Data: / / Horário:
1) Identificação do paciente:
Nome: Gabriel Firmo
Data de nascimento: / / Sexo: ( ) F ()M Idade:
Endereço:
Cidade: Nacionalidade:
Telefone: ( ) Profissão:
Estado civil: Menarca: / /
Caso gestante, idade gestacional: semanas
Quem indicou a clinica:
Motivo da consulta:
2) Dados sócio-culturais:
Escolaridade:
3) História do paciente:
Tem alguma doença?
4) Antecedentes patológicos:
a) Família:
b) Pessoal:
c) Realizou cirurgia? Qual?
5) Dados gerais:
Tabagismo: ( ) S ()N Etilismo: ( ) S ( ) N
Atividade física: ( ) S ( ) N Freqüência Duração Modalidade
Medicamentos:
Suplementos vitamínicos:
Hábito intestinal: Hábito urinário:
Flatulência: Alergia alimentar:
Ingestão hídrica:
OBS:
Parasitológico
Urina
Hemograma
Glicose
Colesterol total
LDL
HDL
VLDL
Triglicérides
Outros
8) Forma de preparo:
a) Condimentos:
Sal ( ) Açúcar ( ) Adoçante ( ) Óleo ( ) Gordura ( ) Manteiga/Margarina ( )
b) Tipo de gordura utilizada:
c) Tipo de adoçante utilizado:
d) Tipo de óleo utilizado:
e) Gasto mensal de: sal açúcar óleo adoçante
Colação
Hora:
Local:
Almoço
Hora:
Local:
Lanche da tarde
Hora:
Local:
Jantar
Hora:
Local:
Ceia
Hora:
Local:
Belisco
Hora:
Local:
Preferências:
Aversões:
Intolerâncias:
11) Avaliação nutricional:
Idade: Altura: Peso atual:
Peso desejável: Peso habitual: Déficit de peso:
Peso gestacional: % adequação:
P = percentil
Diagnóstico nutricional:
Nível de atendimento:
13)Evolução: