasi kepada keluarga
g. Melakukan monitoring ruangan, tekanan,
pertukaran udara,suhu, dan kelembaban
setiap hari.
TOTAL

TEMUAN RTL PIC

HASIL AUDIT : ___YA___ X 100% = ...........%

YA+TIDAK

Keterangan :
1. YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
2. TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
3. N/A : Tidak dapat dikerjakan