La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Mise au point

Prise en charge thérapeutique des polymyosites, dermatomyosites,

myosites de chevauchement et myopathies nécrosantes
auto-immunes
Therapeutic strategy in inflammatory myopathies (polymyositis, dermatomyositis,
overlap myositis, and immune-mediated necrotizing myopathy)
A. Tournadre
Service de rhumatologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Les myopathies inflammatoires sont un groupe hétérogène d’affections auto-immunes du muscle sque-
Disponible sur Internet le 18 octobre 2013 lettique d’étiologie inconnue ayant en commun un déficit musculaire proximal et la présence dans le tissu
musculaire d’un infiltrat inflammatoire. Des spécificités cliniques, histologiques et la présence d’auto-
Mots clés : anticorps spécifiques ou associés permettent de distinguer les polymyosites, dermatomyosites, myosites
Myopathie inflammatoire de chevauchement, myosites associées aux cancers, myopathies nécrosantes auto-immunes et myosites
Polymyosite à inclusion. Les myosites à inclusions, caractérisées par leur résistance aux corticoïdes et aux immunosup-
Dermatomyosite
presseurs, seront traitées à part. La stratégie thérapeutique est largement empirique en l’absence d’essais
Myopathie nécrosante auto-immune
Traitement
contrôlés dont la réalisation est rendue difficile de part l’hétérogénéité de ces affections, leur rareté et
l’absence de critères d’évaluation simples validés. Le traitement repose sur les corticoïdes. En raison de
leurs effets secondaires et de l’évolution fréquemment chronique et polycyclique, un traitement immu-
nosuppresseur est le plus souvent associé. L’utilisation des immunoglobulines intraveineuses, limitée
par leur coût, est réservée aux dermatomyosites réfractaires où leur efficacité est démontrée contre
placebo, aux myosites s’accompagnant de troubles de la déglutition, ou en cas de contre-indication
aux immunosuppresseurs. En cas d’échec à un traitement de seconde ligne, le plus souvent métho-
trexate et corticoïdes, il faut savoir reconsidérer le diagnostic initial avant d’envisager soit l’association
méthotrexate-azathioprine, soit de nouvelles options thérapeutiques parmi lesquelles le rituximab.
© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Inflammatory myopathies (IM) are a heterogeneous group of autoimmune muscle disorders of unk-
Inflammatory myopathy nown origin that share clinical symptoms such as muscle weakness and histological features with the
Polymyositis presence in muscle of inflammatory infiltrate. Based on clinical, histological and serological characteris-
Dermatomyositis tics, IM can be divided into polymyositis, dermatomyositis, overlap myositis, cancer-associated myositis,
Immune-mediated necrotizing myopathy
immune-mediated necrotizing myopathy, and inclusion-body myositis. Because of their resistance to
Treatment
corticosteroids and immunosuppressive drugs, inclusion-body myositis will be treated separately in this
issue. Major obstacles in conducting high quality randomized controlled trials in inflammatory myopa-
thies include the low prevalence and the heterogeneity of these diseases as well as the lack of international
consensus on the outcome measures. In the absence of adequate controlled therapeutic trials, treatment
of these disorders remains largely empirical. Corticosteroids are the cornerstone therapy. Due to the chro-
nic course of the disease, there is a frequent need to use additional immunosuppressive treatment both to
improve the disease response and to reduce the side effects of corticosteroids. Intravenous immunoglo-
bulin infusion is a costly treatment option that is reserved in the presence of refractory dermatomyositis
based on a trial showing superior efficacy against control in patients with impaired swallowing or with
contraindications to immunosuppressive drugs. In patients who fail second-line therapy, which usually

Adresse e-mail : atournadre@chu-clermontferrand.fr

0248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.09.008
 A. Tournadre / La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471
consists of methotrexate plus corticosteroids, the diagnosis should be carefully reassessed before consi-
dering other treatment options including methotrexate plus azathioprine or biological agents such as
rituximab.
