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I + ‘OSITIVA © cov ms TENFERMEDAD LABORAL- No. 000004 NOTA: FAVOR NO DILIGENCIAR LOS CAMPOS SOMBHEADOS EN GRIS, USO EXCLUSIVO POSITIVA COMPARIA DE SEGUROS S.A. ‘0100 EPS.ALA Que ESTAARLADO LIL AFPALA QUE ESKARLIADO Littl “MILALA QUESTA ARLIADO LILLLL T:IDENTIFICACION GENERAL [Ciera [12 comense i hpennne (] Copee de abo eco CJ6)Aownasin 6 ean ROME OWAZDN SOG ROME BELA ACTIVIDAD ECONORICA EDU PRNGPAL] ‘Soni LIL /saro DE ipEeTITCACION IESG PINGA wecHeHwHmG™| yi pp TELEFON aE {contra kcrnoNco ws} BERRSURTO——Tesorao TART {eo zon iL i (Ged [eer be TANGO DONDE LABORN EL TRARAIADOH ool Son i del cen de taboo ios dela de pene? 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MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD OMTOREO, OMAREL] NONTOREO 1 Maton are se cepa ae tae Ove ein Lebepey aye DO incre tio wha) Lobes] appar ebeyetat LL ‘PERSONA RESPONGABLE DEL INFORDTE mec eA mE| iii iy av SNe 200 ord -TRAFICO - far genres dt ore amc ‘Stiga eiguo rece Prt as et ‘Ssermndaien qu soan dagusicsoes te rate. Respond cash ado te pegutak enn na ‘monet cra angina sco Ent sabes ‘igor por ao un be apiece ead os TTA: No toms pas soba. Exo rare ‘Snot gun por ota ainda Sapa soracs A. EPS ala qu oath ido: Hace rasan I etd Somos ss nse stad labors [Eionvem dagroses is wiomosnd tr Cdigo EPS fone cio enatnco por a Setrecre Node Sd prt ane poss seeautcoenensene, [AL wn eine Han lee scnbiabtra ‘eingstaorie ain ur sana ado ener Stawandontopedern saps. (Codigo ARL: fone cing. eet, por la irae coerpndet {re sage ots tind: Mau cn aX cata ‘Srossondame a stats ora Seno Soc Enea ‘Tus encore stags tabosgor saucy a0 8 ‘gros ta cre’ ‘ge AFP oSagur Soct Arete dn ented por 1 Stzcminaene Sereare presen eon he prone 0 epuo Soa! segncrespnda 1. ewTWicaCION GENERAL DEL. ENPLEADOR, ‘owrmarare’o COOPERATIA Iertencin det enpnador conttanto cooper: Se tnt nos aren sl ompas Cosas 0 ‘Sryecha seg cu Se rinse engin aaa {SiS"Con gad ane penne pecan, oan ‘leg ea nw tab st onratre Do pr eso St prs ess. ‘Sriatane epi er en open eric SEDE PRINCIPAL: Conap 4 do el eles 0 ‘Srann Encore s moras panes corpse ‘late as ate sided Carcass co vas ‘ern ss sc Open ov Newbee sided scone: Manne acid {comcast pons eompeeeocoatrn eal {Soo anu masorac on kG acto eroancat oensparn el Sor Gane eas aboioe ‘igor aac un dab a irc ante por a ‘Stas oars caps ance bra ‘Sig inact screen omar © cnet, {Ge sro can pug on atin So aces Socecas viene Name o rein asi: Eastin le ain es ‘Sanotsatroconti icons senate a nia ‘ShranceConmcooareabtsex pasta ‘poco Wnts: Marin con una Ik cla ‘Srespderte to ea cura ote el ‘Srpciiors coun y soi ava sap Na, errno ‘Stossonsuie go” co docu ge ee ‘Stes cinaan Se etano N= NEC cea ‘Scns ces cada co nmr, WU hip ommno® Sto ao erica poral A papa Dect: arta W dice Ge rae pal impr eorai “too: Et 8 rime tino dea se poco mpd coro. Faxc Ezra lina foc a de pl oer Cone ehctnico (emai: Ants conto shin del pesahnonporpel simsteivehenyy bap rei Copan Eee el veal paren ol 0 reac aan sde pepe el enpsooconaar Enel pc contends stairs do feapo bused ‘rt hago sarependerta ooo coparrt onsn ‘Sites do DANE ONNPOLA), en tr fon doa Inigo Eaton mic dans erst “oasis sgn pinopl gt emperor {Spice sonreae ia amiaaoa oe rages mbes ‘Sonn ode conepociews s em morcpo, amt ‘Sitincn det DANE OMIPOLA, hats do fer ei vino do a Powcstn Sol para Sema do ‘eeaaon Zona ar in ina Xa xa consent ona {debe rer cash toe pa So pede 3 ‘Sevan yaseacabecrernetptuins yao i ‘CENTRO 9€ TRABAJO DONDE LABORA ELTRABAIADOR: Se tr nbs sea coreponderse un on oa st ramps El aap to Coane wine So Ships tetas clash oechapease a cena {E fcao eo nso covapnas sa ase pel Eira ds bap eben saan © Seoun setts yan sxastanet sgn Inder en ncaa coreepndertar ooo ate dora ‘Sranseconependovan colo pttipa encasseapane $2 ‘Soran cagacaroncalen coneapunaentes as emacn ‘Shrew dab ao corespana Nome atid comin dl cer aba Aetiadacanoms aa preso canto daba Snte Soro vauocso Sins s were on mas Ca ‘tee pune Stara Gaels Resp bs ‘Seago a a acted econ dt canto de ba: pats que beso gennadonesro fra etd sonra de rags ree. Dec Ena ucectn 6 sd od eect Desa oer eng mea too aa Selena Ene 8 mum foo sede lat ‘Sap evel abo ven Fax east line decease ol cats de abo Sracaton a rnaed DE ENFERIEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATARTE Departamento: ser ol renbre de department nde Steam ucts sod 0 ote Ga taba ero ol Shorcrtabapo net eapac content, warner Go reopeo lsborba ant cago conespendore ee eperomera son seston DANE ONPOUA, tata {a sn ee pr Mri oe Prcion Sock pa Ini: Ezra eran del mio dende sensors Stina a edo 0 cota do aba on eis ora {ramiedorEneopao sone, i edna teoges orate snare csdgo crtmspondri. 28 ‘rtp sop easoann et DANE ONMFOUA, ata Siena doorman and orcas ow er do abo 8 ‘Sacra serbaos sen caso apa sana) ‘estar M INFORMACION DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DinGnOSMCO LA ENFERMEDAD “Tyo vreacn acon unex cast creep, gon ooo oo tebuasor dot part. ©. on mon 3 Seperated o ere. noone ‘undo sea vaso Papen, on tara aca sea por sacs Se erences coro abuso! 0 plana amie av tone {ilar sures por na oraesa oreo Se enone como tbr report. ae bor por ‘tena propo, eo esinnedo abot Se debe amar et ‘toma os mos onan en Dc 2900 Go 2009. 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