Self Asesmen 1

Survei Reguler(25 Sep 2018 s/d 28 Sep 2018) - RS Umum Premier Jatinegara - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2021 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R) 10
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) 10
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 10
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) 10
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) 10
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W) 10
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S) 5 belum semua staf terlatih menggunakan kriteria
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R) 10
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 10
tidak semua temuan proses skrening

Temuan diproses skrining menentukan menentukan pelayanan atau tindan kepada
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) 5 pasien
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 10
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R) 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W) 10
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh
Ada pelaksanaan rumah
proses sakit. (R) pasien
penerimaan 10
2 rawat inap dan pendaftaran
Ada pelaksanaan rawat jalan.
proses penerimaan (D,W)
pasien 10
3 gawat
Ada darurat ke unit rawat inap. (D,W) untuk 10
Ada pelaksanaan
pelaksanaan proses proses menahan
mengelolapasien pasien bila
4 observasi.
tidak tersedia (D,W)tempat tidur pada unit yang dituju 10 belum ada proses pengelolaan pasien bila
5 maupun
Staf di seluruh rumah sakit. (D,W) 0 tempat tidur tidak tersedia dan
Ada memahami
pelaksanaandan melaksanakan
sistem pendaftaran semua
rawat jalan belum semua staf memahami
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga 5 melaksananan semua proses sesuai regulasi
7 MIRM
Penjelasan1) termasuk rencana asuhan 10
ARK.2.1 1 didokumentasikan.
Penjelasan termasuk(D,W) hasil asuhan yang 566 dari
dari 10
10 rencana asuhan
hasil asuhan didokumentasikan
yang diharapkan tidak di
2 diharapkan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya(D,W)
dan didokumentasikan. yang 5 dokumentasikan
3 Ada
Ada regulasi
ditanggung
regulasi
Penjelasan
yang
pasien
tentang mengatur
atau
yang diberikan kriteria tentang
keluarga.
masuk
dipahami
proses
(D,W)
dan keluar 10
untuk mengatur alur pasien rumaholeh
unitdispesialistiksakit pasien
4 intensive
atau
termasuk
unit untuk
keluarga care (ICU),
elemenpaliatif membuat
a) sampai keputusan.
denganbila
lain,
g) di (W) 10
ruang perawatan termasuk
ARK.2.2 1 maksud
digunakan
Ada danuntuk
pelaksanaan tujuan.
riset(R)atau program-program
pengaturan alur pasien alur untuk 10
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan tidak ada bukti terhadap evaluasi alur pasien
2 lain untuk memenuhi
menghindari
pasien secara penumpukan.
berkala
kebutuhan
dan (D,W)pasien upaya
melaksanakan 10 secara berkala dan melaksanakan uapaya
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
3 perbaikannya.
parameter (D,O,W)
objektif, serta kriteria berbasis 0 perbaikan
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit tidak semua staf yang kompeten dari unit
ARK.2.3 1 fisiologi
intensif atau unit spesialistik(quality
dan kualitas hidup terlibatofdalam
life). (R) 10 intensif tidak dilibatkan dalam menentukan
2 Catatan
menentukan mediskriteria.
pasien (D,W)
yang diterima masuk di 5 kriteria
belum semua staf terlatih untuk melaksanakan
atau
Rumah keluar dari
sakituntuk unit
menetapkan intensif ataupenyusunan
proses unit
3 Staf terlatih
spesialistik memuat melaksanakan
bukti bahwa kriteria. (D,W)
pasien 5 kriteria
Ada regulasi
perencanaan tentang
pemulangan proses danuraian
pasien pelaksanaan
(P3),tugas
dimulai
4 Ada
untuk
pada
penunjukkan
memenuhi kriteria
mendukung
asesmen awal
MPP
masuk dengan
atau
kesinambungan
rawat inap keluar.
dan dan (D,W)
menetapkan 10
antara
Proses lain dalam
P3 dan konteks menjaga
pelaksanaannya dicatat direkam
ARK.3 koordinasi
1 kriteria asuhan,
pasien
kesinambungan dantermasuk
yang membutuhkan
koordinasi paling sedikit
P3.
pelayanan i)
(R) bagi 10
medis
sampai sesuai
dengan regulasi RS.(D,W)
m) di dalam (Lihat
maksuddan dan 2tujuan,
AP dan
individu
2 ARK pasien melalui komunikasi
4) regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10). 10
sesuai
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
ARK.3.1 1 (R)
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud 10
2 Pasien
dan yang (D,W)
tujuan.
Kesinambungan
Pasien
mendapat
diskrining dan
untuk
pelayanan
koordinasi
kebutuhan
MPP,
proses
pelayanan 10
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
3 pelayanan
manajemen
selalu
didukung
pelayanan
diperbaharui
dengan
untukpasienmenggunakan
(D,W)
menjamin komunikasi 10
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
4 dengan
PPA, catatanPPA. MPP,
(D,W)panduan, atau perangkat 10
5 lainnya. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan
Regulasi juga koordinasi
menetapkan asuhan danpengaturan
proses bertugas
Kesinambungan
dalam seluruh danasuhan
fase koordinasi
rawat dapat
inap dibuktikan
pasien
6 perpindahan
di semua
serta
tanggungasuhan
tingkat/fase
teridentifikasi dalam
jawab koordinasi
rekampasien.
medis
asuhan
(D,O,W)
pasien. 10
pasien dari satu dokter penanggung jawab
ARK.3.2 1 (R)
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila 10
2 terjadi
DPJP perubahan
yang ditetapkan DPJP Utama.
telah (R)
memenuhi proses 10
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
3 kredensial,
DPJP sesuai
Utama sebagai peraturan per UUan. (D,W) 10
Ada regulasi tentang koordinator
transfer pasien asuhanantarpasien.
unit
4 (D,W)
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi 10
ARK.3.3 1 dengan
Form form transfer pasien. (R)pasien masuk 10
Form tersebut
tersebut memuatmemuat indikasi
riwayat kesehatan,
2 dirawat.
pemeriksaan (D) fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 10
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang 10
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang 10
5 dilakukan.
Formregulasi
tersebut (D) memuat obat yang pasien
diberikan dan 10
Ada tentang pemulangan disertai
6 tindakan
kriteria lain yang
pemulangan dilakukan.
pasien
Form tersebut memuat keadaan pasien pada (D)
dan pasien yang 10
7 rencana pemulangannya
waktu dipindah (transfer).kompleks
(D) (discharge 10
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
8 Ketentuan
dengan kondisi tersebut dilaksanakan.
kesehatan (D,O,W)
dan kebutuhan 10
ARK.4 Ada bukti
regulasi
1 pelayanan pemulangan
yang menetapkan
pasien. pasien yang
(R) pasien sesuai kriteriarencana
tentang 10
Ada
pasien yang diizinkan untuk keluar dengan
bukti
pemulangannya pemulangankompleks (discharge planning)
2 kriteria
dimulai pemulangan
sejaklanjut
meninggalkan awal
rumah pasien.
pasien
sakit (D,W)rawat
masuk
selama periodeinap 10
Padabukti
Ada tindak pelaksanaan pemulangan
tentang pasien bila
yang
3 melibatkan
waktu
diizinkan
semua
tertentu.
diperlukan dapat (R) PPA terkait
ditujukan serta difasilitasi
kepada fasilitas 10
oleh MPP,untuk untuk keluar meninggalkan
kesinambungan asuhan rumah sesuai
4 kesehatan
sakit
denganselama baik
kondisi
perorangan
periode waktu
kesehatan
ataupun
tertentu.
dan kebutuhan
institusi
(D,W) 10
yang berada di komunitas dimana pasien berada
ARK.4.1 1 pelayanan
yang bertujuanpasien. (D,W)
untuk memberikan bantuan 10
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
2 pelayanan.(D)
pemeriksaan fisik,memuat
dan pemeriksaan diagnostik. 10
Ringkasan pulang indikasi pasien
ARK.4.2 1 (D)
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 10
2 (D)
Ringkasan 10
Ringkasan pulangpulang memuat
memuat prosedur
obat yangterapi dan
diberikan
3 tindakan
termasuk yang telah dikerjakan. (D) 10
Ringkasanobat pulang setelah
memuat pasien keluar
kondisi rumah
kesehatan
4 sakit. (D)
pasien (status present) saat akan pulang dari 10
5 rumah
Ringkasan sakit. (D) (EP
pulang 5 untukinstruksi
memuat IGD dantindak transfer)
lanjut 10
6 Satu
dan salinan ringkasan
dijelaskan
Ringkasan kepada
pulang dibuat
diberikan
pasien dan kepada
keluarga. pasien
(D) 10
dan bila diperlukan dapatoleh DPJP sebelum
diserahkan kepada
ARK.4.2.1 1 pasien
tenaga pulang.
kesehatan (D,W)yang bertanggung jawab 10
2 memberikan
Ditetapkan
Satu salinan kelanjutan
kriteria
ringkasan pasien asuhan.
yang rawat
lengkap(D,W)dengan
jalan 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
3 asuhan
ditempatkan
penjamin
yang kompleks
di rekam
pasien sesuai
atau yang
medis
dengan
diagnosisnya
pasien.
regulasi (D) rumah 10
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
4 sakit.
Jalan (D)
(PRMRJ) yangmenetapkan
sesuai dengan regulasi 10
Ada regulasi yang bahwa proses
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan 10
2 mudah
Informasi di-review.
penting (R) yang dimasukkan ke dalam 10
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 10
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
Proses
dan rawattersebut
inap yangdievaluasi
menolak untuk memenuhi
rencana asuhan 7 dari 10 RM komplek tersedia profil Ringkas
kebutuhan
medis termasuk para DPJP
keluardan meningkatkan
rumah sakit atas mutu Medis yang dievaluasi dipergunakan untuk
4 serta keselamatan
permintaan sendiripasien.
dan (D,W)yang
pasien 5 meningkatan mutu dan keselematan pasien
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien belum semua pasien yang di sampling mendapat
ARK.4.4 1 menghendaki
tentang risiko penghentian
medis akibat pengobatan.
asuhan medis(R) yang 10 edukasi tentang risiko medis akibat asuhan yang
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
2 belum
Ada
sendiri, lengkap.
dokumentasi
tetapi tetap(D,O,W)
rumah sakit melakukan
mengikuti proses 5 belum lengkap
Dokter keluarga (bila ada) ataualasan
dokterpasien
yang
3 pengkajian
pemulangan
memberi
untuk
pasien.
asuhan
mengetahui
(D)
berikutnya dari pasien 10
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
4 diberitahu
sendiri, tentang
menolak kondisi tersebut. (D) 10
Ada regulasi yangasuhan
mengatur medis, ataurawat
pasien tidakinap
5 melanjutkan
dan rawat program pengobatan.
jalan yang meninggalkan (D)
rumah sakit 10
Rumah sakit
sakit melakukan identifikasi pasien
ARK.4.4.1 1 Rumah
tanpa melaporkan
pemberitahuan
menderita
ke pada diri).
(melarikan pihak yang
(R) 10
berwenangpenyakit bila ada yang membahayakan
indikasi kondisi pasiendirinya
yang
2 sendiri atau lingkungan.
membahayakan (D,W) atau lingkungan.
dirinya sendiri 10
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan 10
ARK.5 1 Rumah
peraturan
Rujukan
sakit yang merujuk memastikan
perundang-undangan.
pasien dilakukan (R)
sesuai dengan
bahwa 10
fasilitas kesehatan yang menerima dapat
2 kebutuhan
Ada staf yang
memenuhi kesinambungan
bertanggung
kebutuhan pasien asuhan
jawab
yang pasien. (D)
dalam
dirujuk. 10
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
3 pengelolaan
(D,W)
dengan rumah
rujukan termasuk untuk
sakitditerima
yang menerima rujukan 10
memastikan pasien di rumah sakit
4 Selama
yang
rujukan
proses
sering
yang
rujukan
dirujuk.
dapat (R) ada staf
memenuhi
yang kompeten
kebutuhan 10
sesuai dengan
proses kondisi
rujukanpasien yang selalu
ARK.5.1 1 Selama
pasien.
memonitor (D,W) dan mencatatnya
tersedia obat,
dalam
bahan
rekam 10
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
2 medis. (D,W) dengan kebutuhan kondisi pasien.
medis sesuai 10
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf 10
4 pengantar
Pasien dan
danrujukan yang dijelaskan
keluarga menerima.apabila (D,O,W)rujukan 10
Dokumen berisi nama dari fasilitas
5 yang dibutuhkan
pelayanan tidakyangdapat dilaksanakan. (D) 10
Dokumen rujukan berisi alasan pasiendan
kesehatan menerima nama
dirujuk,
ARK.5.2 1 orang
memuat yang menyetujui
kondisi pasien, menerima
dan pasien. (D)
kebutuhan 10
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
2 pelayanan
sesuai
Dokumen dengan lebihkebutuhannya
rujukan lanjut. (D) yang
juga memuat meliputi
prosedur dan 10
3 asesmen
intervensi
Berdasar
Proses
kebutuhan
yang
atas
rujukan sudah
hasil transportasi,
dilakukan.
asesmen,
dievaluasi dalamalat obat, bahan
(D)
transportasi
aspek mutu 10
medisdigunakan
habis pakai, serta alat kesehatan dan dan
4 yang
keselamatan
Bila alat
peralatan transportasi
medisdan
untuk
pasien.
sesuai
rujukan
(lihat
yang harus(D,O.W)
PMKP.7)
digunakan
dengan pasien
kebutuhan
sesuai 10
dengan kondisi kebutuhan dan
ARK.6 1 terkontaminasi
pasien.
memenuhi ? cairan
ketentuan
tubuh pasien
keselamatan
atau pasien
transportasi 10
dengan penyakit menular harus dilakukan Ruang dekontaminasi tidak sesuai dengan
2 termasuk memenuhi persyaratan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI PPI.7.2)
(D,O,W) 10 peraturan perundangan undangan yang ada 1 6
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan 5 serta MFK 6
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) 10
ssment Counselor Assessment
Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
10
10
10
10
10
10
10
10
lakukan pelatihan inservice

training untuk semiua staff lakukan pelatihan inservice training untuk
untuk menggunakan kriteria 5 belum semua staf terlatih menggunakan kriteria semiua staff untuk menggunakan kriteria
10
10
10
lakukan sosialisi kepatuhan

melakukan tindak lanjut hasil
skrening untuk menentukan tidak semua temuan proses skrening lakukan sosialisi kepatuhan melakukan tindak
pelayanan atau tidakan menentukan pelayanan atau tindan kepada lanjut hasil skrening untuk menentukan
kepada pasien 5 pasien pelayanan atau tidakan kepada pasien
10
10
10
10
buat regulasi tentang 10
pengelolaan pasien bila tidak 10
ersedia
lakukan tempat
edukasitidur
dan pada buat regulasi tentang pengelolaan pasien bila
unit 10 belum ada proses pengelolaan pasien bila
sosialisasi agar semua stafdi
yang dituju maupun tidak ersedia tempat tidur pada unit yang dituju
seluruh
memahami rumah sakit regulasi
tentang 0 tempat tidur tidak
belum semua tersedia dan
staf memahami maupun di seluruh
lakukan edukasi danrumah sakitagar semua staf
sosialisasi
RS 5 melaksananan semua proses sesuai regulasi memahami tentang regulasi RS
edukasi
sedukasistaf agarstaf
semua patuh
agauntuk
mendokumentasikan asuhan 10 edukasi staf agar patuh untuk
rmelakukan
yang direncanakan
pendokumentasian asuhan 566 dari 10 rencana
dari 10 asuhan
hasil asuhan didokumentasikan
yang diharapkan tidak di mendokumentasikan asuhan
sedukasi semua staf aga yang direncanakan
rmelakukan
yang di harapkan 5 dokumentasikan pendokumentasian asuhan yang di harapkan
10
10
lakukan evaluasi secara 10
berkala tentang pengaturan tidak ada bukti terhadap evaluasi alur pasien
alur pasien dalam upaya 10 secara berkala dan melaksanakan uapaya lakukan evaluasi secara berkala tentang
buat pertemuan dan
perbaikan 0 perbaikan pengaturan alur pasien dalam upaya perbaikan
melibatkan semua staf yang tidak semua staf yang kompeten dari unit buat pertemuan dan melibatkan semua staf
kompeten di unit intensif 10 intensif tidak dilibatkan dalam menentukan yang kompeten di unit intensif dlam
dlam menentukan
lakukan kriteria
pelatihan untuk staf 5 kriteria
belum semua staf terlatih untuk melaksanakan menentukan kriteria
lakukan pelatihan untuk staf melaksanakan
melaksanakan kriteria 5 kriteria kriteria
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan edukasi kepada staf
DPJP untuk membuat profil Lakukan edukasi kepada staf DPJP untuk
ringkas medis untuk 7 dari 10 RM komplek tersedia profil Ringkas membuat profil ringkas medis untuk digunakan
edukasi stafdalam
digunakan untukpeningkatan Medis yang dievaluasi dipergunakan untuk dalam peningkatan mutu dan keselamatan
memberikan edukasi pada
mutu dan keselamatan pasien 5 meningkatan mutu dan keselematan pasien pasien
pasien tentang risiko medis belum semua pasien yang di sampling mendapat edukasi staf untuk memberikan edukasi pada
akibat asuhan medis yang 10 edukasi tentang risiko medis akibat asuhan yang pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis
belum lengkap 5 belum lengkap yang belum lengkap
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
buat ruangan untuk proses 10
dekontaminasi sesuai dengan Ruang dekontaminasi tidak sesuai dengan buat ruangan untuk proses dekontaminasi
peraturan dan perundangan 10 peraturan perundangan undangan yang ada 1 6 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
yang berlaku 1 6 5 serta MFK 6 berlaku 1 6
10
Pesan untuk Surveyor Capaian ARK
92.93%
Surveyor Assessment
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) 10
7 dari 10 RM yang ditelusur tidak ditemukan

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam keterlibatan keluarga dalam asesmen awal
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 pasien rawat inap yang meliputi riwayat
4 EP1) 5 kesehatan pasien dan pemeriksan fisik
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) 10

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W) 10

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3) 10

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W) 10
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R) 10

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) 10

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W) 10

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3) 10

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan RM pasien rawat jalan dengan penyakit akut non
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal kronis diperbaharui setelah 1bulan tidak bisa di
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 0 munculkan di sistem IT RM
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan RM pasien rawat jalan dengan penyakit kronis
dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 bulan tidak bisa di
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0 munculkan di sistem IT RM
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R) 10
Ada
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan asesmen asesmen awal awal pasien
pasien
gawat
gawat darurat
darurat meliputi
meliputi riwayat
faktor kesehatan pasien
bio-psiko-sosio-
Ada pemeriksaan
2 dan bukti pelaksanaan fisik. asesmen
(D,W) awal pasien 10
kultural-spiritual
gawat darurat menghasilkanberfokus pada kondisiawal
diagnosis pasien.
dan
3 (D,W)
masalah 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ARK
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
43 )
gawat 10
Rumahdarurat menghasilkan
Sakit menetapkan rencana
kriteria asuhan
risiko
5 (D,W)
nutrisional yang dikembangkan bersama sebagai
staf 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang.
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP (R) 10
2 RS
4) menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
Pasien dengan 10 6 dari 10 IT RM tidak bisa menunjukan lanjutan
fungsional dan risiko nutrisional
risiko jatuh, dilanjutkan
yang dikembangkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
bersama staf yang kompeten dan berwenang. 5 asesmen risiko nutrisi lanjutan
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien 10
Pasien diskrining
Apabila diidentifikasi
dengan untuk
kebutuhan ada kebutuhan
rasa nyerifungsional
fungsional pada
lanjutan
2 termasuk
asesmen risiko
awal, jatuh.
lakukan
termasuk risiko jatuh, memperoleh(lihat
asesmenSKP 6)lebih
(D,W)
asuhan yang 10
3 mendalam,
sesuai
RS menetapkan
sesuaiRS.
ketentuan dengan
regulasi(D,W) umur pasien, dan
pasien diskrining untuk 10 asesmen awal dilakukan tetapi tidak semua
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti dilakukandicatat
asesmen mendalam seuai dengan
AP.1.5 1 Asesmen
rasa nyeri
karakter,
dicatat
(lihat sedemikian
juga
kekerapan/frekuensi,PAP.6, EP sehingga
1). (R) 10 asesmen tetapi tidak dilakukan asesmen
memfasilitasi asesmen ulanganlokasi dan dan
yang teratur umur pasien dan pengukuran intensitas
ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuaidan
2 lamanya. (D,W)
tindak lanjut (lihatkriteria
sesuai juga PAP yang 6 EP 1)
dikembangkan 5 kualitas nyeridikembangkan oleh rs dan
kriteria yang
3 oleh
Ada RS dan kebutuhan
regulasi
RS menetapkan tentang
regulasi pasien.
asesmen
tentang (D,W)
ulang
asesmenoleh DPJP, 5 kebutuhan pasien
AP.1.6 1 perawat
tambahan
Terhadap
dan untukPPA populasi
populasi
lainnya utk
pasienyang
evaluasi
pasien respons
tertentu
tsb dilaksanakan (R) 10
pasien terhadap asuhan diberikan sebagai
2 asesmen
tindak tambahan
lanjut. sesuai
(lihat juga, ARKregulasi
3, PAP.5; RS. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang PAB.6.1;
medis
AP.2 1 PKPO.7) (R) minimal satu kali sehari, termasuk
dilaksanakan 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
2 akhir
RS minggu
menetapkan
perawat minimal / libur untuk
pengaturan
satu pasien
kalioleh
perurutan
shift akut
atau(D,W)
sesuai 10
Ada bukti asesmen ulang PPA lainnya regulasinya sudah ada tetapi tidak dilakukan
3 penyimpanan
dengan perubahan
dilaksanakan
lembar-lembar
kondisi RM agar
pasien. (D,W) mudah 10 oleh semua PPA hanya DPJP dan PPJP nutrisi dan
dicari kembalidengan diaksesinterval sesuai regulasi
dan terstandar, RS.
PPA dapat
4 (D,W)
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen 5 farmasi belum melakukan asesmen ulang
AP.2.1 1 Ada
di regulasi
rekam
Asesmen medis. yang(R)menetapkan PPA yang 10
kompetenulang dicatat
dan berwenang di dokumen
melakukan Catatan
asesmen
2 Perkembangan
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat (D)
Pasien Terintegrasi (CPPT). 10
AP.3 1 darurat.
PPA yang(R) kompeten dan berwenang melakukan 10
2 asesmen
Asesmen (D,W) darurat dilaksanakan oleh PPA 10
Ada bukti gawat
hasil asesmen awal dan asesmen
3 yang kompeten
ulang oleh masing-masingdan berwenang. (D,W)
PPA diintegrasikan. 10 belum semua PPA melakukan asesmen
AP.4 1 Berdasarkan
(D,W)
Ada bukti hasil
hasil asesmen dan rencana asuhan
asesmen dianalisis untuk 5 terintegrasi 5 RM hanya dokter dan perawat
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
2 membuat
asuhan dan rencana
tindak asuhan.
lanjutnya. (D,W)
(lihat PAP 2.1, PAP 10
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
3 5) (D,W)
pengaturan pelayanan laboratorium secara 10
AP.5 1 terintegrasi.
Ada bukti (R) pelayanan
pemilihan
pelaksanaan laboratorium di luar RS
laboratorium 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
2 (pihak
tersedia
khusus
ketiga)
24 jam.
yang dapat
untuk
(O,W) kerjasama berdasarkan 10
pada sertifikat mutudihubungi
dan diikuti jika dibutuhkan
perjanjian
3 (W)
kerjasama sesuai peraturan perundang- 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
4 undangan. (D,W)
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 10
5 laboratorium RS. (D,W) 10
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d
Adae) dalam
bukti Maksud dan
pelaksanaan Tujuan. (R)dan evaluasi
penyusunan 10
2 regulasi.
Ada bukti(D,W)
pelaksanaan pelayanan laboratorium 0 tidak ada bukti adanya evaluasi dari regulasi
3 sesuai regulasi.
Ada bukti pengawasan (D,W) pelaksanaan 10
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 10
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
6 Staf
semua jenis
laboratorium
laboratorium pelayanan
yang dan laboratorium.
staf
adekuat lain yang
untuk (D,W)
memenuhi 10
Staf laboratorium tes yang membuat interpretasi,
AP.5.2 1 melaksanakan
kebutuhan
memenuhi pasien.
persyaratan
termasuk yang mengerjakan
(D,W)kredensial (lihatTesting)
juga 10
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care
2 KKS.10 ). (D,W)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat 10
3 juga
Ada KKS.4, EP 1). supervisi
pelaksanaan (D,W) pelayanan 10
Ada program manajemen risiko manajemen
menangani
4 Ada bukti pelaksanaan
laboratorium
potensi di RS. program
(D,W) 10
risiko sebagai bagian dari manajemenregulasi
Ada risiko
pelaksanaan di laboratorium,
orientasi dan sesuai
pelatihan risiko RSRS
AP.5.3 1 (R)
berkelanjutan
dan (ongoing) bagi staf laboratorium 10
Ada program
bukti pencegahan
laporan dan pengendalian
kepada pimpinan RS paling
2 tentang
infeksi
sedikit
prosedur
(D,W)
satu tahun
keselamatan
sekali dan
dan keamanan
bila ada kejadian. 10
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang dokumen pelaksanaan orientasi dan pelatihan
3 (D,W)
prosedur baru yang menggunakan bahan 10 tidak lengkap dan anggaran diklat tidak ada
Ada bukti
bukti unit laboratorium melaksanakan
4 Ada
berbahaya.
manajemen
pelaporan
(lihat
risiko
dan penanganan
MFK.11;
fasilitas TKRS.9;
dan risiko
staf(D,W)
KKS.8)
infeksi
yang 5 bukti dokumennya
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
AP.5.3.1 1 sesuai
dengan regulasi
regulasi diPPI
RS RS
(D,W)
dan peraturan 10
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
2 Ada bukti dilakukan tindakan
perundang-undangan
ketentuan sesuai dengan(D,W)
butir
koreksi, dicatat,
a) s/d g) dalam 10
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
3 Ada regulasi
maksud dan
jawab/koordinator
yang disusun
tujuan (D,W) secara kolaboratif
K3 RS jika muncul 10
tentang hasil laboratorium yang kritis,masalah
pelaporan
4 dan
oleh terjadi
siapa kecelakaan
dan kepada (D,W)
siapa, dan tindak 10
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
AP.5.3.2 1 lanjutnya.
rekam medis (R) pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) 10
Ada
2 (D,W)bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10
Ada bukti seluruh
terhadap tindak lanjutproses,dari
agarpelaporan
memenuhi hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W) 10
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian 10
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium.
Ada bukti pencatatan (R)
dan evaluasi waktu 10
2 penyelesaian
Ada pemeriksaan laboratorium.
waktu (D,W) 10
Ada bukti
regulasipencatatan
dan program dan untuk
evaluasi pengelolaan
3 penyelesaian pemeriksaan
peralatan laboratorium yang cito. (D,W) butir a)
meliputi 10
AP.5.5 1 s/d
Adah) dalam
bukti stafMaksud dan Tujuan.
yang terlatih (R)
melaksanakan uji 10
2 fungsi
Ada danstaf
bukti didokumentasikan.
yang terlatih (D,W)
melaksanakan 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala
pemeliharaan dan didokumentasikan.
berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 10
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
6 Ada daftarkegagalan
terhadap inventarisfungsiperalatan laboratorium. (D)
alat dan 10
7 didokumentasikan. (D,W) 10
RS
Ada menetapkan
bukti kegiatan pengelolaan
pelaksanaan bila logistik
Terhadap a) s/d g )terjadi proses
dalambahan
Maksud dan
8 laboratorium,
penarikan
Ada bukti
tujuan
reagensia
(recall)
pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasi
esensial,
didokumentasikan.
semua reagensia
berkala dan
lain
(D,W)
esensial
tindak 10
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
9 disimpan
lanjut (D,W)
kekosongan
dan diberi
sesuai
label, serta
peraturan
didistribusi
perundang- 10
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga
pada kemasannya MFK.5,
(lihat juga EP 1). (R)EP 2).
MFK.5, 10
2 (D,O,W)
Ada 10
Ada bukti pelaksanaan
regulasi evaluasi/audit semua
tentang pengambilan,
3 reagen. (D,W)
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 5 belum semua reagen selesai di audit di evaluasi
AP.5.7 1 pengiriman,
Ada pembuangan spesimenpemeriksaan (R) 10
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan permintaanpengambilan,
2 oleh PPA yang dan
pengumpulan kompeten dan berwenang
identifikasi spesimen sesuai(D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
3 dengan regulasi
pembuangan, (D,W)
penyimpanan, pengawetan 10
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, tidak ada bukti dokumen terhadap pelaksanaan
4 spesimen sesuai dengan regulasi
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) (D,W) sesuai 10 penerimaan penyimpanan telusur spsimen
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan 0 tracking sesuai dengan regulasi yang disusun
6 jaringan/cairan
Ditetapkan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada regulasiprosedur
tentang bila menggunakan
penetapan dan evaluasi
7 laboratorium
rentang nilai rujukan.untuk
normal (D) interpretasi, 10
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium
dengan permintaan pemeriksaan klinis. (R) disertai
tertulis 10
2 dengan
Setiap ringkasan
hasil klinis. (D,W)
pemeriksaan laboratorium 10
RS menetapkan program mutu laboratorium
3 dilengkapi dengan rentang
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud nilai normal. (D)
dan tujuan. 10
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. 10
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya tes reagen.
terhadap (D,W)yang
masalah 5 belum semua reagen dilakukan tes reagen
5 timbul. (D,W) 10
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 10
2 Ada
Ada bukti tindak
bukti ijin danlanjut dari hasil PME
atau sertifikasi (D)
laboratorium 10
AP.5.10 1 rujukan.
Ada (D,W) 10
staf yang bertanggung PMEjawab
laboratorium
mereview dan
2 rujukan.
menindak (D,W)
lanjuti hasil pemeriksaan 10 tidak ditunjukan bukti adanya laporan tahunan
Pemberian
Laporan darah
tahunan harus mendapatkan
PMEpenyediaan
laboratorium
3 Ada regulasi
laboratorium
persetujuan tentang
yang
dari diberikan.
pasien (D,W)danrujukan
atau keluarga, pelayanan
yang
PME laboratorium rujukan yang diserahkan
10 kepada pimpinan RS dan dilakukan evaluasi
diserahkan
darah meliputikepadaa) pimpinan
s/d d) pada RS untuk
maksud evaluasi
dan tujuan
sebelumnya
4 kontrak klinis telah mendapatkan
tahunan. (D,W) penjelasan 0 terhadap kontrak klinis tahuhan
sesuai
tentang dengan
tujuan, peraturan
manfaat, perundang-undangan.
risiko dan dankomplikasi
AP.5.11 Ada bukti
1 (R) dilaksanakan monitoring evaluasi 10
pemberian
pemberian transfusi
transfusi darah
darah dan
dan produk
produk darah.
darah
Seorang
2 (D,W) profesional
(Lihat jugabila yang EP
HPK.2.1 kompeten
4, SKP 1dan
EP 4) (D,W) 10
dan dilaporkan
berwenang, ditetapkan terjadi reaksi transfusi.
bertanggungjawab
3 (Lihat
untuk juga PAP 3.3darah
pelayanan dan PMKP 9.2 EP (lihat
dan tranfusi 2) juga, 10
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9)
Ada supervisi (R) a) s/d d) di maksud dan
meliputi 10
2 tujuan.(D,W) 10
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 10
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan program kendali mutu.
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
2 (D,W)
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara 10
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
AP.6 1 terintegrasi (R)
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam 10
Rumah
2 Pemilihan
(O, W) sakit
RIRmenetapkan
di luar RS (pihak seorang (atau
ketiga) lebih)
untuk 10
Ada
tenaga daftar
kerjasama spesialisuntuk
profesional
berdasarkan dalam bidang
memimpin
pada diagnostik
sertifikat pelayanan
mutu dan
3 khusus
RIR dapat dihubungi
terintegrasi
diikuti perjanjian kerjasama jika sesuai
dibutuhkan ( D,W )
peraturan 10
disertai uraian
4 perundang-undangan. tugas, tanggung jawab
(D,W) RIR keluar RS dan 10
wewenang sesuai butirrujukan
a) sampai dengan e)
5 (pihak ketiga) harus
dalam maksud melalui(R)
dan tujuan. RIR RS. (D,W) 10
AP.6.1 1 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10
2 regulasi.
Ada bukti(D,W) pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan 10
4 administrasi.
Ada bukti pelaksanaan(D,W) program kendali mutu. 10
5 (D,W)
Staf
Ada RIR dan staf
bukti pelaksanaan lain yang melaksanakan
monitoring tes
dan evaluasi 10
RS melakukan analisis pola ketenagaan
pelayanan staf RIRdi
6 termasuk
semua
yang adekuat
yang
jenis mengerjakan
pelayanan
untuk RIR
memenuhi (D,W) kebutuhan
pasien 10
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
AP.6.2 1 pasien
memenuhi (D,W)persyaratan
(lihat juga TKRS 9.Ep2.(lihat
PMKP 6 EP2) 10
RS
Stafmenetapkan
RIR yang programkredensial
membuat manajemen
interpretasi juga.
/ risiko
ekpertise,
2 KKS 4, EP 1).persyaratan
menangani
memenuhi (D,W) risiko
potensi keamanan(lihat
kredensial. radiasi di
juga. 10
3 pelayanan
KKS
Ada 4, EP RIR
1).
pelaksanaan
sesuai butir a) s/d e) dalam
(D,W) supervisi pelayanan RIR di RS. 10
Maksud
Ada bukti dan Tujuan.
pelaksanaan (R,)program manajemen
4 (D,W )
( lihatyang
jugaorientasi
MFK 4 EP 1)pelatihan 10
Diadakan
risiko merupakan dan bagian dari berkelanjutan
manajemen
AP.6.3 1 (ongoing)
risiko RS bagi stafdan
(radiasi) RIRprogram
tentangpencegahan
prosedur dan 10
Ada bukti laporan
keselamatan dan kepada pimpinan
keamanan RS paling
2 pengendalian
sedikit satu infeksi
tahun (D,W
sekali dan) untuk
bila ada
mengurangi
kejadian. 10
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
3 RS
(D,W)
yang
menetapkan
(lihat juga regulasi
MFK 3) sebelum dilakukan 10 2 dari 5 satf belum memahami tentang prosedur
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan darijuga,
menggunakan bahan berbahaya (lihat
4 MFK.11;
Radiolognya TKRS.9;. KKS 8)ada
dan harus (D,O,W)
persetujuan dari 5 yangg menggunakan bahan berbahaya spil kit
AP.6.3.1 1 Ada
pasien atau
bukti keluarga
risiko radiasi (R)diidentifikasi
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun melalui 10
proses
2 radiasi yang spesifik
untuk setiap atau alat
pemeriksaan yang RIRspesifik,
, (D,W). 10
Ada
untuk pelaksanaan
staf dan pasien edukasiyangtentang
mengurangidosis untuk
risiko
3 pemeriksaan imaging (D.W)
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan 10
4 yang sejenis) (lihat
RS menetapkan MFK 5 waktu
kerangka EP 3) (D,O,W)
penyelesaian 10
AP.6.4 1 pemeriksaan
Dilakukan RIR (R) 10
Dilakukan pencatatan
pencatatan dan dan evaluasi
evaluasi waktuwaktu
2 penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan RIR.
cito. (D,W)
(D,W) (lihat juga, 10
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
3 PAB.7)
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) 10
AP.6.5 1 s/d
Adah) dalam
bukti stafMaksud dan Tujuan.
yang terlatih (R)
melaksanakan uji 10
2 fungsi
Ada dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada bukti
bukti staf
staf yang
yang terlatih
terlatih melaksanakan
melaksanakan
3 inspeksi
pemeliharaan berkaladidokumentasikan.
berkala dan dan didokumentasikan. (D,W) 10
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan 10
5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W)
Ada bukti pelaksanaan (lihat juga
monitoring danMFK.8,
tindakanEP
6 2)
terhadap kegagalan fungsi alat dan 10
7 didokumentasikan.
Ada bukti kegiatan
pelaksanaan (D,W)
bila terjadi proses 10 tidak ada bukti dokumen pelaksanaan proses
Terhadap a) sampai dengan h) dalam belum semua dilakukan evaluasi secara berkala
8 penarikan
Ada
Maksud (recall)
regulasi
dan tentang dan didokumentasikan.
pengelolaan
tujuan dilakukan logistik
evaluasi (D,W)x-
Film
berkala 5 penarikan
monitoringrecall alat
dan tindakan terhadap kegagalan
ray,
9 dan reagens, dan
tindak lanjutfilmbahan
( D,W lainnya, termasuk
) dan bahan lain yang 5 fungsi alat
RS menetapkan
kondisi bila terjadi x-ray
kekosongan sesuai label,
peraturan
AP.6.6 Semua film
1 diperlukan x-ray disimpan
(lihat juga MFK.5, dan EPdiberi
1). (R)MFK 5serta 10
perundang-undangan. (R). (lihat
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya juga EP
2 2)
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga 10
3 MFK.5,
Ada EPpelaksanaan
bukti 2). (D,O,W) evaluasi/audit semua 10
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
4 perbekalan
meliputi a) s/dterkait pemeriksaan.
e) sesuai maksud dan (D,W) tujuan. 10
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R) 10
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
2 Ada bukti
imajing pelaksanaan
oleh validasi
staf radiologi yangtes metodadan
kompeten (D,W) 10
3 berwenang.
Ada (D,W) 10
Ada bukti
bukti pelaksanaan
audit terhadap koreksi
antaracepat
lain :jika
film,
4 diketemukan
kontras, kertasmasalah. (D,W)
USG, cairan developer, fixer. 10
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. 10
6 (D,W) 10
AP.6.8 1 Ada
Ada
Staf yang
bukti bertangg-jawab
ijin atau
bukti pelaksanaan sertifikasi
kontrol
mereview
RIR rujukan
mutu
dan
( D , W)
pelayanan 10
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
2 RIR rujukan.
pelayanan RIR(D,W)
rujukan, dan mereview hasil 10
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
3 kontrol mutu (D,W)
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS 10
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 10
lakukan edukasi kepada staf

untuk melibatkan keluarga
dalam asesmen awal pasien 7 dari 10 RM yang ditelusur tidak ditemukan lakukan edukasi kepada staf untuk melibatkan
yang meliputi riawayat keterlibatan keluarga dalam asesmen awal keluarga dalam asesmen awal pasien yang
kesehatan dan pemeriksaan pasien rawat inap yang meliputi riwayat meliputi riawayat kesehatan dan pemeriksaan
fisik 0 kesehatan pasien dan pemeriksan fisik fisik
0
0
buat ssitem IT RM yang bisa

memunculkan bukti bahwa
asesmen pasien akut non RM pasien rawat jalan dengan penyakit akut non buat ssitem IT RM yang bisa memunculkan bukti
kronis diperbaharui tiap 1 kronis diperbaharui setelah 1bulan tidak bisa di bahwa asesmen pasien akut non kronis
bulan 0 munculkan di sistem IT RM diperbaharui tiap 1 bulan
buat sistem di IT RM bisa

melihat bukti bahwa asesmen RM pasien rawat jalan dengan penyakit kronis buat sistem di IT RM bisa melihat bukti bahwa
pasien rawat jalan kronis di diperbaharui setelah 3 bulan tidak bisa di asesmen pasien rawat jalan kronis di perbaharui
perbaharui tiap 3 bulan 0 munculkan di sistem IT RM tiap 3 bulan
0
0
0
0
0
sosialisasi ke staf untuk me 0
akukan asesmen lanjutan
nutrisi dan dokumentasikan di 0 6 dari 10 IT RM tidak bisa menunjukan lanjutan sosialisasi ke staf untuk me akukan asesmen
IT RM 0 asesmen risiko nutrisi lanjutan lanjutan nutrisi dan dokumentasikan di IT RM
0
lakukan 0
lakukan edukasi
edukasi kepada
kepada staf
staf
untuk melakkan asesmen
untuk patuh melakukan 0 asesmen awal dilakukan tetapi tidak semua
mendalam sesuai
asesmen ulang dengan
yang teratur dilakukandicatat
asesmen mendalam seuai dengan lakukan
lakukan edukasi
edukasi kepada
kepada staf
staf untuk
untuk melakkan
umur pasien dan pengukuran 0 asesmen
umur pasien dan
tetapi tidak dilakukan
pengukuran
asesmen
intensitas dan asesmen mendalam sesuai dengan
patuh
umurdanpasien
dan tindak lanjut sesuai ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai melakukan asesmen ulang yang teratur
intensitas dandikembangkan
kriteria yang kualitas nyeri 0 kualitas nyeridikembangkan oleh rs dan
kriteria yang dan pengukuran
tindak intensitas
lanjut sesuai kriteriadan
yangkualitas nyeri
dikembangkan
rumah sakit 0 kebutuhan pasien rumah sakit
0
0
lakukan edukasi kepada sraf 0
PPA lainnya untuk patuh 0
melakukan asesmen ulang regulasinya sudah ada tetapi tidak dilakukan lakukan edukasi kepada sraf PPA lainnya untuk
se3suai regulasi yang telah 0 oleh semua PPA hanya DPJP dan PPJP nutrisi dan patuh melakukan asesmen ulang se3suai
ditetapkan RS 0 farmasi belum melakukan asesmen ulang regulasi yang telah ditetapkan RS
0
0
0
0
lakukan sosialisasi agar PPA
patuh untuk melakuan 0 belum semua PPA melakukan asesmen lakukan sosialisasi agar PPA patuh untuk
asesmen secara terintegrasi 0 terintegrasi 5 RM hanya dokter dan perawat melakuan asesmen secara terintegrasi
0
0
0
0
0
0
0
lakukan evaluasi terhadap 0
regulasi 0 tidak ada bukti adanya evaluasi dari regulasi lakukan evaluasi terhadap regulasi
0
0
0
0
0
0
0
0
lakukan pendokumentasian 0
semua kegiatan dan semua 0
staf dilatih sesuai 2 dari 5 dokumen pelaksanaan orientasi dan pelatihan lakukan pendokumentasian semua kegiatan dan
staf tidak mampu untuk 0 tidak lengkap dan anggaran diklat tidak ada semua staf dilatih sesuai 2 dari 5 staf tidak
melakukan simulasi 0 bukti dokumennya mampu untuk melakukan simulasi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
buat penjadualan terhadap 0
evaluasi audit reagen sesuai buat penjadualan terhadap evaluasi audit
dengan regulasi dan lakukan 0 reagen sesuai dengan regulasi dan lakukan
pendokumentasianya 0 belum semua reagen selesai di audit di evaluasi pendokumentasianya
0
lakkan bukti dengan
mendokumentasikan dan 0
tunjukan bukti pelaksanaan 0 lakkan bukti dengan mendokumentasikan dan
penerimaan penyimpanan tidak ada bukti dokumen terhadap pelaksanaan tunjukan bukti pelaksanaan penerimaan
telisur spesimen tracking 0 penerimaan penyimpanan telusur spsimen penyimpanan telisur spesimen tracking sesuai
sesuai dengan regulasi 0 tracking sesuai dengan regulasi yang disusun dengan regulasi
0
0
0
0
0
0
lakukan tes reagen secara 0
berkala dan menyeluruh
sesuai dengan regulasi yang 0 lakukan tes reagen secara berkala dan
disusun 0 belum semua reagen dilakukan tes reagen menyeluruh sesuai dengan regulasi yang disusun
0
0
lakukan pendokumentasian 0
terhadap laporan tahunan
PME laboratorium rujukan 0
yang diserahkan kepada 0 tidak ditunjukan bukti adanya laporan tahunan lakukan pendokumentasian terhadap laporan
pimpinan rumah sakit untuk PME laboratorium rujukan yang diserahkan tahunan PME laboratorium rujukan yang
evaluasi kontrak klinis 0 kepada pimpinan RS dan dilakukan evaluasi diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
tahunan 0 terhadap kontrak klinis tahuhan evaluasi kontrak klinis tahunan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
lakukan pelatihan untuk
semua staf sehingga pelatihan 0 2 dari 5 satf belum memahami tentang prosedur lakukan pelatihan untuk semua staf sehingga
dengan TOR yang lengkap 0 yangg menggunakan bahan berbahaya spil kit pelatihan dengan TOR yang lengkap
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
lakukan dokumentasi bila
terjadi proses dan
penarikan 0 tidak ada bukti dokumen pelaksanaan proses lakukan dokumentasi bila terjadi proses
sosialisasikan lakukan belum semua dilakukan evaluasi secara berkala
recall
monitoring serta evaluasi 0 penarikan
monitoringrecall alat
dan tindakan terhadap kegagalan penarikan recall
sosialisasikan dan lakukan monitoring serta
berkala terhadap kegiatan 0 fungsi alat evaluasi berkala terhadap kegiatan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pesan untuk Surveyor Capaian AP
0.00%
Surveyor Assessment
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R) 10
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) 10
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 10
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 10
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau tidak ada bukti terdokumentasi hasil atau
diskusi lain tentang kerjasama simpulan rapat dari Tim PPA atau diskusi lain
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) 5 diskusi PPA di CPPT
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 10
3 dari 5 RM yang ditelaah rencana asuhan hanya
diabuat oleh DPJP dan PPJP sementara PPA yang
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan lain farmasi dan nutrisi tidak melakukan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di pemberian asuhan dan mendokumentasikan di
2 rekam medis pasien. (D,W) 5 RM
pemberian rencana asuhan pasien yang

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat terintegrasi hanya dibuat oleh DPJP dan PPJP
dengan sasaran berdasar atas data asesmen rencana asuhan belum semuanya berdasar atas
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 5 asesmen awal dan kebutuhan pasien
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala tidak semua rencana asuhan dievalusi secara
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, berkala sesuai dengan kondisi pasien
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen dimutakhirkan atau di revisi oleh tim PPA
4 ulang. (D,W) 5 berdasarakan atas aesmen ulang
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai evaluasi berkala tidak dilakukan dan tidak dibuat
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh notasi pada CPPT oleh DPJP sensuai dengan
5 DPJP. (D,W) 5 kebutuhan dan diverifikasi oleh DPJP
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) 10
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 10
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W) 10
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R) 10
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 Pada pasien
tindakan rawat
dicatat di jalan
rekambila dilakukan
medis pasien.tindakan
(D) 10
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
3 Hasil
asesmentindakan
serta dicatat di rekamdalam
pencatatannya medisrekampasien. (D) 10
Ada regulasi
Pasien dan proses
keluarga identifikasi pasien risiko
diberikan informasi tentang
4 tinggi
medis.
hasil (D,W)
dan
asuhan pelayanan
dan risiko tinggi
pengobatan sesuai
(lihat juga dengan
HPK 10
Pasien dan keluargaserta diberikan informasi tentang
PAP.2.4 1 populasi
2.1.1,
hasil EP pasiennya
asuhan1). (D,W)
danmungkin
pengobatan
penetapan
yang tidak
risiko 10
tambahan yang berpengaruh pada
2 diharapkan
pasien risiko (lihat
tinggijuga
dan HPK 2.1.1,
pelayanan Prisiko
2). (D,W)
tinggi. 10
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
PAP.3 1 (R)
pasien risikopelaksanaan
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. 10
Ada bukti pemberian pelayanan
2 (D,O,W)
pada pasien risiko tinggi pelayanan
dan pelayanan 10
Ada bukti pengembangan risikorisiko
tinggi
3 tinggi. (D,O,W)
dimasukkan ke dalam program peningkatan 10 pelayanan risiko tinggi yang ditentukan belum
4 mutu rumah pelaksanaan
Ada regulasi sakit. (D,W) early warning system 5 dijadikan program peningkatan mutu
PAP.3.1 1 (EWS).
Ada (R)staf klinis dilatih menggunakan EWS. 10
Ada bukti
regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia
2 (D,W)
dan
Ada diberikan
bukti staf selama 24 jammelaksanakan
klinis mampu setiap hari di EWS. 5 belum semua staf dilakukan pelatihan EWS
3 seluruh
(D,W,S) area rumah sakit, serta peralatan medis 0 tidak
tidak ada
ada bukti
bukti staf klinis melakukan
dokumentasi EWS
hasil pencatatan
untuk resusitasi
Di seluruh dan obat
area rumah untuk
sakit bantuanbantuanhiduphidup
4 Tersedia
dasar pencatatan
terstandar hasil
sesuai EWS.
dengan (D,W)
kebutuhan 0 EWS
dasar diberikan segera saat dikenali henti
PAP.3.2 1 populasi
jantung-parupasien dan(lihat
tindakPABlanjut
3, EPdiberikan
3). (R) kurang 10
2 dari 5 menit. (W,S) 10
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
3 Staf diberi
meliputi pelatihan
butir a) sampaipelayanan
denganresusitasi. (D,W)
f) pada maksud 10
PAP.3.3 Ada
1 dan bukti
tujuan staf yang kompeten
(lihat AP 5.11 dan berwenang
EP 2).meliputi
(R) 10
melaksanakan pelayanan proses
darah dan produk a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan.
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (D,W) 10
3 (lihat AP 5.11,asuhan
Ada regulasi EP 1). pasien
(D,W) alat bantu hidup 10
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat
Ada bantu hidup sesuaiasuhan
bukti pelaksanaan denganpasienregulasi. (D,W).
koma 10
3 sesuai dengan
Ada regulasi regulasi.
asuhan (D,W).
pasien penyakit menular 10
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit 10
2 menular
Ada buktisesuai denganasuhan
pelaksanaan regulasi.pasien
(D,W).immuno- 10
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 10
PAP.3.6 1 Ada
Ada regulasi asuhan pasien
bukti pelaksanaan asuhan dialisis.
pasien (R)dialisis 10
2 sesuai
Ada buktidengan regulasi.
dilakukan (D,W)kondisi pasien
evaluasi 10
3 secara
Ada berkala. (D,W) penggunaan alat 10
Ada regulasi pelayanan
bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
PAP.3.7 1 penghalang
Ada (restraint).
regulasi pelayanan
alat penghalang (R)
khusus
(restraint) sesuaiterhadap
denganpasien 10
2 yang
Ada
lemah,
regulasi. (D,W) lanjut usia, anak, dan yang dengan
bukti dilakukan evaluasi pasien secara 10
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
3 berkala.
berisiko (D,W)
disiksa dan risiko tinggi lainnya 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
PAP.3.8 1 termasuk
lemah danpasien
lanjut dengan
usia yang risiko
tidakbunuh
mandiri diri. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan
asuhan pasien
terhadap anak dan
2 menerima
anak dengan asuhan sesuai
ketergantungan dengan regulasi.
sesuai dengan (D,W) 10
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
3 regulasi.
risiko (D,W)
tinggi lainnya termasuk 10
Ada regulasi pelayanan khususpasienterhadapdenganpasien
4 risiko
yang bunuh
mendapat diri sesuai
kemoterapidengan regulasi.
atau pelayanan (D,W)lain 10
Ada bukti
pelaksanaan pelayanan pasien
pelayanan risiko tinggi yang
PAP.3.9 1 yang berisiko
mendapat tinggi.
kemoterapi (R)sesuai dengan regulasi. 10
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
2 (D,W)
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. 10
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang 10
PAP.4 1 berkaitan
Rumah dengan
sakit pelayanan
menyediakan gizi. (R) sesuai
makanan 10
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 10
Makanan disiapkan dan disimpankebutuhan
sesuai dengan status gizi dan dengan
3 pasien
mengurangiserta risiko
dicatatkontaminasi
di rekam medis. dan (D,O,W) 10
4 Jika keluarga membawa
pembusukan.
Distribusi makanan
makanan bagi pasien,
(O,W)dilaksanakan tepat waktu 10
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
5 sesuai
pasien dengan
dan risikokebutuhan.
kontaminasi (D,O,W)
serta pembusukan 10
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
6 sesuai
disimpan dengan
secara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah 10
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi 10
PAP.5 1 gizi
Adaterintegrasi.
bukti pemberian (R) terapi gizi terintegrasi pada 10
2 pasien
Asuhanrisiko nutrisi. (D,W)
gizi terintegrasi mencakup rencana, 10
3 pemberian, dan monitor
Evaluasi dan monitoring terapi terapigizigizi.dicatat
(D,W) di 10
4 rekam
Rumahmedis pasien. (lihatregulasi
sakit menetapkan AP 2 EPpelayanan
1). (D)(W) 10
PAP 6 1 Pasien
pasien
Pasien
dan
untuk
nyeri
keluarga
mengatasi
menerima
diberikan
nyeri. edukasi
pelayanan (R) untuk tentang 10
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
2 mengatasi
latar belakang nyeriagama,
sesuaibudaya,
dengan nilai-nilai
kebutuhan. (D,W)
pasien, 10
3 dan keluarga. (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan 7 dari 10 RM yang potensi nyeri tidak dilakukan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. edukasi tentang kemjungkinan timbulnya nyeri
4 (D,W,S)
Rumah sakit asesmen
melaksanakan pelatihan 5 sesuai denan latar belakang agama budaya
Ada regulasi awal dan ulang pelayanan
pasien
5 mengatasi
dalam tahap nyeri untuk
terminal staf. (D,W)
meliputi butir a) sampai 10
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan.
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang (R) 10
2 kecil
Pasiensesuai
dalam dengan
tahap regulasi.
terminal (D,W)
dilakukan asesmen 10
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan 10
4 yang
Asuhan diberikan.
dalam (D,W)terminal memperhatikan
tahap 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
5 rasa
pasiennyeri
dalampasien.
tahap (lihat juga HPK
terminal 2.2). butir
meliputi (D,W)a) 10
PAP.7.1 Pelayanan
1 sampai pasien
dengantentang dalam tahap
f) padakebutuhan
maksud dan terminal
tujuan. (R) 10
Staf diedukasi
memperhatikan gejala, kondisi, dan unik pasien
kebutuhan
2 dalam tahap
kesehatan terminal.
atas hasil (D,W)
asesmen. 10
Pelayanan pasien dalam tahap (lihat PAP 1.7 EP
terminal
3 1). (D, W)
memperhatikan 10
Pelayanan pasienupaya dalam mengatasi rasa nyeri
tahap terminal
4 pasien (lihat
memperhatikan juga HPK 2.2).
kebutuhan (D,W) 10
Pasien dan keluarga dilibatkanbiopsiko- sosial,
dalam keputusan
5 emosional,
asuhan termasukbudaya, dan spiritual.
keputusan do not(D,W) 10
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 10
10
10
10
10
10
lakukan pendokumentasin tidak ada bukti terdokumentasi hasil atau

dari simpulan rapat atau hasil simpulan rapat dari Tim PPA atau diskusi lain lakukan pendokumentasin dari simpulan rapat
diskusi didalam CPPT 5 diskusi PPA di CPPT atau hasil diskusi didalam CPPT
10
berikan edukasi dan
sosialisasikan kepada staf PPA 3 dari 5 RM yang ditelaah rencana asuhan hanya
untuk memberikan rencana diabuat oleh DPJP dan PPJP sementara PPA yang
asuhan pasien dan lain farmasi dan nutrisi tidak melakukan berikan edukasi dan sosialisasikan kepada staf
didoumenartasikan di RM pemberian asuhan dan mendokumentasikan di PPA untuk memberikan rencana asuhan pasien
secara konsisten 5 RM dan didoumenartasikan di RM secara konsisten
lakukan proses sosialisasi dan

implementasikan bahwa
rencana asuhan pasien
diberikan secara erintegrasi pemberian rencana asuhan pasien yang lakukan proses sosialisasi dan implementasikan
berdasarkan atas data terintegrasi hanya dibuat oleh DPJP dan PPJP bahwa rencana asuhan pasien diberikan secara
asesmen awal dan kebutuhan rencana asuhan belum semuanya berdasar atas erintegrasi berdasarkan atas data asesmen awal
pasien 5 asesmen awal dan kebutuhan pasien dan kebutuhan pasien
lakukan evaluasi secara

berkala sesuai dengan kondisi tidak semua rencana asuhan dievalusi secara
pasien dimutakhirkan atau di berkala sesuai dengan kondisi pasien lakukan evaluasi secara berkala sesuai dengan
revisi oleh PPA berdasarakan dimutakhirkan atau di revisi oleh tim PPA kondisi pasien dimutakhirkan atau di revisi oleh
atas asesmen ulang 5 berdasarakan atas aesmen ulang PPA berdasarakan atas asesmen ulang
sosialisasikan bahwa DPJP

melakukan verifikasi terhadap evaluasi berkala tidak dilakukan dan tidak dibuat sosialisasikan bahwa DPJP melakukan verifikasi
evaluasi perkembangan notasi pada CPPT oleh DPJP sensuai dengan terhadap evaluasi perkembangan pasien secara
pasien secara berkala 5 kebutuhan dan diverifikasi oleh DPJP berkala
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
jadikan pelyanan risiko tinggi
lakukan
di rumahpelathan staf dengan
sakit menjadi 10 pelayanan risiko tinggi yang ditentukan belum jadikan pelyanan risiko tinggi di rumah sakit
menyususn TOR dan mutu rs
program peningkatan 5 dijadikan program peningkatan mutu menjadi program peningkatan mutu rs
persyaratan lain agar semua lakukan pelathan staf dengan menyususn TOR
staf mendapat sertifikasi 10 dan persyaratan lain agar semua staf mendapat
pelatiah
lakukan mengguanakan
pelatihan EWS
agar staf 5 belum semua staf dilakukan pelatihan EWS sertifikasi pelatiahagar
lakukan pelatihan mengguanakan
staf mampuEWS
segar segala pencatatan yang
mampu melaksanakan
terjadi selama EWS
EWSlakukan 0 tidak ada bukti
tidak ada bukti staf klinis melakukan
dokumentasi EWS
hasil pencatatan melaksanakan EWS
segar segala pencatatan yang terjadi selama
pendokumentasian terhdaap 0 EWS EWSlakukan pendokumentasian terhdaap
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
akibat tindakan yang
terencana prosedur
pemeriksaan dan pilihan lakukan edukasi tenta g kemungkinan timbulnya
yang tersedia untuk nyeri akibat tindakan yang terencana prosedur
mengatasi nyeri dan 7 dari 10 RM yang potensi nyeri tidak dilakukan pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk
dokumentasikan di seluruh edukasi tentang kemjungkinan timbulnya nyeri mengatasi nyeri dan dokumentasikan di seluruh
edukasi dalam rekam medis 5 sesuai denan latar belakang agama budaya edukasi dalam rekam medis
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Pesan untuk Surveyor Capaian PAP
92.59%
Bila tidak ada dokumentasi dalami dengan

wawan cara
Surveyor Assessment
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R) 10
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 10
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 10
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R ) 10
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelayanan
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . anesthesi tidak dilakukan diseluruh bagian
4 (D,W) 5 rumah sakit di kamar bersalin
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi tidak ada bukti monitoring dan evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari terhadap perubahan konevrsi tindakan dari
5 lokal/regional ke general. (D,W) 0 lokal regiomal ke general
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 10
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian
sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W) 10
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O) 10
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W) 10
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) 10
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R) 10
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W) 10
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) 10
Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W) 10
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) 10
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg tidak ada bukti tertulis di dokumentasikan
berwenang diberi edukasi tentang pemberian didalam CPPT tentang edukasi tentang
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 0 pemberian anelgesi paska tindakan sedasi
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W) 10
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W) 10
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) 10
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D) 10
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R) 10
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 10
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 10
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 10
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W) 10
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 10
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 10
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R) 10
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W) 10
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W) 10
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) 10
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W) 10
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W) 10
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). 10
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) 10
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W) 10
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W) 10
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 10
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 10

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 10
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) 10
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang tata ruang operasi belum sesuai dengan
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. ruang pintu keluar masuk pasien masuk satu
2 (O,W) 0 alur kotor bersih masih satu jalur
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang ruang opersi belum memenuhi persyaratan
alur masuk barang-barang steril harus terpisah tentangg alur masuk barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0 dari alur keluar barang kotor
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor ruang operasi belum sesuai memenuhi
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya persyarat korider steril dan kotor lewat satu jalur
4 dengan koridor kotor. (OW) 0 dan tidak dipisahkan
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan belum ada program evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra bedah. (D,W) 0 asesmen bedah
belum ada bukti dokumen tentang monitoring

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi pelaksaan penandaan lokasi
3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 0 operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan tidak ada bukti monitoring dan evaluasi yang
4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 terdokumentasi tentang surgical chek list
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan tidak ada bukti dokumen tentang monitoring
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis
5 (D,W) 0 pre dan pska operasi
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan tidak dilakuan integrasi program mutu
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). pelayanan bedah dalam program mutu rumah
6 (D,W) 0 sakit
10
10
10
10
10
10
lakkan supervisi dan evalusi
terhadap pelaksanaan
pelayanan anesthesi sedasi
moderat dan dalam di seluruh
bagian rumah sakit dengan lakkan supervisi dan evalusi terhadap
mengumpulkan data dan pelaksanaan pelayanan anesthesi sedasi
evaluasi hasil di laporkan moderat dan dalam di seluruh bagian rumah
direktur untuk mendapat pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelayanan sakit dengan mengumpulkan data dan evaluasi
rekomendasi perbaiknya anesthesi tidak dilakukan diseluruh bagian hasil di laporkan direktur untuk mendapat
pelayanan 5 rumah sakit di kamar bersalin rekomendasi perbaiknya pelayanan
10
10
10
10
lakukan monitoring dan tidak ada bukti monitoring dan evaluasi

evaluasi oerubahan tindakkan terhadap perubahan konevrsi tindakan dari lakukan monitoring dan evaluasi oerubahan
dari lokal regional ke general 0 lokal regiomal ke general tindakkan dari lokal regional ke general
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
buat pelatihan dan edukasi

kepada staf untuk
melaukukan edukasi dan tidak ada bukti tertulis di dokumentasikan buat pelatihan dan edukasi kepada staf untuk
dokumentasi kan didlama didalam CPPT tentang edukasi tentang melaukukan edukasi dan dokumentasi kan
CPPT 0 pemberian anelgesi paska tindakan sedasi didlama CPPT
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
segera lakukan perubahan
sesuai dengan maket yang
sudah di buat untuk tata ruang operasi belum sesuai dengan
memenuhi persyaratan pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas segera lakukan perubahan sesuai dengan maket
perundang undangan yang ruang pintu keluar masuk pasien masuk satu yang sudah di buat untuk memenuhi
segera
berlakulakukan perubahan 0 alur kotor bersih masih satu jalur persyaratan perundang undangan yang berlaku
sesuai dengan planing yang
sudah ditetapkan untuk
memenuhi standar sesuai segera lakukan perubahan sesuai dengan
dengan peraturan dan ruang opersi belum memenuhi persyaratan planing yang sudah ditetapkan untuk memenuhi
perunudang undangan yang tentangg alur masuk barang steril harus terpisah standar sesuai dengan peraturan dan
berlaku 0 dari alur keluar barang kotor perunudang undangan yang berlaku
segera dilakukan perubahan

sesuai dengan peraturan dan ruang operasi belum sesuai memenuhi segera dilakukan perubahan sesuai dengan
perundang undangan yang persyarat korider steril dan kotor lewat satu jalur peraturan dan perundang undangan yang
berlaku 0 dan tidak dipisahkan berlaku
10
lakukan dan dokumentasikan

monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra belum ada program evaluasi pelaksanaan lakukan dan dokumentasikan monitoring dan
bedah 0 asesmen bedah evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah
lakukan monitoring dan

evaluasi penandaan lokasi belum ada bukti dokumen tentang monitoring
operasi dan lakukan dan evaluasi pelaksaan penandaan lokasi lakukan monitoring dan evaluasi penandaan
pendokumentasian 0 operasi lokasi operasi dan lakukan pendokumentasian
lakukan monitoring dan

evaluasi tentang lekaksanaan tidak ada bukti monitoring dan evaluasi yang lakukan monitoring dan evaluasi tentang
safety check reguulasi
lakasanakan list di 0 terdokumentasi tentang surgical chek list lekaksanaan safety check list
lakukan monitoring serta
evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan tidak ada bukti dokumen tentang monitoring lakasanakan reguulasi di lakukan monitoring
paska ioperasi dan dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis serta evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis
dokumentasikan 0 pre dan pska operasi pre dan paska ioperasi dan dokumentasikan
buat program mutu

pelayanan bedah sebagai tidak dilakuan integrasi program mutu
bagian dari program mutu pelayanan bedah dalam program mutu rumah buat program mutu pelayanan bedah sebagai
rumah sakit 0 sakit bagian dari program mutu rumah sakit
Pesan untuk Surveyor Capaian PAB
85.00%
Surveyor Assessment
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. 10
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 10
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W) 10
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W) 10
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R) 10
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W) 10
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 10
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 10
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W) 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W) 10
Terbentuk dan pelatihan
Terlaksananya berfungsinyauntukTim HIV/AIDS
meningkatkan
4 rumah sakit
kemampuan (D,W) 10
Terlaksananyateknis
fungsiTim HIV/AIDS
rujukan sesuaipada
HIV/AIDS standar.
5 (D,W)
Ada
rumahregulasi
sakit rumahdengan
sesuai sakit tentang pelaksanaan
kebijakan yang 10
Terlaksananya pelayanan VCT, di
ART, PMTCT,
sakitIO,dan tidak tersedia ruangan untuk pelayanan VCT
6 penanggulangan
berlaku.
ODHA (D) faktor
dengan
tuberkulosis
risiko IDU,
rumah
penunjang 10 ART PMTCT IO ODHA dengan risiko IDU
ada rencana
Pimpinan kegiatan
rumah sakitpenanggulangan
berpartisipasi dalam
7 sesuai dengan
tuberkulosis kebijakan. (D) DOTS dalam 0 penunjang sesuai dengan kebijakan
menetapkan dengan strategi
keseluruhan proses/mekanisme
PN.3 1 perencanaan
dalam program rumah sakit. (R)
pelayanan tuberkulosis 10
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan 10
3 tentang
Ada tuberkulosis. (D,W) 10
Ada bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan surveilans tuberkulosis
upaya pencegahan
4 dan pelaporannya. (D,W)
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan 10
5 dengan
Ada buktivaksinasi atau obat
terbentuknya tim pencegahan. (D,W)
DOTS dan program 10
PN.3.1 1 kerjanya.
Ada bukti(R)
pelatihan pelayanan dan upaya 10
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
3 Ada buktiprogram
evaluasi pelaksanaan program timtuberkulosis.
penanggulangan DOTS. (D,W) 10
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 10
5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 10
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
Tersedia
inap bagiruang
pasienpelayanan
tuberkulosis rawatparujalan yang maka
dewasa
memenuhi
rumah sakitpedoman
harus memiliki pencegahan dan inap
ruang rawat
PN.3.2 1 pengendalian
yang memenuhi infeksi
pedoman tuberkulosis.
pencegahan (O,W)dan 10
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum belum ada ruang pengambilan sputum yang
2 pengendalian
yang memenuhi infeksi
pedoman tuberkulosis.
pencegahan (O,W)dan 10 memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
3 pengendalian
memenuhi pedoman infeksi tuberkulosis.
pencegahan dan (O,W) 0 pengendalian infeks
4 pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit memiliki panduan praktik (O,W) klinis 10
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap 10 tidak ada bukti bahwa staf medis dilakukan
2 panduan
Terlaksana praktik
proses klinis
skriningtuberkulosis. (D,O,W)
pasien tuberkulosis 0 pemantauan kepatuhan terhadap ppk tbc
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
3 saat pendaftaran.
pelindung diri (APD) (D,O,W)
saat kontak dengan pasien 10
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
4 atau
alat specimen. (O,W) 10
Ada pelindung
regulasi dan diriprogram
(APD) saat kontak
tentang dengan
pengendalian
5 pasien. (O,W)
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai 10
PN.4 1 Ada
Ada
bukti dukungan
peraturan anggaran operasional,
perundang-undangan.(R)
bukti pimpinan rumah sakit terlibat 10
kesekretariatan, sarana prasarana untuk dalam ada dukungan sarana dan prasarana untuk
menyusun
menunjang program. (D,W)pengendalian 10 menunjang kegiatan tetapi anggaran
penggunaankegiatan
antibiotik fungsi,
terapidan dantugas organisasi
profilaksis
3 PPRA.
Ada (D,O,W)pada
organisasi
pembedahan yangseluruh
mengelola kegiatan
proses asuhan 5 operasional tidak dianggarkan khusus
4 pengendalian
pasien.
Direktur (D,O,W) resistensi antimikroba dan
melaporkan kegiatan PPRA secara 10
melaksanakan program pengendalian resistensi
5 berkala kepada KPRA. (D,W)
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai 10
PN.4.1 1 dengan
Ada bukti d)kegiatan
di maksud dan tujuan.
organisasi yang(R) meliputi a) 10
2 Ada
Ada
monitoring
sampai dengan dan
d)
penetapanresistensi di evaluasi
maksud
indikatorantimikroba
terhadap
dan tujuan.
mutu yang meliputi
program
(D,W)a) 10
pengendalian yang
3 sampai
mengacu dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti pada indikator
pelaporan kegiatanpengendalian
PPRA secara
4 resistensi
berkala antimikroba
dan meliputi (D,W)
butir a) sampai dengan e) 10
Ada regulasi tentang penyelenggaraan
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan 10
PN.5 1 tingkat
Terbentukjenis layanan.
dan (R)
berfungsi-nya tim terpadu 10 Ada tim yang terbentuk tetapi tidak
2 Ada
geriatri sesuai
regulasi tingkat
tentang
Terlaksananya proses pemantauan jenis
edukasi layanan.
sebagai (R,D,W)
danbagian dari
evaluasi 0 melaksanakan fungsi fungsi nya
Pelayanan
3 kegiatan. Kesehatan
(D,O,W) Warga Lanjut usia di 0 tidak ada pelaksanaan dan evaluasi
Ada pelaporan
Masyarakat penyelenggaraan
Berbasis Rumah Sakitpelayanan
Ada program
4 geriatri di rumahPKRSsakit.terkait Pelayanan
(D,W) Kesehatan 0 tidak ada pelaporan
(HospitalBased
Warga Lanjut usia Community
di Masyarakat Geriatric Service).
Berbasis
PN.5.1 1 (R)
Rumah Sakit (Hospital Based Community 10
2 Geriatric
Ada leafletService).
atau alat (D,W)
bantu kegiatan (brosur, 0 tidak ada program
ada leaflet kegaiatan
tetapi tidak didistribusikan di area
3 leaflet dll). (D,W) 5 pelayanan dan area publik di RS
4 Ada
Ada bukti
evaluasipelaksanaan
dan laporan kegiatan.
kegiatan (D,O,W)
pelayanan. 0 belum adakegiatan
tidak ada pelaksanaan kegiatan
dan tidak ada laporan
5 (D,W) 0 maupun evaluasi dari kegiatan pelayanan
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
dibuat ruangan sesuai
kebijakan untuk
berlangsungnya proses 10
pelayanasn HIV AIDS buat 10 dibuat ruangan sesuai kebijakan untuk
ruang pelayanan untuk tidak tersedia ruangan untuk pelayanan VCT berlangsungnya proses pelayanasn HIV AIDS
pelyanan VCT ART PMTCT IO 10 ART PMTCT IO ODHA dengan risiko IDU buat ruang pelayanan untuk pelyanan VCT ART
ODHA 0 penunjang sesuai dengan kebijakan PMTCT IO ODHA
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
adakan ruanganan untuk
pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi 10 adakan ruanganan untuk pengambilan spesimen
pedoman mpencegahan dan belum ada ruang pengambilan sputum yang sputum yang memenuhi pedoman
pengendalian infeksi 10 memenuhi pedoman pencegahan dan mpencegahan dan pengendalian infeksi
lakukan penilaian kepatuhan
tuberkulosis
staf medis terhadap 0 pengendalian infeks tuberkulosis
kepatuhan staf medis 10 lakukan penilaian kepatuhan staf medis
terhadap PPK oleh Komite terhadap kepatuhan staf medis terhadap PPK
medis dan dilaporkan 10 tidak ada bukti bahwa staf medis dilakukan oleh Komite medis dan dilaporkan
rekomendasikan ke direktur 0 pemantauan kepatuhan terhadap ppk tbc rekomendasikan ke direktur
10
10
10
diberikan anggaran 10
operasional khusus untuk ada dukungan sarana dan prasarana untuk diberikan anggaran operasional khusus untuk
menunjang kegiatan fungsi 10 menunjang kegiatan tetapi anggaran menunjang kegiatan fungsi dan tugas organisasi
dan tugas organisasi PPRA 5 operasional tidak dianggarkan khusus PPRA
10
10
10
10
10
Menjalankan tupoksi yang
sudah ditetapkan di dalam 10
regulasi dengan pelatiahan 10 Menjalankan tupoksi yang sudah ditetapkan di
untuk melaksanakan dalam regulasi dengan pelatiahan untuk
pelayanan geriatri sesuai 10 Ada tim yang terbentuk tetapi tidak melaksanakan pelayanan geriatri sesuai tingkat
laksanakan
lakukan pelayanan
kegiatan geriatri
pelayanan
tingkat
sesuai pelayanan
dengan tingkat 0 melaksanakan fungsi fungsi nya pelayanan
laksanakan pelayanan geriatri sesuai dengan
buat
yang program PKRSada
terpadu agar terkait
pelayanan
pelayanan Kesehatan
moniotr evaluasi dan usia 0 tidak ada pelaksanaan dan evaluasi tingkat
lakukanpelayanan
kegiatan pelayanan yang terpadu agar
lanjut untuk
pelaporan masyarakat
kegiatan 0 tidak ada pelaporan ada moniotr evaluasi dan pelaporan kegiatan
berbasis rumah sakit dan buat program PKRS terkait pelayanan Kesehatan
dilaksanakan serta dan 10 usia lanjut untuk masyarakat berbasis rumah
lakukuan distribusi
lakukan pendokumentasian
didokumentasikan
pendokumentasian dari 0 tidak ada program
ada leaflet kegaiatan
tetapi tidak didistribusikan di area sakit dan distribusi
lakukuan dilaksanakan
danserta didokumentasikan
pendokumentasian
kegiatan yang dilakukan lakukan pendokumentasian kegiatan yang dari
penyebaran
sebagai leaflet 5 pelayanan dan area publik di RS penyebaran leafletpelaksanaan dari program
lakukan pelaksanaan dari
kegiatan progrtam dilakukan sebagai
program
yang telah yang dibuat
disusun didalam 0 belum adakegiatan
tidak ada pelaksanaan kegiatan
dan tidak ada laporan yang dibuat
lakukan kegiatan progrtam yang telah disusun
regulasi 0 maupun evaluasi dari kegiatan pelayanan didalam regulasi
Pesan untuk Surveyor Capaian PN
82.76%
Surveyor Assessment
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Direktur RS menetapkan penanggung jawab
2 data di masing-masing unit kerja. (R) 10
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data ada bukti pelatihan untuk Ketua PMKP tidak ada
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W) 5 bukti pelatihan penanggung jawab data
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10
RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit Literatur kurang lengkap sebagaimana diatur
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non dalam maksud dan tujuan a b dan d bukan RS
2 pendidikan. (D,W) 5 pendidkan Hanya ada yg a saja
Komite medis dan komite keperawatan ada referensi asuhan klinis untuk komite medis
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan belum ditunjukkan referensi untuk asuhan
3 klinis terkini. (D,W) 5 keperawatan
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 10
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O) 10
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 10
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis Bukti2 pelatihan kurang lengkap TOR Materi
dan komite keperawatan telah mengikuti Narasumber Undangan daftar hadir Laporan
2 pelatihan PMKP (D,W) 5 sertifikat
Dokumen bukti pelatihan kurang lengkap TOR