© 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All
1. Introduction
Les myopathies inflammatoires idiopathiques sont des affec-
tions chroniques du muscle squelettique qui ont en commun
des manifestations cliniques, dominées par un déficit musculaire
proximal, et la présence dans le muscle d’un infiltrat inflamma-
toire mononucléé. La classification originale proposée par Bohan
et Peter en 1975 [1] et distinguant polymyosite (PM) et derma-
tomyosite (DM) s’est récemment enrichie avec le développement
de nouvelles entités histopathologiques et l’identification d’auto-
anticorps spécifiques ou associés aux myosites. Ainsi, les nouvelles
classifications distinguent polymyosites, dermatomyosites, myo-
sites de chevauchement, myopathies nécrosantes auto-immunes,
et myosites à inclusions [2,3]. Un cancer peut être associé, en
particulier dans les dermatomyosites et les myopathies nécro-
santes auto-immunes [4]. Les myosites à inclusions, sporadiques
ou rarement héréditaires, caractérisées par leur résistance aux cor-
ticoïdes et aux immunosuppresseurs, seront traitées à part dans ce
numéro de La Revue de médecine interne. Cette classification reste
toutefois limitée par une grande hétérogénéité clinique, de fré-
quents chevauchements histopathologiques et immunologiques,
et une stratégie thérapeutique commune. Si les mécanismes phy-
siopathologiques exacts pour chaque type de myosite ne sont
pas clairement établis, elles partagent un même profil inflamma-
toire aboutissant à un processus de nécrose et de régénération
musculaire responsable d’une perte musculaire et d’un défaut de
réparation. La présence dans le tissu musculaire d’une cytotoxi-
cité musculaire médiée par le lymphocytes T, de cellules activées
de l’immunité adaptative et innée, d’auto-anticorps spécifiques et
la surexpression musculaire des molécules HLA de classe I, sug-
gèrent un mécanisme auto-immun qui pourrait être amplifié par
des mécanismes non immunologiques [5]. Toutefois, la contribu-
tion respective de chacun de ces mécanismes physiopathologiques
dans le développement de différents phénotypes demeure incer-
taine. L’hétérogénéité des myopathies inflammatoires, l’absence de
consensus sur des critères d’évaluation internationaux simples et
validés (Annexe 1) rendent difficile la réalisation d’essais théra-
peutiques contrôlés et randomisés. Parmi les 14 essais randomisés
contrôlés réalisés dans les myopathies inflammatoires et réperto-
riés dans la littérature, seul un essai a démontré la supériorité des
immunoglobulines intraveineuses (IgIV) contre placebo [6]. De ce
fait, la stratégie thérapeutique est largement empirique s’appuyant
la plupart du temps sur des études ouvertes non contrôlées ou sur
des séries d’observations. Les corticoïdes restent l’élément fonda-
mental du traitement des myopathies inflammatoires. Toutefois,
des thérapeutiques immunosuppressives ou immunomodulatrices,
au premier rang desquelles méthotrexate, azathioprine et IgIV,
sont le plus souvent associées, soit dans les formes réfractaires,
soit à visée d’épargne cortisonique. Les biothérapies, et notam-
ment anti-TNF␣ et anti-CD20, peuvent également être discutées et
sont en cours d’évaluation. Pathologie chronique, la prise en charge
doit aussi s’appuyer sur des mesures non-médicamenteuses et des
mesures prévenant les complications des traitements.
2. Les corticoïdes
Il n’y a aucun essai contrôlé et randomisé comparant corticothé-
rapie et placebo dans les myopathies inflammatoires. Néanmoins,
les corticoïdes sont le traitement de première intention et leur
467
rights reserved.
prescription a révolutionné le pronostic de ces maladies avec un
taux de mortalité qui a largement chuté en dessous des 50 % obser-
vés avant leur utilisation [16]. La plupart des auteurs recommande
en phase aiguë un traitement oral par prednisone à la dose de 1 à
1,5 mg/kg par jour. Une fois la rémission clinique et la normalisation
des CPK obtenues, en règle générale après au minimum 4 semaines,
la dose de corticoïde peut être diminuée de façon progressive.
Même si la corticothérapie reste la pierre angulaire du traitement
des myopathies inflammatoires, elle est le plus souvent insuffisante
pour maintenir une rémission prolongée et de bonne qualité, et
expose à un risque élevé de rechutes. Ainsi, dans un essai récent
randomisé comparant 2 schémas de corticothérapie (prednisolone
à dose élevée progressivement décroissante et cures mensuelles de
dexaméthasone 4 jours), la corticothérapie a dû être interrompue
dans 44 % des cas pour inefficacité ou effets secondaires, la rémis-
sion n’est obtenue que dans 17 à 28 % des cas et des rechutes sont
observées dans 50 à 60 % des cas [8]. L’administration de corticoïdes
sous forme alternée [17] ou intermittente à forte dose par dexa-
méthasone [8] pourrait en limiter les effets secondaires, avec une
efficacité équivalente. Des bolus intraveineux de méthylpredniso-
lone peuvent se discuter en cas d’atteinte aiguë et sévère ou en cas
de trouble de la déglutition. Leur utilisation est surtout rapportée
dans les formes juvéniles [18,19]. En raison de l’évolution le plus
souvent polycyclique ou chronique, du taux de rechute élevé, et
des effets secondaires de la corticothérapie [16,20,21], l’association
d’un traitement immunosuppresseur est le plus souvent rapide-
ment discutée.
