PREZENTARE DE CAZ

CHIRURGICAL

Chirurgie toracică

Andro Anabela Alexandra

MG, An IV, Seria C, Grupa 38

1
 Datele personale ale bolnavului

Am examinat pacienta STICLARU VERONICA, în vârstă de 62 de ani, pensionară, din

mediul urban, care s-a internat în Secția de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași, pe data de 01.05.2018, venită în urgență, acuzând:
 Dispnee la efort mediu și în decubit lateral;
 Tuse seacă;
 Dureri precordiale și toracice postero-lateral, bilateral;
 Inapetență;
 Transpirații nocturne.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificativ (părinții decedați: mama-70 ani, tata-84).
Antecedente personale fiziologice și patologice: Nu declară.
 3 sarcini, 3 copii;
 Prima menstruație – 16 ani
 Menopauza – 49 ani.
Comportamente: Neagă consumul de tutun, consumatoare cronică de etanol.
Medicația de fond administrată înaintea internării: Fără medicație.
Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 62 ani, fără antecedente personale patologice
cunoscute, se internează în Secția de Chirurgie Toracică a Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie
Iași, acuzând dispnee la efort mediu și în decubit lateral, tuse seacă, dureri precordiale și toracice
postero-lateral, bilaterale, inapetență, transpirații nocturne, pentru analize suplimentare și
tratament de specialitate.

La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ȘI SISTEME am constatat

următoarele:
 Stare generală: relativ bună, talie 159cm, greutate 59 kg;
 Stare de nutriție: bună;
 Stare de conștiență: bună;
 Facies: simetric bilateral;
 Tegumente: palide, deshidratate, varice membre inferioare;
 Mucoase: deshidratate, fără erupții;
 Fanere: normal implantate;
 Țesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;
 Sistem ganglionar: ggl superficiali nepalpabili;
 Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
 Sistem osteo-articular: aparent integru;

2
 APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat, simetric, excursii costale diminuate
bilateral, MV diminuat bazal bilateral.
APARAT CARDIOVASCULAR: aria precordială normală, șoc apexian palpabil în sp V
i.c pe linia medioclaviculară stângă, zg cardiace ritmice, aparent fără sufluri supraadăugate.
APARAT DIGESTIV: Abdomen normal conformat, nedureros spontan și la palparea
superficială și profundă, mobil cu mișcările respiratorii, TI păstrat, fiziologic (declarativ).
FICAT, SPLINĂ: normal conformate. Fără modificări de consistență la palparea
superficială și profundă. Semnul Murphy negativ.
APARAT URO-GENITAL: loje renale normale, semnul Giordano negativ-bilateral,
micțiuni fiziologice (declarativ).
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: OTS, ROT prezente, bilateral.

Tablou biologic:
 Hematologie:
 WBC=4,4µl VN
 RBC= 3,98 µL Valoare Scăzută
 HGB=12,3 g/dl VN
 HCT=35,4% Valoare Scăzută
 MCV=88,9/fL VN(80-95 N)
 MCH=30,9/pg (26-32N)
 RDW-SD=53,7/fl VN(36.46-54/fl N)
 PCT=0.37% Valoare Crescută(0.17-0.35%N)
 Neut%=69,1 Valoare Crescută(34-69%N)
 LYMPH%=14,1 Valoare scăzută (20-52%N)
 Mono%=15,5 N
 EO%=1.1 VN(1-5%N)
 BASO%=0.2 N
 VSH=85/mm/1h Valoare crescută (2-10mm/1h N)

 Biochimie:
 Creatinina=0.53mg/dl Valoare scăzută (0.7-1.20 N)
 Glucoza=155.6mg/dl Valoare crescută (82-115 N)
 Uree=11,7mg/dl VN (10-50mg/dl)
 Proteine totale=52,58 g/L Valoare scăzută (64-87 N)
 TGO=82,7U/L Valoare crescută (5-38 N)
 TGP=78.8 U/L Valoare crescută (5-41 N)

3
  Biochimie lichide:
 Proteine totale lichid pleural=39,89 (5-30 g/L)
 Adenosindesaminaza (ADA)=65 (2-33 U/L)
 LDH lichid= 685,9 (135-225)
 Colesterol total lichid= 86,4 (<200 mg/dL)
 Bilirubina totală lichid= 1,29 (0-10)
 Glucoză lichid= 84 (70-110 mg/dL)

 Grup sanguin: AB
 Examen bacteriologic pentru TBC: Negativ
 Diagnostic histopatologic (03.05.2019): Pleurită cronică granulomatoasă, posibil de
etiologie tuberculoasă.
Explorări imagistice:
 Radiologie (data 28.04.2019): Opacitate de intensitate mare, ce ocupă
hemitoracele drept. Pleurezie masivă a plămânului drept.
 Radiologie (data 02.05.2019): examinare radiologica toracica de fata si profil;
Opacitate omogenă, de intensitate mare, ce ocupă sinusul costo-diafragmatic și
treimea medie a plămânului drept.
Diagnostic (la 72 h): pleurezie bacilara dreapta
Diagnostic diferenţial
 Pneumonia lobului inferior;
 Atelectazia lobului inferior;
 Pahipleurită întinsă;
 Neoplasmul bronho-pulmonar masiv;
 Pericardită exsudativă masivă;
 Chistul hidatic voluminos la baza pulmonului.
Complicații
 Transformare purulentă – empiem pleural;
 Insuficienţă respiratorie;
 Fistulizare în bronşii (doar în pleureziile purulente);
 Vindecare cu defect = pahipleurită;
 Pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen;
 Disfuncţie ventilatorie restrictivă – cord pulmonar cronic.
Tratament
 Tratament chirurgical: Toracoscopie dreaptă, evacuare lichid serocitrin (aprox. 800
ml), eliberare pleuro-pulmonară; biopsie pleuro-parietală;drenaj pleural timp de 24 h
 Tratament medicamentos:

4
  Cefuroximă (1 fl/8h)
 Algocalmin (1g/8h)
 Paracetamol (1 g/12h)
 Quamatel (1 fl/zi)
 Tramadol (100mg/8h)
 Metoclopramid (10mg/8h)
 Fraxiparina (0,4 ml/zi)
 Ciprinol (400mg/12h)
Evoluție:
Evoluție favorabilă postoperator; stabilă hemodinamic și respirator; s-a efectuat Rx,
drenaj pleural minim; diureză spontană prezentă, afebrilă.
Epicriză:
Pacientă în vârstă de 62 de ani este adresată clinicii noastre pentru fenomene de IRA,
urmarea unei pleurezii masive drepte cu închistări multiple. Toracocenteza diagnostică lichid
sero-citrin tulbure care biochimic este un exudat cu ADA 64 UI/L și LDH 685 UI/L;
toracocenteza evacuatorie 1.500 ml.
Se intervine chirurgical toracoscopic practicându-se debridare largă cu eliberare
pulmonară funcțională, biopsii pleurale parietale, lavaj, drenaj.
Evoluție clinico-radiologică favorabilă.
Examenul histo-patologic din pleura parietală: pleurită granulomatoasă posibil de
etiologie bacilară.
Diagnostic externare:
 Pleurită cronică bacilară dreaptă;
 Pleurezie bacilară închistată dreaptă;
 Insuficiență renală acută funcțională;
 Hepatocitoliză;
 Insuficiență respiratorie acută.
Recomandări
 Suprimarea firelor de sutură de la plăgile de trocar peste 10 zile;
 Se va adresa Secției a II-a Pneumoftiziologie a Spitalului nostru pentru instituirea
tratamentului DOTS;
 Consult clinico-radiologic peste 30 de zile.