Undangan Daftar hadir materi narasumber
Laporan Sertifikat Ada bukti pelatihan Komite
Semua individu yang terlibat di dalam PMKP dan Kepala unit manajer tidak ada bukti
pengumpulan, analisa dan validasi data telah pelatihan PIC data di unit dg materi ttg sistim
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang manajemen data tidak tersedia bukti pelatihan
3 sistem manajemen data (D,W) 5 staf yg melakukan validasi data
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- bukti pelatihan untuk seluruh staf klinis pada
4 hari. (D,W) 5 seluruh unit kurang lengkap
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya bukti rapat kurang lengkap UMAN pemilihan
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran indikator prioritas RS tidak mengacu ketentuan
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 5 standar ttg pelayanan klinis
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan ada program prioritas tetapi tidak sesuai
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran sebagaimana diminta standard berdasar
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 5 pelayanan
bukti rapatklinis
koordinasi kurang
Indikator mutulengkap UMAN
prioritas
sebagaimana presentasi Direktur dan dokumen
yg tersedia meliputi 1 Kematian pasien di IGD
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan 2 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
pasien atau bentuk organisasi lainnya hard ware jaringan 3mutu
Waktu
melaksanakan Pengukuran indikator dg lapor hasil tes
menggunakan
Direktur rumahsupervisi terhadap progres
sakit berkoordinasi dengan para Ada
kritisbukti walk
Laboratorium
indikator area
around
klinis
namun
kurang
berdasar30 bukti2 supervisi
menit
pelayanan 4 klinis
pengumpulan
kepala bidang/divisi dalamyang
data sesuai memilihdirencanakan.
dan program
Pengukuran
Tindakan PMKP oleh
indikator
Primary komite
PCI mutu
pada PMKP
dg dg track
menggunakan
pasien dg diagnosa
3 (D,W)
menetapkan prioritas pengukuran mutu 5 Pengukuran
untuk
record program
indikator
STEMI satu
5 area
indikator
tahun
Waktu manajemen
mutu
peningkatan
kurang
tunggu
dg
lengkapmenggunakan
mutu
berdasar
rawat
prioritas
jalan pelayanan
6berdasar
Kejadian
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan indikator
sebagaimana Sasaran
yg Keselamatan
ditetapkan Pasien
standard tidak
PMKP.5 1 pelayanan
pengukuran klinis yang akanmenggunakan
dievaluasi. (R) 0 klinis untuk
dekubitus
pelayanan program
selama
klinis masa
untuk peningkatan
perawatan
program mutu
peningkatan
Berdasarkan mutu dengan
prioritas tersebut ditetapkan ditemukan
prioritas buktinya
sebagaimana Ada pengukuran
yg supervisi
ditetapkan versi RS
standard
2 indikator
pengukuran area klinis. (D,W) menggunakan 0 Tidak
mutu
seperti
Profil
ada bukti sebagaimana
prioritas
tersebut
indikator
dokumen
pada fakta
berdasar Ep1yg
pelayanan
Direktur
ditetapkan
klinis untuk
Berdasarkan mutu dengan
prioritas tersebut ditetapkan tidak
Tidak ditemukan
adatidak
standard buktinyapada
buktiditemukan
supervisi Adaproses
pengukuran
buktinya Ada versi
3 indikator
pengukuran area manajemen.
mutu (D,W)
dngditetapkan
menggunakan indikator 0 program
RS seperti
pengumpulan
pengukuran
peningkatan
tersebut mutu
pada prioritas
fakta
dataRSindikator Ep1
PMKP prioritas
Setiap indikator yang dilengkapi sebagaimanaversi yg sepertistandard
ditetapkan tersebut pada fakta
tidak
4 sasaran
dengan keselamatan pasien. (D,W) 0 sebagaimana
Ep1 ditetapkan standar berdasar
Direkturprofil
rumah indikator
sakit dan yang meliputi PMKP
komite/tim a) sampai ditemukan buktinya
pelayanan klinis AdaAda profil
bukti indikator
supervisi olehversi
5 m) di maksud
melakukan dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 0 RS seperti tersebut pada fakta Ep1
Rumah sakitsupervisi
menetapkanterhadap proses
evaluasi pelayanan Komite terhadap indikator sebagaimana fakta
6 pengumpulan
kedokteran data. (D,W) praktik klinis, alur
dengan 0 Ep1 track record kurang satu tahun
Hasil evaluasi dapatpanduan
menunjukkan adanya
PMKP.5.1 1 klinis
Rumah atau
perbaikan protokol.
sakit mempunyai
variasi (R) lima
dalam regulasi tentang
fokusaudit
areaklinis
padadan 10
Rumah sakit mutu telah dan
melaksanakan
2 pengukuran
pemberian
atau pelayanan. cara pemilihan
(D,W) indikator 10
mutuaudit medis
di unit kerjapada
yangpanduan
antara lain praktik klinisa)
meliputi
3 /alur
sampai dengan c) yang ada di maksud dan (D,W)
klinis prioritas di tingkat rumah sakit 10
PMKP.6 1 tujuan (R) 10
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih
Setiap dan menetapkan
indikator mutu telahindikator
dilengkapi mutu unit
profil
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada 10
3 Pimpinan
di maksud
Setiap
unit
dan kerja melakukan
kerjatujuan
unitproses di PMKP 5supervisi
melaksanakan (D,W)
proses 10
terhadap pengumpulan data dan
4 pengumpulan
pelaporan serta data dan pelaporan
melakukan perbaikan (D,W) mutu 10 Tidak ada dokumen bukti supervisi
RS mempunyai regulasi tentang manajemen
5 berdasarkan
data yang meliputi hasil capaian
a) sampai indikator
dengan mutu
c) yang(D,W)
ada 0 pengumpulan data di unit oleh kepala unit
Komite/Tim
RS telah PMKP atau
melakukan bentuk
pengumpulan organisasi
data dan
PMKP.7 1 di maksud
lainnya dan
melakukan tujuan (Lihat juga
koordinasiasuhan PMKP
denganpasien, 2.1
unit ) (R) 10
informasi untuk mendukung
2 pelayanan
manajemen dalam
RS, dan pengumpulan
pengkajian praktikdata (D,W)
profesional 10
Kumpulan data informasi disampaikan
3 serta
kepada program PMKP
badanberkontribusi secara
diluar RS sesuai menyeluruh
peraturan (D,W)
dan 10
Rumah sakit terhadap database
4 perundangan-undangan.
ekternal denganregulasi
menjamin (D,W)keamanan dan 0 Tidak ada bukti laporan RS kepada KNKP
RS mempunyai tentang dng analisis data
5 Analisa
RS
yang
telahdata
kerahasiaan
meliputi
telah dilakukan
melakukan
(D,W)
a)
pengumpulan
sampai dengan
melakukan
b)
data, analisis
yang ada di 10
perbadingan dari waktu ke waktu
dan menyediakan informasi yang berguna untuk di dalam RS,
PMKP.7.1 1 maksud
dengan dan tujuan
melakukan
mengidentifikasi (R)
perbandingan
kebutuhan untuk database
perbaikan 10
Pelaksana
Analisis data analisis
telah data yaitu staf
dilakukan komite/tim
2 eksternal
(D,W)
PMKP dan dari RS sejenis
penanggung atau dng
jawab data menggunakan
10
metode dan teknik2 statistik,
nasional/internasional, sesuaidikebutuhan
data
dan melakukan
unit
Ada perbandingan data dengan RS satu group
3 pelayanan/kerja
(D,W)
perbandingan
sudah mempunyai
dengan standar dan
pengalaman,
praktik 10 dan trend dari waktu ke waktu tidak ada
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
4 terbaik
Komite/Tim
sehingga berdasarkan
PMKP
dapat referensi
atau bentukdalam
berpartisipasi terkini (D,W)
organisasi
proses 5 perbandingan dg standar dan praktek terbaik
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
5 lainnya
tersebut
Direktur,
telah
dengan
para
mengumpulkan (D,W) dan menganalisis
baik.bidang/divisi
kepala dan kepala 10 Tidak
Tidak ada
ada bukti
bukti analisis
tindak data PMKP
lanjut prioritas RS
oleh Direktur
data bukti
program PMKPrumah prioritas yang meliputi a) Tidak
sesuai ada
dg dokumen
pelayanan bukti
klinis program
sebagaimanaPMKP satandar
6 Ada
unit
sampaiuntuk Direktur
ditindaklanjuti.
dengan d)hasil yanganalisis
sakit
(D,W)
ada di data
telah
maksud 10 terhadap
prioritas indiktor PMKP
PMKP 5 pelayanan
prioritas
klinis RS sesuai
sebagaimana dg
di sesuai
menindaklanjuti yangdan meliputi pelayanan
maksud
Ada analisis
klinis
dalam
data PMKP versiPMKP
PMKP5 telah menghasilkan 5
sebagaimana standar RS
PMKP.7.2 1 tujuan
a) sampai (lihat yang
PMKP 5) dimaksud
(D,W) 0 fakta pada Ep1
Ada bukti d) programada PMKP prioritas dantelah
tujuan Ada tindak lanjut
perbaikan di RS Ada PMKP
buktiversi RS sesuai
perbaikan fakta
program
2 (D,W)
menghasilkan perbaikan di rumahtelah sakit secara 0 pada
PMKP Ep1
Ada bukti program PMKP prioritas Analisisversi RS sebagaimana
program belum sampai fakta pada
pada PMKP5
poin
3 keseluruhan
menghasilkan (D,W)
efisiensi penggunaan sumber 0 Ep1 bukti2 laporan tsb kurang lengkap
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
4 daya
sesuai (D,W)
dengan a) sampai c) yang ada di maksud 0 daya
Rumah sakit telah
telah melakukan
melakukan validasi datayangpada
PMKP.8 1 Rumah
dan tujuan
pengukuran
sakit(R) validai data 10
akan dipublikasikan di web site atau media bila
mutu area klinik yang baru dan
2 Rumah
terjadi
lainnyaperubahan
sakit menetapkan
termasuk sesuai dengan
kerahasiaan regulasi regulasi
pasien dan (D,W)
sistem 10
pelaporan
3 keakuratan insiden
sesuai internal dan eksternal sesuai
Rumah
peraturan sakit telah regulasi
melakukan
perundang-undangan
(D,W)
perbaikan
yang meliputi a)
10 pada validasi semua data sesuai sehingga tidak
4 berdasarkan
sampai dengan hasil
g) validasi
yang adadata. (D,W) dan
di maksud TDD ada bukti tindak lanjut melakukan perbaikan
PMKP.9 1 tujuan. (R)
Ada bukti RS telah
kerjamelaporkan
unitmengintegrasikan
telah melaporkan insideninsiden 10
Rumah sakit pelaporan
2 keselamatan
kejadian
pasien setiap
dan pemilik
pengukuran(D,W) 6 bulan
mutu
kepada 10
representasi dan bila adaagar solusi dan
kejadian
3 perbaikan
sentinel yang
telah dilakukan
dilaporkan terintegrasi.
di setiap (D,W)
kejadian. 10 Ada laporan Direktur kpd representasi pemilik
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
4 Pimpinan
(D,W)
Komite (Lihat rumah sakit 4.1)
juga Keselamatan
Nasional TKRS menetapkan regulasi
Pasien sesuai 5 setahun sekali
tentang
RS telahjenis kejadianRCA/AAM
melakukan sentinel sekurang
setiap ada-
5 peraturan
kurangnya, perundang-undangan.
seperti diuraikan pada (D,
a) W)
sampai f) di 0 belum ada bukti laporan ke KNKP
kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau PMKP 9 EP1) (R) 10
2 sejak
Ada diberi
bukti tahu ttgtindak
rencana adanya kejadian
lanjut (D,W)
& pelaksanaan TDD dilaporkan tidak ada sentinel selama satu tahun
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
3 langkah-langkah
diharapkan, proses sesuai hasil AAM/RCA
pelaporan (D,O,W) TDD
dan analisisnya dilaporkan tidak ada sentinel selama satu tahun
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
ada bukti PTO dan pemantauan efek sampin
Semua
Semua reaksi
kejadian transfusi yang sudah
serius akibat dikonfirmasi,
efek samping obat obat di SIM RS Implementasi PTO dan
jika sesuaidrug
(adverse yangevent)
didefinisikan
jika untuk
sesuai dan rumah sakit, pemantauan efek samping obat
Semua dianalisis
2 sudah kesalahan(Lihatpengobatan (medication
juga PAP.3.3) error) 10 Implementasi pengumpulan datapada
dan pasien
sebagaimana
yang signifikanyang jika didefinisikan
sesuai & sebagai oleh(D,W)
RS, sudah
mana yg kurang optimal kurang lebih 65 persen
monitoring seluruh angka IKP kurang optimal
3 dianalisis (Lihat
didefinisikan olehjuga
RS, PKPO.7)
sudah (D,W) (Lihat juga
dianalisis 5 Laporan2
Staf pada unit pelayanan kurang paham definisi
Semua perbedaan
Efek samping besar (discrepancy)
atau pola efek samping selama antara
4 PKPO.7.1)
diagnosis (D,W)
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi 5 KNC KPC KTC KTD dan Sentinel
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
5 sudah
anestesidianalisis (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan 10 Pada laporan tidak ada kejadian efek samping
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
6 PAB
sakit.5) (D,W)
sesuai dan TDD sedasi moderat atau dalam
Rumah sakitdengan
menetapkan f) yangdefinisi,
ada di maksud
jenis yang
7 tujuan sudah
dilaporkan dandianalisis.(D,W)
sistem pelaporan dari KNC dan 10
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
2 Ada
Adaregulasi
analisis tentang
data KNCpengukuran
dan KTC (D,W) budaya 10 Dokumen bukti penerapan rencana perbaikan
PMKP.10 1 keselamatan
Direktur (lihat juga TKRS 13) (R) 10 terhadap mutu dan keselamatan pasien kurang
1.??????rumah
Rumahsakit sakittelah
telahmelaksanakan
membuat rencana lengkap Ada tinjauan manajemen yang
2 pengukuran
perbaikan budaya
terhadap keselamatan.
mutu dan (D,W)
keselamatan 10 dilaksanakan setiap 3 bulan membahas seluruh
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba Ada rencana perbaikan
RS tidakpada sasaran
khususmutu RS
PMKP.11 1 berdasarkan
rencana hasil capaian
perbaikan terhadap mutu
mutu (D,W)
dan 10 permasalahan
Tidak ditunjukkan dokumen
secara
bukti uji coba
3.?????? data
Rumah sakit telah membahas program PMKP ada notulen
2 Tersedia
keselamatan yang
pasien
menerapkan/melaksanakan
menunjukkan
(D,W) rencana bahwa
perbaikan 0 perbaikan baik saat survey
Tinjauan manajemen tetapimaupun didaftar
tidak ada Sismadak
perbaikan
Ada bukti mutubersifat efektif
perubahan-perubahan dan regulasi
3 terhadap
berkesinambungan dan keselamatan
(Lihatmembuat pasien
juga TKRSrencana11, EP (D,W)
2) 5 hadir Undangan
yang diperlukan dalam ,
4 (D,W)
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 10 tidak ditunjukkan bukti perubahan regulasi
Keberhasilan-keberhasilan telah
5 (D,W)
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 0 sebagai tindak lanjut hal tsb
RS
RS mempunyai
mempunyai daftarprogram manajemen
risiko di tingkatrisikorumah
6 (D,W)
rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 10
sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko6)
PMKP.12 1 yang
yang ada di
adasakit Maksud
di a)telah
sampai dan Tujuan
f) di Maksud(R) 10
Rumah
Ada bukti rumah sakit membuat strategidan
telah melakukan untukTujuan
failure
2 (D,W)
mengurangi 10
mode effect risiko
analysisyang ada diefek
(analisis a) sampai
modusdengan
3 f) (D,W)
kegagalan) 10
Rumah sakitsetahun sekali pada proses
telah melaksanakan tindak berisiko
lanjut
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) 10
5 (D,W) 10
10
10
Lakukan pelatihan untuk

penanggung jawab tentang
manajemen data ada bukti pelatihan untuk Ketua PMKP tidak ada Lakukan pelatihan untuk penanggung jawab
dokumentasikan 5 bukti pelatihan penanggung jawab data tentang manajemen data dokumentasikan
10
10
Lengkapi literatur sebagaiman Literatur kurang lengkap sebagaimana diatur

diatur dalam maksud dan dalam maksud dan tujuan a b dan d bukan RS Lengkapi literatur sebagaiman diatur dalam
tujuan a b dan d 5 pendidkan Hanya ada yg a saja maksud dan tujuan b dan d
ada referensi asuhan klinis untuk komite medis

Lengkapi referensi untuk belum ditunjukkan referensi untuk asuhan
asuhan keperawatan 5 keperawatan Lengkapi referensi untuk asuhan keperawatan
10
10
10
10
Bukti2 pelatihan PMKP kurang lengkap untuk

Lengkapi bukti pelatihan 5 pimpinan komite medis dan komite perawatan Lengkapi bukti pelatihan
Dokumen bukti pelatihan kurang lengkap TOR

Undangan Daftar hadir materi narasumber
Lengkapi bukti pelatihan PIC Laporan Sertifikat Ada bukti pelatihan Komite
data di unit dg materi ttg PMKP dan Kepala unit manajer tidak ada bukti
sistim manajemen data dan pelatihan PIC data di unit dg materi ttg sistim Lengkapi bukti pelatihan PIC data di unit dg
bukti pelatihan staf yg manajemen data tidak tersedia bukti pelatihan materi ttg sistim manajemen data dan bukti
melakukan validasi data 5 staf yg melakukan validasi data pelatihan staf yg melakukan validasi data
Lengkapi seluruh bukti
pelatihan sesuai ketentuan
lakukan pelatihan untuk
seluruh staf klinis di unit2 Lengkapi seluruh bukti pelatihan sesuai
sesuai pekerjaan rutin mereka ketentuan lakukan pelatihan untuk seluruh staf
termasuk ttg IKP bukti pelatihan untuk seluruh staf klinis pada klinis di unit2 sesuai pekerjaan rutin mereka
dokumentasikan 5 seluruh unit kurang lengkap termasuk ttg IKP dokumentasikan
bukti rapat kurang lengkap UMAN pemilihan

indikator prioritas RS tidak mengacu ketentuan
Lengkapi bukti rapat 5 standar ttg pelayanan klinis Lengkapi bukti rapat
Lengkapi bukti rapat UMAN ada Regulasi pemilihan program prioritas tetapi
track record minimal satu tidak sesuai sebagaimana diminta standard Lengkapi bukti rapat UMAN track record
athun 5 berdasar
bukti rapat koordinasi
pelayanan kurang
klinis lengkap
Indikator mutuUMAN minimal satu athun
Bila sudah ditetapkan prioritas sebagaimana presentasi Direktur dan
Buat
programdisain dan prioritas
tetapkanyg dokumen yg tersedia meliputi 1 Kematian
Bila sudahPMKP
program ditetapkan mutu
peningkatan pasien di IGD 2 Keterlambatan waktu
sesuai
program standard berdasaryg
PMKP prioritas
prioritas
Pelayanan berdasar
klinis pelayanan
sediakan penanganan
Pengukuran kerusakanmutu
indikator harddg ware jaringan 3 Buat regulasi penetapan program peningkatan
menggunakan
Lengkapi
sesuai
klinis bukti2
standard
dengan supervisi
berdasar
memperhatikan Ada
Waktubukti walk
lapor around
hasil tes namun
kritis bukti2 supervisi
Laboratorium kurang mutu prioritas berdasar pelayanan klinis dengan
bukti
programpengumpulan
Pelayanan PMKP
klinis data dan
dgsediakan
track indikator
program
Pengukuran area
PMKP klinis berdasar
oleh komite
indikator mutu PMKP
dg pelayanan
dg klinis
track
menggunakan Bila sudah
Lengkapi ditetapkan
bukti2 program
supervisi programPMKP prioritas
PMKP dg
poin a sampai
Bila sudah dengan
ditetapkan f yang 30 menit 4 Tindakan Primary PCI pada pasien memperhatikan poin a sampai dengan f yang
analisis
record
bukti
ada di
indikator
minimal
pengumpulan
maksud dan
area
satu tahun
data
tujuan dan 5 Pengukuran
untuk
record program
indikator
dg satu
diagnosaarea
indikator
tahun
manajemen
STEMI 5
mutu
peningkatan
kurangWaktu
dg
mutu
lengkap menggunakan
berdasar prioritas
tunggu pelayanan
rawat jalan
yg sesuai
track
Bila
ada sudah
di
standard
record minimal
ditetapkan
maksud dan
berdasar
satu
program
tujuan
Pelayanan
tahun
lihatPMKP
juga
klinis
prioritas
PMKP 4 EP
program
manajemen PMKP prioritas
pd program yg indikator
sebagaimana Sasaran Keselamatan
yg ditetapkan Pasien
standard berdasar
tidak sediakan bukti pengumpulan data dan analisis
analisis
lihat
Bila juga
sudah
sesuai indikator
PMKP 4 area
EP
ada Indikator
standard 1
sediakan 0 klinis untukklinis
6 Kejadian
pelayanan program
dekubitus
untuk peningkatan
selama
program masamutu
perawatan
peningkatan yg
1 sesuai
Bila standard
sudaharea
ditetapkan berdasar
programPelayanan klinis
PMKP prioritas
mutu
Bila prioritas
sudah
manajemen ada track
pdIndikator
program record ditemukan
prioritas buktinya
sebagaimana Ada pengukuran
yg supervisi
ditetapkan versi RS indikator
standard sediakan manajemen pd program mutu
program
bukti
1 tahun
program
PMKP
pengumpulan
PMKP
prioritas
data dan 0 Tidak
mutu
seperti ada bukti sebagaimana
prioritas
tersebut dokumen
pada fakta Ep1 Direktur
yg ditetapkan yg sesuai bukti
prioritas
pengumpulan
standard sediakan
trackmanajemen
record 1 tahun
data dan analisis
bukti
mutu
Pelayanan
analisis 6 klinisprioritas
prioritas
indikatortrack record
sebagaimana
SKP pd
Profil
tidak
Tidak indikator
ditemukan
ada bukti
standard peningkatan
berdasar
buktinya
supervisi
tidak ditemukan
pelayanan
Ada
pada proses
buktinya
klinis untuk
pengukuran
Ada versi indikator
pengumpulanarea data pd
dan analisis program
6 indikatormutuSKP
Pelayanan
1 tahun mutu
ditetapkan klinis sebagaimana
standard lakukan 0 program
RS seperti
pengumpulan tersebut mutu
pada prioritas
fakta
dataRSindikator Ep1
PMKP prioritas Bila sudah
prioritas ada
trackIndikator
record 1 program
tahun PMKP prioritas
program
ditetapkan prioritas
standard buat pengukuran
sebagaimana versi
yg sepertistandard
ditetapkan tersebut pada fakta Bila
tidak pd sudah ada
program
Pelayanan
Indikator
mutu
klinis
program
prioritas
sebagaimana track PMKP
recordprioritas
ditetapkan 1
supervisi
track oleh
record 1 Direktur
tahun dan 0 sebagaimana
Ep1 ditetapkan standar berdasar Pelayanan
tahun buat klinis sebagaimana ditetapkan
profile
Komiteindikatornya
PMKP meliputi a ditemukan buktinya
pelayanan klinis AdaAda
buktiprofil indikator
supervisi olehversi standard
standard lakukan profile indikatornya
supervisi meliputidan
oleh Direktur asd
sdokumentasikan
d m di maksud dan track tujuan
record 0 RS seperti tersebut pada fakta Ep1 m di maksud dan
Komite terhadap indikator sebagaimana fakta Komite PMKP dokumentasikan track recordtujuan
minimal satu tahun 0 Ep1 track record kurang satu tahun minimal satu tahun
10
10
10
10
10
Lakukan supervisi kepala unit 10
terhadap pengumpulan data Lakukan supervisi kepala unit terhadap
oleh PIC data di unit 10 Tidak ada dokumen bukti supervisi pengumpulan data oleh PIC data di unit
dokumentasikan 0 pengumpulan data di unit oleh kepala unit dokumentasikan
10
10
Buat laporan kepada KNKP
track record minimal satu 10 Buat laporan kepada KNKP track record
tahun 0 Tidak ada bukti laporan RS kepada KNKP minimal satu tahun
10
10
Lakukan perbandingan data 10
dg
Bilastandar dan praktek
sudah ditetapkan Ada perbandingan data dengan RS satu group Lakukan perbandingan data dg standar dan
terbaik berdasar profile RS dg 10 dan trend dari waktu ke waktu tidak ada praktek terbaik berdasar profile indikator
program
Bila PMKP
sudahmasing2 prioritas
dilakukan analisis
indikator
pelayanan klinis sebagaimana 5 perbandingan dg standar dan praktek terbaik masing2
terhdap program PMKP
di maksud
prioriras dalam standar
sebagaimana Ep1 10 Tidak
Tidak ada
ada bukti
bukti analisis
tindak data PMKP
lanjut prioritas RS
oleh Direktur Bila
Bila sudah
sudah ditetapkan program
dilakukan analisis PMKP program
terhdap prioritas
PMKP5 maka lakukan Tidak
sesuai ada
dg dokumen
pelayanan bukti
klinis program
sebagaimana PMKP standar RS dg pelayanan klinis sebagaimana di maksud
lakukan
Bila telahtindak lanjut
ditetapkan Direktur
Program 10 terhadap
prioritas indiktor PMKP prioritas RS sesuai dg PMKP prioriras sebagaimana Ep1 lakukan tindak
analisis data
Bilaterhadap
RS telah meliputi
ditetapkan
hasil a
Program
analisis PMKP 5 pelayanan
pelayanan Ada
klinis
klinis
analisis datasebagaimana
sebagaimana PMKP RSdisesuai
versi PMKP dalam standar PMKP5 maka lakukan analisis
PMKP
sampai prioritas
d sesuai standar maksud
0 fakta dalam
pada PMKP PMKP5
Ep1telah
5PMKP menghasilkan 5
standar lanjut Direktur
Bila telah
data
RS terhadap
ditetapkan
meliputi Program hasil
dsesuaiPMKP
analisis
prioritas
PMKP prioritas
Program
buat PMKP nya
laporan2
sesuai standar
prioritas
sebagai Ada tindak lanjut versi
perbaikan di RS Ada bukti perbaikan RS sesuai fakta
program Program
sesuai PMKPa prioritas
standar
sampai
buat laporan2 PMKP
nya 5 Ep1bukti
sebagai
buat analisisnya
sesuai Ep1 bahwa
dokumentasikan 0 pada PMKP 5 Ep1 Bila telah ditetapkan Program PMKP prioritas
dokumentasikan
bukti
programProgram
telah PMKP prioritas
menghasilkan PMKP
Analisisversi RS sebagaimana
program belum sampai fakta pada
pada poinPMKP5 Program PMKP prioritas
sesuai standar telah menghasilkan
buat analisisnya bahwa program
telah menghasilkan perbaikan
efisiensi penggunaan sumber 0 Ep1 bukti2 laporan tsb kurang lengkap
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber perbaikan
telah menghasilkan efisiensi penggunaan
daya 0 daya sumber daya
10
10
10 pada validasi semua data sesuai sehingga tidak
TDD ada bukti tindak lanjut melakukan perbaikan
10
Buat laporan insiden 10
keselamatan pasien dari
direktur RS kpd pemilik setiap 10 Ada laporan Direktur kpd representasi pemilik Buat laporan insiden keselamatan pasien dari
6 bulan
Buat bukti laporan ke KNKP 5 setahun sekali direktur RSlaporan
Buat bukti kpd pemilik setiaptrack
ke KNKP 6 bulan
record satu
track record satu tahun 0 belum ada bukti laporan ke KNKP tahun
10
TDD dilaporkan tidak ada sentinel selama satu tahun
TDD dilaporkan tidak ada sentinel selama satu tahun
10
Tingkatkan pengumpulan dan
monitoring keseluruhan data
IKP melalui peningkatan
pemahaman seluruh staf ada bukti PTO dan pemantauan efek samping
Tingkatkan implementasi
klinis pada seluruh unit PTO obat di SIM RS Implementasi PTO dan Tingkatkan pengumpulan dan monitoring
dan efek samping obat
pelayanan sehingga mereka oleh pemantauan efek samping obatdatapada
dan pasien
APJP track record minimal 10 Implementasi
kurang optimal
pengumpulan
kurang lebih 65 persen
keseluruhan data IKP melalui peningkatan
Tingkatkan
paham ttg IKP dan mampu monitoring seluruh angka IKP kurang optimal pemahamanimplementasi PTO dan
seluruh staf klinis efek
pada samping
seluruh unit
satu tahun dg baik dan
melaporkan 5 Laporan2
Staf pada unit pelayanan kurang paham definisi obat
pelayanan sehingga mereka paham ttg IKP tahun
oleh APJP track record minimal satu dan
benar 5 KNC KPC KTC KTD dan Sentinel mampu melaporkan dg baik dan benar
10 Pada laporan tidak ada kejadian efek samping
TDD sedasi moderat atau dalam
10
10
10 Dokumen bukti penerapan rencana perbaikan
10 terhadap mutu dan keselamatan pasien kurang
lengkap Ada tinjauan manajemen yang
10 dilaksanakan setiap 3 bulan membahas seluruh
Ada rencana perbaikan
RS tidakpada sasaran
khususmutu RS
Sediakan 10 permasalahan secara
Lengkapi dokumen
dokumen bukti
bukti uji Tidak ditunjukkan dokumen bukti
membahas program PMKP ada notulen uji coba Sediakan dokumen bukti uji coba rencana
coba rencana
Sediakan
pelaksanan perbaikan
bukti bahwa RS
rencana 0 perbaikan baik saat survey
Tinjauan manajemen tetapimaupun didaftar
tidak ada Sismadak perbaikan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanan rencana
telah melakukan perubahan2
perbaikan 5 hadir Undangan perbaikan
regulasi untuk Sediakan bukti bahwa RS telah melakukan
mempertahankan dan 10 tidak ditunjukkan bukti perubahan regulasi perubahan2 regulasi untuk mempertahankan
melaksanakan perbaikan 0 sebagai tindak lanjut hal tsb dan melaksanakan perbaikan
10
10
10
10
10
10
Pesan untuk Surveyor Capaian PMKP
71.05%
Surveyor Assessment
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W) 10
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 10
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W) 10
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun
formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W) 10
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W) 10
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R) 10
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) 10
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D) 10
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R) 10
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W) 10
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W) 10
Ada
Ada regulasi
bukti obat tentang
dan zat pengaturan
kimia yangpenyimpanan
digunakan
sediaan farmasi, alat kesehatan,
untuk mempersiapkan obat diberi dan bahan
label yang pemberian label obat dan zat kimia di apotik
medis
terdiri habis
atas pakai
isi/nama yang baik,
obat, benar,
tanggal dan aman.
kadaluarsa, dan gudang kurang lengkap pada umumnya
PKPO.3 Ada bukti implementasi proses penyimpanan
1 (R) 10 hanya mnyebutkan nama obat kadang2
dan
obatperingatan
yang tepatkhusus. (lihatobat
agar kondisi juga tetap
MFK 5stabil,
EP 6). Penempatan obat di gudang cairan infus suhu
2 (D,W) Supervisi penyimpanan
5 menyebutkan isi obat obat di ruangan2 kurang
termasuk
Ada bukti obat yang disimpan
pelaksanaan dilakukan di luar instalasi
supervisi kurang sesuai dan trolly emergency
optimal obat kontras disimpan di radiologydi rawat
3 farmasi.
secara (D,W)
teratur oleh apoteker untuk memastikan 5 inap ada yg tidak
penyimpanan obat dipantau suhunya
khemoterapi kurang sesuai
Ada bukti pelaksanaan obat
tatadilindungi dari
4 Ada regulasi
penyimpanan
kehilangan
pengaturan
sertaobat dilakukan
pencurian di
kelola
dengan
semua
bahan
baik. (D,W)
tempat 5 ketentuan
berbahaya, serta obat narkotika dan
5 penyimpanan
psikotropika danbaik,
yang pelayanan.
benar, (D,W)
dan aman sesuai 10 Penyimpanan B3 di beberapa tempat kurang
Ada
Ada bukti
regulasipenyimpanan
rumah sakit bahan
tentang berbahaya
proses ?yang sesuai ketentuan misal di HD dan di beberapa
PKPO.3.1 1 dengan
baik, peraturan
benar, perundang-
dan amanelektrolit
sesuai undangan. 10 tempat tempat penyimpanan label
larangan
Ada bukti menyimpan
penyimpanan obat dengan
konsentrat
narkotika regulasi.
di
serta
2 tempat
(O,W) rawat
psikotropika inap
yang kecuali
baik, bila
benar, dibutuhkan
dan aman sesuai 5 kedaluwarsa penggunaan APD
Ada bukti pelaporan obatterpaksa
narkotika serta di
3 secara
dengan klinis
psikotropika
dan apabila
regulasi.
secara (O,W)
akurat sesuai
disimpan
dengan 10
area rawat inap harus diatur keamanannya
4 peraturan
untuk dan perundang-undangan.
menghindari kesalahan. (lihat (D,WSKP
juga 10 kepatuhan terhadap penyimpanan elektrolit
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat konsentrat kurang konsisten Masih ada
PKPO.3.2 1 3.1).
yang (R)
baik,konsentrat
benar, dandiberiamanlabelsesuai dengan 10 penyimpanan elektrolit konsentrat tercampur dg
Elektrolit obat yang harus
2 egulasi.
diwaspadai (O,W) 5 obat lain
Ada regulasi pengaturan penyimpanan regulasi.
(high alert) sesuai dengan obat
3 (O,W)
dengan ketentuan khusus meliputi butir a) 10 RS menyediakan trolly emergency tetapi juga
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
PKPO.3.3 1 sampai
baik, dengan
benar, dan e)aman
padasesuai
maksud dan tujuan.
dengan regulasi.(R) 10 menyediakan floor stock diseluruh unit yang mnt
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
2 (lihat juga yang
radioaktif PAP 4). (O,W)
baik, benar, dan aman sesuai 10 informasi
Kebijakan
para kepala unit digunakan untiuk
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa keperluan RS menetapkan
emergency Farmasi tidak
Pengelolaan floor stock
3 dengan
pasien regulasi.
sebelum (O,W)
rawat inap yang baik, benar, TDD menyimpan radioaktif
tidak sesuai ketentuan PMK 72 thn 2016
Ada bukti
regulasi pengelolaan
penyimpanan obatobat emergensi
program atau dan
4 aman
yang
bantuan sesuai
tersedia dengan regulasi.
di unit-unit
pemerintah/pihak (O,W)
layanan
lain yang agar
baik,dapat
benar, 10 maupun
belum
standar karena dari penyimpanan
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan sampaiditunjukkan
distribusi kpd di pasien
regulasidilakukan
RS ttg pengaturan
oleh
5 segera
dan
untukaman dipakai
sesuaiuntuk memenuhi
dengan regulasi. kebutuhan
(O,W) 0 obat program
perawat atau
sehingga tdkdari pemerintah
ada telaah
RS resep
daruratpenelitian
serta upaya yang baik, benar, dan
pemeliharaan dan aman belum ditunjukkan di regulasi ttg
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan 0 verifikasi
pengaturan obat
obatdllpenelitian
Pada SPK dan RKK perawat
tidak ada kompetensi yg diberikan oleh RS untuk
PKPO.3.4 1 Ada
Ada
bukti pelaksanaan
kehilangan. (R)
bukti persediaan
supervisi terhadap
obat emergensi lengkap 10 pengelolaan obat Standar kompetensi perawat
penyimpanan obat emergensi dan segera
2 dan siap pakai. (D,O,W)
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. 5 tidak mengelola obat
3 (D,O,W) 10
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan
Ada regulasimedis habis pakai yang tidak
peresepan/permintaan obatlayak
dan
pakai karena
instruksi
Ada bukti rusak, mutu
pengobatan
pelaksanaan secarasubstandar,
benar,kembali
penarikan atau dan
lengkap,
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa.
terbaca, serta(R)
(recall) sesuai menetapkan
dengan regulasistafyang
medis yang
ditetapkan. 10
2 kompeten
(D,W)
Ada
dan berwenang untuk melakukan
bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai 10
peresepan/permintaan obat dan instruksi
3 dengan
pengobatan.regulasi yang ditetapkan.
(lihat juga PAP 2.2 EPobat (D,W)
1; APdan3 EP 1; 10 Rekonsiliasi obat untuk pasien pulang sudah
Ada bukti peresepan/permintaan
PKPO.4 1 Ada
dan regulasi
SKP
instruksi 2 EP syarat
1).
pengobatan (R) elemen resep lengkap
dilaksanakan oleh staf
yang 10 dilaksanakan 1 tahun rekonsiliasi obat pasien
meliputi
Ada buktibutir a) sampai
pelaksanaan dengan g)
apoteker pada
melakukan maksud masuk baru dilaksanakan satu bulan
2 medis
dan yang serta
tujuan
rekonsiliasi kompeten
obat penetapan
pada sertapasien
saat berwenang.
masuk,(D,O,W)
dan penerapan pindah 10 rekonsiliasi obat pasien pindah ruangan baru
langkah
3 unit langkah
pelayanan, untuk
dan pengelolaan
sebelum pulang. peresepan/
(D,W) 5 dilaksanakan mulai september 2018
Rekam
permintaanmedisobat, memuat riwayat
instruksi penggunaan
pengobatan yangobat
4 pasien.
tidak (D,O)
benar, tidak lengkap, dan tidak 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syaratterbaca
elemen
PKPO.4.1 1 agar
resep hal tersebut
lengkap yang tidak terulang
meliputi butirkembali.
a) sampai (R) 10 implementasi proses pengelolaan resep yang
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep tidak benar tidak lengkap
untukdan tidak terbaca
2 Ada
dengan
yang
buktig)
tidak
pelaksanaan
pada
benar, maksud
tidak
proses
dan untuk (D,W)
tujuan.
lengkap, dan
mengelola
tidak 10 implementasi
pada DRP
proses
Drug Related
mengelola
Problem
resep
kurang
Ada bukti pelaksanaan rumah
resep khusus, seperti darurat, standing order, sakit menetapkan khusus seperti darurat standing order berhenti
3 terbaca.
dan
berhenti (D,W)
melaksanakan
automatis proses
(automaticuntukstopmembatasi
order), jika 5 optimal
automatis automatic stop order tapering dan
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
4 diperlukan
tapering,
Ada bukti danjumlah
lainnya.resep atau
(D,W) jumlah 5 lainnya pada DRP kurang optimal
Ada bukti staf
berwenang
pemesanan
medis yang
membuat
obat yang atau
pelaksanaan obat
dapat
kompeten
menulis
yang dan yang
resep
diberikan
dilakukan oleh staf
PKPO.4.2 1 berwenang
tersedia
dicatat
medis di
dalam
yang
membuat
semua unit atau
satukewenangan.
diberi
menulis
pelayanan.
daftar di rekam resep
(D)
medis
(lihat juga
atau
untuk
KKS 10
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
2 setiap
10
Ada
layanan
pasien
EPbukti
1). (R) berisi:
pelaksanaan
farmasi atau
identitas
olehdaftar pasien,
tersebut
lainnya yang
nama obat,
di atas 10
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
3 disimpan
menyalurkan
dokter
dalam
danpasien obat.rekam
keterangan (D) medis pasien dan 10
menyertai ketikabila perludipindahkan.
pasien tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi,
Salinan dan rentang
daftar penyiapan dosis.
resep obat dan (D)
pulang kepada pasien. 10
Ada regulasi
Ada lihat
bukti pelaksanaan staf yang penyerahan
menyiapkan obat
2 (D)(
yang sesuaiARK 4.2
dengan EP 4)peraturan perundang- 10
produk steril dilatih, memahami, serta ada pelatihan apoteker untuk aseptic dispensing
PKPO.5 1 undangan
mempraktikkan dan praktik
prinsipprofesi.
penyiapan(R) obat dan 10 belum ada bukti pelatihan kepada seluruh staf
Ada bukti
pencampuran pencampuran
obat intravena, obat
epidural
2 teknik aseptik
kemoterapi (lihat juga
dilakukan PPI).dengan
sesuai (D,W) praktik 5 yg terkait penyiapan produk steril
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
3 profesi.
kembali (lihat juga PPI
obat suntik 7). (O,W)sesuai dengan
dilakukan 10 pencampuran obat intra vena oleh perawat
4 praktik
Setelah
Ada profesi
regulasi (O,W) obat
obat penetapan
disiapkan, sistem diberi
yanglabel
seragam 0 belum terlatih
Ada buktiidentitas
meliputi pelaksanaan pasien, proses
namapengkajian
obat, dosis resep
PKPO.5.1 1 untuk
yang penyiapan
meliputi butir dan
a) penyerahan
sampai dengan obat.
g) (R) atau
pada 10
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
2 maksud
tanggal dan tujuan.
disiapkan, dan (D,W)
tanggal kadaluarsa. 10 Kebijakan RS menetapkan penyerahan obat
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
3 (D,O,W)
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. 10 rawat inap dg daily dose dispensing Pada
telusur di area rawat inap obat2 untuk pasien
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam 10 tersedia untuk 3 hari Pencampuran obat2
Ketepatan waktu pemberian obat rawat inap
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) 5 injeksi oleh perawat
sudah baik rata2 ketepatan waktu pemberian
Ada penetapan staf klinis yang kompeten danstaf
berwenang penyerahan
untuk
pemberian
obat
memberikan tepat obat oleh
waktu.
obat (D,O,W)
termasuk 5 obat rawat jalan 20 persen
klinis yangpelaksanaan
Ada bukti kompeten dan berwenang sesuai
PKPO.6 1 pembatasannya.
dengan surat izin ?terkaitpemberian
profesinya
obat
dan 10
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
2 peraturan
ditetapkan, perundang-obat undangan .(D,W)obat 10
Ada regulasi misalnya
verifikasi sebelum kemoterapi,
penyerahan obat
3 radioaktif,
kepada pasien atauyang obat meliputi
untuk penelitian. (D,W)
butir a) sampai 10
Ada formulir verifikasi obat Pada telusur di
PKPO.6.1 1 dengan
Ada bukti e) pelaksanaan
pada maksudverifikasi dan tujuan. (R) obat
sebelum 10 Apotik Implementasi formulir verifikasi kurang
Pada SIM RS tersedia bukti double cross check
2 diserahkan kepada pasien.
Ada bukti pelaksanaan (D,W,S)
double check untuk obat 5 optimal
Pada implementasi staf kurang memahami
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 5 proses
PKPO.6.2 1 Ada
Ada regulasi pengobatan
bukti pelaksanaan oleh pasienobat
pengobatan sendiri.
oleh (R) 10
2 pasien
Ada sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 10 Tidak ditunjukkan bukti monitoring self
Ada proses
regulasimonitoring
pemantauan terhadap
efek obatpengobatan
dan efek
3 oleh pasien
samping obatsendiri. (D,W) dalam status pasien.
serta dicatat 0 administration oleh APJP
Ada bukti pemantauan efek samping obat ada bukti PTO di SIM RS Implementasi PTO
PKPO.7 1 (lihat juga pelaksanaan
Ada regulasi
bukti APmedication
2 EP 1). ? pemantauan
safety yang terapi
bertujuan
obat. 10 pada pasien kurang optimal kurang lebih 65
dan pelaporannya sesuai dengan Ada bukti pemantauan efek samping obat di SIM
2 mengarahkan
(D,W)
Ada penggunaan
bukti pelaksanaan
peraturan
obat
rumah sakit
perundang-undangan.
yang
(D,W)
aman dan 5 persen
RS Implementasi pemantauan efek samping
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
3 Ada bukti tim keselamatan
mengumpulkan
penggunaan
dan memonitor
obat sesuai
pasien
dengan
rumahangka
seluruh
peraturan
sakit 5 Ada
obatbukti
Implementasi
kurangtimlebih
keselamatan
65 persenpasien
pengumpulan rumah sakit
data dan
menerima
kesalahan laporan kesalahan
penggunaan obat penggunaan
termasuk obat
kejadian menerima
monitoringlaporan
seluruhkesalahan
angka IKP penggunaan
kurang optimalobat
PKPO.7.1 1 Ada
tidak
bukti instalasi
perundang-undangan.
(medication
diharapkan,
farmasi
(R)
error)kejadian
dan mengirimkan
mencari akarkejadian
sentinel, masalah 10 medication
Staf pada error
unit dan
pelayananmencari
kurangakar masalah
paham definisi
laporan kesalahan penggunaan obat upaya pencegahan dan penurunan kesalahan
2 atau
nyarisinvestigasi
cedera,
(medication
sederhana,
dan
error) kejadian
kepada
solusi
tidak
tim
dan tindak
cedera.
keselamatan (D,W) 5 atau
KNC investigasi
KPC KTC
penggunaan
ada laporan
sederhana
KTD
obat
bulan dan mei
kurang
april
solusi dan
Sentinel
optimal
dan
tindak
RS belum
september
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite lanjutnya tetapi masih dapat ditingkatkan
3 Ada bukti
pasien
Nasional
pelaksanaan
rumah sakit.
Keselamatan
rumah sakit melakukan
(D,W)
Pasien. (lihatkesalahan
juga PMKP 5 menerapkan
2018
Tidak ada bukti
UDD untuk pasien rawat inap baik
laporan keoral
KNKPTingkatkan
dg track record
upaya mencegah dan menurunkan obat injeksi maupun obat
4 7). (D,W)
penggunaan obat (medication error). (lihat juga 5 satu tahun
verifikasi obat pada pasien rawat jalan dg
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) 5 konsisten baik dan benar
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lengkapi seluruh label obat

pada apotik dan gudang dg Isi pemberian label obat dan zat kimia di apotik
nama obat dosis tanggal dan gudang kurang lengkap pada umumnya Lengkapi seluruh label obat pada apotik dan
Tingkatkan
kedaluwarsa frekwensi dan
peringatan 10 hanya menyebutkan nama obat kadang2 gudang dg Isi nama obat dosis tanggal
Tingkatkan kepatuhan
kualitas supervisi lakukan Penempatan obat di gudang
Supervisi penyimpanan cairan
obat di infus suhu
ruangan2 kurang
khusus
penyimpanan obat diseluruh 5 menyebutkan
kurang sesuai isi obat
dan trolly emergency di rawat kedaluwarsa
Tingkatkan peringatan khusus
seluruh penyimpanan obat optimal obat kontras disimpan di radiology Tingkatkan kepatuhan penyimpanan
frekwensi dan obat
kualitas supervisi
area RS sesuai
sesuai peraturanketentuan 5 inap ada yg tidak
penyimpanan obat dipantau suhunya
khemoterapi kurang sesuai diseluruh area RS sesuai ketentuan
lakukan seluruh penyimpanan obat sesuai
perundangan 5 ketentuan peraturan perundangan
10 Penyimpanan B3 di beberapa tempat kurang
Tingkatkan penyimpanan dan sesuai ketentuan misal di HD dan di beberapa
pengelolaan B3 sesuai 10 tempat tempat penyimpanan label Tingkatkan penyimpanan dan pengelolaan B3
ketentuan 5 kedaluwarsa penggunaan APD sesuai ketentuan
10
Tingkatkan kepatuhan 10 kepatuhan terhadap penyimpanan elektrolit
penyimpanan elektrolit konsentrat kurang konsisten Masih ada Tingkatkan kepatuhan penyimpanan elektrolit
konsentrat yg baik benar dan 10 penyimpanan elektrolit konsentrat tercampur dg konsentrat yg baik benar dan aman sesui
aman sesui ketentuan 5 obat lain ketentuan
Lakukan kolaborasi antara
Farmasi dg seluruh unit untuk 10
identifikasi kebutuhan obat2 10
pada Emergency trolly yg 10 Kebijakan RS menetapkan Farmasi tidak
Tambahkan padamasing2
sesui keperluan regulasiunit
pengaturan
dlm pelayanan
Tambahkan tsb
pada Bila
obat RS tidak TDD
Tidak
regulasi menyimpan radioaktif
menggunakan
boleh ada floor obat
stock
pengaturan tsb Bila RS program
yg tidak
atau darioleh
pemerintah maka 10
dikelola
menggunakan petugas yg tdkdi
obat penelitian
deskripsikan
punya dlm
kompetensi
atau dari regulasi
pemerintah bilamakaRS di 10 TDD Tidak ada obat Program Pemerintah
diperlukan
deskripsikanmaka
dlm buat depo
regulasi RS 10 TDD Tidak ada obat untuk penelitian
farmasi di dekat lokasi
pelayanan yg sepenuhnya di 10
kelola oleh farmasi 10
10
10
10
10 Rekonsiliasi obat untuk pasien pulang sudah
Tingkatkan rekonsiliasi obat 10 dilaksanakan 1 tahun rekonsiliasi obat pasien
untuk pasien masuk transfer masuk baru dilaksanakan satu bulan Tingkatkan rekonsiliasi obat untuk pasien masuk
Tingkatkan
dan pulang implementasi
Resurvey track 10 rekonsiliasi obat pasien pindah ruangan baru transfer dan pulang Resurvey track record
proses
proses pengelolaan
record minimal saturesep
untuk mengelolatahunresep 5 dilaksanakan mulai september 2018 minimal satu tahun
yang tidak benar tidak
khusus seperti darurat
lengkap 10
standing dan
ordertidak terbaca
berhenti Tingkatkan
implementasi proses
proses pengelolaan
untuk
pada DRP Drug Related
automatis automatic stop 10 implementasi proses pengelolaan resep yang resep yang tidak benar tidak
mengelola resep khusus sepertilengkap dan tidak
darurat
Problem petugas
order tapering danharus
lainnya tidak benar tidak lengkap
untukdan tidak terbaca terbaca pada DRP Drug Related Problem
konsisten melakukan dg baik 10 implementasi
pada DRP
proses
Drug Related
mengelola
Problem
resep
kurang
standing order berhenti automatis automatic
petugas harus konsisten
pada DRP Petugasharus khusus seperti darurat standing order berhenti stop order tapering danmelakukan dg baik
lainnya pada DRP dan
dan benar
konsisten melakukan dg baik 5 optimal
automatis automatic stop order tapering dan benar
Petugasharus konsisten melakukan dg baik dan
dan benar 5 lainnya pada DRP kurang optimal benar
10
10
10
10
10
Tingkatkan pelatihan aseptic ada pelatihan apoteker untuk aseptic dispensing
dispensing internal RS untuk 10 belum ada bukti pelatihan kepada seluruh staf Tingkatkan pelatihan aseptic dispensing internal
staf terkait
revisi regulasi bahwa 5 yg terkait penyiapan produk steril RS untuk staf terkait
Lakukan
penyerahanpencampuarn obat
obat dg Unit dose
intra vena oleh farmasi sesuai 10 pencampuran obat intra vena oleh perawat Lakukan pencampuarn obat intra vena oleh
dispensing sesuai peraturan
peraturanprisnsip
Terapkan dan standard
penyerahan 0 belum terlatih farmasi sesuai peraturan dan standard
obat dg unit dose dispensing 10
secara konsisten baik obat revisi regulasi bahwa penyerahan obat dg Unit
oral maupun injeksi 10 Kebijakan RS menetapkan penyerahan obat dose dispensing sesuai peraturan Terapkan
Penyerahan obat oral harus 10 rawat inap dg daily dose dispensing Pada prinsip penyerahan obat dg unit dose dispensing
UDD Penyerahan
Tingkatkan obat
ketepatan waktu telusur di area rawat inap obat2 untuk pasien secara konsisten baik obat oral maupun injeksi
injeksi dalam kondisi siapjalan 10 tersedia untuk 3 hari Pencampuran obat2 Penyerahan obat oral harus
pemberian obat di rawat Ketepatan waktu pemberian obat rawat inap Tingkatkan ketepatan waktuUDD Penyerahan
pemberian obat di
pakai dandefinisi
Cek lagi UDD operasional 0 injeksi oleh perawat
sudah baik rata2 ketepatan waktu pemberian obat injeksi dalam kondisi siap pakai dan UDD
rawat jalan Cek lagi definisi operasional
indikator tsb 5 obat rawat jalan 20 persen indikator tsb
10
10
10
Tingkatkan
implementasi Ada formulir verifikasi obat Pada telusur di
verifikasi obatcheck
dg konsisten 10 Apotik Implementasi formulir verifikasi kurang Tingkatkan implementasi verifikasi obat dg
double cross obat Pada SIM RS tersedia bukti double cross check
baik dan benar
secara konsisten baik dan 5 optimal
Pada implementasi staf kurang memahami konsisten
Tingkatkan baik dan benardouble cross check
implementasi
benar 5 proses obat secara konsisten baik dan benar
10
Lakukan monitoring self
administration oleh APJP dan 10 Tidak ditunjukkan bukti monitoring self Lakukan monitoring self administration oleh
Tingkatkan pengumpulan
dokumentasikan
Tingkatkan
monitoring bukti tim data
keseluruhan 0 administration oleh APJP APJP dokumentasikan
Tingkatkan
IKP melaluiimplementasi
keselamatan
Tingkatkan pasien rumah
peningkatan
implementasi PTO
efek ada bukti PTO di SIM RS Implementasi PTO
oleh APJP track record 10 pada pasien kurang optimal kurang lebih 65
sakit menerima
pemahaman
samping obatseluruh laporan
oleh APJPstaf Ada bukti pemantauan efek samping obat di SIM Tingkatkan implementasi PTO oleh APJP track
minimal
kesalahan
klinis padasatu
track record tahununit
penggunaan
seluruh
minimal obat
satu 5 persen
RS Implementasi pemantauan efek samping record minimal
Tingkatkan satu tahunefek
pengumpulan
implementasi dan monitoring
samping obat
Tingkatkan upaya mencegah
medication
pelayanan
tahun
dan error
sehingga
menurunkan angka danmereka Ada bukti
Implementasitim keselamatan
pengumpulan
5 obat kurang lebih 65 persen pasien
data rumah
dan sakit keseluruhan data
oleh APJP track recordIKP melalui
minimalpeningkatan
satu tahun
mencari
paham
kesalahan akar
ttg IKPmasalah
obat dan atau
mampu
antara lain dg menerima
monitoringlaporan
seluruhkesalahan
angka IKP penggunaan
kurang optimal obat Tingkatkan
pemahamanbukti tim staf
seluruh keselamatan
klinis padapasien
seluruhrumah
unit
investigasi
melaporkan sederhana
dg baik dansolusi 10 medication
Staf pada error
unit dan
pelayananmencari
kurangakar masalah
paham definisi sakit menerima
pelayanan laporan
sehingga kesalahan
mereka paham penggunaan
ttg IKP dan
menerapkan UDD pada upaya pencegahan dan penurunan kesalahan Tingkatkan upaya mencegah dan menurunkan
dan
benartindak
pasien rawat lanjutnya
inaplaporan
baik obat 5 atau
KNC investigasi
KPC KTC
penggunaan obatsederhana
KTD dan mei
kurang solusi dan
Sentinel
optimal tindak
RS belum obat
mampu
angka medication
melaporkan
kesalahan error
obat dan
baikmencari
dgantara dan dg akar
lain benar
Tingkatkan
Sediakan bukti
bukti laporan kedg ada laporan
lanjutnya bulan
tetapi april
masih dapat dan september
ditingkatkan masalah atau investigasi sederhana solusibaik
dan
oral
trackmaupun
satu tahunobat injeksi 5 menerapkan
2018 UDD untuk pasien rawat inap baik menerapkan
Tingkatkan UDDlaporan
bukti pada pasien
dgbuktirawat
track satuinap
tahun
KNKP dg track
tingkatkan recordobat
verifikasi satu Tidak ada bukti laporan ke KNKP dg
obat injeksi maupun obat oral Tingkatkan track record tindak lanjutnya Sediakan
obat oral maupun obat injeksi tingkatkanlaporan ke
tahun
pada rawat jalan dg baik 5 satu tahun
verifikasi obat pada pasien rawat jalan dg KNKP dg track
verifikasi recordrawat
obat pada satu jalan
tahundg baik benar
benar dan konsisten 5 konsisten baik dan benar dan konsisten
Pesan untuk Surveyor Capaian PKPO
84.81%
Surveyor Assessment
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R). 10
Ada dokumen RENSTRA ada dokumen

perencanaan strategis tidak tersedia dokumen
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan bukti hubungan RENSTRA dan perencanaan
strategis, perencanaan tahunan dan SDM staf SDM kurang bisa menjelaskan ttg
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 5 hubungan tsb
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 10
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R) 10
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat ada notulen tidak ada undangan dan daftar
2 juga AP 6.2) 5 hadir
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 10
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran
KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R) 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. tidak tersedia bukti rapat evaluasi perencanaan
2 (D,W) 0 staf
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. tidak tersedia bukti rapat revisi perencanaan
3 (D,W) 0 staf minimal setahun sekali
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R) 10
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W) 10
Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W) 0 tidak ditunjukkan dokumen bukti
Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 10
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R) 10
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf Tidak ditemukan dokumen bukti pengaturan
rumah sakit berdasarkan
Ada dokumen pengaturanpengaturan
penempatan kembali penempatan kembali berdasar agama
2 penempatan kembali.
berdasarkan pertimbangan (D,W)nilai kepercayaan 10 keyakinan dan nilai nilai pribadi Wawancara dg
3 dan
Ada agama.
regulasi(D,W)
tentang proses rekrutmen staf (lihat 0 staf ybs kurang memahaminya
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3).
Proses rekrutmen (R) dilaksanakan sesuai regulasi. 10
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
2 (D,W) 10
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
3 Proses rekrutmenstaf
dan kompetensi dilaksanakan
klinis sesuaiseragam
dengan (D,W) 10
KKS.4 1 kebutuhan
Proses pasien.(R) 10
Anggotaseleksi dilaksanakan
staf klinis seragam
baru dievaluasi sesuai
pada saat
2 regulasi.
mulai (lihat
bekerja, juga
sesuaiTKRS.3.3)
dengan (D,W)
tanggung 10
Unit kerjastaf
menyediakan datadanyang digunakan
3 Evaluasi
jawabnya.
untuk evaluasi
klinis dilakukan
(D,W) kinerja staf klinis (lihat 10
didokumentasikan secara berkala minimal 1
4 Ada
(satu)
regulasi(D,W)
TKRS.11.1).
tahun
yang menetapkan
sekali sesuai
proses
regulasi.
seleksi
(lihat juga 10 Ada Evaluasi staf kesehatan lainnya setahun
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
5 KKS.11) (D,W) staf non klinis sesuai dengan
dan kompetensi 5 sekali menggunakan Balanced Score Card
KKS.5 1 kebutuhan
Proses rumah sakit.klinis
(R) dilaksanakan 10
Anggotaseleksi stafklinis
staf non non baru dievaluasi pada saat
2 seragam sesuaisesuai
mulai bekerja, regulasi. (D,W)tanggung
dengan 10
3 Evaluasi
jawabnya.
Unit
staf non klinis dilakukan dan
(D,W)
kerja melaksanakan 10
didokumentasikan secaraevaluasi
berkala kinerja
minimalstaf
1
4 non
(satu)klinis.(D,W)
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga 10
File kepegawaian memuat kualifikasi,
5 KKS.11) (D,W)
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. 10
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota 10
2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen 10 Tersedia kurang lebih 70 persen persen bukti
3 staf. (D,W) 5 rekruitmen pada file kepegawaian
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf tidak terdapat riwayat pekerjaan staf dalam file
4 (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan 0 kepegawaian
5 penilaian kinerja staf
File kepegawaian memuat(D,W)salinan sertifikat 10
6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
7 File
dan kepegawaian
khusus bagi staf selalu diperbaharui.
klinis dan non klinis (D,W)baru. 10
KKS.7 1 (R)
Ada bukti stafmagangklinis dan 10
Staf kontrak, dannon klinis didik
peserta baru
2 diberikan
mendapat orientasi
pelatihan umum
tentang dan khusus. (D,W) 5 Bukti2
Bukti2 orientasi
orientasi umum
umum kurang lengkap
Ada program pendidikan danorientasi
pelatihanumum dan khusu kurang
3 dan khusus. (D,W)
berdasarkan sumber data yang meliputi a) 5 lengkap
KKS.8 Staf
1 sampairumahdengansakitf)diberi
di maksudpendidikan dan pelatihan
dan tujuan. (R) 10
Pendidikan dan
berkelanjutan di pelatihan
dalam dan dilaksanakan
di luar rumah sesuai
sakit
2 Rumah
program.
yang
sakit
relevan(D,W) menyediakan waktu, anggaran
untuk meningkatkan
dan 5 Bukti2 pelaksanaan diklat kurang lengkap
fasilitas untuk
Ada regulasi yang(D,W)semua staf dalam
menetapkan tentang berpartisipasi
3 kemampuannya.
mengikuti pendidikan dan jantung
pelatihan yang 10 ada bukti pelaksanaan diklat ada jadwal diklat
pelatihan teknik resusitasi paru tingkat
4 diperlukan. (D,W)
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi 5 tidak ditunjukkan anggaran diklat dlm RKA RBA
KKS.8.1 1 staf
Staf yang
yang ditentukan
menjadi timoleh kode rumah sakit. latihan
biru diberi (R) 10
2 bantuan
Ada buktihidup lanjut.
staf telah (D,W)
lulus dari pelatihan dan 10
3 dapat
Pelatihanmemperagakan.
Berdasarkan untuk epidemologi (D,W,S)
stafpenyakit-penyakit
setiapkesehatan diulang 10
Rumah sakit
Ada regulasi melaksanakan
tentang dansesuai
evaluasi, keselamatan
4 infeksi,
program
memberikan
staf
rumah
atau
dan penanganan
sakit
minimal mengidentifikasi
dua
konselingkekerasan tahun
dan tindak risiko
disekali.
lanjut
tempat
staf
(D,W)
kepada
kerja. 10
terpapar atau tertular dan melaksanakan
KKS.8.2 1 staf
(R)
Ada
yang terpapar penyakit infeksi serta
pemeriksaan kesehatan
proses kredensial dan
dan vaksinasi.
pemberian (lihat juga 10
dikoordinasikan
Rumah dengan
sakit mengidentifikasi program area pencegahan
yang
2 kewenangan
PPI.5).
dan (D,W)
pengendalian klinis oleh
infeksi. rumah sakit
(lihat juga untuk
PPI.5).kerja 5
berpotensi terjadinya kekerasan didan
tempat
3 pelayanan
Rumah
(D,W)
dan
sakitdiagnostik,
melaksanakan
melaksanakan konsultasi,
upaya-upaya
evaluasi,
terukur
tata
untuk 10
laksana
memberikan yang konseling
diberikan olehmelaksanakan
dan dokter praktik tindak
4 mandiri
mengurangi dari risiko
luar tersebut.
rumah
lanjut terhadap staf yang cedera akibatsakit,(D,O,W)
seperti 10 Terdapat laporan tidak ada tindak kekerasan di
5 kedokteran
Proses
kekerasan
Kejadian dijarak
penerimaan,tempat jauhkredensial,
(telemedicine),
kerja. (D,W) penilaianradiologi
kinerja TDD tempat kerja
jarak
dan jauhstaf
rekredensial terpapar
(teleradiology),
staf infeksi
medis dan dan mengalami
interpretasi
diatur dalam untuk
6 Setiap
kekerasandokter
pemeriksaan
peraturan dicatatyangdan memberikan
diagnostik
internal staf lain,
medis
pelayanan(D,W)
didokumentasikan.
seperti
(medical staf
di 10
Ada
rumah bukti dilaksanakannya
sakit, wajib verifikasi perjanjian
menandatangani dari
KKS.9 1 elektrokardiogram
bylaws).
sumber
sesuai (R) rumah
utama
regulasi
(EKG),kredensial
terhadap elektroensefalogram
sakit (EMG),
(lihat juga terkait
TKRS.6 EP 10
(EEG), dan
pendidikan, elektromiogram
izin/sertifikat dan serta
kredensial lain
2 Pengangkatan
4) (D,W)
pemeriksaan tidak
lain dilakukan
yang serupa, sampai setidaknya
(lihat juga 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 izin/surat
Ada buktiEP
TKRS.6.2
Pengangkatan
tanda registrasi sudah
dilaksanakannya
2) staf
(D,W) medis
diverifikasi
kredensial
dibuat tambahan dari 10
atau
sumber
dari yang
sumber dikeluarkan
primer, yang dan oleh
anggota
mengeluarkan stafberdasarkan
instansi pendidikan
medis
kredensial bila
KKS.9.1 1 kebijakan
atau
kemudian
staf medis
rumah
organisasi
melakukan
meminta
sakitpelayanan
profesionaldan konsisten
kewenangan
dengan
yang perawatan
diakui.
klinis (D,W)
canggih 10
populasi di pasien rumah sakit, misi, semua
dan
2 pasien
atau
Untuk
pelayananstafbawah
subspesialisasi. supervisi
medisdiberikan
yang yang (D,W)
belum sampai
untuk mendapatkan
memenuhi 10
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
KKS.9.2 1 kewenangan
kebutuhan
peraturan sudah
mandiri,
pasien. (D,W)dilakukan
diverifikasi dari
metode
sumber asli. 10
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
2 (D,W)
yang ditunjuk didokumentasikan di klinis
arsip setelah 10
Direktur menetapkan kewenangan
3 kredensial
mendapat individu
rekomendasi tersebut. (D,W)
dari Komiteklinis Medis TDD
Ada bukti pemberian kewenangan
KKS.10 1 termasuk
berdasarkan kewenangan
rekomendasi tambahan.
kewenangan (R) klinis 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
2 dari Komitesetelah
tambahan Medis.melakukan
(D,W) verifikasi dari 10
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) TDD
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota
Setiap staf medistersebut
anggota staf medis memberikan
hanya memberikan
Ada regulasi
4 Data
pelayanan.
dan tentang
(D,W)
informasi penilaian
berasal dari kinerja
proses untuk 10
pelayanan
evaluasi spesifik
mutu praktikyang ditentukan
profesional oleh rumah
berkelanjutan,
monitoring
Ada bukti
5 sakit. (D,W) dikaji
monitoring sekurang-kurangnya
danpelayanan
evaluasi mutu setiap 12
praktik 10
Data
etik
bulan dan
danoleh informasi
disiplin
kepala staf hasil
medis
unit (lihatdan
layanan, juga
ketua klinis dari EP
TKRS.11
kelompok
profesional
staf klinis berkelanjutan,
direview secara etik
obyektif disiplin
danpelayanan staf
berdasar
KKS.11 12 dan
staf
medis TKRS
medis,
untuk 12peningkatan
sub EP 1).
komite (R)mutu,mutu manajer
pelayanan dan 10
Bila ada
bukti, jikatemuan
ada, yang berdampak
dilakukan benchmarking terhadap dengan
medisdan
2 keselamatan
pemberian hasilnya,
pasien.
kewenangan kesimpulannya
(D,W) staf(lihat dan
klinis,juga. tindakan
ada proses 10 benchmarking pelayanan klinis hanya dilakukan
pihak eksternal
yang dilakukan rumah sakit
didokumentasikan di dalam
3 untuk tindak
TKRS.11.1).
Berdasarkan lanjut
(D,W)
monitoring terhadap dan temuan
evaluasilain dan file 5 dg RS satu group
kredensial staf
tindakan tersebut medis atau
didokumentasi dokumen yang
4 berkelanjutan
relevan (D,W) kredensial anggota dalamstaf medisfile staf
10
medis dan disampaikan ke tempat
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) staf medis
5 memberikan
tahun ditetapkan pelayanan.
kewenangan (D,W) klinisnya tetap, 10
KKS.12 Ada
1 Ada bukti
bertambah
regulasi pemberian
atau
rumah kewenangan
berkurang.
sakit (R) proses tambahan 10
bukti dokumen
didasarkan pada setiapuntuk
kredensial anggota
yang stafyg
telah
efektif
medis
2 untuk
selalu mengumpulkan,
diperbaharui
diverifikasi darikredensialsecaraverifikasi
sumber aslinya
dan
periodik.(D,W)
sesuai peraturan 10
mengevaluasi staf keperawatan
3 perundang-undangan. (D)
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 10
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman).
Tersedia dokumentasi pendidikan,(R) registrasi, 10
2 sertifikasi, izin, pelatihan
Terdapat pelaksanaan dan pengalaman.
verifikasi dari sumber(D,W) 10
3 Ada
Ada
penetapan
aslinya yang seragam.
dokumen
rincian(D,W)
kredensial
kewenangan klinis
yang dipelihara dari 10
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
4 setiap anggota
sertifikasi, staf
izin, pelatihankeperawatan . (D,W)
dan pengalaman 10
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
KKS.14 1 anggota staf keperawatan.
kewenangan klinis sesuai dengan (R) peraturan 10
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada 10
Ada berkas
dokumentasi kredensial yang mutu
penilaian dipelihara
staf dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W)
keperawatan berpatisipasi di dalam program 10
Ada regulasi
Kinerja rumah
individual stafsakit untuk
keperawatan proses yang
dikaji bila
KKS.15 1 peningkatan
efektif
ada untukdalam
temuan mutu rumah
mengumpulkan,
aktivitas sakit. (D,W)
verifikasi dan
peningkatan mutu. 10
Seluruh data proses review kinerja staf
2 mengevaluasi
(D,W)
keperawatan
kredensial
didokumentasikan
profesional
dalam
pemberi
kredesial 10
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
3 perawat atau dokumen lainnya.
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, (D,W) 10
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman).
Tersedia dokumentasi pendidikan,(R) registrasi, 10
2 Ada
sertifikasi,
penetapan
Terdapat izin, pelatihan
pelaksanaan dan pengalaman.
rincianverifikasi
kewenangan klinis (D,W)
dari sumber 10
Ada dokumen
profesional kredensial
pemberi asuhan yang dipelihara dari
3 aslinya
setiap yang seragam.
anggota profesional(D,W)pemberi asuhandan
(PPA) lainnya 10
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
4 (PPA) lainnya
registrasi, dan stafizin,
sertifikasi, klinis lainnya.dan
pelatihan (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
KKS.17 1 pengalaman
kewenangan anggota
klinis staf dengan
sesuai klinis lainnya.
peraturan(R) 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
2 Ada dokumentasi penilaian mutu profesional
perundang-undangan.(D,W)
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya 10
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
3 Kinerja
dan stafindividual
Seluruh
lainnya klinisproses
data
berpatisipasi
profesional
lainnya (D,W)
review
di dalam
pemberi
kinerja
program
asuhan
professional 10
(PPA) lainnya dan(PPA)
staf klinis lainnya dikaji bila
KKS.18 1 pemberi
peningkatan
ada temuan
asuhanmutu
dalam rumah lainnya
aktivitas sakit. dan staf
(D,W)
peningkatan
klinis
mutu. 10 ada penghargaan kpd staf klinis lainnya tetapi
lainnya didokumentasikan dalam kredensial KPI untuk kinerja staf klis lainnya dlm bentuk
2 (D,W)
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 5 thn 2014 score card kurang sesuai unsur yg
balanced
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 5 diminta
10
Sediakan dokumen bukti Ada dokumen RENSTRA ada dokumen

hubungan RENSTRA dg perencanaan strategis tidak tersedia dokumen
perencanaan SDEM pastikan bukti hubungan RENSTRA dan perencanaan Sediakan dokumen bukti hubungan RENSTRA dg
staf SDM bisa mnejelaskan dg SDM staf SDM kurang bisa menjelaskan ttg perencanaan SDM pastikan staf SDM bisa
baik 5 hubungan tsb menjelaskan dg baik
10
10
Lengkapi rapat dg Undangan ada notulen tidak ada undangan dan daftar
materi absensi 5 hadir Lengkapi rapat dg Undangan materi absensi
10
10
Sediakan bukti rapat evaluasi tidak tersedia bukti rapat evaluasi perencanaan Sediakan bukti rapat evaluasi perencanaan staf
perencanaan staf UMAN 0 staf UMAN
Sediakan bukti rapat revisi tidak tersedia bukti rapat revisi perencanaan Sediakan bukti rapat revisi perencanaan staf
perencanaan staf UMAN 0 staf minimal setahun sekali UMAN
10
10
Sediakan bukti bahwa

perencanaan staf Sediakan bukti bahwa perencanaan staf
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan
pengembangan pelayanan 0 tidak ditunjukkan dokumen bukti pelayanan
10
10
10
10
Tidak ditemukan dokumen
bukti pengaturan
penempatan kembali Tidak ditemukan dokumen bukti pengaturan Tidak ditemukan dokumen bukti pengaturan
berdasar agama keyakinan penempatan kembali berdasar agama penempatan kembali berdasar agama
dan nilai nilai pribadi 10 keyakinan dan nilai nilai pribadi Wawancara dg keyakinan dan nilai nilai pribadi Pastikan staf
Pastikan staf bisa menjelaskan 0 staf ybs kurang memahaminya bisa menjelaskan
10
10
10
10
Lakukan evaluasi staf klinis 10
lainnya setahun sekali 10
mengandung unsur Perilaku Lakukan evaluasi staf klinis lainnya setahun
Pengembangan Profesi dan 10 Ada Evaluasi staf kesehatan lainnya setahun sekali mengandung unsur Perilaku
Kinerja Klinis 5 sekali menggunakan Balanced Score Card Pengembangan Profesi dan Kinerja Klinis
10
10
10
10
10
10
Lengkapi seluruh file
kepegawaian dg proses 10 Tersedia kurang lebih 70 persen persen bukti Lengkapi seluruh file kepegawaian dg proses
rekruitmen ybs 5 rekruitmen pada file kepegawaian rekruitmen ybs
lengkapi file dg riwayat tidak terdapat riwayat pekerjaan staf dalam file
pekerjaan staf 0 kepegawaian lengkapi file dg riwayat pekerjaan staf
10
Lengkapi 10
Lengkapi bukti
bukti orientasi
orientasi
umum TOR daftar hadir
umum dan khusus TOR 10
narasumber materi ttg RS
daftar hadir narasumber Lengkapi bukti orientasi umum TOR daftar
materi 10
materi PMKP
ttg RS materi
materi PPI
PMKP hadir narasumber
Lengkapi materi
bukti orientasi ttg RSdanmateri
umum khususPMKP
TOR
evaluasi peserta laporan
materi PPI evaluasi peserta 5 Bukti2
Bukti2 orientasi
orientasi umum kurang
umum dan lengkap
khusu kurang materi PPI evaluasi peserta laporan
daftar hadir narasumber materi ttg RS materi
laporan 5 lengkap PMKP materi PPI evaluasi peserta laporan
Lengkapi bukti pelaksanaan 10
diklat 5 Bukti2 pelaksanaan diklat kurang lengkap Lengkapi bukti pelaksanaan diklat
Lengkapi bukti anggaran 10 ada bukti pelaksanaan diklat ada jadwal diklat
diklat 5 tidak ditunjukkan anggaran diklat dlm RKA RBA Lengkapi bukti anggaran diklat
10
10
10
10
10
5
10
10 Terdapat laporan tidak ada tindak kekerasan di
TDD tempat kerja
10
10
10
10
10
10
10
10
TDD
10
10
TDD
10
10
Data dan informasi pelayanan 10
klinis dilakukan benchmarking Data dan informasi pelayanan klinis dilakukan
terhadap RS diluar group 10 benchmarking pelayanan klinis hanya dilakukan benchmarking terhadap RS diluar group supaya
supaya lebih obyectif 5 dg RS satu group lebih obyectif
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan KPI untuk staf 10
Pemberian penghargaan
kesehatan lainnya memuat kpd Pemberian penghargaan kpd staf klinis lainnya
staf klinis lainnya ditingkatkan 10 ada penghargaan kpd staf klinis lainnya tetapi ditingkatkan konsistensinya dan dilakukan
unsur ttg perilaku KPI untuk kinerja staf klinis lainnya dlm bentuk Lakukan KPI untuk staf kesehatan lainnya
konsistensinya
pengembangan profesi dan 0 thn 2014 score card kurang sesuai unsur yg
balanced tahunan
memuat unsur ttg perilaku pengembangan
kinerja klinis 0 diminta profesi dan kinerja klinis
Pesan untuk Surveyor Capaian KKS
87.10%
Surveyor Assessment
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R) 10
Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah ada bukti2 pengusulan anggaran tidak
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W) 5 ditunjukkan dokumen RKA RBA tahun2018
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Ditunjukkan dokumen penilaian kinerja
representasi pemilik, sekurang-kurangnya representasi pemilik tidak ada legalisasi tanda
2 setahun sekali (D,W) 5 tangan pemilik
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W) 10
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja ada bukti persetujuan RENSTRA tidak
dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai ditunjukkan dokumen bukti persetujuan RKA
2 dengan regulasi. (D,W) 5 RBA
Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) TDD Bukan RS untuk pendidikan
Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W) 10
Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan ada laporan setahun sekali laporan tahunan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 5 kepada pemilik
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan bukti tindak lanjut pemilik RS terhadap laporan
3 dari RS. (D,W) 5 dg track record satu tahun kurang lengkap
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R) 10
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W) 10
Tersedia perijinan kecuali Ijin IPAL sudah habis

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan thn 2015 ijin SLF gedung parkir belum ada ada
3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 5 2 dokter yg STR dan SIP dalam proses
Direktur Rumah Sakit

Direktur/Direksi Rumah telah
Sakitmengatur
telah menyusun
operasional
dan mengusulkan rencanasetiap
rumah sakit hari,
strategis dantermasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi dalam dokumen bukti rapat2 yg dipimpin direktur
4 uraian tugas
Direktur/Direksi (D,W) Rumah (lihat
pemilik sesuai regulasi Sakit menindaklanjuti
juga TKRS 1, TKRS 5 disposisi
Ada dokumentasi kegiatan kurang lengkap
Direktur/Direksi
semua hasil laporan Rumah Sakit telah
pemeriksaan memastikan
internal dari Tidakbukti pengusulan
ditunjukkan RENSTRA
dokumen buktitidak
supervisi
5 1.1 dan
kepatuhan TKRS 1.2). (D,W) 5 ditunjukkan bukti pengusulan anggaran
pemerintahstaf atau Rumah
badan
telah sudah
Sakit
ekternal
menetapkan
terhadap
lainnya regulasi
persyaratan yang direktur RS terhadap
ada rekapitulasi hasil implementasi
pemeriksaan dariregulasi yg
6 Rumah
mempunyai Sakitkewenangan
yang ditetapkan.
melakukan (D,W) 0 telah ditetapkan
pemerintah ada bukti rencana tindak lanjut
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
7 pemeriksaan
wewenang rumah
dari Kepalasakit. (D,W)
bidang/divisi 5 bukti tindak lanjut belum ditunjukkan
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudahRumahsesuai
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)
dengan persyaratan jabatan serta tugas 10
2 Ada
Ada
bukti peran
pokoknya.
bukti (D,W) sertaantar
koordinasi
secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi 10
kepala bidang/divisi
Ada bukti pelaksanaan dalam menyusun
pengawasan berbagai
oleh para
3 dalam
regulasi menjalankan
yang misi
diperlukan Rumah
untuk Sakit. (D,W)
menjalankan 10 Bukti rapat kolaborasi antar manajer dalam
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
4 misi
staf (D,W)
terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit 5 menyusun berbagai regulasi kurang lengkap
Ada
Ada penetapan
penetapan jenis pelayanan
kualifikasi kepalayang unitdiberikan
pelayanan
5 Kepala
sesuai
di misi
RS sesuai Rumah
bidang/divisi
dengan Sakit.
RS
misi (D,W)
bersama
Rumah dengan
Sakit Kepala
(Lihat juga 10
Rumah
termasuk sakit memberikan
koordinator informasi
pelayanan baiktentang
untuk
TKRS.3.1 1 unit
ARK pelayanan
1 EP 1).
pelayanan (R)
yang telah menyusun
disediakan kepadacakupan
tokoh danunit 10 ada Pedoman pelayanan unit tetapi bukti rapat
diagnostik,
jenis pelayanan therapeutik
yang disediakan maupun
di masing- UMAN antara kepala bidang dg kepala unit dlm
2 masyarakat,
rehabilitatif.
masing
pemangku
(R) kepentingan, fasilitas 10 menentukan cakupan dan jenis pelayanan tidak
pelayanan kesehatan di sekitar rumah yang
unit sesuai kebutuhan pasien sakit, dan ada bukti rapat dg tokoh masyarakat tidak ada
3 dilayani
dapat di RS (Lihat
menerima juga ARK.1,
masukan untuk EPpeningkatan
1). (D,W) 5 ada
bukti rapat dg pemangku kepentingan dan
Direktur RS memberikan data dan informasi
4 pelayanannya.
sesuai dengan a) (D,W)
dan b) pada maksud dan 5 Faskes lainnya
5 tujuan
Ada (D,W) 10
Ada regulasi
regulasi yang mengatur
komunikasi efektifpertemuan
antar di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah
professional pemberi asuhan (PPA) sakit. (R)dan antar 10
2 unit/instalasi/
Ada departemen pelayanan. (R) 10
Ada bukti
bukti terselenggaranya
komunikasi efektifpertemuan antar PPA dan di setiap
antar
3 dan antar tingkat
Direktur/direksi di rumah
dan para kepala
unit/instalasi/departemen sakit. (D,W)
bidang/
pelayanan divisi
sudah 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
4 Rumah
yang
Sakit
dilaksanakan
tepat
sudah
waktu,
menyampaikan
(D,W)akurat dan relevan
informasi
di dan 10
tentang
RS capaian
memiliki regulasiprogram
proses sesuai visi, misi
perencanaan dan
5 lingkungan
rencana Rumah
strategik Sakit. (D, W)
kepadapengembangan
staf Rumah Sakit. 10
pelaksanaan rekruimen, staf(lihat
6 MKE
serta 4). (D,W)
kompensasi yang melibatkan kepala 10
TKRS.3.3 1 bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 10
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
Ada bukti
/divisi
Direktur dan pengembangan
kepalaSakit
Rumah unitmenetapkan diri setiap
pelayanan. (lihatstafjuga,
regulasi dan bukti rapat2 ttg perencanaan dan pelaksanaan
pendidikan
2 Ada
KKS.2 dan
bukti
berupa melibatkan
KKS.8)
keterlibatan
pedoman D,W) kepala
Direktur
peningkatan RS dan
mutu dan para 5 rekruitmen kurang lengkap
Ada bukti Rumah Sakit
bidang/bagian/diklat dantelahkepalamelaksanakan
unit
3 kepala
proses
Ada bukti
pelayanan
bidang
keselamatan Direktur
Rumah
/divisiuntuk
pasien
kompensasi dalam
yang
Rumah
Sakit
memilih
meliputi
retensi
Sakit
sesuai danstaf
profesi
indikator
point a)kepala
(D,W)
para
yang 10
mutu
sampai
Direkturdi tingkat
dengan
Rumah RS,
h) di
Sakit merencanakan
maksud
telah dan
menyediakan perbaikan
tujuan beserta
4 bidang /divisi(D,W)
dibutuhkan.
dan mempertahankan
programnya
telah berpartisipasi
serta penetapanperbaikan dalamdan
mutu
indikatornya. (lihat 10 Bukti rapat ttg pemilihan indikator mutu dan
teknologi informasi
merencanakan, (IT) untuk sistem
mengembangkan, melaksanakan
TKRS.4 1 keselamatan
PMKP
manajemen
program 2.EP 1. pasien
dan PMKP
data indikator
peningkatan
serta
mutu
menyediakan
2.1)mutu(R) dan sumber
dan keselamatan
staf 10 rencana
ada programtindak lanjut kurang
prioritas lengkap
tetapi tidak sesuaibelum
terlatih untuk program peningkatan
pelaksanaan mutu dan ada sertifikat pelatihan untuk PIC data ttg
2 daya
pasien yang
di
keselamatan
cukup
Rumahpasien.
untuk
Sakit. (D,W)
(lihat PMKP 1,
program
PMKP 10 sebagaimana diminta standard berdasar
peningkatan mutu dan keselamatan pasien3, manajemenklinis
pelayanan dataIndikator
belum ada mutubukti pelatihan
prioritas
3 1.???
PMKP
Direktur
setiap
Direktur
4) (D,W)
RS RS telah
melaporkan
harinyadan (lihat
melaksanakan
pelaksanaan
juga PMKP 2.1 EPprogram
2). 5 sebagaimana
untuk staf validasi data Direktur dan dokumen
presentasi
pemantauan
PMKP kepada koordinasi
pemilik atau program
representasi PMKP pemilik yg tersedia meliputi 1 Kematian pasien di IGD
4 (D,O,W)
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil 10
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang 2 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
TKRS.4.1 1 3.???
(D,
ada O, Informasi
W)
di maksud
tentang program PMKP pasien
dan tujuan. (Lihatkepada juga TKRS 10 hard ware jaringan 3kpd
Waktu lapor hasil tes
secara berkala dikomunikasikan staf,1.3 ada
Adalaporan
dokumen Direktur
bukti rapat pemilik
direktur ttgdan
PMKPkepala
2 Rumah
EP2,
Ada PMKP
bukti
termasuk
Sakit5
peranmempunyai
EP 5). (D,W)
Direktur
perkembangan
programSakit
Rumah peningkatan
dalam pencapaian dan para 5 kritis
setahunLaboratorium
sekali kurang 30
bidang dlm penyusunan Program prioritasmenit 4
mutu
Kepalaprioritas dengan
Bidang/Divisi memperhatikan
dalam proses poin a)
penyusunan Tindakan Primary PCI pada pasien dgdokumen
diagnosa
3 Sasaran
sampai Keselamatan
dengan f) yangmutu Pasien (D,W)
ada diprioritas,
maksudmonitoringdan 10 monitoring
STEMI
dan rencana perbaikan
program
3.??? Ada peningkatan
bukti riset klinik dan program UMAN kurang lengkap namun tidak 6sesuai
5 Waktu tunggu rawat jalan Kejadian
TKRS.5 1 tujuan (lihat
pelaksanaan juga PMKP
dan rencana 4 EP 1.
perbaikan (R) mutu 0 dekubitus selama masa perawatan
pendidikan
Ada pengukuran profesi kesehatan
pelaksanaan sebagai
Sasaran salah (lihat
satu Standar TKRS
Berdasar 5 PMP5
Ep1 tsb tidaksebagaiman fakta pada
ada bukti kajian
2 PMKP
Ada bukti
program 4) (D,W)
kajian dampak
peningkatan mutu perbaikan
prioritas didiRumah
Rumah 0 Pengukuran
ep1
dampak perbaikanindikator SKP untuk
di Rumah Sakitprogram
secara
Keselamatan Pasien tercantum
secara keseluruhan dan juga pada pada program peningkatan
keseluruhan dan mutujuga
prioritas berdasar pelayanan
pada tingkatan
3 Sakit Pendidikan.
peningkatan mutu (D,W)
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) TDD klinis sebagaiman diatur dalam TKRS5 PMKP5
tingkatan departemen/unit
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang layanan terhadap departemen unit layanan terhadap efisiensi dan
4 (D,W)
efisiensi dan sumber daya yang digunakan. 0 tidak ditemukan buktinya
sumber daya yang digunakan terhadap
kontrak
Rumahjuga atau
Sakit perjanjian
mempunyai lainnya
regulasi yang antara lain
tentang
5 (Lihat
meliputi PMKP.7.2)
a)kerja
s/d g)staf yang (D)
ada yangdi maksud dan 0 program PMKP prioritas
perjanjian medis antara lainklinis
TKRS.6 1 Ada bukti
tujuan.
meliputi (R)Kepala bidang/divisi pelayanan
kredensial, rekredensial dan penilaian 10
dan
RumahKepalaSakitunit pelayanandokumen
mempunyai telah berpartisipasi
kontrak di
Setiap
2 kinerja.
dan dokter yangjawab
(R) kontrak
bertanggung memberikanterhadap pelayanan
peninjauan, 10
untuk
Rumah semua
Sakit, sudah yang sudah
menandatangani dilaksanakan
pemilihan,
3 (D,W) dan pemantauan kontrak pelayanan 10
perjanjian
klinis sesuai
termasuk regulasi
kontrak rumah sakit.
peralatan medis (D,W)dan
Ada
4 Lihatbukti
KKS Kepala
9 EP 2 bidang/divisi manajemen dan 10
telah
Dokter dilaksanakan.
Kepala unit
praktikkerja (Lihat
berpartisasi
mandiri juga
dari luar AP.5.1,EP
dan rumah 5
bertanggung
sakitdan
5 AP.6.1,
jawab
yang EP 5) (D,W peninjauan,
terhadap
memberikan )pelayanan diagnostik, pemilihan,ulang dan 10
Ada
Rumahbukti apabila
Sakit mempunyaikontrak dinegosiasikan
regulasi tentang
6 konsultasi,
pemantauan
atau dan
dihentikan, kontrak
layanan
Rumah manajemen
perawatan
Sakityang (D,O,W)
dari
tetapdisediakan luar
menjaga 10
monitoring mutu pelayanan
7 Rumah
kontinuitas
berdasarkan
Sakit, seperti
dari pelayanan
kontrak
kedokteran
ataujarak
jarak jauh
pasien.(D,O,W)
perjanjian 10
(telemedicine),
Semua kontrak radiologi
mempunyai jauh lainnya
indikator mutu yang
TKRS.6.1 1 (teleradiology),
(R,W)
Kepala bidang/kepala dan
harus dilaporkan kepada RS sesuaiinterpretasi
divisi klinis untuk
danmekanisme 10
Ada bukti analisis data mutu kontrak oleh bagian
2 pemeriksaan
manajemen
pelaporan
Komite/Tim mutu diagnostik
ikut berpartisipasi
di RS. (R) lain, sepertidalam program 10 purchasing tidak ada bukti feed back data dari
peningkatanPMKP
elektrokardiogram mutu telah (EKG),melakukan
dengan elektroensefalogram
menindaklanjuti analisis hasil
data bukti tindak lanjut oleh para manajer terhadap
3 dan
Rumahfeedback
(EEG),
analisis sakit
dan data
mempunyai
elektromiogram
informasi dan
mutu laporan
regulasi
(EMG),
pelayanan yang (D,W)
pemilihan
serta yang 5 Tim
hasilPMKP kepada
analisis manajer
indikator mutudan unit kurang
kontrak
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
4 teknologi
pemeriksaan
dilaksanakan
yang akan
medik lain dan
melalui obat
yangkontrak/pihak
serupa,sesuai telahdengan a)(D,W)
dilakukan
ketiga. dan 5 optimal
b) yang
proses adadiberikan
di maksud
kredensial dan oleh
dandokter
tujuanpraktik
pemberian mandiri
serta regulasi
kewenangan
TKRS.6.2 1 Mutu
dari pelayanan
luar
penggunaan
klinik oleh Rumah yang diberikan
Sakit.
teknologi
Rumah Sakit(R)medik
sesuai dan olehobat
peraturan
dokter
baru 10 dlm kebijakan RS tidak ada dokter praktek
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
2 yang masih
Tim penapisan
telah dipantau
dalam
perundang-undangan. taraf
teknologi
sebagai
uji
(D,W) coba
bidang
bagian
(trial)
darikesehatan sesuai
program telah TDD mandiri dari luar
dlm kebijakan RS tidak ada dokter praktek
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
3 menggunakan
peningkatan
Tim penapisan
dan tujuanteknologi
serta
data
mututeknologidan informasi
Rumah
memiliki Sakit.
bidang
tim
dalam telah TDD
(D,W)
kesehatan
penapisan mandiri dari luar
pemilihan medik serta obat sesuai
TKRS.7 1 menggunakan
teknologi
dengan bidang
regulasi
rekomendasi
kesehatan.
rumah sakit (R)
dari staf klinis
yang ada dinasional
dan
EP 1. 10
atau pemerintah dan organisasi profesi
2 (D,W)
atau internasional dalam pemilihan teknologi 10
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 10
Direktur
Kepala Rumah Sakittelah
bidang/divisi telahmelakukan
melaksanakan evaluasi
RS mempunyai
regulasi terkait regulasi penggunaan
dengan tentang pengelolaan teknologi Dlm kebijakan RS menyebutkan bahwa RS tidak
mutu dan
pengadaan keselamatan
alat kesehatan, pasien terhadap
bahandalam medistaraf hasil
habisuji
medik
dari dan obat
pengadaan barupenggunaan
dan yang masih teknologi menggunakan teknologi medik dan obat baru yg
pakai
4 coba dan
(trial). obat
(D,W) yang berisiko termasuk vaksin
RS telah
medik
dengan
melakukan
serta identifikasi risiko
obat menggunakan
memperhatikan alur rantaiindikatorpenting
distribusi mutu TDD yg masih dlm taraf uji coba
dari laporan
5 dan rantai distribusi alat kesehatan,
insiden keselamatan bahan(D,W)
pasien. 10
sesuai peraturan
medis habis pakaiperundang-undangan
dan obat yang berisiko (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO
Direktur
termasukRSvaksin2). (R)
menelusuri rantai distribusi
dan melaksanakan tindak lanjut 10
Bukti evaluasi integritas pemasok kurang
2 pengadaan
untuk
RS telah
alat kesehatan,
menghindari risiko. bahan medis habis
(D,W) 10 lengkap ada kurang lebih 24 pemasok evaluasi
pakai danmelakukan
obat yangevaluasi berisiko tentang
termasuk integritas
vaksin
3 setiap pemasok di rantai
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. distribusi. (D,W) 5 kurang lebih 40 persen
4 (D,W)
Ada 10
Ada penetapan
penetapan struktur struktur organisasi
organisasi rumah komite sakit medis
TKRS.8 1 sampai
dan komite dengan unit
keperawatan pelayanan.
dan (R)
tata hubungan 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses
2 kerja
budaya dengan para pimpinan
keselamatan di rumah di sakit
rumah dan sakit. (R) 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses
3 Ada regulasi
komunikasi
perencanaan
tentang
antar persyaratan
profesi. ? jabatan, uraian 10
Setiap
tugas, kepala pelayanan
tanggung unit pelayanan
jawab danklinik dan penyusunan
telah
wewenang melakukan
untuk
4 regulasi
identifikasi
setiap
Struktur pelayanan.
kepala dan unit
organisasi (R) mendukung
mengusulkan
pelayanan
dapat kebutuhan
dan termasuk proses bila 10
5 ruangan,
ada
pengawasan
Struktur
teknologi
koordinator atas
organisasi
medis, peralatan,
pelayanan,
berbagai
dapat
yang
isu
mendukung
tertuang
etika profesi.
proses (R) 10
ketenagakerjaan
didalam pedoman sesuai dengan
pengorganisasian standar,unit kepada
6 pengawasan
Direktur
pelayanan atastelah
RStersebut
dan mutu pelayanan
mempunyai
(lihat jugadan klinis.
proses
AP.5.1, EP1; ?yang 10
Setiap Kepala unit pelayanan koordinator
TKRS.9 1 dapat
AP.6.1,
Setiap
pelayanan
diterapkan
EP 1;
kepala dan
(bilaunit untuk
PKPO
ada) pelayanan
telah
menanggapi
1.EP1,sesuaiPKPO.1.1).
telah kekurangan
menyusun
dengan (R) 10
Setiap
(Catatan kepala
: bila unit
di pelayanan
unit pelayanan telahada koordinator
2 pola ketenagaan
persyaratan
menyelenggarakan
pelayanan jabatan
maka
yang yangdipergunakan
orientasi
usulan ditetapkan.
kepada bagiDirektur
semuauntuk
(D,W) staf
RS 10
rekruitmen
Setiap unit yang
pelayanan akan ditugaskan
telah mempunyai di unit
3 baru mengenai
diajukan
pelayanan melalui
tersebut
tugas dan tanggung
koordinator
sesuai pelayanan).jawab(D,W)
peraturan perundang-
serta 10
pedoman
wewenang pelayanan
mereka di yang
unit menguraikan
pelayanan tentang
dimana
Dalam
4 undangan. orientasi,
(D,W)inidiberikan
(Lihat jugamateri
KKS.2 tentang
EP 1yang
pelayanan
mereka
Peningkatan
saat
bekerja. Mutu
dan program
(D,W)
dan (Lihat juga
Keselamatan
kerja
KKS 7dan
EP 1,
Pasien
EPEP2) 10 Bukti orientasi khusus pada unit2 kurang
52menguraikan
dan EP 3) tentang pelayanan yang 5 lengkap Kelengkapan kurang lebih 40 persen
serta Pencegahan
direncanakan dan Pengendalian
dan mengatur pengetahuan Infeksi. dan
6 (D,W) (Lihat
ketrampilan juga
staf KKS
klinis 7 EP
yang 1, EP 2
melakukandan EP 3)
asesmen 10
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
TKRS.10 1 pasien
pelayanan danyangkebutuhanmengatur pasien.
format (R)dan isi yang 10
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
2 seragam
sistem untuk dokumen
pengaduan pelayanan perencanaan.
di unit (R)
pelayanan. 10
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
3 (R)
format dan isi yang seragam untuk dokumen 10
4 perencanaan.
Pengaduan pelayanan (D,O,W) di unit pelayanan telah 10
5 sesuai dengandan
Pengetahuan regulasi (D,W) staf klinis di unit
ketrampilan 10
6 pelayanan telah
Pelayanan yang disediakan sesuai dengan regulasi.
di unit pelayanan (D,W) 10
7 RS
Ada
mempunyai
telah sesuai dengan
koordinasi
regulasi tentang
regulasi.
dan integrasi
kriteria
(D,O,W)
pelayanan 10
pemilihan indikator mutu unit seperti didia untuk
)unit
8 Kepala
pelayanan
sampai
unitdan
dengan
mengusulkan
antar
c ), yangunit indikator mutu
pelayanan
adadengan
di maksud (D,W) dan 10
Kepala
setiap unitunit pelayanan
pelayanan menyediakan
sesuai data
a) sampaiyang ada usulan melalui rapat tetapi kurang memuat
TKRS.11 1 tujuan
digunakan
dengan (R)
c) untukada
yang melakukan
di maksud evaluasi
dan tujuanterhadap(Lihat 10 ttg indikator mutu prioritas RS sesuai standard
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
2 praktik
juga
Kepala
dan PMKP profesional
4 EP
unit pelayanan
membuat 1
laporan
berkelanjutan
dan PAB.8.1)
menyediakan
terintegrasi
dari
(D,W) dokter
data yang
secara 5 dan data untuk evaluasi PPA staf klinis lainnya
yang memberikan layanan dievaluasi Unit tersebut,
3 digunakan
berkala.
sesuai
untuk
(D,W)
Kepalaregulasi
unit pelayanan melakukan
rumah menyediakan
sakit (lihat juga,
terhadap
data KKS.11yangEP 10
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
TKRS.11.1 1 digunakan
2 dan
(periksa PMKP untuk
4 EP melakukan
1). (D,W) evaluasi staf klinis 10
pemberijuga, asuhan KKS.15lainnya EP 2sesuai
dan PMKPregulasi 4.EP 1.
rumah
2 (D,W)
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). 10 Belum tersedia data di unit untuk melakukan
3 (D,W) 0 evaluasi staf klinis lainnya
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di
Ada bukti maksud
bahwa dantahun,
setiap tujuanpanduan
point a) sampai
praktik
TKRS.11.2 1 Direktur
dengan
Ada bukti
klinis, g)
alur
rumah
dan
bahwa
klinis
sakit
point
Komite
atau
menetapkan
1) dan 2).
Medik
protokol (R)
telah
dipilih
regulasi
melakukan
sesuai 10
tentang
Ada bukti tata kelola
bahwa etik rumah
panduan praktik sakit yangalur
klinis, Bukti2 pelaksanaan PPK pada RM kurang
monitoring
2 regulasi.
mengacu dankode
(D,W)
pada evaluasi penerapan
etiktersebut
rumah sakit panduan
nasional, 10 lengkap dan kurang memenuhi track record satu
klinis
praktikdan atau
klinik,komiteprotokol
alur dan atau protokol telahklinisetika
membentuk
3 dilaksanakan sesuai etik yang
regulasi. mengelola
(D,W) 5 tahun
sehingga berhasil menekan terjadinya
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
4 keberagaman
etik profesi dan proses dan hasil.
menetapkan kode(D,W)etik pegawai 5 Sudah ada bukti evaluasi PPK selama 3 bulan
Direktur
Direktur rumah
rumah sakit
sakit memastikan
memastikan asuhan
praktek pasien
non
TKRS.12 1 rumah
tidak sakit.
melanggar (R) norma-norma bisnis, norma 10
diskriminatif dalam hubungan kerja dan
2 keuangan,
ketentuan atas etik danasuhan hukum.
pasien(D,W)
dengan 10
Rumah
3 mengingat sakit mengungkapkan
norma hukum dan kepemilikannya
budaya. (D,W) staf 10
Direktur rumah sakit
serta mencegah konflik memastikan
kepentingan kepatuhan
bila
4 terhadap
melakukan etika
rujukanpegawai(lihatrumah
juga AP sakit. (D,W)
5, dan AP 6). 10
Rumah Sakit sakit secara jujur tagihan
menjelaskan yang pelayanan
TKRS.12.1 1 Rumah
(D,O,W
yang ) membuat akurat 10
untukdisediakan
layanannya kepada pasien (lihat MKE
dan memastikan bahwa 1 EP
2 3). (D,O,W)
insentif finansial dan pengaturan pembayaran 10
Rumah sakit mempunyai sistem etispelaporan bila
3 Regulasi
tidak
terjadi
tentang
mempengaruhi
dilema etis
manajemen
dalamasuhan
asuhanpasien.yang
pasien(D,W)dan 10
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
TKRS 12.2 1 Regulasi
dalam
dilema
untuk
pelayanan
etis dalam
manajemen
non
asuhanklinis.etis
(R) yang
pasien telah 10
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
2 dilaksanakan.
dilema etisbila
dalam(D,W) pelayanan 10
Pelaporan terjadi dilema nonklinis
etis dalamtelah asuhan
3 dilaksanakan
pasien dan (D,W)
dalam pelayanan non klinis telah 10
3.??? Direktur
Direktur rumah rumah
sakit sakit
mendukung menyelenggarakan
terciptanya
4 Direktur
dilaksanakan
pendidikan
budaya
Rumahdan(D,W)
keterbukaan
Sakit mengidentifikasi,
menyediakan
yang dilandasiinformasi 10
mendokumentasikan dan melaksanakan
TKRS.13 1 (seperti
perbaikan
bahan(W)
akuntabilitas. perilaku
pustaka dan laporan) yang
yangkeselamatan
tidak dapat Rumah diterima. 10
terkait
Direktur dengan
rumah
Rumah Sakitbudaya
sakit menjelaskan
menetapkan bagaimanaregulasiSakit
2 (D,O,W
bagi )
semua individu yang bekerja dalam Rumah 10
pengaturan
masalah sistem
terkait budaya menjaga kerahasiaan,
keselamatan dalam
Direktur
3 Sakit. rumah
(D,O,W
sederhana ) sakit menyediakan sumber 10
Rumah
daya untuk Sakitdan dapat mudah
mendukung
diakses dan
diidentifikasi oleh fihak yang
dan mendorong
4 mempunyai
dikendalikan.
Sistem yang
budaya
kewenangan
(W)
rahasia,disederhanauntuk melaporkan
danSakit.
mudah 10
masalahkeselamatan
yangfihakterkait dalambudaya
dengan Rumah
5 diakses
(D,O,W)
keselamatan
oleh yang
dalam melaporkan
mempunyai
Rumah Sakitmasalah secara tepat 10
kewenangan untuk yang
TKRS.13.1 1 waktu
terkait (R)
dengan budaya keselamatan dalam RS 10
Direktur
Semua Rumahterkait
laporan Sakit telah
budayamenggunakan
keselamatan
Ada bukti
telah bahwa(O,
2 pengukuran/indikator
disediakan identifikasi
W)mutu masalah
untuk pada
mengevaluasi 10
rumah
sistem sakit menyebabkan
yang telah di investigasi tenaga secara tepat
kesehatan
3 dan memantau
waktu.
Direktur
melakukan (D,W)
Rumah budaya
Sakit keselamatan
menerapkan dalam
sebuah 10 tersedia data hasil survey budaya keselamatan
rumah sakitperilaku
proses untuk serta yang berbahaya
melaksanakan
mencegah
telah yang
perbaikan
kerugian/dampak dilakukan analisis deskriptif terhadap hasil
4 dilaksanakan.
telah teridentifikasi(D,W)? darimelaporkan
pengukuranmasalah dan 10 survey belum dilakukan tindak lanjut hasil
terhadap individu yang
5 evaluasi tersebut. (D,W)
terkait dengan budaya keselamatan tersebut. 5 analisis
6 (D,O,W) 10
10
10
10
10
Sediakan dokumen bukti RKA ada bukti2 pengusulan anggaran tidak Sediakan dokumen bukti RKA dan RBA minimal
dan RBA minimal tahun 2018 5 ditunjukkan dokumen RKA RBA tahun2018 tahun 2018
Lengkapi dokumen penilaian

kinerja representasi pemilik Ditunjukkan dokumen penilaian kinerja Lengkapi dokumen penilaian kinerja
dg legalisasi tanda tangan representasi pemilik tidak ada legalisasi tanda representasi pemilik dg legalisasi tanda tangan
pemilik 5 tangan pemilik pemilik
10
10
ada bukti persetujuan RENSTRA tidak

Lengkapi dokumen bukti ditunjukkan dokumen bukti persetujuan RKA
persetujuan RKA RBA 5 RBA Lengkapi dokumen bukti persetujuan RKA RBA
TDD Bukan RS untuk pendidikan
10
Sediakan bukti dokumen

Laporan PMKP yg meliputi a
sd c dlm maksud dan tujuan Sediakan bukti dokumen Laporan PMKP yg
bukti bhw laporan sudah meliputi a sd c dlm maksud dan tujuan bukti
diterima bukti laporan tepat ada laporan setahun sekali laporan tahunan bhw laporan sudah diterima bukti laporan tepat
waktu 5 kepada pemilik waktu
Sediakan bukti dokumen bhw

representasi pemilik
melakukan tindak lanjut Sediakan bukti dokumen bhw representasi
terhadap laporan PMKP bukti tindak lanjut pemilik RS terhadap laporan pemilik melakukan tindak lanjut terhadap
track record satu tahun 5 dg track record satu tahun kurang lengkap laporan PMKP track record satu tahun
10
10
Lengkapi ijin IPAL Ijin SLF Tersedia perijinan kecuali Ijin IPAL sudah habis
gedung parkir TR dan SIP 2 thn 2015 ijin SLF gedung parkir belum ada ada Lengkapi ijin IPAL Ijin SLF gedung parkir TR dan
orang dokter 5 2 dokter yg STR dan SIP dalam proses SIP 2 orang dokter
Sediakan dokumen bukti hasil

lengkapi
pengawasandokumen bukti
oleh Direktur
Sediakan
bahwa dokumen
Direktur RS bukti
telah
bisa berupa
Rapat2 yg Ceklis2 direktur
dipimpin hasil Sediakan dokumenbukti
buktibahwa
Rapat2Direktur
yg dipimpin
menyusun
pengawasan dan mengusulkan
pelaksanaan lengkapi
Sediakan dokumen
dokumen bukti hasilDirektur
pengawasan RSoleh
kumpulan
anggaran disposisi
kepada Direktur
pemilik dokumen bukti rapat2 yg dipimpin direktur direktur
telah kumpulan
menyusun disposisi
dan mengusulkan bukti2
anggaran
regulasi
bukti2 seperti
kegiatan penggunaan
direktur Direktur direktur
bisa berupa
dll Ceklis2 hasil pengawasan
atau
APD representasi pemilikdll
cuci tangan larangan
5 disposisi
Ada
Tidakbukti
dokumentasi
pengusulan
ditunjukkan
kegiatan kurang
RENSTRA
dokumen buktitidak
lengkap
supervisi
kegiatan
kepada pemilik
pelaksanaan atau
regulasi representasi
seperti pemilikAPD
penggunaan
sesuai
merokokdengan regulasiSPO
pelaksanaan 5 ditunjukkan
direktur bukti pengusulan
RS terhadap anggaran sesuai dengan regulasi
lengkapi bukti tindak lanjut ada rekapitulasi hasil implementasi
pemeriksaan dariregulasi yg cuci tangan larangan merokok pelaksanaan SPO
dll
Lengkapi dokumen
terhadap hasil bukti
pemeriksaan 0 telah ditetapkan
pemerintah ada bukti rencana tindak lanjut dll
lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil
rapat koordinasi
eksternal para kepala 5 bukti tindak lanjut belum ditunjukkan pemeriksaan eksternal
bidang dalam menyusun
berbagai regulasi RS yg 10 Lengkapi dokumen bukti rapat koordinasi para
diperlukan untuk 10 kepala bidang dalam menyusun berbagai
menjalankan Misi RS UMAN regulasi RS yg diperlukan untuk menjalankan
Track record minimal satu 10 Bukti rapat kolaborasi antar manajer dalam Misi RS UMAN Track record minimal satu
tahun untuk resurvey 5 menyusun berbagai regulasi kurang lengkap tahun untuk resurvey
Sediakan 10
Sediakan bukti
dokumenrapatbukti
para
kepala bidang dan kepala
rapat2 pemberian informasi unit 10 ada Pedoman pelayanan unit tetapi bukti rapat
dalam menyusun dan
ttg pelayanan RS kepada UMAN antara kepala bidang dg kepala unit dlm Sediakan
Sediakan bukti
dokumenrapatbukti
pararapat2
kepala bidang dan
pemberian
menetapkan Pedoman 10 menentukan cakupan dan jenis pelayanan tidak kepala unit dalam menyusun dan menetapkan
pemangku kepentingan ada bukti rapat dg tokoh masyarakat tidak ada informasi ttg pelayanan RS kepada pemangku
pelayanan Unit
fasilitas pelayanan UMAN
kesehatan 5 ada
bukti rapat dg pemangku kepentingan dan Pedoman pelayanan
kepentingan fasilitasUnit UMANkesehatan
pelayanan
lainnya 5 Faskes lainnya lainnya
10
10
10
10
10
10
10
10
Lengkapi bukti rapat2 ttg
perencanaan dan
pelaksanaan rekruitmen Lengkapi bukti rapat2 ttg perencanaan dan
melibatkan
Lengkapi bukti kepala
rapatbidang
ttg bukti rapat2 ttg perencanaan dan pelaksanaan pelaksanaan rekruitmen melibatkan kepala
manajer indikator mutu dan
pemilihan 5 rekruitmen kurang lengkap bidang manajer
rencana tindak lanjut 10
sediakan sertifikat pelatihan
untuk PIC data ttg 10 Bukti rapat ttg pemilihan indikator mutu dan Lengkapi bukti rapat ttg pemilihan indikator
manajemen data lengkapi 10 rencana
ada programtindak lanjut kurang
prioritas lengkap
tetapi tidak belum
sesuai mutu dan rencana tindak lanjut sediakan
bukti pelatihan untuk staf ada sertifikat pelatihan untuk PIC data ttg sertifikat pelatihan untuk PIC data ttg
validasi 10 sebagaimana diminta standard berdasar
Sediakandatabuktidgdokumen
materi yg manajemenklinis
pelayanan dataIndikator
belum ada mutubukti pelatihan
prioritas manajemen data lengkapi bukti pelatihan
sesuai direktur kpd
laporan 5 sebagaimana
untuk staf validasi data Direktur dan dokumen untuk staf validasi data dg materi yg sesuai
presentasi
Bila sudah ditetapkan
representasi
program prioritaspemilikyanglaporan
sesuai 10 yg tersedia meliputi 1 Kematian pasien di IGD Sediakan bukti dokumen laporan direktur kpd
Disain
indikatordan tetapkan
setiap
standard buat dokumen3 blnprogram
laporan 2 Keterlambatan waktu penanganan kerusakan representasi pemilik laporan indikator setiap 3
peningkatan
IKP setiap mutu
6ditetapkan
bln prioritas
laporan 10 hard
ada ware jaringan 3kpd
Waktu lapor hasil tes
Bila
bukti sudah
rapat2 direktur dan Adalaporan
dokumen Direktur
bukti rapat pemilik
direkturttgdan
PMKPkepala bln laporan IKP setiap 6 bln laporan Sentinel 2x
dengan
Sentinel
program memperhatikan
2x 24
PMKPdlm
kepala bidang prioritas poin
jam yg 5 kritis
setahunLaboratorium
sekali kurang 30
bidang dlm penyusunan Program prioritasmenit 4 Disain
24
Bilajam dan ditetapkan
sudah tetapkan program
programpeningkatan mutu
prioritas yang
asesuai
sampai dengan
standard
penyusunan f yang
berdasar
Program ada
prioritas Tindakan Primary PCI pada pasien dg diagnosa prioritas dengan memperhatikan poin a sampai
dimonitoring
maksudklinis
dan tujuan lihat 10 monitoring
STEMI
dan rencana perbaikan dokumen sesuai standard buat dokumen bukti rapat2
5 Waktu tunggunamun
rawat jalan
pelayanan maka
pelaksanaan dan UMAN kurang lengkap tidak 6sesuai
Kejadian dengan
direkturfdan yang ada di
kepala maksud
bidang dlmdan tujuan lihat
penyusunan
juga PMKP
sediakan
rencana 4 EPpengumpulan
bukti
perbaikan 1 sesuai 0 dekubitus
Standar TKRS selama masa
5 PMP5 perawatan juga
Bila PMKP
sudah 4 EP 1
ditetapkan program PMKP prioritas
Bila sudah ditetapkan Berdasar Ep1 tsb tidaksebagaiman fakta pada Program prioritas monitoring pelaksanaan
ada bukti kajian dan
data
Ep1
programdan PMKP
analisisprioritas
6 indikator 0 Pengukuran
ep1 indikator SKP untuk
dampak perbaikan di Rumah Sakit secara program yg sesuai
rencana standard
perbaikan berdasar
sesuai pelayanan
Ep1 klinis
SKP
sesuaipd program mutu
Stndar TKRS5 PMKP5 TDD peningkatan
keseluruhan dan mutujuga
prioritas berdasar pelayanan maka
pada tingkatan Bila sediakan
sudah bukti pengumpulan
ditetapkan program PMKP data dan
prioritas
TDD
prioritas track record 1 klinis sebagaiman diatur dalam TKRS5 PMKP5 TDD
analisis 6 indikator SKP pd program mutu
sediakan dokumen bukti departemen unit layanan terhadap efisiensi dan sesuai Stndar TKRS5 PMKP5 sediakan
tahun
dampak perbaikan terhadap 0 tidak
sumber ditemukan
daya yangbuktinya
digunakan terhadap prioritas
dokumen bukti track dampak
record 1perbaikan
tahun terhadap
efisiensi dan sumber daya 0 program PMKP prioritas efisiensi dan sumber daya
10
10
10
10
10
10
Sediakan bukti tim PMKP 10
telah melakukan
Sediakan dokumen analisis
bukti data 10 Sediakan bukti tim PMKP telah melakukan
indikator mutu kontrak
bahwa para kepala bidang dan Ada bukti analisis data mutu kontrak oleh bagian analisis data indikator mutu kontrak dan
laporannya serta feed back 10 purchasing tidak ada bukti feed back data dari laporannya serta feed back data kepada manajer
klinis dan atau manajer bukti tindak lanjut oleh para manajer terhadap Sediakan dokumen bukti bahwa para kepala
data kepada
menindak manajer
lanjuti hasildan unit
analisis 5 Tim
hasilPMKP kepada
analisis manajer
indikator mutudan unit kurang
kontrak dan
bidangunitklinis dan atau manajer menindak lanjuti
kinerjakontrak 5 optimal hasil analisis kinerjakontrak
10 dlm kebijakan RS tidak ada dokter praktek
TDD mandiri dari luar
dlm kebijakan RS tidak ada dokter praktek
TDD mandiri dari luar
10
10
10
Dlm kebijakan RS menyebutkan bahwa RS tidak
menggunakan teknologi medik dan obat baru yg
TDD yg masih dlm taraf uji coba
10
10
Bukti evaluasi integritas pemasok kurang
Tingkatkan evaluasi integritas 10 lengkap ada kurang lebih 24 pemasok evaluasi
pemasok 5 kurang lebih 40 persen Tingkatkan evaluasi integritas pemasok
10
10
10
10
10
10
Lengkapi dokumen bukti 10
Orientasi khusus pada unit 10
TOR Daftar hadir Evaluasi
peserta Laporan 10 Lengkapi dokumen bukti Orientasi khusus pada
pelaksanaan Orientasi Khusus 10 unit TOR Daftar hadir Evaluasi peserta
Dokumen bukti sesuai dg Laporan pelaksanaan Orientasi Khusus
Program orientasi khusu 10 Bukti orientasi khusus pada unit2 kurang Dokumen bukti sesuai dg Program orientasi
masing2 unit 5 lengkap Kelengkapan kurang lebih 40 persen khusu masing2 unit
10
10
10
10
10
10
10
Sediakan bukti yg lengkap ttg
usulan dari kepala unit 10
mengenai indikator mutu 10
setiap unit sesuai a sampai ada usulan melalui rapat tetapi kurang memuat Sediakan bukti yg lengkap ttg usulan dari kepala
dengan c dalam maksud dan 10 ttg indikator mutu prioritas RS sesuai standard unit mengenai indikator mutu setiap unit sesuai
tujuan 5 dan data untuk evaluasi PPA staf klinis lainnya a sampai dengan c dalam maksud dan tujuan
Sediakan data pada Unit 10
untuk melakukan evaluasi 10
kinerja staf klinis lainnya yg Sediakan data pada Unit untuk melakukan
memberikan asuhan klinis di 10 Belum tersedia data di unit untuk melakukan evaluasi kinerja staf klinis lainnya yg
unit tsb 0 evaluasi staf klinis lainnya memberikan asuhan klinis di unit tsb
Lengkapi bukti implementasi 10
PPK resurvey masing2 KSM Bukti2 pelaksanaan PPK pada RM kurang Lengkapi bukti implementasi PPK resurvey
20 PPK dgbukti
trackevaluasi
record PPK 10 lengkap dan kurang memenuhi track record satu masing2 KSM 20 PPK dg track record minimal sat
Lengkapi
minimal sat tahun
dg minimal track record satu 5 tahun tahun
Lengkapi bukti evaluasi PPK dg minimal track
tahun 5 Baru ada bukti evaluasi PPK selama 3 bulan record satu tahun
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan tindak lanjut
terhadap hasil survey budaya 10
keselamatan yg sudah 10 tersedia data hasil survey budaya keselamatan
dilaksanakan lakukan dilakukan analisis deskriptif terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil survey
perbaikan berdasar hasil 10 survey belum dilakukan tindak lanjut hasil budaya keselamatan yg sudah dilaksanakan
survey 5 analisis lakukan perbaikan berdasar hasil survey
10
Pesan untuk Surveyor Capaian TKRS
85.66%
Surveyor Assessment
Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 10
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W) 10
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di tersedia sebagian besar ijin belum ada SLF
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di gedung parkir ijin IPAL sudah habis masa
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang- berlaku sejak thn 2015 ada bukti proses
3 undangan. (D,W) 5 pengurusan ijin IPAL
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan Ada bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar luar ada bukti rencana tindak lanjut belum
4 rumah sakit. (D,W) 5 ditunjukkan bukti hasil tindak lanjut
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R) 10
Program tersebut masih berlaku dan sudah ada bukti laporan program manajemen resiko
2 diterapkan sepenuhnya (D,W) 5 fasilitas 3 bulan
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 10
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai tidak ditunjukkan dokumen bukti hasil audit
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0 terhadap tenan
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W) 10
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud tersedia dokumen laporan Program pengawasan
4 dan tujuan. (D,W) 5 3 bulan resurvey track record satu tahun
RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R) 10
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 10
RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W) 10
Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang tersedia identitas untuk pegawai penunggu
yang bekerja di rumah sakit sudah pegawai kontrak Tamu termasuk surveior tidak
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) 5 diberi identitas
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan
Rumah sakit dan telah
telah melaksanakan
memasang perbaikan.
monitoring pada
5 (D,O,W)
area yang berisiko keselamatan dan 10
6 keamanannya
RS telah (O,W) fasilitas yang aman sesuai
menyediakan 10
RS
RS mempunyai
melakukan regulasi yang
asesmen risikomengatur tentang
pra kontruksi
7 dengan
asesmen peraturan
risiko pra perundang-undangan.
konstruksi (PCRA) (O,W)
(Lihat juga 10
(PCRA)
RS bila adatindakan
mengambil rencana berdasarkan
kontruksi, renovasi
hasil atau
MFK.4.1 1 PPI 7.5)
demolis/ (R)
pembongkaran yang meliputi a) 10
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
2 sampai
selama h) di maksud dankonstruksi
pembongkaran, tujuan. (D,W)
dan renovasi. 10
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
3 (D,O,W)
RS menyediakan
dipantau, anggaran
ditegakkan, untuk meningkatkan,
dan didokumentasikan 10 ada bukti kegiatan kondisi gedung dan fasilitas
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
4 memperbaiki
(lihat juga
peraturan MFK atau
3). mengganti
(D,O,W ) sistem, bangunan, 10 cukup baik belum ditunjukkan dokumen bukti
atau komponen yang diperlukan yang
perundang-undangan terkait
agar fasilitas belum ditunjukkan
penganggaran untukdokumen bukti
meningkatkan
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. 0 penganggaran RKA RBA
memperbaiki atau mengganti sistem atau
2 (D,O,W) 5 bangunan
RS
RS mempunyai
mempunyai regulasi
daftar B3yang dan mengatur
limbahnya B3 dan
lengkap
Rumah
limbahnya sakit menyediakan
sesuai katagori anggaran
WHO dan untuk
peraturan ada bukti kegiatan ada penerapan PCRA dan
dan terbaruPCRA
penerapan sesuai dankategori
ICRA WHO
bila adadan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g)renovasi,
dilokasi,
maksud ICRA belum ditunjukkan dokumen bukti
3 perundang-undangan
kontruksi
dan tujuan dan pembongkaran
(Lihat juga
meliputi
AP.5.3.1;
jenis,
(D,W)
AP.5.6; AP.6.3;
dan 5 penganggaran RKA RBA
jumlah dari semua bahan berbahaya dan Penggunaan APD yg benar kurang lebih 60
MFK.5 1 AP.6.6
beracun danPKPO.3).
dan limbahnya. (R) (lihat juga AP.5.5, dan 10 persen Pada telusur staf dan lapangan
Ada bukti
Petugas (D,O,W)bahwa untuk
telah menggunakan pengadaan/pembelian
APD yang benar ada bukti pembelian disertai MSDS MSDS
2 AP.6.6)
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan 5 beberapa
ada
disimpan
staf
B3 kurang
daftarpada belum mampu menggunakan
ada legalisasinya
administrasi tidak ditempat
pada waktu menangani (handling) B3 dan APD secara benar Masih ada tempat
3 MSDS.
limbahnya(D,O,W)dan di area tertentu juga sudah ada 5 masing2 penyimpanan
penyimpanan B3 di HD B3rawat inap kurang
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
4 eye
rambuwasher.
sesuaidan (lihat juga
peraturan AP.5.3.1) (O,W) 5 sesuai standar
Ada laporan analisisdan tentangperundang-
tumpahan,
5 RS
undangan.
mempunyai
paparan/pajanan (lihat juga
regulasi PKPO.3
(exposure)untuk EP 2)insiden
(O,W) dan
penyimpanan
dan 10 tersedia sebagian besar ijin belum ada ijin SLF
Ada bukti dokumentasi
pengolahan limbah B3 persyaratan
secara benar yang
dan aman gedung parkir ijin IPAL sudah habis masa
6 lainnya.
meliputi (D,W)
izin, lisensi atau ketentuan persyaratan 10 berlaku sejak thn 2015 ada bukti proses
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
7 lainnya.
undangan (D,W)
(lihat juga AP.6.2, EPPengolah
4, MFK. 1B3EP 3) 5 pengurusan ijin IPAL
4.??? RS mempunyai
Penyimpanan limbah Instalasi
B3 sudah mempunyai izin
MFK.5.1 Rumah
1 (R)
dengan Sakit
izin sudah
yang mempunyai
masih berlaku Instalasi
atau melakukan 10
TPS B3
Pengolahanyang masih
Air Limbah berlaku dan sesuai dengan
kerja sama dengan
2 perundang pihak(IPAL)
- undangan.(D,O,W) ketiga dengan
dengan izin yang
izin 10 tersedia IPAL tidak ada ijin ada bukti proses
masih
2.??? berlaku
RS sesuai
mengidentifikasi dengan peraturan
bencana
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih internal dan
3 perundang
eksternal
berlaku -
yang undangan
besar (D,O,W)
seperti keadaanperundang - di
darurat 5 pengurusan
1.??? RSsesuai
masyarakat, mempunyai denganregulasi
wabah dan
peraturan
bencana manajemen
alam atau
4 undangan
disaster (D,O,W)
meliputi a) sampai h) diwabah
maksud dan 10
bencana
3.? Rumah sakit telah melakukan self besar
lainnya, serta kejadian
MFK.6 1 tujuan.(R)
yang bisa menyebabkan terjadinyabencana risiko yang 10
assessment kesiapan menghadapi
2 signifikan.
dengan (D,W)
menggunakan hospital 10
4.? Instalasi
Seluruh gawat atau
program, darurat telahsafety
setidaknya mempunyai index dari
elemen-
3 WHO.
ruang (D,W) 10
elemendekontaminasi
kritis programsesuai dari c)denganhingga 1) h) sampai
di
4 dengan
maksud 6)
dandi maksud
tujuan dan
MFK 6tujuan. (D,O,W)
disimulasikan setiap 5 Ruang dekontaminasi tidak sesuai ketentuan
Rumah
Pada akhirsakit mempunyai
setiap simulasi,program dilakukan proteksi
diskusi
MFK.6.1 1 tahun.
kebakaran (D,
(debriefing) W)
(fire safety) simulasi
mengenai yang memastikantersebut bahwa
dan 10
Pesertapenghuni
semua simulasi adalah
rumah semua
sakit pegawai/staf
selamat dari
2 dibuat
Rumah
rumah laporan
sakit telah dan tindak
melakukan dan lanjut (D,W)
asesmen risiko 10
bahayasakit,
api,yang pegawai
asap atau kontrak
keadaan pegawai
darurat non dari
3 kebakaran
tenant/penyewa
kebakaran
tertulis,
lahan.
lainnya meliputi
termasuk
(D,W) 1) sampai
saat terdapat
5) yang 10
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai 10
Bukti tindak lanjut asesmen resiko kebakaran
2 Rumah
dengan
Rumah
sakit
h) di mempunyai
sakit maksud
telah dan sistem
tujuan.deteksi
menindaklanjuti (D,W)
hasil
dini 10 belum ditunjukkan dan tidak bisa dicari di
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
3 Rumah
asesmen
kebakaran
sakit
risikomempunyai
sesuai kebakaran.
dengan
sistem
(D,O,W)
peraturan
kebakaran
perundang
aktif 0 Sismadak
yang meliputi,
Rumah sakit(O,W) sprinkle, APAR, hidran
mempunyai jalur evakuasi yang dan pompa
4 -undangan
kebakaran sesuaihambatan
peraturan bila perundang- 10
aman dan bebas
Semua staf (O,W) mengikuti pelatihan terjadi
5 undangan.
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. 10
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
6 (O, W)
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai 10
Staf dapat memperagakan cara membawa
MFK.7.1 1 Sistem
dengan
Rumah
pasien
dan
MFKperalatan
sakit
ketempat 11.3).
mempunyai
aman
pemadam
(D,W) dan regulasi kebakaran
tentang rumah
mendemonstrasikan 10 simulasi evakuasi pasien kemampuan dan
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
2 sakit
dengan
sebagaicara
bagaimana peraturan
kawasan tanpa rokok
menyelamatkan
perundang-undangan
dan asap
pasien. (S,W)
dan 5 pemahaman staf masih perlu ditingkatkan
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
3 didokumentasikan
pengunjung dan staf, (D,W)
termasuk larangan menjual 10
MFK.7.2 1 RS
Ada
mempunyai
rokok di
bukti lingkungan regulasirumah pengelolaan
sakit. (R)dari peralatan 10
medis yangpelaksanaan
digunakan di danrumahevaluasisakit meliputiregulasia)
2 tersebut.
sampai (D,O,W)
dengan d) di maksud dan tujuan (lihat 10
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
MFK.8 1 juga AP.5.5,
seluruh dan AP.6.5).
peralatan medis (R) yang digunakan di 10
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 10
Ada bukti medis
Peralatan peralatan diujimedis
fungsidiperiksa
sejak baru secara
dan
3 teratur
sesuai (lihat
umur, juga AP.5.5,
penggunaan dan
dan AP.6.5) .(D,O,W)
rekomendasi 10
RS mempunyai sistem pemantauan dan
4 pabrik
bertindak (lihat
Ada program juga
terhadap AP.5.5, danpreventif
pemberitahuan
pemeliharaan AP.6.5) mengenai
(D, W)
termasuk 10
5 peralatan
kalibrasi
Staf
medis
yang(lihat
kompetenjugayang berbahaya,
AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)
melaksanakan kegiatan ini. 10
recall/penarikan
RS membahas kembali,
pemberitahuan laporan insiden,
peralatan medis
6 (D,W)
RS telah melaporkan
masalah, dan kegagalan seluruh
pada insiden
peralatan medis. 10
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
MFK.8.1 1 keselamatan
(R)
(under recall),
sesuai peraturan perundang- 10
undangan bila laporan insiden, masalah
terjadi kematian, dan
cedera serius
2 kegagalan
atau penyakit pada peralatan
yang disebabkan medis. (D,W)
olehpengelolaan
peralatan 10 Tersedia dokumen laporan IKP peralatan medis
Rumah sakit mempunyai regulasi
3 RS
medis.
telah
sistem (D,W)
melaksanakan
utilitas meliputi jadwal pemeriksaan,
sekurang-kurangnya a) 0 secara internal dg track record 3 bulan
RS mempunyai daftar inventaris komponen-
MFK.9 1 testing,
sampai
komponen
pemeliharaan
dengan f) di
sistemseperti
semuadan
maksud
utilitasnya
sistem utilitas
tujuan.
dan memetakan (R) 10
berdasar kriteria rekomendasi dari
2 RS mempunyai
pendistribusiannya.
pabrik, tingkat
regulasi
risiko (D,W)
dan
tentang
pengalaman
inventarisasi,
rumah 10
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
3 sakit sendiriuntuk
ditentukan serta sudah
sistemdilaksanakan.
utilitas penting (D,W)
yang 10
MFK.9.1 1 dilakukan
RS mempunyai secara berkala
daftar (R)
sistem utilitas di rumah 10 ada daftar sistim utilitas tetapi belum ada
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
2 sakit
secara dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 5 legalitasnya
Sistem utilitas dan komponen diuji secaradisusun
teratur/berdasarkan kriteria yang
3 RS (D,O)berdasarkan kriteria yang sudah
teratur 10
Sistem utilitas dan komponen dipelihara
4 ditetapkan.
berdasarkan(D,W) kriteria yang sudah ditetapkan. 10
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila 10
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
6 diperlukan (D,O)
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud 10
MFK.9.2 1 dan tujuan.
Air bersih (R) tersedia selama 24 jam setiap
harus 10
2 RS mengidentifikasi
hari,
Listrik7 tersedia
hari dalam area dan (O,W)
24 seminggu.
jambila
setiap
pelayanan yang
hari,kegagalan
7 hari dalam 10
berisiko paling tinggi terjadi listrik
3 seminggu. (O,W)
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. 10
4 (D,W)
RS mempunyai
berusaha untuk regulasi uji coba risiko
mengurangi sumber bilaairhal itu 10
5 bersih
terjadi
RS
dan
(tata
mempunyai
listrik
kelola alternatif
risiko). sekurangnya 6 bulan
(D,W) 10
sekali atau lebihsumber listrik
sering bila dan air bersih
diharuskan oleh
6 alternatif dalam keadaan
peraturan perundang-undanganan yang emergensi. (D,O,W)
berlaku 10
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air (R) 10
2 bersih
RS alternatif tersebut. (D,W) 10
RS mendokumentasi
mempunyai tempat hasil
danujijumlah
sumber listrikbakar
bahan
3 alternatif
untuk tersebut.
sumber listrik (D,W)
alternatif yang mencukupi. 10
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya
4 (O,W)
meliputi a) sampai dengan e) di mutu
maksud dan 10
RS telah melakukan pemeriksaan
monitoring mutuairair yang
sesuai
MFK.9.3 1 tujuan
digunakan
dengan (R) untuk dialisis
peraturan ginjal yang meliputi
perundang-undangan dan 10
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
2 pertumbuhan
terdokumentasi
sesuai dengan
bakteri
(D,W)danperundang-undangan
peraturan
endotoksin dan 10
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan bukti hasil pemeriksaan bakteriologis dan
3 dan terdokumentasi. (D,W)
perundang-undangan dan terdokumentasi. 10 endotoksin sebulan sekali dg track record satu
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan
4 (D,W)
mutu air yang bermasalah dan pelaporan data 5 tahun kurang lengkap
RS mempunyai regulasi Sistem
5 didokumentasikan. (D, W)
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 10
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R) 10
Ada
Hasil laporan
analisis data
sudah insiden/kejadian/kecelakaan
ditindaklanjuti dengan
Seorang
dari setiapatau lebih individu
program manajemen yang risiko
ditunjuk
fasilitas
mengganti
mengawasi atau meningkatkan
pelaksanaan fungsi
program manajemen (upgrade)
2 dan sudah
teknologi dianalisis.
medis, (D,W)
peralatan, sistem dankepada 10 ada rencana tindak lanjut belum ditunjukkan
risiko fasilitas telah membuat laporan tersedia dokumen laporan Program manajemen
3 menurunkan
Edukasi
direktur diadakan risiko
rumah sakit di lingkungan.
setiap tahun
setiap (D,O,W)
mengenai
3 bulan setiap
(lihat juga 0 bukti
resikohasil tindak
fasilitas lanjut resurvey track record
3 bulan
4 komponen
MFK
RS 3) (D,W)dari program manajemen fasilitas 5 satu tahun
danmempunyai
keselamatan program pelatihan tentang
untuk menjamin semua staf
MFK.11 1 manajemen
dapat fasilitas
melaksanakan dan
dengankeselamatan
efektif (R)
tanggung 10
Edukasi
Pengetahuandiikutistafolehdites
pengunjung,
dan suplier,
disimulasikan pekerja
2 jawabnya.
kontrak dan (Lihat jugasesuai
lain-lain AP.5.3;AP.6.3)
regulasi (D,W)sesuai
rumah sakit 10
peran mereka dalam setiap program manajamen
3 (D,W)
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan 10
Staf dapat menjelaskan dan/atau
4 Staf
setiap
Staf dapat
staf
dapat
memperagakan
menjelaskandan/atau
didokumentasikan.
peran mereka (D,W)
menjelaskan dan/atau memperagakan
dalam 10
tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
MFK.11.1 1 memperagakan
menghadapi
meminimalisir
tindakan,(W,S)
kebakaran.
atau melaporkan
kewaspadaan,
tentang 10
prosedur dan partisipasi
Staf dapat menjelaskan dalam
dan/atau penyimpanan, Pemahaman Staf untuk menjelaskan dan atau
2 keselamatan,
penanganan keamanan
danprosedur dan
pembuangan risiko lainnya.(W,S)
gas medis, serta 10 memperagakan prosedur penggunaan spill kit
memperagakan dan peran mereka
3 limbah
dalam B3. (W,S)
penanganan 5 kurang optimal
Staf diberi pelatihankedaruratan
untuk menjalankanserta bencana
4 internal
peralatan atau eksternal (community). (W,S) 10
Staf diberimedis
pelatihan sesuai uraian
untuk tugasnya
menjalankan dan
sistem
MFK.11.2 1 dilakukan
utilitas tes secara
sesuai uraian berkala.
tugasnya (D,W,S)
dan dilakukan tes 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
2 secara
peralatanberkala.
medis (D,W,S)
sesuai uraian tugasnya sistemdan 10
Staf diberi
RS telah pelatihan
memberikan untuk
label memelihara
pada tuas-tuas
3 dilakukan
utilitas tes secara berkala. (D,W) 10
kontrol sesuai
sistemuraianutilitastugasnya dan dilakukan tes
untuk membantu
4 secara berkala.(D,W,S)
pemadaman darurat secara keseluruhan atau 10 Pemasangan label2 pada tuas2 kontrol kurang
MFK.9 4 sebagian. (O,W) 5 lebih 65 persen
10
10
tersedia sebagian besar ijin belum ada SLF