3. Immunosuppresseurs conventionnels
Méthotrexate, azathioprine, et plus rarement ciclosporine, sont
les traitements immunosuppresseurs utilisés en seconde ligne en
cas de myosite réfractaire ou cortico-dépendante, mais également
de plus en plus souvent en traitement initial en association avec les
corticoïdes. Leur efficacité semble globalement identique.
En traitement initial, seul l’azathioprine (2 mg/kg par jour)
associé aux corticoïdes a été comparé aux corticoïdes seuls (predni-
solone 60 mg/j). Au cours de cette étude prospective et randomisée
incluant 16 patients atteints de PM, l’évaluation à 3 mois retrouve
une augmentation de la force musculaire dans le groupe azathio-
prine mais non significative [13]. Après 1 et 3 ans de suivi en essai
ouvert, les patients ayant reçu de l’azathioprine avaient des scores
fonctionnels meilleurs et une dose cumulée de prednisone plus
faible [22].
Le méthotrexate peut être utilisé par voie orale, sous-cutané
ou intramusculaire, à des doses hebdomadaires comprises entre
7,5 et 25 mg/semaine. Dans les DM de l’enfant, son utilisation
en première ligne en association aux corticoïdes permet une
épargne cortisonique de 50 % [23]. Chez l’adulte, la supériorité d’un
traitement associant méthotrexate et corticoïdes par rapport aux
corticoïdes seuls en traitement initial des PM et DM n’est pas encore
démontrée. Un essai contrôlé et randomisé européen est en cours
et permettra peut-être de définir la stratégie thérapeutique initiale
(Prometheus, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00651040).
L’association initiale méthotrexate et corticoïdes est toutefois
recommandée par certains dans les PM, DM et myosites de
chevauchement avec anti-synthétases ou anti-SRP du fait de leur
caractère chronique ou de leur corticorésistance [3].
468 A. Tournadre / La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471
Dans les PM et DM réfractaires et en association avec
une corticothérapie orale, le méthotrexate (7,5–15 mg/semaine),
l’azathioprine (2,5 mg/kg par jour) et la ciclosporine (3–3,5 mg/kg
par jour), ont une efficacité semblable avec néanmoins un
meilleur profil de tolérance pour le méthotrexate [24,25].
En cas d’échec des corticoïdes et d’un immunosuppresseur
conventionnel, l’association de 2 immunosuppresseurs peut être
discutée. L’association méthotrexate (25 mg/semaine) et azathio-
prine (150 mg/j) est efficace chez 53 % des 30 patients atteints de
PM et DM, réfractaires aux corticoïdes et ayant pour la plupart déjà
reçu un traitement par méthotrexate ou azathioprine [9]. Le myco-
phénolate mofétil (2 g/j) est l’une des alternatives thérapeutiques
après échec des traitements immunosuppresseurs de référence.
Largement utilisé en transplantation et dans les pathologies auto-
immunes, en particulier les néphropathies lupiques, il a une action
antiproliférative sur les lymphocytes B et T. Son efficacité dans
les PM et DM réfractaires est rapportée dans plusieurs séries à la
fois sur l’atteinte musculaire et interstitielle pulmonaire [26–35].
Néanmoins, un taux d’infections opportunistes élevé [3 patients sur
10 dont 1 décès] est noté dans une série [33]. On peut citer égale-
ment le léflunomide utilisé avec efficacité dans 6 observations de
myosites dont 4 DM et 2 PM résistantes ou intolérantes aux trai-
tements immunosuppresseurs conventionnels [36–38]. Le cyclo-
phosphamide, d’utilisation limitée en raison de sa toxicité, n’est
discuté qu’en cas d’atteinte interstitielle pulmonaire évolutive [39].
