PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian keperawatan Masalah Dx keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway  Aktual  Memasang semi-rigrid
 Bebas  Resiko cervical collar, head
 Tidak bebas Bersihan jalan nafas infektif strap/support.
 Palatum mole Kriteria Objektif :  Membersihkan jalan nafas
jatuh 1. Menunjukan jalan nafas kembali  Memberikan posisi nyaman
 Sputum bebas/spontan. Fowler / semi fowler
 Darah Suara nafas normal  Mengajarkan teknik batuk
 Spesma efektif
 Benda asing  Melakukan suction
Suara nafas  Memasang
 Normal oro/nasofaringeal airway
 Garing  Melakukan auskultasi paru
 Stridor secara periodie

 Tidak ada suara  Memberikan posisi miring

nafas mnantap jika pasien tidak

 Lain-lain sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin
lift, head tilt.
 kolaborasi : pemberian
bronchodilator nebulizer
 kolaborasi pemasangan
ETT, LMA, atau
thechaestomy.
B. Breathing  Aktual  Mengobservasi frekuensi,
pola nafas  Resiko irama, dan kedalaman suara
 Apneu Pola nafas inefektif nafas.
  Bradipneu  Aktual  Mengobservasi penggunaan
 Orthopneu  Resiko otot bantu pernafasan.
 Dyspneu Gangguan pertukaran gas  Memberikan posisi semi
 Takipneu Kriteria objektif : fowler jika tidak ada
Frekuensi nafas ×/m 1. Nafas teratur dengan frekuensi kontraksi indikasi.
SaO2 : % 16-20×/menit.  Memperhatikan
Bunyi bafas 2. Tidak ada penggunaan otot pengembangan dinding dada.
 Vesikuler bantu pernafasan,  Melakukan fisioterapi dada
 Wheezing 3. Tidak ada bunyi nafas jika ada kontra indikasi.
 Stridor abnormal.  Memberikan bantuan
 Ronchi pernafasan dengan bag valve
Irama nafas : mask

 Teratur  Kolaborasi : intubasi

 Tidak teratur  Kolaborasi : pemberian O2

Penggunaan otot bantu dan AGD : pemberian O2 per
nafas NRM 10 lpm

 Retraksi dada
 Cuping hidung
Jenis pernafasan :
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

C. Circulation  Aktual  Mengawasi adanya

Akral :  Resiko perubahan warna kulit
 Hangat Gangguan perfusi jaringan  Mengawasi adanya
 Dingin perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Aktual  Mengukur TTV
 Ya  Resiko  Monitor perubahan turgor,
  Tidak Penurunan cardic output membran mukosa, CRT
Cianosis :  Aktual  Mengobservasi adanya tanda-
 Ya  Resiko tanda edema paru, dispneu
 Tidak Deficit volume cairan tubuh dan ronki
Pengisian kapiler Kriteria objektif :  Mengkaji kekuatan nadi
 ˂ 2 detik 1. Nadi 60-80×/menit perifer
 ˃ 2 detik 2. Tidak terjadi pendarahan  Mengkaji tanda-tanda
Nadi : 3. Nadi teraba dehidrasi
 Teraba 4. Td : 110-120/70-90 mmhg  Monitor cairan output setiap
 Tidak teraba 5. Tidak ada tanda-tanda jam
Frekuensi : dehidrasi  Mengobservasi adanya urin
Irama : output ˂30 ml/jam dan
 Regular peningkatan BJ urine

 Ireguler  Meninggikan daerah yang

Kekuatan : cidera jika tidak ada kontrak

 Kuat indikasi

 Lemah  Mengontrol perdarahan

Tekanan darah : dengan balut tekan.

Adanya riwayat  Mengobservasi tanda-tanda

kehilangan cairan adanya sindrom kompartmen
dalam jumlah besar : ( nyeri local, daerah cidera ,

 Diare pucat, penurunan mobuilitas,

 Muntah penurunan tekanan nadi,

 Luka bakar nyeri bertambah saat

digerakan, perubahan sensori
 Perdarahan
dan kesemutan )
Kelembapan kulit :
 Menyiapkan alat-alat untuk
 Lembab
pemasangan CVP jika
  Kering diperlukan.
Turgor :  Monitor CVP jika diperlukan
 Normal  Monitor CVP dan perubahan
 Kurang nilai elektrolit tubuh
Edema :  Kolaborasi
 Ya  Melakukan infus dengan
 Tidak jarum yang besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfuse darah jika
penyebabnmya perdarahan,
koloid, jika darah transfuse
susah didapat.
 Pemberian atau maintenance
cairan IV : NaCl 0,9% 6 tpm
0,9% drip katapres 150 mcg
6 tpm ( jalur II)
 Tindakan RJ
D. Disabilitas  Actual  Memonitor TTV
Tingkat kesadaran :  Resiko  Mengobservasi / memonitor
Nilai GCS : Gangguan perfusi jaringan perubahan tingkat kesadaran
Pupil : serebral  Mengobservasi adanya tanda-
 Normal Kriteria objektif : tanda PTIK ( penurunan
 Tidak 1. Terjadi peningkatan kesadaran, HPT, bradikardia,
Respon cahaya : tingkat kesadaran sakit kepala, muntah,
Ukuran pupil : 2. GCS : 9-12 papilledema, & palsi N
 Isokor 3. Pupil seimbang dan Eranial VI )
 Anisokor reaktif  Meninggikan kepala 15-30
Penilaian ekstremitas : jika tidak ada kontra indikasi
 Sensorik : Kolaborasi :
 Ya  Pemberian O2 : per NRM
 Tidak 10 lpm
Motoric :  Pemasangan infus
 Ya  Intubasi ( GCS ˂8 )
 Tidak  Monitor hasil AGD dan
Kekuatan otot : laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai
indikasi
 Lain-lain

E. Exposure  Aktual  Mengkaji karakteristik

(untuk kasus trauma )  Resiko nyeri, digunakan
Adanya trauma pada Nyeri pendekatan PQRST
daerah : kriteria objektif :  Observasi reaksi nonverbal
Adanya jejas luka pada 1. Nyeri teratasi Dario ketidaknyamanan
daerah : 2. Luka menunjukan adanya  Mengajarkan teknik
Ukuran luka : perbaikan manajemen nyeri non
Kedalaman luka : 3. Tidak ada tanda-tanda farmakologi : relaksasi,
Keluhan nyeri : infeksi distraksi, kompres hangat /
 Ya dingin
 Tidak  Imbolisasi / membatasi
Pengkajian nyeri : gerak yang meningkatkan
P: intensitan nyeri
Q:  Monitor TTV terutam
R: sebelum dan sesudah
S: pemberian anlgetik
T:  Kolaborasi untuk
 EKG : pemberian terapi :
 Analgetik
Lain-lain :  Oksigen
 Infus
 Rekam EKG
Lain-lain :

F. Faranheit (suhu  Actual  Mengobservasi TTV,

tubuh )  Resiko kesadaran. Saturasi O2
Suhu tubuh :  Membuka pakaian ( menjaga
Riwayat pemakaian  Hipertemia privasi )
obat :  Melakukan penurunan suhu
 Hipotermia tubuh : kompres dingin
 Mencakupi kebutuhan cairan/
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : oral
 Metabolic 1. Suhu diambang batas  Memberikan antiperetik
 Kehilangan cairan normal : 36,5-37,5 ⸰c  Melindungi pasien
 Riwayat SSP 2. Tidak ada tand-tanda Lingkungan yang dingin
Riwayat : infeksi  Membuka semua pakaian
 Cidera kepala pasien yang basah
 Dampak tindakan  Melakukan penghangatan
medis tubuh pasien secara bertahap
 Pemberian transfisu ( 1C/jam ) dengan selimut
darah yang masih tebal / warm blanket
dingin  Mengkaji tanda-tanda cidera
 Hipoglikemiaa fisik akibat cidera dingin :
Lain-lain : kulit melepuh, edema,
 timbulnya bula/vesikel,
menggigil.
 Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat.
 Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan.
 Lain-lain :
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.X DENGAN
DI RUANGANA IGD RUMAH SAKIT UMUM
BHAKTI RAHAYU AMBON
Nama pasien :

Umur :

Jenis kelamin :

Ruangan rawat :

No Rm :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

Sumber informasi :

Cara datang :

Transport ke IGD :

Tindakan Pra Hospital :

Keluhan utama :

Riwayat keluhan utama :

1. Riwayat penyakit :

2. Riwayat alergi :

Obat yang dikonsumsi sebelum MRS :

3. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi :

4. Intake makanan per oral terakhir

Jam :

Jenis :

5. Hal-hal yang memicu terjadinya kecideraan :

6. Pengkajian fisik

a. Kepala dan wajah

Inspeksi :

Palpasi :

b. Leher dan cervival sipne

Inspeksi :

Palpasi :

c. Dada

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

d. Perut dan punggung ( flanks )

Inspeksi :
 Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

e. Ekstremitas

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

f. Punggung dan tulang belakang

Inspeksi :

Palpasi :

7. Psikososial

Kecemasan dan ketakutan :

Mekanisme koping :

8. Seksualitas :

9. Pemeriksaan penunjang