Upayakan ijin IPAL dan SLF gedung parkir ijin IPAL sudah habis masa
gedung parkir segera berlaku sejak thn 2015 ada bukti proses Upayakan ijin IPAL dan SLF gedung parkir segera
diperoleh 5 pengurusan ijin IPAL diperoleh
Siapkan bukti tindak lanjut

seluruh hasil pemeriksaan Ada bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
dari otoritas setempat diluar luar ada bukti rencana tindak lanjut belum Siapkan bukti tindak lanjut seluruh hasil
RS 5 ditunjukkan bukti hasil tindak lanjut pemeriksaan dari otoritas setempat diluar RS
10
Tingkatkan bukti laporan
program manajemen resiko
fasilitas minimal track record ada bukti laporan program manajemen resiko Tingkatkan bukti laporan program manajemen
1 tahun 5 fasilitas 3 bulan resiko fasilitas minimal track record 1 tahun
10
Lengkapi bukti audit terhadap tidak ditunjukkan dokumen bukti hasil audit
tenan 0 terhadap penyewa lahan Lengkapi bukti audit terhadap penyewa lahan
10
10
10
Tingkatkan bukti laporan
program pengawasan tersedia dokumen laporan Program pengawasan Tingkatkan bukti laporan program pengawasan
minimal track record 1 tahun 5 3 bulan resurvey track record satu tahun minimal track record 1 tahun
10
10
10
tersedia identitas untuk pegawai penunggu

Tingkatkan pemberian pegawai kontrak Tamu termasuk surveior tidak
identitas kepada tamu RS 5 diberi identitas Tingkatkan pemberian identitas kepada tamu RS
10
10
10
10
10
10 ada bukti kegiatan kondisi gedung dan fasilitas
Sediakan bukti dokumen 10 cukup baik belum ditunjukkan dokumen bukti
Sediakan
anggaran bukti
untukRKA RBA belum ditunjukkan
penganggaran untukdokumen bukti
meningkatkan Sediakan bukti dokumen anggaran untuk
tahun berjalan
meningkatkan memperbaiki 0 penganggaran RKA RBA
memperbaiki atau mengganti sistem atau Sediakan bukti RKA
meningkatkan RBA tahun
memperbaiki berjalan
dan mengganti
dan mengganti sistem 5 bangunan sistem
Sediakan bukti dokumen ada bukti kegiatan ada penerapan PCRA dan
anggaran untuk penerapan ICRA belum ditunjukkan dokumen bukti Sediakan bukti dokumen anggaran untuk
PCRA dan ICRA 5 penganggaran RKA RBA penerapan PCRA dan ICRA
Lengkapi daftar B3 dg Penggunaan APD yg benar kurang lebih 60
legalisasi oleh pejabat yg 10 persen Pada telusur staf dan lapangan Lengkapi daftar B3 dg legalisasi oleh pejabat yg
Lengkapi MSDS pada tempat2
berwenang
penyimpanan B3 agar setiap 5 beberapa
ada daftarstaf
B3 kurang
belum mampu menggunakan
ada legalisasinya berwenang
Tingkatkan penggunaan APD APD secara benar Masih ada tempat
staf memahaminya
dan handling B3 sesuai 10 penyimpanan B3 di HD rawat inap kurang Tingkatkan penggunaan APD dan handling B3
ketentuan 5 sesuai standar sesuai ketentuan
10 tersedia sebagian besar ijin belum ada ijin SLF
Upayakan ijin IPAL dan SLF gedung parkir ijin IPAL sudah habis masa
gedung parkir segera 10 berlaku sejak thn 2015 ada bukti proses Upayakan ijin IPAL dan SLF gedung parkir segera
diperoleh 5 pengurusan ijin IPAL diperoleh
10
Upayakan segera ijin IPAL yg 10 tersedia IPAL tidak ada ijin ada bukti proses Upayakan segera ijin IPAL yg sudah habis sejak
sudah habis sejak tahun 2015 5 pengurusan tahun 2015
10
10
Sediakan ruang 10
dekontaminasi di IGD sesuai
ketentuan dlm maksud dan 10 Sediakan ruang dekontaminasi di IGD sesuai
tujuan MFK6 0 Ruang dekontaminasi tidak sesuai ketentuan ketentuan dlm maksud dan tujuan MFK6
10
10
10
10
Sediakan dokumen hasil Bukti tindak lanjut asesmen resiko kebakaran
tindak lanjut asesmen resiko 10 belum ditunjukkan dan tidak bisa dicari di Sediakan dokumen hasil tindak lanjut asesmen
kebakaran 0 Sismadak resiko kebakaran
10
10
10
Tingkatkan kemampuan dan
pemahaman staf untuk 10 simulasi evakuasi pasien kemampuan dan Tingkatkan kemampuan dan pemahaman staf
melakukan evakuasi pasien 5 pemahaman staf masih perlu ditingkatkan untuk melakukan evakuasi pasien
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lengkapi laporan IKP
peralatan medis dg track 10 Tersedia dokumen laporan IKP peralatan medis Lengkapi laporan IKP peralatan medis dg track
record minimal satu tahun 0 secara internal dg track record 3 bulan record minimal satu tahun
10
10
10
Lengkapi legalitas daftar 10 ada daftar sistim utilitas tetapi belum ada
sistim utilitas 5 legalitasnya Lengkapi legalitas daftar sistim utilitas
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lengkapi bukti hasil 10
pemeriksaan bakteriologis 10
dan endotoksin sebulan sekali bukti hasil pemeriksaan bakteriologis dan Lengkapi bukti hasil pemeriksaan bakteriologis
dg track record minimal satu 10 endotoksin sebulan sekali dg track record satu dan endotoksin sebulan sekali dg track record
tahun 5 tahun kurang lengkap minimal satu tahun
10
10
Sediakan dokumen bukti hasil
tindak
Lengkapilanjut dari analisis
dokumen laporandg Sediakan dokumen bukti hasil tindak lanjut dari
mengganti atau meningkatkan 10 ada rencana tindak lanjut belum ditunjukkan analisis
Program manajemen resiko tersedia dokumen laporan Program manajemen Lengkapidg mengganti
dokumen atau meningkatkan
laporan Program manajemen
peralatan
fasilitas medis
resurvey track 0 bukti
resikohasil tindak
fasilitas lanjut resurvey track record
3 bulan peralatan medis
resiko fasilitas resurvey track record minimal
record minimal satu tahun 5 satu tahun satu tahun
10
10
10
10
Tingkatkan pemahaman Staf 10
untuk menjelaskan dan atau Pemahaman Staf untuk menjelaskan dan atau Tingkatkan pemahaman Staf untuk menjelaskan
memperagakan prosedur 10 memperagakan prosedur penggunaan spill kit dan atau memperagakan prosedur penggunaan
penggunaan spill kit 5 kurang optimal spill kit
10
10
10
10
Tingkatkan pemasangan 10 Pemasangan label2 pada tuas2 kontrol kurang Tingkatkan pemasangan label2 pada tuas2
label2 pada tuas2 kontrol 5 lebih 65 persen kontrol
Pesan untuk Surveyor Capaian MFK
86.19%
Surveyor Assessment
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 10
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R) 10
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 10
Kelengkapan bukti dokumen rapat 50 persen

Proses perencanaan kebutuhan informasi contohnya proses perencanaan membangun
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan SIMRS belum melibatkan Fisioterapis bidan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W) 5 dan seluruh 19 Kepala unit yang ada di RS
Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W) 10
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) 10
Dalam membangun system informasi rumah Kelengkapan bukti dokumen rapat 60 persen
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan contohnya proses perencanaan membangun
MIRM.3 1 (PPA). (D,W) 5 SIMRS belum melibatkan Fisioterapis bidan
Kelengkapan bukti dokumen rapat 50 persen

Dalam membangun system informasi rumah contohnya proses perencanaan membangun
sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala SIMRS belum melibatkan seluruh Kepala unit
2 unit pelayanan. (D,W) 5 pelayanan
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 10
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) Tidak ada bukti dokumen data mutu diberikan
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 0 ke pihak luar
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W) 10

menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W) 10
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W) 10

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W) TDD
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W) 10
Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ketepat
data
3 Rumah
waktu.
dan
sakit menyediakan
(D,W)
informasi yang dibutuhkan
fasilitas untuk
sesuai dengan 10
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
4 Rumah
tanggung
informasi
sakit
lain
menyediakan
jawabnya.
secara (W,S)
tepat
fasilitas
waktu
untuk
untuk 10
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
MIRM.7 1 Rumah
mendukung
informasi
sakit asuhan
menyediakan
lain secara pasien.
tepat
fasilitas
(D,O,W)
waktu
untuk
untuk 10
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
2 Rumah
mendukung
informasi
sakit pendidikan
menyediakan
lain secara informasi
tepat
fasilitas
klinik.
waktu
internet
(D,O,W)
untuk TDD
untuk mendapatkan ilmiah terkini dan
3 Terdapat
mendukung
Organisasi
informasi
unit kerja yang
penelitian.
pengelola
lain secara rekam
tepat
mengelola
(D,O,W)medisuntuk
waktu
rekam medis TDD
dipimpin
yang memiliki regulasi dan program untuk
4 tenaga
mendukung
mengelola
rekammanajemen
medis yang(D,O,W)
rekam medis
memiliki kompetensi
sesuai dengan 10
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai penetapan Kepala rekam medik tidak memiliki
MIRM.8 1 peraturan
dengan perundangan-undangan. (R) 10 kompetensi dan kewenangan sesuai peraturan
Tersediaperaturan perundangan-undangan.
tempat penyimpanan rekam medis(D,
2 W)
yang menjamin 0 dan perundang undangan
Terdapat regulasikeamanan
yang menetapkandan kerahasiaan
tenaga
3 rekam medis.
kesehatan yang(D,O,W)
mempunyai hak akses pada 10
Berkas rekam medis tersedia bagi semua
MIRM.9 1 berkas rekam
profesional medis.
pemberi ( R ) 10
Terdapat bukti bahwaasuhanform rekam(PPA) sesuai
medis dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai juga AP 1) 10
Terdapat
3 dengan regulasi
kebutuhan tentang
dan secara jangka waktu
periodik. (D,O,W) 10 5 dari 10 RM pasien dalam bentuk kertas terisi
Rekam medis
penyimpanan pasien
berkas terisi
rekamdengan medislengkap
pasien,danserta
4 dengan
data dan tulisan yang
informasi dapat
lainnya dibaca.
terkait (D,O)
dengan 5 lengkap dan terbaca
Dalam rentang waktu penyimpanan dalamberkas
MIRM.10 1 Dokumen,
pasien.
rekam (R) data
medis,
dan informasi
Rumah Sakit menjamin
bentuk
keamanan 10
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
2 dan
waktukerahasiaan
penyimpanan rekam medis
sesuai (O,W)
peraturan 10
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk
3 perundangan
mencegah (D,W)
akses penggunaan rekam medis 10 1 dari 2 kegiatan yang diobservasi 1 memenuhi
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau RM elektroni dilindungi dari kehilangan dan
MIRM.11 1 bentuk kertas
elektronik dan
dilindungi ataudarielektronik
kehilangan tanpa
dan izin. (R) 10 kerusakan contohnya saat Lihat Ruang server lt
Ada regulasi tentang Standardisasi
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau kode
2 kerusakan.
diagnosis,
elektronik (O,W)prosedur/tindakan,
kode (lihat
dilindungi juga
dari ARK.4.1)definisi,
gangguan dan akses 5 2 suhu 19 tapi body mesin teraba hangat
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
3 simbol
serta
medis
yang digunakan
penggunaan yang dan
tidak yang
sah. tidak boleh
(D,S,W) 10
digunakan, singkatan yang digunakan danakses
menjamin perlindungan terhadap yang
4 dari
tidakyang
boleh tidak berhak. serta
digunakan, (O,W)dimonitor 10
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ? 10
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
Ketentuan
penomorantersebut dilaksanakan
unit, pengaturan urutan danberkas
dievaluasi.
RM, kepatuhan pelaksanaan kegiatan monitoring dan
2 (D,W)
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat 5 evaluasi 4 bulan sebelum survei
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat
MIRM.13 1 darurat
hasil dan pemeriksaan
asesmen, penunjang dan (R) 10
Ada bukti rekamrencana asuhan
medis pasien menggunakan
2 perkembangan
satu unit kondisiRM
penomoran pasien
untuk (D,O)
setiap pasien 10
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
3 (D,W,O)
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan 10
4 Ada regulasi(D,O)
penunjang
Berkas
tentang isi spesifik dari berkas
RM pasien tersusun sesuai regulasi. 10
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah(D,O)
5 (lihat juga AP)
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 10
MIRM.13.1 1 Rekam medis berisi informasi yang memadai 10
2 untuk
Rekam mengidentifikasi pasien. (D,O)memadai 10
Rekam medis
medis berisi
berisi informasi
informasi yang yang memadai
3 untuk
untuk mendukung
memberi diagnosis.
justifikasi (D,O)dan
asuhan 10
Rekam medis berisi informasi yang memadai
4 pengobatan.
Ada
untukregulasi (D,O) RM pasien
tentang
mendokumentasikan gawat darurat
pemberian dan hasil 10
5 yang memuat(D,O)
pengobatan.
Aktivitas
waktu kedatangan dan keluar
manajer kondisi
pelayanan pasien 10
pasien, ringkasan pasien saatdicatat
keluar dari
6 dalam
gawat rekam medis.
darurat dan (MPP) (D,O)
instruksi tindak lanjut asuhan. 10
Rekam medis pasien gawat darurat memuat
MIRM.13.1 1 (R)
waktu 10
Rekamkedatangan
medis pasien dan keluar
gawat dari unit
darurat memuat
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 10
3 pelayanan
Rekam medisgawat darurat.
pasien gawat (D,O)
darurat memuat 10
Terdapat regulasi yang menetapkan individu
4 instruksi
yang tindak
berwenang lanjut
mengisi asuhan.
rekam (D,O)
medis danhanya 10
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis
MIRM.13.2 1 memahami
individu cara melakukan koreksi (R) 10
Terdapatyang buktimendapat
individu yangotoritas untuk mengisi
berwenang
2 rekam
mengisi medis.
rekam (D, O)
medis dan memahami cara 10
Pada setiap pengisian rekam medis dapat 5 dari 10 RM terisi lengkap Bukti dalam rekam
3 melakukan koreksi. (W,O)
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. 10 medis tentang PPA yang mengsisi rekam medis
5 dari 10 RM terisi lengkap Bukti dalam rekam
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisianindividu
rekam medis dapat 5 mencantumkan nama dan
medis tentang tanggal dantanda tangan
jam pengisian
Rumah sakit menetapkan atau tim yang
2 diidentifikasi. (D,O)
melakukan review rekam medis secara berkala. 5 rekam medis
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala. 10
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili. 10 belum ada Bukti tentang pelaksanaan
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus
3 (D,W)
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. 0 perhitungan besar
pada ketepatan sample
waktu danreview
kelengkapan rekam
Proses review termasuk isi rekam medis harus
4 (D,W)
sesuai dengan peraturan dan perundang- 5 Bukti
medistentang
namunpelaksanaan
keterbacaanreview
belum meliputi
ada
Proses review termasuk rekam medis pasien pasien yang sudah pulang sudah ada namun
5 undangan.
yang masih(D, W) dan pasien yang sudah
dirawat 10 rekam medis pasien yang masih dirawat belum
Terdapat
6 pulang. (D,regulasi
W) mengenai privasi dan 5 ada
Hasil review
kerahasiaan dilaporkanterkait
informasi secaradata berkala
pasien kepada
dan tidak ada bukti pengiriman laporan review ke
7 Direktur rumah sakit. (D,W)
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan 0 direktur rumah sakit
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
2 Terdapat
Kepatuhan bukti regulasi dilaksanakan.
pelaksanaan regulasi (D, W)
dimonitor. 10
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
3 (D,W)
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 10
MIRM.15 1 (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan 10
Ringkasan pulang
pulang memuat
memuatprosedur
obat yangterapi dan
diberikan,
3 tindakan
termasuk yang telah dikerjakan. (D,W) 10
Ringkasanobat setelah
pulang pasien
memuat keluar
kondisi rumah
kesehatan
4 sakit.
pasien (D,W)
(status present) saatinstruksi
akan pulang rumah 10
Ringkasan pulang
prosesmemuat tindak
5 RS memiliki
sakit.
lanjut,(D,W)
serta
pendaftaran rawat
dijelaskan danpublik
ditanda
inap
tangani oleh 10
berbasis SIM-RS sehingga dapat
6 pasien dan keluarga. (D,W)
mengetahui tempat / fasilitas yang masih 10
MIRM.1 3 tersedia.
Sumber daya(O,W) (lihat juga
manusia ARK.2)
dalam unit kerja SIM-RS 10
4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20persen
10
10
10
10
Lengkapi Dokumen rapat atau

pertemuan meliputi
undangan materi rapat
absensi atau daftar hadir Lengkapi Dokumen rapat atau pertemuan
hadir notulen rapat yang Kelengkapan bukti dokumen rapat 50 persen meliputi undangan materi rapat absensi atau
melibatkan seluruh PPA contohnya proses perencanaan membangun daftar hadir hadir notulen rapat yang melibatkan
termasuk fisioterapi bidan SIMRS belum melibatkan Fisioterapis bidan seluruh PPA termasuk fisioterapi bidan dan
dan kepala unit pelayanan 5 dan seluruh 19 Kepala unit yang ada di RS kepala unit pelayanan
10
10
pertemuan meliputi
absensi atau daftar hadir
hadir notulen rapat yang Lengkapi Dokumen rapat atau pertemuan
melibatkan seluruh PPA Kelengkapan bukti dokumen rapat 60 persen meliputi undangan materi rapat absensi atau
termasuk fisioterapi dan contohnya proses perencanaan membangun daftar hadir hadir notulen rapat yang melibatkan
bidan 5 SIMRS belum melibatkan Fisioterapis bidan seluruh PPA termasuk fisioterapi dan bidan

pertemuan meliputi
hadir notulen rapat yang Kelengkapan bukti dokumen rapat 50 persen meliputi undangan materi rapat absensi atau
melibatkan seluruh PPA contohnya proses perencanaan membangun daftar hadir hadir notulen rapat yang melibatkan
termasuk seluruh kepala unit SIMRS belum melibatkan seluruh Kepala unit seluruh PPA termasuk seluruh kepala unit
pelayanan 5 pelayanan pelayanan
10
berikan data a sd c ke komite

nasional keselamatan pasien Tidak ada bukti dokumen data mutu diberikan berikan data a sd c ke komite nasional
RI 0 ke pihak luar keselamatan pasien RI
10
10
10
TDD
10
10
10
10
10
TDD
Tetapkan Kepala rekam medik TDD
yang memiliki kompetensi 10
dan kewenangan sesuai penetapan Kepala rekam medik tidak memiliki Tetapkan Kepala rekam medik yang memiliki
peraturan dan perundang 10 kompetensi dan kewenangan sesuai peraturan kompetensi dan kewenangan sesuai peraturan
undangan 0 dan perundang undangan dan perundang undangan
10
10
10
Lengkapi seluruh RM pasien
dalam bentuk kertas terisi 10 5 dari 10 RM pasien dalam bentuk kertas terisi Lengkapi seluruh RM pasien dalam bentuk
lengkap dan terbaca 5 lengkap dan terbaca kertas terisi lengkap dan terbaca
10
10
10 1 dari 2 kegiatan yang diobservasi 1 memenuhi
RM elektroni dilindungi dari kehilangan dan
Sediakan Ruang server lt 2 10 kerusakan contohnya saat Lihat Ruang server lt
yang dingin 5 2 suhu 19 tapi body mesin teraba hangat Sediakan Ruang server lt 2 yang dingin
10
10
10
Laksanakan kegiatan
monitoring evaluasi 12 bulan kepatuhan pelaksanaan kegiatan monitoring dan Laksanakan kegiatan monitoring evaluasi 12
sebelum survei 5 evaluasi 4 bulan sebelum survei bulan sebelum survei
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
lengkapi seluruh bukti rekam 10
medis kertas tentang PPA 10
yang mengsisi rekam medis 5 dari 10 RM terisi lengkap Bukti dalam rekam lengkapi seluruh bukti rekam medis kertas
dengan 10 medis tentang PPA yang mengsisi rekam medis tentang PPA yang mengsisi rekam medis dengan
lengkapimencantumkan nama
seluruh Bukti dalam 5 dari 10 RM terisi lengkap Bukti dalam rekam
dan tanda tangan
rekam medis kertas tentang 5 mencantumkan nama dan
medis tentang tanggal dantanda tangan
jam pengisian mencantumkan
lengkapi seluruhnama
Bukti dan tanda
dalam tangan
rekam medis
Laksanakan
tanggal dankegiatan review
jam pengisian 5 rekam medis kertas tentang tanggal dan jam pengisian
yang ber fokus pada
Buat penghitung
ketepatan waktu besaran
dan 10
sample dalam
kelengkapan rekammelakukan
medis Buat penghitung
Laksanakan besaran
kegiatan sample
review yangdalam
ber fokus
review dan dokumentasikan 10 belum ada Bukti tentang pelaksanaan
Laksanakan reviewdan
dan keterbacaan meliputi Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu dan kelengkapandalam
melakukan review dan dokumentasikan rekam
dalam
rekam dokumen
medis pasien
dokumentasikan bukti
yang
dalam 0 perhitungan besar
pada ketepatan sample
waktu danreview
kelengkapan rekam dokumen
medis danbukti
keterbacaan dan dokumentasikan
sudah
dokumenpulang
buktidan rekam 5 Bukti
medistentang
namunpelaksanaan
keterbacaanreview
belum meliputi
ada Laksanakan
dalam dokumenreview meliputi rekam medis pasien
bukti
medis pasien
Laporkan hasilyang masih
review ke pasien yang sudah pulang sudah ada namun yang sudah pulang dan rekam medis pasien
dirawat dan dokumentasikan 10 rekam medis pasien yang masih dirawat belum yang masih dirawat dan dokumentasikan dalam
direktur dalam dokumen
dalam dokumen
bukti tanda terimabukti
dan 5 ada
tidak ada bukti pengiriman laporan review ke dokumen buktireview ke direktur dalam
Laporkan hasil
disposisi 0 direktur rumah sakit dokumen bukti tanda terima dan disposisi
10
10
10
10
10
10
Lengkapi bukti Dokumen 10
pelatihan meliputi kerangka
acuan tor pelatihan dan 10 Lengkapi bukti Dokumen pelatihan meliputi
dilampiri jadi jadwal acara 10 kerangka acuan tor pelatihan dan dilampiri jadi
undangan materi atau bahan jadwal acara undangan materi atau bahan
pelatihan absensi atau daftar 10 pelatihan absensi atau daftar hadir laporan
hadir laporan pelatihan 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20persen pelatihan
Pesan untuk Surveyor Capaian MIRM
87.16%
Surveyor Assessment
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R) 10
Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten

pada semua ruang rawat inap di mana
persyaratan persyaratan tersebut berlaku seperti
Identifikasi pasien dilakukan dengan misalnya ditemukan Identitas pasien pada
menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan masing2 bed di ruang rawat inap BPJS ini belum
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien sesuai dengan maksud dan tujuan SKP1
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi saat
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W) 5 pasien berpindah tempat tidur
7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang

diobservasi memenuhi proses identifikasi
sebelum tindakan Identifikasi minimal
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan menggunakan dua identitas dari tiga identitas
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. pasien identifikasi dilakukan secara verbal atau
3 (O,W,S) 5 visual
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, 7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang
darah, produk darah, pengambilan spesimen, diobservasi memenuhi proses identifikasi
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). sebelum pemberian obat pengambilan
4 (O,W,S) 5 spesimen dan pemberian diet
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau 7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan diobservasi memenuhi proses identifikasi
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi sebelum pelaksanaan identifikasi sebelum
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien menerima cairan intravena hemodialisis
5 koma. (O,W,S) 5 pengambilan darah
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R) 10
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20 persen
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S) 10
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S) 10
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S) 10
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W) 10
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R) 10
Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten pada
implementasikan penyediaan penyimpanan
penataan penyiapan dan penggunaan obat yang
perlu diwaaspadai dimana persyaratan
persyaratan tersebut berlaku seperti misalnya
ditemukan Penyimpanan Dextros 40persen
bersama dengan obat elektrolit kosentrat
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi disimpan dalam baki plastik dan pencampuran
2 yang telah dibuat (D,W) 5 obat High Alert di lakukan oleh perawat
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