4. Immunoglobulines intraveineuses
L’effet des IgIV dans les myopathies inflammatoires pourrait
dépendre de la voie médiée par les lymphocytes Th17 [40]. Leur
efficacité est démontrée contre placebo dans les DM réfractaires
aux corticoïdes, à la dose de 2 g/kg tous les mois [11]. Elles ont été
comparées dans une étude rétrospective aux immunosuppresseurs
conventionnels avec un meilleur taux de rémission à 6 mois de
l’atteinte musculaire, et un meilleur contrôle à long terme de
l’atteinte musculaire et cutanée [41]. Dans les PM réfractaires aux
corticoïdes et aux traitements immunosuppresseurs convention-
nels, plusieurs études ouvertes non contrôlées ont retrouvé une
amélioration des performances musculaires [42,43]. Une série
récente de 73 patients rapporte leur efficacité dans les troubles
de la déglutition sévères et réfractaires associés aux PM et DM
[44]. Leur utilisation pourrait également être une alternative
intéressante dans les atteintes interstitielles pulmonaires en cas
de contre-indication ou d’échec des immunosuppresseurs conven-
tionnels, et dans les myopathies nécrosantes auto-immunes avec
anticorps anti-HMG-CoA réductase [45–48]. Dans ces indications
« DM et PM corticorésistantes et après échec, dépendance, into-
lérance ou contre-indication aux immunosuppresseurs, MI avec
dysphagie grave », les IgIV peuvent être prescrites dans le cadre
du référentiel de bon usage des médicaments émis par l’ANSM
[http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Referentiels-de-
bon-usage-des-medicaments]. L’administration sous-cutanée
semble une alternative à l’administration classique (cures men-
suelles 1 g/kg 2 jours consécutifs) et pourrait permettre de
diminuer les contraintes liées à l’hospitalisation et au coût [49].
5. Immunothérapie ciblée
5.1. Les anti-TNF˛ et l’IL1Ra
De nombreuses études en immuno-histochimie ou en biologie
moléculaire suggèrent un rôle des cytokines pro-inflammatoires,
TNF␣ et IL1, dans la physiopathologie des myopathies inflamma-
toires [50]. Les études cliniques ouvertes et non contrôlées sont
contradictoires pour les anti-TNF␣, et ce quelle que soit la molécule
utilisée, récepteur soluble (étanercept) ou anticorps monoclonal
(infliximab) [51–54]. Une étude pilote randomisée contre placebo
a évalué un traitement par étanercept (50 mg par semaine par voie
sous-cutanée) associé à un schéma de décroissance des corticoïdes
pendant 52 semaines chez 16 DM nouvellement diagnostiquées ou
réfractaires de l’adulte [7]. Malgré l’absence de différences signi-
ficatives concernant l’amélioration de la force musculaire ou des
critères de l’International Myositis Assessment and Clinical Studies
Group (IMACS) (Annexe 1), le délai médian de rechute est significa-
tivement plus long dans le groupe étanercept et la dose moyenne
de prednisolone reçue entre les semaines 25 et 52 significativement
plus faible, suggérant un possible effet d’épargne cortisonique
en l’absence d’effets secondaires. L’infliximab a également été
évalué contre placebo chez 11 PM et 1 DM réfractaires aux immu-
nosuppresseurs conventionnels, sans différence significative à la
semaine 16 en ce qui concerne l’amélioration de la force musculaire
ou des critères de l’IMACS [12]. Le bénéfice d’un traitement par anti-
TNF␣ dans les PM et DM semble donc modéré et les observations
d’exacerbation de la maladie musculaire doivent rendre leur utilisa-
tion prudente. Une activation aberrante de la voie de l’interféron de
type I impliquée dans la pathogénie des myopathies inflammatoires
pourrait intervenir dans les mécanismes d’aggravation musculaire
sous anti-TNF␣ [54,55].
L’efficacité de l’IL1Ra (anakinra) est rapportée dans une étude
ouverte, avec une amélioration de 7 patients sur 15 (3 PM, 3 DM,
1 IBM) [56].
5.2. Le rituximab
Le rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 a fait
preuve de son efficacité dans diverses pathologies auto-immunes
impliquant le lymphocyte B dont la polyarthrite rhumatoïde (PR).
