Anda di halaman 1dari 13

MORNING REPORT

17 April 2019
Identitas
• Nama : Tn. VT
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 24 April 1976 (42 tahun)
• Alamat : Kudamati
• No. Rekam Medik : -
• Tanggal Pemeriksaan : 17/4/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Meigy
• Dokter Muda : Ricky N.D.C Ratu
• Kelompok : 47-C
I. Subjektif
Anamnesis  alloanamnesis.

Keluhan Utama : Lemas sejak ± 1 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Bengkak di kedua tungkai.

Anamnesa terpimpin:

• Pasien datang dengan keluhan lemas yang sudah dialami sejak satu hari yang
lalu, nafsu makan pasien berkurang, mual muntah (-). Pasien mengalami
bengkak pada kedua tungkai ± 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah dirawat di RS GPM dengan keluhan sakit
paru-paru ± 1 minggu, tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes melitus.

Riwayat Keluarga : -
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit berat
• Status gizi : cukup (IMT: 18,8)
• Kesadaran : Somnolen (E3V3M3)
Tanda Vital
• TD : 90/60 mmHg
• Nadi : 35x/menit
• Suhu : 34,6 C
• Pernapasan : 28x/menit
• SPO2: 97 %  O2 10 lpm (NRM)
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : hitam, distribusi merata Mulut
• Bibir : pucat, mukosa bibir kering.
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : Tidak dilakukan • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA +/+
• Sklera : SI +/+ Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
Telinga • Kaku kuduk : (-)
• Tophi : (-) • Tumor : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-)
• Pendengaran: kurang baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada simetris • Inspeksi : IC terlihat di ICS VI
• Bentuk : normochest • Palpasi : IC teraba di ICS VI midclavicula
sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-)
• Perkusi : redup
• Buah dada : normal
• Auskultasi : BJ I/II: murni reguler, murmur (-
• Sela iga : pelebaran (-) ), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Distensi (-)
• Palpasi : fremitus raba = Tidak dilakukan • Auskultasi : BU (N)
• Perkusi : sonor • Palpasi : NT (-)
• Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V • Hati : tidak teraba
• Batas paru belakang kanan : ICS IX • Limpa : tidak teraba
• Batas paru belakang kiri : ICS X • Ginjal : ballotement (-)
• Lain-lain : -
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan wh +/+, Rh -/-
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : tidak dilakukan
pemeriksaan
Punggung
• Palpasi : NT (-), fremitus raba = Tidak
dilakukan
• Perkusi: redup
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi: Vesikuler +/+
• Bunyi nafas tambahan Rh +/+, wh -/-
• Gerakan : tidak simetris
• Lain-lain: (-)
Ekstremitas:
• Akral dingin, CRT >2’
• Edema ekstremitas bawah (+/+)
EKG
II. Objektif
Resume :
• Pasien datang dengan keluhan lemas sejak ± 1 hari SMRS.
• Pasien datang dengan keluhan berupa lemas yang sudah dirasakan
sejak ± 1 hari yang lalu SMRS. Nafsu makan berkurang, mual muntah
(-). Pasien mengalami bengkak pada kedua tungkai ± 1 bulan yang
lalu. Menurut keluarga pasien pernah dirawat di RS GPM dengan
keluhan sakit paru-paru ± 1 minggu yang lalu.
• Pada pemeriksaan fisik  TD : 90/60 mmHg; Nadi : 35x/menit; Suhu :
34,6 C; Pernapasan : 28x/menit;SPO2: 97 %
• Bibir : pucat, mukosa bibir kering
• Thoraks; Auskultasi Bunyi nafas tambahan wh +/+, Rh -/-
• Abdomen; Palpasi: NT (-)
• Pemeriksaan penunjang
• EKG
III. Assessment
• Asma
• CHF
• CKD
TERAPI
Pengobatan
• O2 10 lpm (NRM)
• IVFD NaCl 0,9%  24 tpm

• Direncanakan untuk pasang kateter


IV. PLANNING
• Pemeriksaan foto thoraks
• Pemeriksaan Darah Lengkap dan Darah Kimia
Terima kasih