Di rumah sakitobat
penyimpanan tersedia
yangdaftar
perlu semua obat yang
diwaspadai 3 dari 5 staf yang wawancara dari pemenuhan
perlu diwaspadai,
termasuk obat yang disusun
dalam kelompok berdasar
nama data
obat rupa persyaratan
3 dari 5 staf yang
yangada di EP dengan
wawancara jawaban
dari pemenuhan
3 Rumah
spesifik
ucapan
sakit
sesuai
mirip
menetapkan
kebijakan
(NORUM)
regulasi
dan
diatur di
untuk
prosedur
tempat (D,O,W)
aman. 5 biasanya
persyaratan yang ada di EP dengan jawaban
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
4 (D,O,W)
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. 5 biasanya
SKP.3.1 1 (R)
Ada buktioperasi
Elektrolit Rumahatau
konsentrat sakit
hanyamenggunakan
tersedia disatu
unit tanda
kerja/ 10
Sebelum
Ada regulasi untukoperasi tindakan
melakukan invasif
melaksanakan
2 ditempat
instalasi
dilakukan
Ada bukti
penandaan
sayatan
farmasi/depo
, rumah
bahwa
lokasi sakit
penandaan
operasi
pertama
farmasi.
menyediakan
lokasi atau
(D,O,W)
atau tindakan
tindakan
?check
operasi atau
invasive 10
invasif
list
tindakan yang
?atau prosessegera
invasif lain
(sitedapat
untuk dikenali
marking) mencatat,dengan
dilakukan cepat
apakah
oleh
SKP.4 1 (site
sesuaimarking).
kebijakan (R)dan prosedur yang ditetapkan 10
informed
staf medis consent
yang sudah benar
melakukan dan lengkap,
operasi
Ada
2 apakah
rumah regulasi
sakit.
tepat untuk
(D,O)
lokasi, prosedur
tepat bedah atau
prosedur aman
dan tepat 10
tindakan
dengan invasif
menggunakan dengan melibatkan
?surgical pasien.
safety check(D,O,
list.
3 pasien
W)
Rumah
?(
sudah
sakit
surgical
terindentifikasi,
menggunakan
safety checklist
apakah
Komponen
dari WHO
semua
Time-Out
patient 10
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
SKP.4.1 1 terdiri
safety
Rumah
siap
dari
sakitidentifikasi
2009
tersedia (R)
menggunakan
dengan
Tepat-Pasien,Tepat
lengkap ketentuan yang
dan berfungsi 10
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
2 sama
dengan
operasi
tentang
baik.
dan
Tepat-Lokasi,
(D,O)
konfirmasi bahwa
Tepat-Prosedur,
proses verifikasi 10
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
3 sudah
prosedurlengkap
tindakan dilakukan.
medis (D,O,W,S)
dan gigi, diluar kamar 10
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan
4 operasi.
tangan (D,O,W) 10
Rumah (hand hygiene) yang mengacu
sakit melaksanakan pada
program kebersihan
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit 10
2 sesuai regulasi (D,W) 10
pada semua bagian atau departemen di mana
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan persyaratan persyaratan tersebut berlaku seperti
sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). misalnya ditemukan belum memenuhi fasilitas
3 (O,W,S)
Ada buktidisinfeksi
staf melaksanakan lima saat cuci 10 untuk cuci tangan 1 tempat tidur satu handrub
Prosedur di rumah sakit dilakukan
4 Ada bukti
tangan.
sesuai
rumah sakit
(W,O,S)
dengan
melaksanakan evaluasi 5 diruang rawat inap BPJS
terhadap upayaregulasi. (lihat juga
menurunkan angkaPPIinfeksi
9 EP 2, EP
55 dan
Rumah EP 6 ).(W,O,S)
sakit melaksanakan
terkait pelayanan suatu proses
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 10
6 asesmen
6 ).
Ada (D,W) terhadap semua pasien rawat inap
regulasi yang mengatur tentang mencegah 10
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis,
asesmenlokasi
SKP.6 1 Rumah
pasien sakit
cedera
terindikasi
melaksanakan
karena
berisiko jatuh proses
(R)
tinggiasesmen
jatuh sesuai kebijakan 10
awal, asesmen lanjutan, ulang dari
2 dan
pasienprosedur
pasien (D,O,W)
rawat inap yang berdasar catatan 10
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
3 teridentifikasi
risiko jatuh bagi risiko jatuh
pasien dari(D,O,W)
situasi dan lokasi 10
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 10
10

pada semua ruang rawat inap di mana
persyaratan persyaratan tersebut berlaku seperti
Lakukan dengan konsisten misalnya ditemukan Identitas pasien pada
penerapan identitas pasien masing2 bed di ruang rawat inap BPJS ini belum
pada gelang dan tidak boleh sesuai dengan maksud dan tujuan SKP1 Lakukan dengan konsisten penerapan identitas
Identitas pasien pada Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi saat pasien pada gelang dan tidak boleh Identitas
masing2 bed 5 pasien berpindah tempat tidur pasien pada masing2 bed
Lakukan seluruh proses

identifikasi sebelum tindakan 7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang
Identifikasi minimal diobservasi memenuhi proses identifikasi
menggunakan dua identitas sebelum tindakan Identifikasi minimal Lakukan seluruh proses identifikasi sebelum
dari tiga identitas pasien menggunakan dua identitas dari tiga identitas tindakan Identifikasi minimal menggunakan dua
identifikasi dilakukan secara pasien identifikasi dilakukan secara verbal atau identitas dari tiga identitas pasien identifikasi
verbal atau visual 5 visual dilakukan secara verbal atau visual

identifikasi sebelum 7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang
pemberian obat pengambilan diobservasi memenuhi proses identifikasi Lakukan seluruh proses identifikasi sebelum
spesimen dan pemberian sebelum pemberian obat pengambilan pemberian obat pengambilan spesimen dan
diet 5 spesimen dan pemberian diet pemberian diet
identifikasi sebelum 7 dari 10 kegiatan atau pelayanan yang
pelaksanaan identifikasi diobservasi memenuhi proses identifikasi Lakukan seluruh proses identifikasi sebelum
sebelum menerima cairan sebelum pelaksanaan identifikasi sebelum pelaksanaan identifikasi sebelum menerima
intravena hemodialisis menerima cairan intravena hemodialisis cairan intravena hemodialisis pengambilan
pengambilan darah 5 pengambilan darah darah
10
Lengkapi bukti Dokumen

pelatihan meliputi kerangka
acuan tor pelatihan dan Lengkapi bukti Dokumen pelatihan meliputi
dilampiri jadi jadwal acara kerangka acuan tor pelatihan dan dilampiri jadi
pelatihan absensi atau daftar pelatihan absensi atau daftar hadir laporan
hadir laporan pelatihan 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20 persen pelatihan
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan penyimpanan
dengan konsisten kelompok
obat yang perlu di waspadai
sesuai kelompoknya
kelompok obat resiko tinggi Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten pada
kelompok obat NURUM atau implementasikan penyediaan penyimpanan Lakukan penyimpanan dengan konsisten
LASA dan kelompok obat penataan penyiapan dan penggunaan obat yang kelompok obat yang perlu di waspadai sesuai
elektrolit konsesntrat dengan perlu diwaaspadai dimana persyaratan kelompoknya kelompok obat resiko tinggi
standar tempat rak besi atau persyaratan tersebut berlaku seperti misalnya kelompok obat NURUM atau LASA dan
stainles tidak boleh baki ditemukan Penyimpanan Dextros 40persen kelompok obat elektrolit konsesntrat dengan
plastik lakukan pencampuran bersama dengan obat elektrolit kosentrat standar tempat rak besi atau stainles tidak boleh
seluruh obat High Alert oleh disimpan dalam baki plastik dan pencampuran baki plastik lakukan pencampuran seluruh obat
farmasis 5 obat High Alert di lakukan oleh perawat High Alert oleh farmasis
Lakukan pemahaman pada

seluruh
Lakukanstaf tentang daftar
pemahaman pada
semua obat yang perlu
seluruh staf tentang tempat
diwaspadai
penyimpanan di obat
unit disusun
yang perlu 3 dari 5 staf yang wawancara dari pemenuhan Lakukan
Lakukan pemahaman
pemahaman pada
pada seluruh
seluruh staf
staf tentang
tentang
berdasarkan data
diwaspadai termasukdan persyaratan
3 dari 5 staf yang
yangada di EP dengan
wawancara jawaban
dari pemenuhan daftar semua obat yang perlu diwaspadai
tempat penyimpanan obat yang perlu di unit
prosedurnya
kelompok obat NORUM atau 5 biasanya
persyaratan yang ada di EP dengan jawaban disusun berdasarkan data dan prosedurnya
diwaspadai termasuk kelompok obat NORUM
LASA selalu ditempat aman 5 biasanya atau LASA selalu ditempat aman
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Sediakan fasilitas untuk cuci pada semua bagian atau departemen di mana
tangan 1 tempat tidur satu persyaratan persyaratan tersebut berlaku seperti
handrub fasilitas untuk cuci misalnya ditemukan belum memenuhi fasilitas Sediakan fasilitas untuk cuci tangan 1 tempat
tangan 1 tempat tidur satu 10 untuk cuci tangan 1 tempat tidur satu handrub tidur satu handrub fasilitas untuk cuci tangan 1
handrub diruang rawat inap 5 diruang rawat inap BPJS tempat tidur satu handrub diruang rawat inap
10
10
10
10
10
10
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP
87.84%
Surveyor Assessment
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R) 10
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W) 10
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W) 10
Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 10
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 10 RM keyakinan dan nilai2 pribadi pasien
HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 5 belum teridentifikasi
10 dari 10 Rm staf memberikan asuhan dengan
cara menghormati agama pasien namun 0 dari
Staf memberikan asuhan dengan cara 10 staf belum memberikan asuhan dengan cara
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai menghormati keyakinan dan nilai2 pribadi
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5 pasien
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R) 10
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan
4 informasi kesehatan pasien. (D,W). 10
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W) 10
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) 10
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R) 10
Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9) 10
Bukti kepatuhan tidak ditemukan secara
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong konsisten pada semua bagian atau departemen
partisipasi pasien daerah
dan keluarga dalam proses di mana persyaratan persyaratan tersebut
Daerah terpencil, terisolasi, dan rawan berlaku seperti misalnya ditemukan kepatuhan
asuhan
terjadinyadan memberi
tindak kesempatan
kekerasan di rumah pasien
sakituntuk
Staf rumah sakit
melaksanakan memahami
second opinion peran
tanpa mereka
rasa laporan pengawasan melalui CCTV setiap jaga
2 dimonitor.
dalam (lihat
tanggung juga mfk
jawabnya 4) (O,W)
dalam melaksanakan 10 securiti belum ditemukan dalam dokumen
Ada regulasi
khawatir akan tentang hak pasien
mempengaruhi untuk
proses asuhannya
Staf dilatih
3 proses daninformasi
perlindungan.
mendapatkan terlatih(D,O,W)
melaksanakan
tentang kondisi,regulasi 5 untuk laporan lain ada
(lihat
dan juga
perannyaPAP.7.1dalamEP 6; AP.1
mendukung EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 diagnosis
1 dan MKE.9 pasti,
EP rencana
5). (R) asuhan dan dapat dan
hak pasien
10
keluarga untukdalam
berpartisipasi berpartisipasi
pengambilan dalamkeputusan
proses
2 pelayanannya.
serta diberitahu (D,W,S)
tentangtentang
hasil asuhan termasuk 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20 persen
Pasien
Pasien diberi
diberi informasi
informasi tentang kondisi
rencana(R) medis
asuhan
HPK 2.1 1 kemungkinan
mereka dan hasil
diagnosis yang tidak
pasti. terduga.
(D,W) ( lihat juga 10
dan tindakan
Pasien diberi yang akan dilakukan
tahu bilamana ?persetujuan dan
2 MKE.9 EP 1)
berpartisipasi dalam consent)
pengambilan keputusan. 10
tindakan? (informed
Pasien dijelaskan dan memahami diperlukan
tentangdan hasil
3 (D,W)
bagaimana prosesdari memberikan persetujuan. 10
yang diharapkan proses asuhan dan 6 dari 10 RM terdapat Bukti pelaksanaan
4 (D,W)
pengobatan (lihatdan
jugamemahami
ARK.2.1 EP 2 dan 10 pemberian penjelasan tentang hasil dan proses
Pasien dijelaskan dijelaskan danbila terjadi
5 Pasien
PAP.2.4).dan
kemungkinan
keluarga
(D,W) hasil yang tidak terduga
memahami
(lihat juga 5 asuhan atau pengobatan
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
keputusan terkait asuhan jika diinginkan 10
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 10
tidak ada Regulasi tentang proses untuk
menjawab pertanyaan kompetensi dan
kewenangan PPA sesuai dengan KKS 10 KKS 12
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses KKS 14 dan KKS 17 yg memuat kompetensi dan
untuk
Pasienmenjawab
diberi informasipertanyaan tentang informasi
elemen a) kewenangan Informasi
Bukti pelaksanaan yang diberikan
pemberian informasimemuat
tentang
HPK 2.2 1 kompetensi
sampai j) yangdan kewenangan
relevan dengan dari PPA.dan
kondisi (R) 0 elemen
aHasil
sampai a sd
j j
yang relevan dengan kondisi pasien
DPJP, PPJA
Rumah sakit dan PPA lainnya
memberitahukan haruspasien dan wawancara dari pemenuhan persyaratan
2 rencana tindakan
memperkenalkan (D,W)
dirihak saatmereka
pertama kali menolak
bertemu 0 dan
yang ada di EP 6 dari 10 pasien kenal PPJA PPA
rencana tindakan tidak ada dalam RKK yang
keluarganya tentang untuk
3 pasien.
atau tidak (W,S)
melanjutkan pengobatan. 5 merawat
Rumah sakit memberitahukan pasien(D,W)dan (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4,
keluarganya EP 10 10 RM tidak ada bukti dokumentasi dalam RM
Rumah sakit tentang konsekuensi
memberitahukan pasiendari dan
keputusan
2 mereka.(D,W)
Ada regulasi tentang
keluarganya (lihat
rumah sakitjuga ARK 4.4,
pada jawab
tanggung EP 2).
saat pasien 0 akibat resiko obat yang berikan
Rumah sakit memberitahukan pasienmereka
danatau
3 menolak
berkaitan
keluarganya
pelayanan
dengan
tentang
resusitasi,tersebut.
keputusan
tersedianya
menunda (D,W)
alternatif 10
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
4 pelayanan dan pengobatan.
perundang-undangan, norma(D,W) agama dan 10
HPK 2.4 1 budaya masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. 10
2 Rumah
(D,W)
Ada
sakit menghormati dan mendukung hak
regulasi tentang asesmen dan manajemen 10
pasien dengan sakitmelakukan asesmen danpribadi,
HPK 2.5 1 Staf rumah
nyeri. (R)
manajemen nyeri
memahami
yang sesuai.
pengaruh
(lihat jugapasien
PAP.7.1 10
budaya, sosial dan spiritual tentang hak
2 untuk
EP 1). melaporkan
(D,W) rasa nyeri, serta asesmen dan 10
3 manajemen
Staf
Ada rumah
regulasi nyeri
sakit secara
menghormati
tentang akurat.hak
pelayanan (D,W)
pasien
pasien pada yang 10
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
HPK 2.6 1 sedang
akhir
pasien
menghadapi
kehidupan
yangyang (R)
menghadapi
kematian, memiliki
kematian 10
kebutuhan unik dalam proses dengan
asuhan dan
2 kebutuhan
di yang
dokumentasikan. unik. (D,W)
(D,W) (lihat juga MIRM.13 10
Ada regulasi yang mendukung konsistensi
3 EP 2)
pelayanan dalam menghadapi 10
1.??? Pasien diberitahu tentangkeluhan,
proses konflik
HPK 3 1 atau beda
menyampaikan pendapat. (R) 10
Keluhan, konflikkeluhan,dan perbedaan konflik atau perbedaan
pendapat
2 pendapat. (D,W)
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit 10
3 serta
Pasien didokumentasikan.
dan atau keluarga (D,W) ikut serta dalam 10
Ada
Ada regulasi
bukti bahwa
bahwa setiappasien
informasi pasien
tentangdan hakkeluarga
serta
4 proses penyelesaian.
mendapatkan informasi (D,W)tentang hak dan 10
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
HPK 4 1 kewajiban
Ada regulasi
pasien, pasien.
tentang
terpampang, (R)persetujuan
atau proses umum
tersediapemberian
sepanjangdan 10
Rumah sakit
pendokumentasiannyamenetapkan dalam rekam medis
2 waktu.
informasi (D,O,W)
haktindakan
dan kewajiban pasien jika 10
pasien diluar yang membutuhkan
3 komunikasi
persetujuan tidak efektif
khusus(general atau
(informed tidak tepat. (W,S)
consent) 10
Persetujuan umum consent) diminta
HPK 5 1 tersendiri.
saat pertama (R) kali pasien masuk rawat jalan atau 10 20 RM rawat jalan belum ada persetujuan
Pasien dan atau keluarga diminta untuk 5 dari 5 staf pendaftaran menjawab biasanya
2 setiap
membaca masuk dan rawat
kemudianinap. menandatangani
(D,W) 5 umum
meminta pasien atau keluarga untuk membaca
Pasien memahami
Ada regulasi yang informasi
dijabarkan tentang
dengan tindakan
jelas
3 persetujuan
yang memerlukan
mengenai umum
persetujuan (general
persetujuan
khusus consent).
khusus
(informed (D,W)
(informed 5 sebelum menandatangani persetujuan umum
Ada
DPJP regulasi
menjelaskan tentang persetujuan
informasi tindakan khusus
yang akan
HPK 5.1 1 consent)
consent).
(informed
diambil dan
melalui
(R)
consent)
bila
cara
perlu yangdan bahasa
harus
dapat
yang
diperoleh
dibantu staf 10
Ada bukti
dimengerti pelaksanaan
oleh pasien. tentang
Pasien dapatpersetujuan
sebelum
2 terlatih. operasi
(D,W)
khusus (informed atau
consent)prosedur yanginvasif,
harus sebelum
diperoleh 10
memberikan/menolak
anestesi (termasuk persetujuan
sedasi), pemakaian khususdarah
sebelum operasi
3 (informed consent) atau prosedur
tersebut. invasif, sebelum
(D,W) 10
dan produk
anestesi darah,
(termasuk serta
sedasi), pengobatan
pemakaian risiko tinggi
HPK 5.2 Rumah sakit
1 lainnya. (R) menyusun daftar semua darah 10
dan produk darah,
pengobatan / tindakanserta/ pengobatan
prosedur yang risiko tinggi
2 lainnya.
memerlukan (D, W) 10
Identitas DPJPpersetujuan
dan orang yang khusus (informed
membantu 5 dari 10 RM terdapat tanda tangan dan nama
3 consent). (D,W)
memberikan informasi kepada pasien dan 10 jelas identitas DPJP yng memberikan infomasi ke
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 5 pasien dan keluarga
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
Ada
rumah regulasi sesuai dengan
sakit bertanggung peraturan
jawab atas
perundang-undangan yang
perlindungan terhadap pasien yang menjadi menetapkan proses
dan siapa
subyek yang menandatangani
peserta persetujuan
penelitian, dan mempromosikan
khusus
kode etik (informed
dan consent)
perilaku bila pasien
professional tidak
serta
HPK 5.3 1 Pimpinan
Nama
kompeten
mendorongorang rumah
(R) yang
sakitkepatuhan
sakit, secara lisan
menggantikan dan
pemberi tertulis, 10
Rumah
mengkomunikasikan
persetujuan menetapkan
dalam ke terhadap
seluruh
persetujuan
kode
dan melaksanakan
staf
khusus
etik sakit
rumah
2 profesi
proses,
mengenai
(informed
dan
apabilaperilaku
komitmen
consent)orang professional
lain yang
mereka
sesuai untuk
peraturan
termasuk
memberi perse
melindungi
perundang- 10
Pimpinan
dalam rumah
penelitian sakit
serta menentukan
menyediakan komite
sumber yang
3 manusia/pasien
undangan,
bertanggung
daya yang tercatat
layakjawabsebagai
agar di rekam
atas subjek peserta
medik.
kesinambungan
program penelitian(D,W) 10
Ada regulasi
penelitian dan dimana
mendukungpimpinan rumah
perilaku sakit
yang sesuai
HPK 6 1 perkembangan
berjalan
bersama
dengan dengan
komite
kode
dan
etik
kepatuhan
efektif
memahami (R) dan
profesi/penelitian.
terhadap
menyusun semua
(D,O,W) TDD TDD
peraturan
mekanisme perundang-undangan
untuk memastikan serta regulasi
ketaatan
2 Ada
(lihat
rumah juga
regulasi
sakit TKRS.12)
yang mengarahkan
tentang penelitian informasi dan TDD
yang
Pimpinan
terhadap
proses rumah
semua
pengambilan sakitkeputusan
peraturanmenyediakan
perundang-
untuk atau
Pimpinan
3 memastikan
menggunakan rumah sakit
manusia
terdapat dan komite
sebagai
jaminan memiliki
subyek.
asuransi (D,W)
yang TDD
undangan
penelitian
proses dan persyaratan
/ uji klinisanggaran
penyusunan profesi
(clinical trial), yang
untukserta pasien
HPK 6.1 adekuat
1 dan
berkaitan untuk
dengan
keluarganya menanggung
penelitian.
yang tepatyang pasien yang
(R) adekuat dan
diidentifikasi TDD
menyediakan
berpartisipasi sumber
dalam daya
uji klinis yang mengalami agar
diberi
2 program informasi
penelitian tentang bagaimana
berjalan efektif. cara
(D,W)
kejadian
mendapatkan yang tidak
aksesdiharapkan
ke penelitian (adverse event). TDD
/ uji klinis
3 (D,W)
(clinical trial)diminta
yang relevan TDD
Pasien yang untuk dengan kebutuhan
berpartisipasi
HPK 6.2 1 pengobatan
diberikan mereka (R)
penjelasan tentang manfaat yang TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
2 diharapkan.
diberikan (D,W) tentang potensi ketidak
penjelasan TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
3 nyamanan
penjelasan dan
tentangrisiko. (D,W) yang dapat
altenatif TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
4 Pasien
menolong
kepadanya
diyakinkan
mereka.
diberikan
bahwa
(D,W) penolakan untuk
penjelasan tentang TDD
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
5 prosedur
partisipasi yang harus diikuti. (D,W) mereka TDD
Pasien dantidak mempengaruhi
keluarganya diberikanakses penjelasan
6 terhadap
tentang pelayanan
prosedur rumah
rumah sakit.
Sakit untuk (D,W)
menelaah TDD
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
HPK 6.3 1 protokol
tentang penelitian.
prosedur (D,W)sakit untuk menimbang TDD
rumah
2 manfaat
tentang dan risikorumah
prosedur bagi peserta.
sakit untuk (D,W) TDD
3 mendapatkan
tentang prosedur persetujuan.
rumah (D,W)
sakit untuk TDD
Ada regulasi
Persetujuan tentang
khusus persetujuan
(informed yang
consent)
4 mengundurkan
didokumentasikan diridalam
dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W)
pasien TDD
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
HPK 6.4 1 disertai
ikut serta tanda
dalam tangan persetujuan. (R) TDD
Ada komite
Keputusan atau penelitian
mekanisme
persetujuan khusus/ uji
lain klinis
yang(clinical
(informed
2 ditetapkan
trial).
consent)(D,W) oleh rumah
penelitian sakit yang melibatkan
didokumentasikan sesuai TDD
Identitas
perwakilan petugas
masyarakatyang memberikan
untuk mengawasi penjelasan
3 peraturan
untuk perundang-undangan. (D,W) dalam TDD
seluruhmendapatkan
kegiatan penelitian persetujuandi rumah dicatat
sakit,
4 rekam
termasuk medissuatu pasien. (D,W) yang jelas mengenai TDD
pernyataan
HPK 7 1 maksud
Kegiatan dari pengawasan kegiatan. (R) TDD
Kegiatan pengawasan
pengawasan tersebut tersebut mencakup
mencakup
2 penelaahan
prosedur prosedur.
untuk menimbang (D,W) risiko dan manfaat TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
3 yang relatif
prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan TDD
kerahasiaan
4 Ada regulasi
informasi
Kegiatan
yang mendukung
penelitian.
meliputi (D,W)
pengawasan
pasien dan
saat pelaksanaan TDD
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
5 penelitian
jaringan (D,W)
lain sesuai peraturan perundang- TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
HPK 8 1 undangan.
dan keluarga (R)tentang proses donasi sesuai TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
2 Rumah
regulasi.
dan
sakit
keluarga (D,W) memastikan terselenggaranya
tentang organisasi penyediaan TDD
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
3 organ
merasasesuaidipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi. TDD
4 (D,W) TDD
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat
Rumah (R)menetapkan proses untuk
sakit TDD
Staf dilatih
sakittentang isu dan dengan
masalahrumah
terkinisakit
2 Rumah
mendapatkan
terkait donasi
bekerja
organ
sama
persetujuan
dan sesuai regulasi.
tersedianya (D,W) TDD
lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
3 Ada regulasi (D,W)
tranplantasi
menghargai
yang menjadi acuan untuk TDD
pengawasandan melaksanakan
proses pilihannyadan
dalam mendapatkan
4 melakukan donasi (D,W)?
mendonasi organ atau jaringan serta proses TDD
HPK 8.2 1 transplantasi. (R) TDD
2 Staf
Staf dilatih
dilatih untuk
mengenairegulasi tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang TDD
3 donasi organ dan ketersediaan transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor (D,W) TDD
4 hidup. (D,W) TDD
10
10
10
10
Lakukan identifikasi
keyakinan dan nilai2 pribadi
pasien misalnya pantangan
obat yang terbuat dari enzim
babi tidak memakan daging Lakukan identifikasi keyakinan dan nilai2 pribadi
sapi bagi keyakinan tertentu pasien misalnya pantangan obat yang terbuat
dll dan dokumentasikan dari enzim babi tidak memakan daging sapi bagi
dalam RM sebagai dokumen 10 RM keyakinan dan nilai2 pribadi pasien keyakinan tertentu dll dan dokumentasikan
bukti 5 belum teridentifikasi dalam RM sebagai dokumen bukti
berikan asuhan dengan cara
menghormati keyakinan dan
nilai2 pribadi pasien misalnya
pantangan obat yang terbuat berikan asuhan dengan cara menghormati
dari enzim babi tidak 10 dari 10 Rm staf memberikan asuhan dengan keyakinan dan nilai2 pribadi pasien misalnya
memakan daging sapi bagi cara menghormati agama pasien namun 0 dari pantangan obat yang terbuat dari enzim babi
keyakinan tertentu dll dan 10 staf belum memberikan asuhan dengan cara tidak memakan daging sapi bagi keyakinan
dokumentasikan dalam RM menghormati keyakinan dan nilai2 pribadi tertentu dll dan dokumentasikan dalam RM
sebagai dokumen bukti 5 pasien sebagai dokumen bukti
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Bukti kepatuhan tidak ditemukan secara
lakukan kepatuhan laporan konsisten pada semua bagian atau departemen
pengawasan melalui CCTV di mana persyaratan persyaratan tersebut
Lengkapi
setiap jagaDokumen bukti
securiti dan berlaku seperti misalnya ditemukan kepatuhan
pelatihan meliputisebagai
dokumentasikan kerangka
Bukti laporan pengawasan melalui CCTV setiap jaga lakukan kepatuhan laporan pengawasan melalui
acuan tor pelatihan
pelaksanaan proses dan 10 securiti belum ditemukan dalam dokumen Lengkapi
CCTV Dokumen
setiap bukti dan
jaga securiti pelatihan meliputi
dokumentasikan
dilampiri jadi jadwal acara
perlindungan 5 untuk laporan lain ada kerangka acuan
sebagai Bukti tor pelatihan
pelaksanaan dan dilampiri
proses jadi
perlindungan
pelatihan absensi atau daftar 10 pelatihan absensi atau daftar hadir laporan
hadir laporan pelatihan 5 kelengkapan bukti dokumen pelatihan 20 persen pelatihan
Lakukan penjelasan tentang 10
hasil dan proses asuhan atau
pengobatan pada semua 10
pasien dan dokumentasikan 10 Lakukan penjelasan tentang hasil dan proses
dalam RM pasien sebagai 6 dari 10 RM terdapat Bukti pelaksanaan asuhan atau pengobatan pada semua pasien
Bukti pelaksanaan pemberian 10 pemberian penjelasan tentang hasil dan proses dan dokumentasikan dalam RM pasien sebagai
penjelasan 5 asuhan atau pengobatan Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
10
10
kompetensi dan kewenangan
PPA termasuk
Masukan dalam ygRKKmemuat
untuk tidak ada Regulasi tentang proses untuk Masukan dalam RKK untuk menjawab
kompetensi dan
menjawab pertanyaankewenangan menjawab pertanyaan kompetensi dan pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA
Informasi
kompetensi yang
dandiberikan
kewenangan kewenangan PPA sesuai dengan KKS 10 KKS 12 termasuk yg memuat
Masukan dalam kompetensi
RKK untuk dan
menjawab
memuat elemen a sd j pada
PPA pemberian informasi KKS 14 dan KKS 17 yg memuat kompetensi dan kewenangan Informasi yang diberikan
pertanyaan kompetensi dan kewenangan memuat
PPA
KKS 10 KKS
tentang 12 KKSj 14
a sampai yangdan kewenangan Informasi
Bukti pelaksanaan yang diberikan
pemberian informasimemuat
tentang elemen a sdinformasi
pemberian j pada KKS 10 KKS
tentang a 12 KKS j14yang
sampai dan
KKS 17
relevan 0 elemen a sd j KKS 17
pastikandengan kondisi pasien
selalu Lakukan aHasil
sampai j yang relevan dengan kondisi
wawancara dari pemenuhan persyaratan pasien relevan dengan kondisi pasien dan rencana
dan rencana
beritahukan tindakan
pada
perkenalan diri padaseluruh
seluruh 0 dan
yang ada di EP 6 dari 10 pasien kenal PPJA PPA
rencana tindakan tidak ada dalam RKK yang tindakan
pastikan selalu Lakukan perkenalan diri pada
pasien dan
yangkeluarga
dirawat akibat 5 merawat seluruh pasien yang dirawat
resiko obat yang berikan dan beritahukan pada seluruh pasien dan keluarga
dokumentasikan dalam RM 10 10 RM tidak ada bukti dokumentasi dalam RM akibat resiko obat yang berikan dan
pasien sebagai bukti 0 akibat resiko obat yang berikan dokumentasikan dalam RM pasien sebagai bukti
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan persetujuan umum 10
pada psien rawat jalan 10
pertaama kaliatau
minta pasien berobat di RS
keluarga Lakukan persetujuan umum pada psien rawat
dan dokumentasikan dalam 10 20 RM rawat jalan belum ada persetujuan jalan
selalu untuk membaca 5 dari 5 staf pendaftaran menjawab biasanya mintapertaama kalikeluarga
pasien atau berobatselalu
di RS dan
untuk
RM sebagai
sebelum bukti
menandatangani 5 umum
meminta pasien atau keluarga untuk membaca dokumentasikan
membaca sebelum menandatanganibukti
dalam RM sebagai
persetujuan umum 5 sebelum menandatangani persetujuan umum persetujuan umum
10
10
10
Lakukan tanda tangan dan
tulis nama jelas identitas DPJP 10
yng memberikan infomasi ke 10 Lakukan tanda tangan dan tulis nama jelas
pasien dan keluarga pada RM 5 dari 10 RM terdapat tanda tangan dan nama identitas DPJP yng memberikan infomasi ke
pasien sebagai dokumen 10 jelas identitas DPJP yng memberikan infomasi ke pasien dan keluarga pada RM pasien sebagai
bukti 5 pasien dan keluarga dokumen bukti
10
10
10
TDD TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK
87.90%
Surveyor Assessment
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) 10
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2) 10

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4) 10

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 ) 10
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). 10
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W) 10
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W) 10
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) 10
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W) 10
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O) 10
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) 10
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)? 10
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 10
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
Terdapat regulasiatau
sedang berjalan tentang
padatatasaatcarapenting tertentu
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis. 10
2 (D,O)
Setiap 10
Setiap pasien
pasien setelah
rawat rawat
jalan inap dibuat
dengan diagnosis
3 Informasi
ringkasan
kompleks
yang
pulang.
dibuat
dikomunikasikan
(D,W)
profil (lihat
ringkas juga termasuk
medis MIRM.15)
rawat 10 7 dari 10 RM dengan diagnosis komplek
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telahjalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
diberikan pada proses transfer dan rujukan. 5 tersedia profil ringkasan medis rawat jalan
5 Terdapat
(D,O) (lihat
Terdapat
penetapan organisasi
jugadokumentasi
PKPO.4.3 2) promosi
EPpada 10
kesehatanbukti rumah proses serah
sakit yang mengkoordinasikan
6 terima
pemberian (handedukasi
over). (D,W)
kepada (lihat
pasienjugasesuai
SKP.2.2) 10
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
MKE.6 1 peraturan
rumah perundang-undangan (R) 10
Edukasisakit telah berfungsi
dilaksanakan sesuai sesuai
denganperaturan
kebutuhan
2 perundang-undangan.(D,W)
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. 10
10 dari 10 RM terdapat asesmen kemampuan
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah 10 Hasil wawancara
dan kemauan dari pasien
belajar pemenuhan
b sd epersyaratan
0 dari 10
ProfesionalasesmenPemberikemampuan
Asuhan (PPA)dan memiliki yang ada 10 dari 10 PPA kadang kadanga
MKE.7 1 Dilakukan
terampil
pengetahuan melakukan komunikasi efektifkemauan
(D,W) 10 RM pasien belum ada dalam RM pasien
belajar pasien dan keluarga yang meliputiyang
yang cukup tentang materi a) memiliki
asesmen pengetahuan
kemampuan dan yangkemauan
cukup tentang
belajar
2 diberikan
sampai dengan (W) e) di maksud dan tujuan dan 5 materi yang diberikan
pasien keyakinan dan nilai nilai pasien dan
MKE.8 1 dicatat
Dilakukan di rekam
asesmen medis.(D,O)
kebutuhan edukasi untuk 5 keluarga misanya
Terdapat
2 pasien dan bukti terhadap
dicatat di rekam pasien
medis dijelaskan
(D,O). 10
Hasil
tentangasesmen
hasil digunakan
asesmen, untuk
diagnosis membuat
dan rencana
Terdapat
3 perencanaan bukti pasien
kebutuhan dijelaskan
edukasi tentang hasil
asuhan
asuhan yang akan
dan pengobatan diberikan. (D,O)(D,O)
termasuk (Lihatasuhan
hasil juga 10
MKE.9 1 Bila
HPK.2.1)
dan dilakukan
pengobatan tindakan
yang tidakmedik yang memerlukan
diharapkan. (D,W) 10
persetujuan
2 (Lihat juga tindakan
PAP.2.4 dan kedokteran
HPK 2.1) (informed 10
Terdapat
Pemberian
consent), bukti
pasien edukasi
edukasi dankepada asuhan
keluarga pasienlanjutan di
dan keluarga
belajar 6 dari 10 RM dengan Bukti pelaksanaan
3 Pasien
rumah.
terkait dan
(D,W)
dengan keluarga
asuhan diberikan
yang edukasitentang
diberikan mengenai
meliputi 10 pemberian edukasi tentang 1 penggunaan obat
risiko
hak dandantanggung
komplikasi yangmereka
jawab dapat terjadi
untuk dan untuk
4 penggunaan
dapat memberikan
berpartisipasi
obat-obatan
pada
secara (D,W)
persetujuan.
proses asuhan
efektif
(D,W) (lihat 10 obatan secara efektif dan aman 2 potensi efek
aman, potensi efek kepada
samping obat, potensi samping obat 3 potensi interaksi obat antar
5 Pemberian
juga HPK.2.2)
interaksi
edukasi
obat antarobat
pasien
konvensional
dan keluarga
,meliputi
obat 10 obat konvensional obat bebas serta suplemen
terkait dengan asuhan yang diberikan 6 dari 10 RM Bukti pelaksanaan pemberian
MKE.10 1 Pemberian
bebas
keamanan serta edukasi
suplemen
dan asuhan
kepada
efektivitasatau pasien
makanan
penggunaan
dan(D,W)
keluarga
peralatan 5 atau makanan terisi
edukasi lengkapdan efektivitas
terkait dengan yang diberikandan meliputi 5 dari 10tentang keamanan
RM Bukti pelaksanaan pemberian
2 Pemberian
medis
diet dan (D,W) edukasi kepada
nutrisi yang memadai
pasien
(D,W)
keluarga
(lihat juga 5 penggunaan peralatan
edukasi tentang diet danmedis terisi
nutrisi yanglengkap
memadai
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
3 PAP.4 EP
manajemen 7) nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan 5 terisi lengkap
Pemberian edukasiedukasi kepada
kepada pasien
pasien dan dan keluarga
4 Pemberian
PAP.6
terkait; AP.1.5) keluarga 10 5 dari 10 RM Bukti pelaksanaan pemberian
terkait dengan
dengan asuhanasuhan yang yang diberikan
diberikan meliputi
meliputi
5 teknik
cara rehabilitasi
cuci tangan (D,W)
yang aman (D,W,S) (lihat juga 5 edukasi
5 dari 10tentang teknikdiminta
pasien yang rehabilitasi terisisudah
simulasi lengkap
Profesional pemberi asuhanedukasi
(PPA) harus
6 Bila
SKP.5diperlukan,
dan
menyediakan PPI.9 pemberian
EP 6)
waktu diberikan
yang adekuat
kepada
dalam 5 memenuhi
7 dari 10 Hasil wawancara dengan pasien
pasienproses
dan keluarga secara kolaboratif
MKE.11 1 Pada
memberikan
oleh professional
pemberian
edukasi (W)
pemberi
edukasi,
asuhan
staf harus
(PPA) terkait. 5 kadang kadang perawat memberikan edukasi
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
2 (D,W)
dan memberi 10 7 dari 10 staf yang diminta simulasi sudah
Terdapat buktipendapat
dilakukanagar dapatuntuk
verifikasi sebagai
3 peserta
Rumah
memastikan aktif. (W,S)
sakit pasien
mengidentifikasi
dan keluarga sumber?sumber
dapat 5 memenuhi
5 dari 10 RM proses
Bukti pemberian
pelaksanaan edukasi
verifikasi
4 yang ada di komunitas
memahami
Informasi materi
verbal diperkuat
untuk
edukasi mendukung
yang diberikan
dengan materi (D,W) 5 dengan jelas
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
5 tertulis. (D,W)
untuk menunjang asuhan pasien yang 10
MKE.12 1 berkelanjutan (D) 10
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit
Edukasi berkelanjutan (D,W)
tersebut (lihat juga
diberikan ARK
kepada
2 4.1)
pasien yang rencana pemulangannya 10
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3) 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Buat profil ringkasan medis 10
rawat jalan pada pasien 10
dengan diagnosis komplek Buat profil ringkasan medis rawat jalan pada
dan catat dalam RM pasien 10 7 dari 10 RM dengan diagnosis komplek pasien dengan diagnosis komplek dan catat
sebagai dokumen bukti 5 tersedia profil ringkasan medis rawat jalan dalam RM pasien sebagai dokumen bukti
10
Lakukan a asesmen 10
kemampuan dan kemauan
belajar pasien keyakinan dan 10
nilai nilai pasien dan keluarga 10
misanya pantangan obat 10 dari 10 RM terdapat asesmen kemampuan Lakukan a asesmen kemampuan dan kemauan
Pastikan seluruh
yang terbuat dariPPA
enzimselalu
babi 10 Hasil wawancara
dan kemauan dari pasien
belajar pemenuhan
b sd epersyaratan
0 dari 10 belajar pasien keyakinan dan nilai nilai pasien
memiliki
tidak memakan daging yang
pengetahuan sapi yang ada 10 dari 10 PPA kadang kadanga Pastikan seluruh PPA selalu memiliki
cukup tentang materi yang 10 RM pasien belum ada dalam RM pasien
memiliki
dan keluarga misanya pantangan obat yang
bagi keyakinan tertentu dll asesmen pengetahuan
kemampuan dan yangkemauan
cukup tentang
belajar pengetahuan yang cukup tentang materidaging
terbuat dari enzim babi tidak memakan yang
diberikan
dan dicatat dalam RM sebagai 5 materi yang diberikan
pasien keyakinan dan nilai nilai pasien dan diberikan
sapi bagi keyakinan tertentu dll dan dicatat
dokumen bukti 5 keluarga misanya dalam RM sebagai dokumen bukti
Laksanakan pemberian 10
edukasi tentang 1 10
penggunaan obat obatan
secara efektif dan aman 2 10
potensi efek samping obat 3 10
potensi interaksi obat antar 6 dari 10 RM dengan Bukti pelaksanaan Laksanakan pemberian edukasi tentang 1
obat konvensional obat 10 pemberian edukasi tentang 1 penggunaan obat penggunaan obat obatan secara efektif dan
Laksanakan pemberian
bebas serta suplemen
edukasi tentang keamanan atau 10 obatan secara efektif dan aman 2 potensi efek aman 2 potensi efek samping obat 3 potensi
makanan
dan pada
efektivitas semua
penggunaan pasien samping obat 3 potensi interaksi obat antar interaksi
Laksanakanobat antar obatedukasi
pemberian konvensional
tentangobat
Laksanakan
dan catat pemberian
dalam RM sebagai 10 obat konvensional obat bebas serta suplemen bebas
peralatan
edukasi medis diet
tentang pada pasien
dan 6 dari 10 RM Bukti pelaksanaan pemberian keamanan dan efektivitas penggunaan pada
serta suplemen atau makanan peralatan
bukti
dan catat dalam RM sebagai 5 atau makanan terisi
edukasi lengkapdan efektivitas semua pasienpasien
dan catat dalamdalam
RM sebagai bukti
nutrisi yang memadai pada 5 dari 10tentang keamanan
RM Bukti pelaksanaan pemberian medis pada dan catat RM
Laksanakan pemberian edukasi tentang diet sebagai
dan
bukti
Laksanakan
psien dan catatpemberian
dalam RM 5 penggunaan peralatan
edukasi tentang diet danmedis terisi
nutrisi yanglengkap
memadai bukti
nutrisi yang memadai pada psien dan catat
edukasi tentang teknik
sebagai bukti 5 terisi lengkap dalam RM sebagai bukti
rehabilitasi pada pasien dan Laksanakan pemberian edukasi tentang teknik
catat dalam rekamcucimedik 10 5 dari 10 RM Bukti pelaksanaan pemberian rehabilitasi pada pasien dan catat dalam rekam
Lakukan simulasi tangan
sebagai
pada bukti
seluruh pasien dan 5 edukasi
5 dari 10tentang teknikdiminta
pasien yang rehabilitasi terisisudah
simulasi lengkap medik
Lakukan sebagai bukti
simulasi cuci tangan pada seluruh
pastikan seluruh PPA selalu
keluarga
menyediakan waktu untuk 5 memenuhi
7 dari 10 Hasil wawancara dengan pasien pasien dan keluarga
pastikan seluruh PPA selalu menyediakan waktu
Laksaanakan verifikasi dengan
edukasi
jelas untuk memastikan 5 kadang kadang perawat memberikan edukasi untuk edukasi
Pastikan
pasien dan semua staf yang
keluarga dapat Laksaanakan verifikasi dengan jelas untuk
diminta simulasi memenuhi 10 7 dari 10 staf yang diminta simulasi sudah Pastikan semua staf dan
yangkeluarga
dimintadapat
simulasi
memahami materi edukasi memastikan pasien
proses pemberian
yang diberikan danedukasi
catat 5 memenuhi
5 dari 10 RM proses
Bukti pemberian
pelaksanaan edukasi
verifikasi memenuhi proses pemberian edukasi
memahami materi edukasi yang diberikan dan
dalam RM sebagai bukti 5 dengan jelas catat dalam RM sebagai bukti
10
10
10
10
Pesan untuk Surveyor Capaian MKE
88.78%
Surveyor Assessment
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. Kelengkapan bukti dokumen rapat koordinasi
2 (D,W) 5 ketua PPI dengan IPCN 20persen
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI kepatuhan pelaksanaan kegiatan Laporan dari
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah ketua PPI ke direktur per 3 bulan tanda terima
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W). 5 dan disposisi ada 6 bulan sebelum survei
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R ) 10
pada pengawasan dan supervisi di mana
persyaratan persyaratan tersebut berlaku
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan petugas dalam pelaksanaan pengawasan serta
pengawasan serta supervisi semua kegiatan supervisi contoh supervisi ke pihak luar
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 5 dilakukan 1 tahun sekali
kepatuhan pelaksanaan kegiatan Laporan dari