Sa cible, le lymphocyte B, peut rendre compte d’un mécanisme
d’action à la fois sur les cellules productrices d’auto-anticorps
mais également sur la présentation d’antigènes et l’interaction
avec le lymphocyte T. Plusieurs études ouvertes suggèrent un
effet bénéfique du rituximab dans les PM et DM réfractaires aux
traitements immunosuppresseurs conventionnels, traitées le plus
souvent selon le schéma thérapeutique utilisé dans la PR (2 fois 1 g à
2 semaines d’intervalle) [57–65]. L’analyse des données du registre
français Autoimmunité et Rituximab (AIR) montre une améliora-
tion chez plus de la moitié des PM et DM réfractaires (16/30) avec
un délai moyen d’efficacité de 3,2 mois (2 à 5 mois), une tendance
à une meilleure réponse en présence d’auto-anticorps spécifiques
mais non significative et une bonne tolérance [65]. Ces résultats
encourageants ont été confirmés dans un essai récent randomisé et
contrôlé [15]. Deux cents patients (76 PM, 76 DM, 48 DM juvéniles)
réfractaires aux corticoïdes et immunosuppresseurs convention-
nels étaient randomisés pour recevoir soit d’emblée le rituximab
(750 mg/m2 à 1 g S0 et S1) soit de façon différée après 8 semaines de
placebo. À la 8e semaine, les auteurs n’ont pas montré de différence
significative entre le groupe traité de façon précoce et le groupe
traité de façon différée, pour le critère principal d’évaluation (cri-
tères IMACS) excepté pour le sous-groupe de DM juvéniles. Néan-
moins, à la fin de la période de suivi (44e semaine), l’amélioration
a pu être obtenue chez 83 % des patients et la dose de corticoïdes
chez ces patients réfractaires a pu être diminuée de façon signifi-
cative, avec un profil de tolérance tout à fait satisfaisant. On peut
penser que l’évaluation trop précoce du traitement par rituximab
et une période de traitement par placebo trop courte, n’ont pas per-
mis de montrer de différence significative entre les 2 groupes. Une
meilleure réponse au traitement par rituximab en présence d’auto-
anticorps spécifique des myosites, notamment d’anti-synthétases
est suggérée dans plusieurs séries ou étude ouverte mais néces-
site confirmation [66,67]. Son efficacité est également rapportée
dans les myopathies nécrosantes auto-immunes, associées aux
anticorps anti-SRP ou anti-HMG-CoA réductase, particulièrement
 A. Tournadre / La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471
réfractaires aux corticoïdes et immunosuppresseurs convention-
nels [46,68,69]. Un essai de phase 2, multicentrique, prospectif pour
les myosites réfractaires à anti-Jo1 et anti-SRP est en cours (FORCE,
http://clinical trial.gov: NCT00774462).
5.3. Autres biothérapies en cours d’évaluation
Le tocilizumab, anticorps monoclonal anti-récepteur de l’IL6 a
été essayé avec succès chez 2 patients avec une PM réfractaire [70].
Plusieurs essais sont en cours ou n’ont pas encore été publiés, parmi
lesquels une évaluation de l’abatacept et d’un anticorps monoclonal
anti-interféron-␣ dans les PM et DM réfractaires aux corticoïdes [6].
6. Les échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques n’ont pas fait la preuve de leur effi-
cacité dans un essai contrôlé randomisé [10].
7. Traitement de l’atteinte pulmonaire interstitielle
Elle est très fréquente, lorsqu’elle est recherchée de manière
systématique par l’imagerie ou les épreuves fonctionnelles respi-
ratoires (EFR) puisqu’elle est retrouvée dans plus de 70 % des cas
[71–73]. C’est un facteur pronostique et de gravité et les pneu-
mopathies interstitielles aiguës ou subaiguës évolutives peuvent
être rapidement fatales. Les traitements immunosuppresseurs
conventionnels (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate
mofétil) combinés aux corticoïdes permettent le plus souvent de la
contrôler avec une amélioration notée dans 30 à 40 % des PM/DM
[72], et dans plus de 80 % des cas des syndrome des anti-synthétases
avec anti-Jo1 [73]. Toutefois, une aggravation est retrouvée chez
17 à 28 % des patients, responsable d’insuffisance respiratoire chro-
nique sévère dans 14 % des cas et d’une surmortalité [72,73].
8. Les traitements non médicamenteux et associés
Les myopathies inflammatoires sont caractérisées par une
perte musculaire responsable d’un handicap fonctionnel et d’une
altération de la qualité de vie. De façon associée, les traite-
ments médicamenteux et surtout la corticothérapie au long court
aggravent l’amyotrophie [74] et sont souvent responsables de
troubles métaboliques, d’une hypertension artérielle ou d’une
ostéoporose. L’exercice physique et des programmes de réen-
trainement musculaire permettent non seulement de limiter la
perte musculaire mais ont également un effet bénéfique sur la
composition corporelle, les facteurs de risque cardiovasculaires,
la résistance à l’insuline et l’ostéoporose [75]. Plusieurs études
confirment les effets bénéfiques d’un programme de réentraî-
nement à l’effort chez des patients atteints de PM et DM sans
entraîner exacerbation de la maladie ni d’augmentation des signes
inflammatoires musculaires à l’histologie [76]. Une supplémenta-
tion en créatine pourrait potentialiser les effets bénéfiques d’une
activité physique modérée [77]. La corticothérapie au long cours
nécessite la prévention du risque de chute et de fracture ostéopo-
rotique incluant des mesures éducatives et une prise en charge de
l’environnement. Les carences nutritionnelles doivent également
être corrigées.
9. Quelle stratégie thérapeutique proposer ?
La prise en charge thérapeutique doit débuter par une cortico-
thérapie par voie générale. Bien que le bénéfice d’une association
corticoïde-immunosuppresseur en traitement initial ne soit pas
actuellement démontré, elle doit être rapidement discutée dans
les formes sévères et dans un but d’épargne cortisonique. Le
méthotrexate, en raison de son meilleur profil de tolérance, est
469
le traitement immunosuppresseur de choix après échec des cor-
ticoïdes ou en cas de cortico-dépendance. En cas de DM réfractaire
aux corticoïdes, les IgIV sont également possibles avec une effi-
cacité démontrée mais leur utilisation est limitée par leur coût
et leur mode d’administration. Elles ont aussi une place en cas
de contre-indications aux immunosuppresseurs ou aux corti-
coïdes ou de trouble de la déglutition réfractaire aux corticoïdes.
En cas d’échec à un traitement de seconde ligne, il faut savoir
reconsidérer le diagnostic initial avant d’intensifier inutilement
le traitement en demandant une relecture de la biopsie muscu-
laire à la recherche d’une myosite à inclusion ou d’une myopathie
nécrosante auto-immune qui répondent souvent mal à l’association
méthotrexate-corticoïdes, d’une myopathie métabolique, mito-
chondriale ou surtout de certaines formes de dystrophies
musculaires telles que les dysferlinopathies qui s’accompagnent
d’une élévation importante des enzymes musculaires et parfois
d’infiltrats inflammatoires à la biopsie. Une myopathie cortiso-
nique secondaire ou un néoplasie sous-jacente devront également
être évoquées, ce d’autant que le traitement du cancer peut
guérir la myosite paranéoplasique. Une fois les diagnostics dif-
férentiels exclus, on pourra alors discuter soit une association
d’immunosuppresseurs, méthotrexate et azathioprine, soit de nou-
velles options thérapeutiques parmi lesquelles le rituximab.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation
avec cet article.
Annexe 1.
Critères d’évaluation utilisés pour les principaux essais Références
thérapeutiques
Amélioration des scores fonctionnels
HAQ [7]
SF36 [8]
Échelle modifiée de Rankin (0–5) [8]
0 : asymptomatique
1 : symptômes non gênants sans retentissement sur les
activités quotidiennes
2 : gêne légère, incapacité de réaliser toutes les activités mais
autonomie conservée
3 : gêne modérée nécessité d’une aide pour certaines activités
mais la marche s’effectue sans aide
4 : gêne modérée à sévère, incapacité de marcher sans aide,
nécessité d’une aide pour la toilette
5 : gêne sévère, dépendance totale, soins de nursing constants
Score modifié de Convery [9,10]
Test du tabouret et test de marche [7]
Score Neuromuscular Symtom Score [NSS] [8,11]
Amélioration de la force musculaire (testing musculaire manuel MRC)
Amélioration ≥ 15 % [11,12]
Score MRC 0–5 sur 16 groupes musculaires [9,10]
Score MRC modifié
0–4 sur 15 groupes musculaires ; 0–4 sur 18 groupes [8,13]
musculaires
0–8 sur 18 groupes musculaires [11]
0–13 sur 26 groupes musculaires [7]
Critéres IMACS : amélioration ≥ 20 % de plus de 3 des 6 critères sans [7,12,15]
aggravation de plus de 2 critères ≥ 25 % [14]
Activité de la maladie selon le médecin [EVA]
Activité de la maladie selon le patient [EVA]
Force musculaire au testing musculaire manuel [MRC 0–5 ou
0–10]
Fonction [HAQ]
Enzymes musculaires [2 parmi : CPK, LDH, aldolase, SGOT, SGPT]
Atteintes extramusculaires [à partir du « Myositis Damage
Index »]
Dose cumulée de corticoïdes [7,15]
Fréquence des rechutes, délai moyen à la rechute [7,8,15]
470 A. Tournadre / La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471
Références
[1] Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis [first of two parts]. N Engl
J Med 1975;292:344–7.
[2] Hoogendijk J, Amato AA, Lecky BR, Choy EH, Lundberg IE, Rose MR, et al.
119th ENMC international workshop: trila design in adult idiopathic inflamma-
tory myopathies, with the exception of inclusion-body myositis. Neuromuscul
Disord 2004;14:337–45.
[3] Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, Goulet JR, Raymond Y, Senecal Y. Novel
classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syn-
drome features and autoantibodies. Analysis of 100 french canadian patients.
Medicine 2005;84:231–49.
[4] Allenbach Y, Benveniste O. Acquired necrotizing myopathies. Rev Med Interne
2013;34:363–8.
[5] Tournadre A, Miossec P. A critical role for immature muscle precursors in myo-
sitis. Nat Rev Rheumatol 2013;9:438–42.
[6] Gordon P, Winer J, Hoogendijk J, Choy E. Immunosuppressant and immunomo-
dulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database
Syst Rev 2012;15:CD003643.
[7] The Muscle Study Group. A randomized pilot trial of etanercept in dermato-
myositis. Ann Neurol 2011;70:427–36.
[8] Van de Vlekkert J, Hoogendijk JE, De Haan RJ, Algra A, Van der Tweel I, Van
der Pol WL, et al. Oral dexamethasone pulse therapy versus daily prednisolone
in sub-acute onset myositis, a randomised clinical trial. Neuromuscul Disord
2010;20:382–9 [PUBMED: 20423755].
[9] Villalba L, Hicks JE, Adams EM, Sherman JB, Gourley MF, Leff RL, et al. Treatment
of refractory myositis: a randomized crossover study of two new cytotoxic
regimens. Arthritis Rheum 1998;41:392–9.
[10] Miller FW, Leitman SF, Cronin ME, et al. Controlled trial of plasma exchange
and leukapheresis in polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med
1992;326:1380–4.
[11] Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C, et al. A control-
led trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for
dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329:1993–2000.
[12] Coyle K, Pokrovnichka A, French K, Joe G, Shrader J, Swan L, et al. Randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of infliximab in patients with polymyo-
sitis and dermatomyositis. Arthritis Rheum 2008;58(Suppl.):2058.
[13] Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, Ilstrup DM, Engel AG. Azathioprine
with prednisone for polymyositis. A controlled, clinical trial. Ann Intern Med
1980;92:365–9.
[14] Rider L, Giannini E, Brunner H, Ruperto N, James-Newton L, Reed A, et al. Inter-
national consensus on preliminary definitions of improvement in adult and
juvenile myositis. Arthritis Rheum 2004;50:2281–90.
[15] Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, Rider LG, Ascherman DP, Levesque MC, et al.
Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis
and adult polymyositis. Arthritis Rheum 2013;65:314–24.
[16] Sultan S, Ioannou Y, Moss K, et al. Outcome in patients with idiopathic inflam-
matory myositis: morbidity and mortality. Rheumatology 2002;41:22–6.
[17] Uchino M, Yamashita S, Uchino K, Hara A, Koide T, Suga T, et al. Long-term out-
come of polymyositis treated with high single-dose alternate-day prednisolone
therapy. Eur Neurol 2012;68:117–21.
[18] Laxer R, Stein LD, Petty RE. Intravenous pulse methylprednisolone treatment
of juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheum 1987;30:328–34.
[19] Seshadri R, Feldman BM, Ilowite N, Cawkwell G, Pachman LM. The role of
aggressive corticosteroid therapy in patients with juvenile dermatomyositis: a
propensity score analysis. Arthritis Rheum 2008;59:989–95.
[20] Phillips BA, Zilko P, Garlepp MJ, Mastaglia FL. Frequency of relapses in
patients with polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve 1998;21:
1668–72.
[21] Bronner I, van der Meulen MF, de Visser M, et al. Long-term outcome in poly-
myositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006;65:1456–61.
[22] Bunch TW. Prednisone and azathioprine for polymyositis: long-term follow-up.
Arthritis Rheum 1981;24:45–8.
[23] Ramanan AV, Campbell-Webster N, Ota S, Parker S, Tran D, Tyrrell PN, et al.
The effectiveness of treating juvenile dermatomyositis with methotrexate and
aggressively tapered corticosteroids. Arthritis Rheum 2005;52(11):3570–8.
[24] Miller J, Walsh Y, Saminaden S, Lecky BRF, Winer JB. Randomised double-blind
controlled trial of methotrexate and steroids compared with azathioprine and
steroids in the treatment of idiopathic inflammatory myopathy. J Neurol Sci
2002;199(Suppl 1):S53.
[25] Vencovsky J, Jarosova K, Machacek S, Studynkova J, Kafkova J, Bartunkova J,
et al. Cyclosporine A versus methotrexate in the treatment of polymyositis and
dermatomyositis. Scand J Rheumatol 2000;29:95–102.
[26] Gelber AC, Nousari HC, Wigley FM. Mycophenolate mofetil in the treatment of
severe skin manifestations of dermatomyositis: a series of 4 cases. J Rheumatol
2000;27:1542–5.
[27] Chaudhry V, Cornblath DR, Griffin JW, O’Brien R, Drachman DB. Mycophenolate
mofetil: a safe and promising immunosuppressant in neuromuscular diseases.
Neurology 2001;56:94–6.
[28] Caramaschi P, Volpe A, Carletto A, Bambara LM, Biasi D. Long-standing refrac-
tory polymyositis responding to mycophenolate mofetil: a case report and
review of the literature. Clin Rheumatol 2007;26:1795–6.
