1. Permasalahan Gizi pada Bayi, Balita, WUS, ibu hamil sampai saat ini masih ada.

Tentu
sudah banyak intervensi yang dilakukan, tetapi mungkin hasilnya belum ideal seperti
yang diharapkan
2. Kalau demikian, seberapa jauh pemenuhan kriteria/hasil intervensi tersebut menurut
penilaian anda?
3. Silahkan melakukan self assessment (dalam kelompok diskusi), dengan memberi
penilaian pada masing-masing item dengan skala 1-4

Nilai 1 (TP) : Tidak pernah dilakukan

Nilai 2 (KD ) : Kadang –kadang dilakukan
Nilai 3 (SR) : Sering dilakukan
Nilai 4 (SL) : Selalu dilakukan

4. Setelah diisi semua, cari nilai rata-rata dengan menjumlahkan semua nilai kebawah
kemudian dibagi....... (sesuai jumlah item)

Kabupaten/Kota:.........................................Tanggal:...................................
.Penilai:................................

NO Intervensi Gizi Self Assessment

1 (TP) 2 (KD) 3 (SR) 4 (SL)
1 Pelatihan dan penyegaran kader gizi
2 Pelatihan petugas konselor menyusui
3 Sosialisasi Gizi Seimbang
4 Sosialisasi ASI Ekslusif dan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
5 Melibatkan bapak/suami dalam
menyiapkan IMD dan ASI Ekslusif
6 Memberikan Konseling dan penyuluhan
Gizi pada remaja/WUS/calon penganten
(Caten)
7 Memberikan Konseling dan penyuluhan
Gizi pada ibu hamil (Bumil)
8 Memantau Bumil anemia
9 Sosialisasi penanganan Gizi lebih
(obesitas)
10 Meningkatkan kompetensi petugas
Puskesmas dan RS tentang tata laksana
Gizi Buruk dan Gizi Kurang
11 Memberikan Tablet tambah darah (Fe)
untuk bumil
12 Memantapkan IMD di
BPS/RB/Puskesmas Ranap/RS
13 Mengadakan Pojok laktasi di tempat
umum
 14 Mengadakan Klinik laktasi di
puskesmas dan RS
15 Membangun Terapeutik Feeding Center
(TFC)
16 Membangun Community Feeding
Center (CFC)
17 Memantau Kantin sehat di sekolah
18 Menyediakan dana untuk Gizi

Nilai rata-rata:.....................................
Nama dan tanda tangan tangan pelaksana self assessment

1. ........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. dstnya

Check list Intervensi Pencegahan Penyakit (KIA)

1. PermasalahanpenyakitpadaBayi, Balita, WUS, ibu hamil sampai saat ini masih ada. Tentu
sudah banyak intervensi yang dilakukan, tetapi mungkin hasilnya belum ideal seperti
yang diharapkan
2. Kalau demikian, seberapa jauh pemenuhan kriteria/hasil intervensi tersebut menurut
penilaian Anda?
3. Silahkan melakukan self assessment (dalam kelompok diskusi), dengan memberi
penilaian pada masing-masing item dengans kala 1-4

Nilai 1 (TP) : Tidak pernah dilakukan

Nilai 2 (KD ) : Kadang –kadang dilakukan
Nilai 3 (SR) : Sering dilakukan
Nilai 4 (SL) : Selalu dilakukan

4. Setelah diisi semua, cari nilai rata-rata dengan menjumlahkan semua nilai kebawah
kemudian dibagi....... (sesuai jumlah item)

Kabupaten/Kota:.........................................Tanggal:...................................
.Penilai:................................

NO Intervensi Pencegahan Penyakit Self Assessment

1 (TP) 2 (KD) 3 (SR) 4 (SL)
1 Pelatihan kader tentang KIA
2 Memberikan buku KIA untuk ibu hamil
3 Pelatihan petugas tentang ANC dengan konsep
"10T"
4 Skrining kasus kehamilan resiko tinggi (Resti)
5 Sosialisasi dan pemberian immunisasi dasar
6 Pelatihan P3K dan P3P untuk guru/guru UKS
7 Sosialisasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS)
8 Melakukan Pelayanan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS)
9 Melakukan Pelayanan Sistem Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
10 Pelatihan Asuhan Persalinan Normal
(APN) untuk bidan
11 Pelatihan nakes penanganan BBLR
12 Pelatihan nakes penanganan Asfiksia
13 Membentuk Tim AMP/RMP internal dan
eksternal tingkat kab/kota
14 Melaksanakan AMP/RMP
15 Melaksanakan sistem rujukan berjenjang
16 Menyediakan dana untuk PP

Nilai rata-rata:.....................................
Nama dan tanda tangan tangan pelaksana self assessment:

1. ........................................
2. ........................................
3. ..........................................
4. dstnya