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat IPCN ke ketua PPI per 3 bulan tanda terima dan
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 5 disposisi ada 6 bulan sebelum survei
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R ) 10
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat kepatuhan pelaksanaan kegiatan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai penghubung PPI IPCLN a sd f 6 bulan sebelum
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 5 survei
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) 5 belum ditunjukan anggaran
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 10
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W) 10
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S) 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta strategi
Ada bukti pelaksanaan membuat prioritas untuk
pengendalian
2 menurunkan
infeksi berdasartingkat
atas infeksi.
prioritas (D,W )
untuk 10
Ada bukti rumah
Ada bukti rumah sakit membandingkan
sakitinfeksi.
telah melakukan angka
3 menurunkan
kejadian tingkat
infeksi rumah sakit (D,W ) kejadian di
dengan 10
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
4 rumah sakit lain.
diintegrasikan (D,W)program mutu dan
dengan 10
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
PPI.6.1 1 keselamatan pasien.
penurunan infeksi (D,W) atas investigasi dan
berdasar 10
2 hasil analisis.
Ada bukti rumah (D,W)
sakit telah melaksanakan 10
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 10
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 Rumah
sedikit
Ada bukti
sakit menetapkan
setahun
rumah sekali. (D,W)
sakitasuhan
risiko infeksi pada
menyusun strategi 10
prosedur dan proses invasif yang untuk
2 menurunkan
berisiko infeksi risiko infeksi
serta strategi tersebut.
untuk (D,W) 10 2 dari 3 kegiatan pelayanan antara lain
Ada bukti identifikasi prosedur dan menurunkan
proses
PPI.7 1 Rumah
risiko
asuhan
sakit
infeksi.
invasif
melaksanakan
(R)
serta strategi
strategi
untuk
untuk
menurunkan 10 pencampuran obat suntik pemberian suntikan
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan dan terapi cairan yang diobservasi 2
2 risiko
Rumah
proses infeksi.
asuhan (D,W)
sakit menetapkan
invasif yangrisiko
berisikoinfeksi pada
infeksi. 10 memenuhi kompeten dan kewenangan sesuai
Rumah
proses sakit telah
kegiatan melaksanakan
penunjang pelayanan kegiatan (medik tidak ada bukti dokumen pelatihan tentang
3 (D,O,W,S)
pelatihan untukyang menurunkan risiko infeksi 5 peraturan
dan nonmedik) berisiko terjadi infeksidiserta kegiatan pencampuran obat suntik pemberian
4 dalam
strategi proses-proses
pencegahannya kegiatan tersebut. (D,W) 0 suntikan terapi cairan punksi lumbal punksi
Ada bukti identifikasi danmeliputistrategibutir untuka) sampai
PPI.7.1 1 dengan
menurunkan e) pada maksud
risiko infeksidan padatujuan. (R) 10
3.??? Ada bukti identifikasi dan kegiatan
strategi untuk
2 sterilisasi
menurunkan alat.risiko
(D,W)infeksi pada kegiatan 10
4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
3 pengelolaan
menurunkan linen/londri.
risiko infeksi (D,W)
pada 10
5.??? Ada bukti identifikasi dan kegiatan
strategi untuk
4 pengelolaan
menurunkan sampah.
risiko (D,W)
infeksi pada kegiatan 10
6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
5 penyediaan
menurunkan makanan. (D,W)
risiko infeksi di kamartentang jenazah. 10
Rumah sakit menetapkan regulasi
6 Ada
(D,W) bukti alur dekontaminasi,
pelayanan sterilisasi sesuai
precleaning,
dengan peraturan 10
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
PPI.7.2 1 perundang-undangan.
medis (R)sudah sesuai dengan 10
Rumahdisakit pusat sterilisasi
mengoordinasikan pelayanan tidak ada kelengkapan bukti dokumen rapat
2 prinsip-prinsip
Ada regulasi
sterilisasi dan PPI. (D,O,W)
tentang
disinfeksi penetapan
di luar batas
pusat sterilisasi. 10 tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan
Rumah
kadaluarsa sakitbahan
menjamin medisproses
habis paka sterilisasi dan
dan yang
3 (D,O,W)
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. 0 disinfeksi diluar unit
Bukti kepatuhan sterilisasitidak konsisten
ditemukan
akan
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindakbutir
digunakan kembali (reuse) meliputi lanjut
4 (D,O,W)
a) sampai dengan g) pada kembali
maksud (reuse) dan tujuan. 10 pada IMC di mana persyaratan2 tersebut
pelaksanaan penggunaan
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola bahan berlaku seperti misalnya ditemukan pelaksanaan
PPI.7.2.1 1 (R)
medis habis yang
pakaimenyelenggarakan
sesuai butir a) sampai dengan 10 Re use Spuit Untuk NGT Di Psteurisasi Di IMC
linen/londri
2 g) pada maksud
penatalaksanaan sesuai dan tujuan.
dengan (D,O,W)peraturan 5 belum sesuai butir a sd g
PPI.7.3 Bila linen/londri
1 perundang-undangan. dilaksanakan
(R) oleh pihak di luar 10 Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
Bangunan,
rumah sakit,alur, harusdanmemenuhi
fasilitas londri sesuaimutu
sertifikasi pada loundry luarditemukan
di mana persyaratan2
2 dengan
dan sesuai dengan peraturan perundang (O,W)
peraturan perundang-undangan. 10 bukti kepatuhan
tersebut berlaku seperti
tidak konsisten
misalnya ditemukan
pada loundry luar di mana persyaratan2
3 Prinsip-prinsip
undangan PPI diterapkan pada pengelolaan
(O,pengelolaan
W) 5 tersebut
Belum ada sertifikasi mutu
Ada regulasi
linen/londri, termasuk pemilahan,linen/londri sesuai
transportasi, Bukti kepatuhan ditemukan tidak ditemukan
berlaku seperti misalnya konsisten
PPI.7.3.1 1 Ada
denganbukti
pencucian, peraturan
pelaksanaan perundang-undangan.
pengeringan, supervisi dan
penyimpanan, alat (R)
monitoring
dan 10 pada
pada telusur melalui
pelaksanaan vidiocalldan
supervisi terhadap vendor
monitoring di
Petugas
oleh IPCN pada unit londri
terhadap menggunakan
pengelolaan linen/londri loundry
mana diluar
persyaratankota kurang lebih
persyaratan 100km
tersebut dari RS
berlaku
2 distribusi.
pelindung (O,W)
diri (APD) 10 penggunaan APD petugas loundry kurang
sesuai dengan prinsipsesuai dengan ketentuan.
PPI termasuk bila rumah pada petugas dalam pelaksanaan supervisi dan
3 Ada
(O,W) regulasi
dilaksanakan
tentang
oleh
pengelolaan
pihak luar rumah
limbah
sakit. 5 lengkap
monitoring luar RS contoh supervisi ke pihak
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
4 Pengelolaan
(D,O,W)
meliputi butir
limbah cairan tubuh
a) sampai dengan e)
infeksius
pada maksud 5 kepatuhan pelaksanaan
luar dilakukan kegiatan monitoring
1 tahun sekali
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan bukti kepatuhan
evaluasi dan tindak ditemukan
lanjutnyatidak konsisten pada
pengelolaan
PPI.7.4 1 Penanganan
dan tujuan.
monitoring,
dan
(R) pembuangan
evaluasi, serta
darah serta
tindakregulasi
lanjutnya. 10 semua
limbah tahapan
cairan di mana persyaratan
tubuh infeksius persyaratan
6 bulan sebelum
komponen darah sesuai dengan dan kepatuhan pelaksanaan
tersebut berlaku petugaskegiatan monitoring
dalam pengelolaan
2 (D,O,W)
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak 5 survei
evaluasi dan tindak lanjutnya penanganan dan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS contoh
3 lanjutnya.
Pengelolaan (D,O,W)
limbah limbah
cair sesuai dengan regulasi. 5 pembuangan darah 6 bulan sebelum
belum ada indikator ikan pada bak kontrol survei
Pelaporan pajanan infeksius sesuai
4 Ada
dengan
bukti penanganan
(D,O,W) regulasi dandan
(handling)
dilaksanakan
serta 5 terakhir dan ijin IPAL belum ada
pembuangan darah komponenmonitoring, darah sudah
5 evaluasi,
dikelola serta
sesuai tindak lanjutnya.
dengan peraturan (D,O,W)
perundang- 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
6 undangan. (O,W) butir a) sampai dengan e)
terhadap kegiatan 10
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 10
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan
Pemulasaraan (lihatjenazah
MFK 5.1 danWP 4). (D,O,W)
bedah mayat sesuai 10 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar wawancara petugas kamar jenazah dengan
PPI.7.4.1 1 dengan
Rumah
bedah regulasi.
sakit menetapkan
mayat sudah (D,O,W)
dikelola regulasi
sesuai tentang 0 bedah mayat
tidaktidak adaada pemulasaraan dan
Benda
Ada buktitajam dan
pelaksanaan jarum sudah
supervisi dandengan
dikumpulkan,
kepatuhan jawaban pernah
2 pengelolaan
peraturan
disimpan benda
di dalam
prinsip-prinsip PPI
tajam
perundang-undangan.
wadahdengan
sesuai
dan jarum
yang tidak (O,W)untuk
tembus,
peraturan 0 bedaah
tidak adamayat
bukti pelaksanaan supervisi dan
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
3 tidak bocor, berwarna
perundang-undangan.
infeksi yang meliputi
kuning,
(D,W)
butir a)
diberi label
dan b) yang ada 0 kepatuhan sesuai dengan prinsip2 PPI
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
PPI.7.5 1 pada
Bila maksud
pengelolaan
sesuai dan
dengan peraturan tujuan.
benda tajam (R) dan jarum
perundang- undangan. 10
2 dilaksanakan
(O,W)
Pengelolaan
oleh pihak luar rumah sakit harus 10
berdasar atasbenda kerjasamatajamdengan
dan jarum pihak yang Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
3 Ada
dilaksanakan
bukti sesuai
pelaksanaan dengan
memiliki izin dan sertifikasi mutu regulasi.
supervisi dan
sesuai (O,W)
monitoring
dengan 10 pada pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh
oleh IPCN
4 peraturan
Ada
terhadap pengelolaan
perundang-undangan.
bukti data dokumen
benda
(D,O,W) tajam 10 Bukti kepatuhan
IPCN di ditemukan
mana persyaratan tidak konsisten
persyaratan tersebut
dan jarum sesuai dengan limbah
prinsip benda
PPI, tajam
termasuk pada penyimpanan
berlaku pada petugas bahan
dalammakanan di
pelaksanaan mana
5 Rumah
dan
bila
sakit
jarum. (
dilaksanakan
menetapkan
lihat juga
oleh di regulasi
PPI 7.2). tentang
(D,W) 10 Bukti
Bukti kepatuhan
kepatuhan
persyaratan
ditemukan
ditemukan
persyaratan
tidak
tidak
tersebut
konsisten
konsisten pada
berlaku pada
pelayanan makanan di pihak
rumah luar
penyimpanan rumah
sakit yang sakit.
makanan, supervisi
penyimpanan
pelaksanaan
pihak luar
bahan RS
monitoring
contoh
makan di supervisi
kepatuhanmana persyaratan
sesuai
6 (D,O,W)
bahan makanan dan produk nutrisi dengan 5 petugas
dilakukandalam
persyaratan 1 penyimpanan
tahun sekali bahan makan
dalam RS
meliputi butir a) b) pada maksud dan prinsip
contoh PPI ditersebut berlaku petugas
manapenyimpanan
ditemukan persyaratan persyaratan
telur pada rak
PPI.7.6 1 memperhatikan
tujuan. (R
sudah ) sesuai
kesehatan lingkungan meliputi
dengan peraturan perundang- 10 penyimpanan
tersebut
suhu berlaku
ruang dan
bahan makan
petugas
penyimpanandalamRS contoh
penyimpanan
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ditemukan
bahanbelum
makanpenyimpanan
RS contoh telur pada rakmakanan
sampel
ditemukan suhu
2 undangan.
Rumah
ventilasi,sakit
dan(O,W)
menetapkan
keamanan regulasi
untuk pengendalian
mengurangi 5 snack
ruang disimpan 1 kali 24 jam
Ada buktidan pelaksanaan monitoring kepatuhan penyimpanan telur pada rak suhu ruang dansnack
dan penyimpanan sampel makanan
3 mekanis
risiko infeksi. teknis
prinsip-prinsip (O,W)
PPI
(mechanical
sesuai dengan
dan engineering
peraturan 5 belum disimpan
penyimpanan 1 kali 24
sampel jam snack belum
makanan
Rumah
control) sakit menetapkan
minimal untuk regulasi
fasilitas yang tentang
tercantum
Fasilitas
penilaian yang
4 perundang-undangan.
risiko tercantum pada
(D,W
pengendalian ) e)butir a)(infection
infeksi sampai 5 disimpan 1 kali 24 jam
pada
dengan butir
e) a) sampai
sudah dengan
dilakukan yang ada pada
pengendalian
PPI.7.7 control
Rumah risk
1 maksud dan
sakit assessment/ICRA)
tujuan.
telah (R)
melaksanakan bilapenilaian
ada renovasi,risiko 10
mekanis
kontruksi dan
dan teknis
demolisi (mechanical
yang minimaldan engineering
meliputi
pengendalian
2 control). (D, O,infeksi
W) (infection control risk 10
butir 1) sampai dengan
assessment/ICRA) pada 6) yang renovasi,
semua ada pada
PPI. 7.1.1 Rumah sakit
1 maksud dan menetapkan
tujuan. (R) regulasi penempatan 10
kontruksi
pasien dan demolisi
dengan penyakit sesuai
menular dengandan regulasi.
pasien
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk
2 (D,O,W) pasien 10
yang
yang mengalami
mengalami imunitasimunitas rendah
rendah
PPI.8 1 (immunocompromised).
(immunocompromised) (R) dengan peraturan
sesuai 10
Penempatan dan transfersupervisi
pasien dan monitoring
airborne
2 perundang-
oleh IPCN undangan.
terhadap (O,W)
penempatan pasien dengan 10
diseases
buktisesuai dengansupervisi
peraturandan perundang-
3 Ada
undangan
pelaksanaan
immunocompromised).
termasuk penempatan (D)
di ruang gawat
monitoring
darurat 10
oleh IPCN terhadap dan prosesdan Bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
PPI.8.1 1 ruang
transferlainnya. (O,W) 10 penempatan ada namun Bukti pelaksanaan
Ada buktipasien airbornemonitoring
pelaksanaan diseases wsesuai ruang
2 Rumah
dengan prinsip
sakit PPI.
menetapkan (D,O,W)
tekanan negatif dan penempatan regulasipasienpenempatan secara 5 supervisi dan monitoring transfer belum ada
3 pasien
rutin. infeksipasien
(D,O,W)
Penempatan
Rumah sakitsakit
?air borne?
mempunyai infeksi dalam
?air waktu dalam
borne?
jejaring rujukan
singkat 10
jika rumah tidak mempunyai kamar dengan
4 waktu
dengan
Ada singkat
bukti
tekanan rumah jika
pelaksanaan
negatif
rumah
sakit lainnya.
(ventilasi
sakit
supervisi
alamiah
tidak
(D,W) dan
dan
mempunyai
monitoring
mekanik). 10
Ada
kamar bukti dilakukan
dengan tekanan edukasi kepada
negatif sesuai staf tentang
dengan
PPI.8.2 1 oleh
(R) IPCN
pengelolaan
peraturan
terhadap penempatan
pasien infeksius
perundang-undangan
pasien
jika termasuk
terjadi infeksi
lonjakan
di 10
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
2 pasien
ruang
tidak
masukdarurat
gawat
mempunyai
dengandan
kamar
penyakit
ruang menular
dengan lainnya.
tekanan
atau
(O,W)
negatif 10
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
3 sesuai
tekanan dengan
negatif prinsip PPI.alamiah
(ventilasi (D,O,W)dan mekanik). 10
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
4 Rumah
(D,W)
ledakan
sakit menyediakan ruang isolasi
pasien (outbreak) penyakit
dengan
infeksi air 10
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
PPI.8.3 1 Ada
borne.bukti
(R)
(outbreak)
dilakukan edukasi kepada staf tentang 10
pengelolaansesuai pasien dengan
infeksius peraturan
jika terjadi ledakan
2 perundangan. (O,W)
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. 10
3 (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs)
Sabun,serta ketersediaan
disinfektan, serta fasilitas hand hygiene.
tissu/handuk sekali
PPI.9 1 (R)
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat 10
2 melakukan
Hand hygiene disinfeksi tangan. (O) dengan baik.
sudah dilaksanakan 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
3 Rumah
(S,O) sakit menetapkan regulasihand hygiene
penggunaan 10 pada penggunaan APD di mana persyaratan
kepada semua pegawai termasuk
alat pelindung diri, tempat yang harus tenaga
4 kontrak.
menyediakan (D,W)alat pelindung diri, dan pelatihan 10 persyaratan tersebut berlaku seperti misalnya
ditemukan kepatuhan 7 dari 10 kegiatan
PPI.9.1 1 cara memakainya.
Alat pelindung (R) digunakan secara tepat
diri sudah 10 penggunaan APD sudah digunakan secara tepat
2 dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup 5 dan benar
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
3 Ada
sesuai
alat dengan
bukti regulasi.
pertemuan (O)
berkala antara Komite 10
Ada pelindung
regulasi diri kepada
sistem manajemen semuadatapegawai
terintegrasi
4 PMKP
termasuk
Ada
antara
(Peningkatan
bukti
datatenaga
data Mutu (D,W)
kontrak.
dikumpulkan
surveilans dan
dan
dan
data
Keselamatan
dianalisis
indikator untuk
mutu 10
Pasien) dengan Komite atau Tim PPIdatauntuk
PPI.10 1 mendukung
(lihat
membahasPMKP kegiatan
2.1
hasilEP 1).PPI
(R) termasuk
surveilans dan merancang
infeksi 10
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
2 ulang
dan untuk perbaikan.
didokumentasikan (D,W)
(lihat PPI 6 EP 2 dandan
EP 5 penyampaian hasil dokumen
Kelengkapan bukti analisis data dan20 persen
rapat
Ada bukti penyampaian hasil analisis data rekomendasi dari ketua PPI ke komite PMKP
3 Rumah
3).
Ada (D,W)
bukti
rekomendasi
sakit menetapkan
pelaksanaan regulasi
pelatihan program
untuk semua 10 per 3 bulan termasuk tanda terima dan disposisi
pelatihan dankepada
edukasiKomite
tentang PMKP
PPI setiap
yang tiga
meliputi
4 staf
bulan
Ada
butir
klinis
bukti
a)
dan
(lihat PPInonklinis
6 EP 2 dan
pelaksanaan
sampai dengan
sebagai
edukasi
e) yang
bagian
EP 3).secara
(D,W)
ada pada
dari
berkala 5 ada 6 bulan sebelum survei
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
PPI.11 1 bila ada dan
maksud
praktik
perubahan
programtujuan.
PPI.
regulasi,
(R)
( slihat
serta
KKS 7
praktik
dan TKRS 10 kelengkapan bukti dokumen pelatihan orientasi
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
2 5.4).
Ada (D,W)pelaksanan
bukti
(new/re-emerging penyampaian
diseases) datauntuk temuan
infeksi untukdan 5 khusus 20 persen
Ada bukti
dataklinis
berasal pelaksanaan
dari kegiatan edukasi
pengukuran pasien,
3 staf
keluarga, dan nonklinis.
dan pengunjung (D,W)
tentang program PPI. 10
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
4 (D,W)
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi 10
5 berkala rumah sakit (D) 10
10

pertemuan meliputi
hadir notulen rapat sebagai meliputi undangan materi rapat absensi atau
kelengkapan bukti dokumen daftar hadir hadir notulen rapat sebagai
rapat koordinasi ketua PPI Kelengkapan bukti dokumen rapat koordinasi kelengkapan bukti dokumen rapat koordinasi
dengan IPCN 5 ketua PPI dengan IPCN 20persen ketua PPI dengan IPCN
Laksanakan kegiatan Laporan

dari ketua PPI ke direktur per
3 bulan termasuk tanda kepatuhan pelaksanaan kegiatan Laporan dari Laksanakan kegiatan Laporan dari ketua PPI ke
terima dan disposisi 12 bulan ketua PPI ke direktur per 3 bulan tanda terima direktur per 3 bulan termasuk tanda terima dan
sebelum survei 5 dan disposisi ada 6 bulan sebelum survei disposisi 12 bulan sebelum survei
10
Laksanakan pengawasan dan Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
supervisi ke pihak luar pada pengawasan dan supervisi di mana
dilakukan secara periodik persyaratan persyaratan tersebut berlaku
sesuai peraturan yang berlaku petugas dalam pelaksanaan pengawasan serta Laksanakan pengawasan dan supervisi ke pihak
dan dokumentasikan sebagai supervisi contoh supervisi ke pihak luar luar dilakukan secara periodik sesuai peraturan
bukti 5 dilakukan 1 tahun sekali yang berlaku dan dokumentasikan sebagai bukti
Laksanakan kegiatan Laporan

dari IPCN ke ketua PPI per 3
bulan termasuk bukti tanda kepatuhan pelaksanaan kegiatan Laporan dari Laksanakan kegiatan Laporan dari IPCN ke
terima dan disposisi 12 bulan IPCN ke ketua PPI per 3 bulan tanda terima dan ketua PPI per 3 bulan termasuk bukti tanda
sebelum survei 5 disposisi ada 6 bulan sebelum survei terima dan disposisi 12 bulan sebelum survei
10
Laksanakan kegiatan tugas

perawat penghubung PPI
IPCLN a sd f 12 bulan
sebelum survei dan kepatuhan pelaksanaan kegiatan tugas perawat Laksanakan kegiatan tugas perawat
dokumentasikan sebagai bukti penghubung PPI IPCLN a sd f 6 bulan sebelum penghubung PPI IPCLN a sd f 12 bulan sebelum
5 survei survei dan dokumentasikan sebagai bukti
tunjukan anggaran program
PPI RS 5 belum ditunjukan anggaran tunjukan anggaran program PPI RS
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Lakukan pelatihan n tentang
kegiatan pencampuran obat
suntik pemberian suntikan
terapi cairan punksi lumbal 10
punksi dan Lengkapi 10 2 dari 3 kegiatan pelayanan antara lain Lakukan pelatihan n tentang kegiatan
Dokumen pelatihan meliputi pencampuran obat suntik pemberian suntikan
Laksanakan pencampuran
kerangka acuan tor pelatihan 10 pencampuran obat suntik pemberian suntikan terapi cairan punksi lumbal punksi dan Lengkapi
obat suntik oleh
dan dilampiri jadisesuai
jadwal dan terapi cairan yang diobservasi 2 Laksanakan pencampuran obat suntik oleh
kompeten dan kewenangan 10 memenuhi kompeten dan kewenangan sesuai Dokumen sesuai
pelatihan
kompeten dan
meliputi kerangka
kewenangan
acuan tor
sesuai
acara undangan materi atau tidak ada bukti dokumen pelatihan tentang pelatihan dan dilampiri jadi jadwal acara
sesuai
bahan peraturan
pelatihan absensi atau 5 peraturan
kegiatan pencampuran obat suntik pemberian peraturan undangan materi atau bahan pelatihan absensi
daftar hadir laporan pelatihan 0 suntikan terapi cairan punksi lumbal punksi atau daftar hadir laporan pelatihan
10
10
10
Lakukan rapat tentang
koordinasi pelayanan 10
sterilisasi dan disinfeksi diluar 10
unit sterilisasi dan lengkapi
Dokumen rapat atau 10 Lakukan rapat tentang koordinasi pelayanan
pertemuan meliputi 10 sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi dan
undangan materi rapat tidak ada kelengkapan bukti dokumen rapat lengkapi Dokumen rapat atau pertemuan
absensi atau daftar hadir 10 tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan meliputi undangan materi rapat absensi atau
hadir notulen 0 disinfeksi diluar unit sterilisasi
Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten daftar hadir hadir notulen
laksanakan proses Re use 10 pada IMC di mana persyaratan2 tersebut
Spuit Untuk NGT Di berlaku seperti misalnya ditemukan pelaksanaan
Psteurisasi Di IMC sesuai butir 10 Re use Spuit Untuk NGT Di Psteurisasi Di IMC laksanakan proses Re use Spuit Untuk NGT Di
a sd g 5 belum sesuai butir a sd g Psteurisasi Di IMC sesuai butir a sd g
10 Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
pada loundry luarditemukan
di mana persyaratan2
lakukan sertifikasi mutu pada 10 bukti kepatuhan
tersebut berlaku seperti
tidak konsisten
misalnya ditemukan
pada loundry luar di mana persyaratan2
loundry luar 5 tersebut
Belum ada sertifikasi mutu lakukan sertifikasi mutu pada loundry luar
Laksanakan pengawasan dan Bukti kepatuhan ditemukan tidak ditemukan
berlaku seperti misalnya konsisten
supervisi ke pihak luar pada telusur melalui vidiocall terhadap
10 pada pelaksanaan supervisi dan monitoring di vendor
Laksanakan
dilakukan secarakegiatan
periodik loundry diluar kotapersyaratan
kurang lebihtersebut
100km dari RS
Gunakan APD sesuai dengan 10 mana persyaratan
penggunaan
berlaku
monitoring
sesua evaluasi
peraturan
Laksanakanpada yang
kegiatan dan
berlaku pada petugas dalam pelaksanaan supervisi dan Gunakan
APD petugas loundry kurang Laksanakan APD sesuai dengan
pengawasan dan ketentuan
supervisi kepada
pihak
ketentuan
tindak lanjutnya
dan dokumentasikan loundry luar
pengelolaan
sebagai 5 lengkap
monitoring luar RS contoh supervisi ke pihak loundry luar
luar dilakukan secara periodik sesua peraturan
monitoring evaluasi dan
limbah
bukti cairan tubuh
tindak lanjutnya infeksius
penanganan 5 kepatuhan pelaksanaan
luar dilakukan kegiatan monitoring
1 tahun sekali Laksanakan
yang berlakukegiatan monitoring evaluasi
dan dokumentasikan sebagaidanbukti
12 bulan sebelum survei dan bukti kepatuhan
evaluasi dan tindak ditemukan
lanjutnyatidak konsisten pada tindak lanjutnya pengelolaan limbah cairan
pengelolaan
dan pembuangan
Laksanakan darah 12
pengelolaan 10 semua tahapan di mana persyaratan persyaratan Laksanakan kegiatan monitoring evaluasi dan
dokumentasikan
bulan sebelum sebagai
survei dan PPI limbah cairan
kepatuhan tubuh
pelaksanaan infeksius
kegiatan6 bulan sebelum tubuh
monitoring tindak infeksius
lanjutnya 12 bulan sebelum
penanganan survei dan
dan pembuangan
limbah
dokumen cairbukti
sesuai prinsip tersebut berlaku petugas dalam pengelolaan
5 survei dokumentasikan sebagai dokumen bukti
dokumentasikan sebagai
IPAL termasuk indokator ikan evaluasi dan tindak lanjutnya penanganan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS contoh dan darah 12 bulan sebelum survei dan
Laksanakan pengelolaan limbah cair sesuai
dokumen bukti terakhir dan
pada bak kontrol 5 pembuangan darah ikan
belum ada indikator 6 bulan
padasebelum survei
bak kontrol dokumentasikan sebagai dokumen
prinsip PPI IPAL termasuk indokatorbukti
ikan pada
ijin IPAL 5 terakhir dan ijin IPAL belum ada bak kontrol terakhir dan ijin IPAL
10
10
10
Sediakan Kamar jenazah dan
Lakukan
Sediakankegiatan
Kamar jenazah dan
pemulasaran
Laksanakan jenazah dan
proses Sediakan Kamar jenazah dan Lakukan kegiatan
Sediakan
bedah Kamar
mayat jenazah
sesuai dan
regulasi pemulasaran jenazah dandanbedah mayat sesuai
pengelolaan
Laksanakan pemulasaran
supervisi dan 10 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan Sediakan Kamar jenazah Laksanakan proses
dan dokumentasikan
jenazah danpada
bedah sebagai
mayat wawancara petugas kamar jenazah dengan regulasi dan
pengelolaan dokumentasikan
pemulasaran sebagai
jenazah dandokumen
bedah
kepatuhan
dokumen kamar
bukti dan 0 bedah mayat Sediakan Kamar jenazah dan Laksanakan
sesua peraturan
jenazah sesuai prinsip2 PPI jawaban tidaktidak
pernah adaada pemulasaraan dan bukti
mayat sesua
supervisi danperaturan
kepatuhandan perundang
pada kamar jenazah
perundang undangan
sesuai dengan peraturan dan 0 bedaah mayat
tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dan undangan
sesuai prinsip2 PPI sesuai dengan peraturan
perundang undangan 0 kepatuhan sesuai dengan prinsip2 PPI dan perundang undangan
10
10
Laksanakan supervisi dan Bukti kepatuhan ditemukan tidak konsisten
monitoring oleh IPCN ke pihak 10 pada pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh
Laksanakan
luar dilakukan penyimpanan
secara periodik 10 Bukti kepatuhan
IPCN di ditemukan
mana persyaratan tidak konsisten
persyaratan tersebut Laksanakan supervisi dan monitoring oleh IPCN
telur
sesuaipada rak
peraturansuhu
yang
Laksanakan penyimpanan ruang dan
berlaku pada penyimpanan
berlaku pada petugas bahan
dalam makanan di
pelaksanaan mana ke pihak luar dilakukan secara periodik sesuai
penyimpanan
dan dokumentasikansampel sebagai 10 Bukti
Bukti kepatuhan
kepatuhan
persyaratan
supervisi
ditemukan
ditemukan
persyaratan
pihak luar RS
tidak
tidak
tersebut
contoh
konsisten
konsisten pada
berlaku
supervisi pada peraturan yang berlaku dan dokumentasikan
telur pada rak suhu ruang dan penyimpanan
pelaksanaan bahan
monitoringmakan di
kepatuhanmana persyaratan
makanan
bukti
penyimpanan snacksampel
belum 5 petugas
dilakukandalam
persyaratan penyimpanan
1 tahun sekali bahan sesuai
makan
dalam RS Laksanakan
sebagai buktipenyimpanan telur pada rak suhu
disimpan 1snack
kali 24 jam sesuai prinsip
contoh PPI ditersebut
ditemukan
berlaku petugas
manapenyimpanan
persyaratan persyaratan
telur pada rak ruang dan penyimpanan
makanan
Laksanakan belum
monitoring 10 penyimpanan
tersebut berlakubahan makan
petugas dalamRS contoh
penyimpanan Laksanakan penyimpanansampel makanan
telur pada snack
rak suhu
peraturan
disimpan dan
1 kali perundang
24 jam suhu ruang dan penyimpanan sampel makanan belum disimpan 1 kali 24 jam sesuai peraturan
kepatuhan
undangan prinsip2
secara PPIsesuai
konsisten
ditemukan
bahanbelum
5 snack makanpenyimpanan
RS contoh
disimpan
telur pada rak suhu
ditemukan
1 kali 24 jam
ruang dan penyimpanan sampel makanan snack
dan perundang undangan secara konsisten
peraturan dan perundang
sesuai peraturan perundang ruang dan penyimpanan sampel
penyimpanan telur pada rak suhu ruang danmakanan snack belum disimpan
Laksanakan 1 kali 24kepatuhan
monitoring jam sesuai peraturan
prinsip2 PPI
undangan
undangan secara
dan konsisten 5 belum disimpan 1 kali 24 jam
penyimpanan sampel makanan snack belum dan perundang undangan secara konsisten
sesuai peraturan perundang undangan dan
dokumentasikan sebagai bukti 5 disimpan 1 kali 24 jam dokumentasikan sebagai bukti
10
10
10
10
10
10
10
Laksanakan supervisi dan Bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
monitoring transfer pasien 10 penempatan ada namun Bukti pelaksanaan Laksanakan supervisi dan monitoring transfer
airborne deases 5 supervisi dan monitoring transfer belum ada pasien airborne deases
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10 pada penggunaan APD di mana persyaratan
10 persyaratan tersebut berlaku seperti misalnya
Laksanakan Penggunaan APD ditemukan kepatuhan 7 dari 10 kegiatan
secara tepat dan benar secara 10 penggunaan APD sudah digunakan secara tepat Laksanakan Penggunaan APD secara tepat dan
Lengkapi
konsistenDokumen rapat atau 5 dan benar benar secara konsisten
pertemuan meliputi
undangan materi rapat 10
absensi atau daftar hadir 10 Lengkapi Dokumen rapat atau pertemuan
Sampaian hasilrapat
hadir notulen analisis data
sebagai meliputi undangan materi rapat absensi atau
dan rekomendasi
kelengkapan bukti dari ketua
dokumen 10 daftar hadir hadir notulen rapat sebagai
Dokumen
PPI pelatihan
rapatke komite PMKPorientasi
per 3 5 penyampaian hasil dokumen
Kelengkapan bukti analisis data dan20 persen
rapat Sampaian
kelengkapanhasil analisis
bukti data dan
dokumen rekomendasi
rapat
khusus meliputi kerangka
bulan termasuk tanda terima rekomendasi dari ketua PPI ke komite PMKP dari ketua PPI ke komite PMKP per 3 bulan
acuan tor pelatihan
dan disposisi dan
12 bulan 10 per 3 bulan termasuk tanda terima dan disposisi Dokumen pelatihan
termasuk tanda orientasi
terima khusus meliputi
dan disposisi 12 bulan
dilampiri jadi jadwal acara
sebelum survei 5 ada 6 bulan sebelum survei kerangka acuan tor pelatihan dan dilampiri jadi
sebelum survei
pelatihan absensi atau daftar 10 kelengkapan bukti dokumen pelatihan orientasi pelatihan absensi atau daftar hadir laporan
hadir laporan pelatihan 5 khusus 20 persen pelatihan
10
10
10
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI
83.98%
JIKA BELUM ADA IZIN SURVEI BELUM
MEMENUHI SYARAT UNTUK DILAKUKAN SURVEI
Surveyor Assessment
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
IPKP.1 1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP.2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
IPKP.3 1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
IPKP.4 1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
IPKP.5 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi
Ada pemantauan danorientasi
evaluasiyang
bahwa meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan dan tujuan
IPKP.6 1 Ada
mutu
Ada
bukti
(lihat juga
bukti
pelaksanaan
KKS 7 EP
dan pelaksanaan 1).
keselamatan dan dan
(R) dokumentasi
pasien peserta
yang dilaksanakan
sertifikat program
didik yang diikutsertakan dalam semua program
2 sekurang-kurangnya
orientasi
peningkatan peserta sekali setahun
mutupendidikan
dan
yang
klinis. (D,W)
keselamatan pasien di
terintegrasi dengan program mutu dan
3 Ada
rumahsurvei
keselamatan
mengenai
sakit. (D,W)
pasien
kepuasan pasien terhadap
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
4 EP 3). (D)
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
Pesan untuk Surveyor Capaian IPKP
0.00%

Self Asesmen 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asesmen 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(25 Sep 2018 s/d 28 Sep 2018) - RS Umum Premier Jatinegara - ( Berlaku Sampai Tanggal : 24 Sep 2021 )

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

tidak semua temuan proses skrening

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

Ada regulasi tentang penundaan dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

lakukan pelatihan inservice

lakukan sosialisi kepatuhan

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

7 dari 10 RM yang ditelusur tidak ditemukan

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

lakukan edukasi kepada staf

buat ssitem IT RM yang bisa

buat sistem di IT RM bisa

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

Rencana asuhan diintegrasikan dan

Pemberian asuhan diintegrasikan dan

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

pemberian rencana asuhan pasien yang

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

lakukan pendokumentasin tidak ada bukti terdokumentasi hasil atau

lakukan proses sosialisasi dan

lakukan evaluasi secara

sosialisasikan bahwa DPJP

Bila tidak ada dokumentasi dalami dengan

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

RS menetapkan program mutu dan keselamatan

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

Peralatan emergency tersedia dan digunakan

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

PPA yang bertanggung jawab memberikan

PPA yang bertanggung jawab melakukan

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam