EVALUASI INFORMED CONCENT

No.Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2 Ditetapkan Oleh
Kepala
SOP
Dinas Kesehatan UPT PuskesmasTajur
Kota Tangerang
dr Ida Susanti
NIP. 198008172009012004

1. Pengertian Evaluasi informed concent adalah kegiatan menilai kelengkapan

form informed concent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga
pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk untuk
mendapatkan informed concent yang diisi sesuai dengan
prosedur yang berlaku di puskesmas
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tajur Nomor :
------------------------------tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Paninggilan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Alat dan Bahan 1. Alat tulis kantor
2. Form informed concent
6. Langkah-langkah 1. Tim Mutu mengambil secara acak form informed concent
sebanyak 5 lembar.
2. Tim Mutu melakukan memeriksa kelengkapan pengisian form
informed concent,meliputi :
a. nama dan umur pasien
b. jenis kelamin pasien
c. alamat pasien
d. nomor telepon
e. pernyataan setuju atau menolak
f. tindakan medis yang akan dilakukan
g. tanda tangan dokter/pelaksana dan yang membuat
pernyataan
3. Tim Mutu mencatat dan mengisi form evaluasi informed
concent.
4. Tim Mutu melakukan analisa terhadap hasil evaluasi informed
concent.
5. Tim Mutu melaporkan hasil evaluasi kepada Ketua Tim Mutu.
6. Kegiatan evaluasi informed concent dilakukan 3 bulan sekali.
7. Diagram Alir
Tim Mutu mengambil secara acak form informed concent sebanyak
5 lembar
 Tim Mutu melakukan memeriksa kelengkapan pengisian form informed
concent

Tim Mutu mencatat dan mengisi form evaluasi informed concent

Tim Mutu melakukan analisa terhadap hasil evaluasi informed concent

Tim Mutu melaporkan hasil evaluasi kepada Ketua Tim Mutu

8. Unit terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
4. Ruangan MTBS
5. Ruangan TB dan Kusta
6. Laboratorium
7. DokumenTerkait 1. Personal folder
2. Form evaluasi Informed concent
 EVALUASI INFORMED CONCENT

No. Dokumen :
UPT No. Revisi :
Tanggal terbit :
PUSKESMAS DAFTAR Halaman :1
PANINGGILAN TILIK

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Tim Mutu mengambil secara acak form
informed concent sebanyak 5 lembar?
2. Apakah Tim Mutu melakukan memeriksa kelengkapan
pengisian form informed concent?
3. Apakah Tim Mutu mencatat dan mengisi form evaluasi
informed concent?
4. Apakah Tim Mutu melakukan analisa terhadap hasil
evaluasi informed concent?
5. Apakah Tim Mutu melaporkan hasil evaluasi kepada
Ketua Tim Mutu?

CR : …………………………%.
Tangerang,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)