[29] Edge JC, Outland JD, Dempsey JR, Callen JP. Mycophenolate mofetil as an
effective corticosteroid-sparing therapy for recalcitrant dermatomyositis. Arch
Dermatol 2006;142:65–9.
[30] Majithia V, Harisdangkul V. Mycophenolate mofetil (CellCept): an alterna-
tive therapy for autoimmune inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford)
2005;44:386–9.
[31] Morganroth PA, Kreider ME, Werth VP. Mycophenolate mofetil for inter-
stitial lung disease in dermatomyositis. Arthritis Care Res (Hoboken)
2010;62:1496–501.
[32] Pisoni CN, Cuadrado MJ, Khamashta MA, Hughes GR, D’Cruz DP. Myco-
phenolate mofetil treatment in resistant myositis. Rheumatology (Oxford)
2007;46:516–8.
[33] Rowin J, Amato AA, Deisher N, Cursio J, Meriggioli MN. Mycophenolate mofetil
in dermatomyositis: is it safe? Neurology 2006;66:1245–7.
[34] Saketkoo LA, Espinoza LR. Experience of mycophenolate mofetil in 10 patients
with autoimmune-related interstitial lung disease demonstrates promising
effects. Am J Med Sci 2009;337:329–35.
[35] Schneider C, Gold R, Schafers M, Toyka KV. Mycophenolate mofetil in the the-
rapy of polymyositis associated with a polyautoimmune syndrome. Muscle
Nerve 2002;25:286–8.
[36] Boswell JS, Costner MI. Leflunomide as adjuvant treatment of dermatomyositis.
J Am Acad Dermatol 2008;58:403–6.
[37] Lange U, Piegsa M, Muller-Ladner U, Strunk J. Anti-Jo-1 antibody posi-
tive polymyositis – successful therapy with leflunomide. Autoimmunity
2006;39:261–4.
[38] Sangle VS, Sangle SR, D’Cruz DP. Leflunomide as a remission-maintaining
therapy in difficult-to-treat dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2008;67:
723.
[39] Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M, Azuma K, Matsuoka S, et al.
Intravenous cyclophosphamide therapy for progressive interstitial pneumo-
nia in patients with polymyositis/dermatomyositis. Rheumatology (Oxford)
2007;46:124–30.
[40] Tournadre A, Porcherot M, Chérin P, Marie I, Hachulla E, Miossec P. Th1 and
Th17 balance in inflammatory myopathies: interaction with dendritic cells
and possible link with response to high-dose immunoglobulins. Cytokine
2009;46:297–301.
[41] Kampylafka EI, Kosmidis ML, Panagiotakos DB, Dalakas MC, Moutsopoulos HM,
Tzioufas AG. The effect of intravenous immunoglobulin [IVIG] treatment on
patients with dermatomyositis: a 4-year follow-up study. Clin Exp Rheumatol
2012;30:397–401.
[42] Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, Laforet P, Genereau T, Simon A, et al. Results
and long-term follow-up of intravenous immunoglobulin infusions in chronic,
refractory polymyositis: an open study with thirty-five adult patients. Arthritis
Rheum 2002;46:467–74.
[43] Danieli MG, Malcangi G, Palmieri C, Logullo F, Salvi A, Piani M, et al.
Cyclosporin A and intravenous immunoglobulins treatment in polymyosi-
tis/dermatomyositis. Ann Rheumatic Dis 2002;61:37–41.
[44] Marie I, Menard JF, Hatron PY, Hachulla E, Mouthon L, Tiev K, et al. Intrave-
nous immunoglobulins for steroid-refractory esophageal involvement related
to polymyositis and dermatomyositis: a series of 73 patients. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2010;62:1748–55.
[45] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, Pak KS, Kus JE, Daya NR,
et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strenght
in anti-3-hydroxy-methylglutaryl-coenzyme A reductase-associated autoim-
mune myopathy. Arthritis Rheum 2012;64:4087–93.
[46] Christopher-Stine L, Casciola-Rosen L, Hong G, Chung T, Corse AM, Mam-
men AL. A novel autoantibody recognizing 200-kd and 100-kd proteins is
associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheum
2010;62:2757–66.
[47] Diot E, Carmier D, Marquette D, Marchand-Adam S, Diot P, Lesire V. IV immu-
noglobulin might be considered as a first-line treatment of severe interstitial
lung disease associated with polymyositis. Chest 2011;140:562–3.
[48] Bakewell JC, Raghu G. Polmyositis associated with severe interstitial
lung disease: remission after three doses of IV immunoglobulin. Chest
2011;139:441–3.
[49] Danieli MG, Pettinari L, Moretti R, Logullo F, Gabrielli A. Subcutaneous
immunoglobulin in polymyositis and dermatomyositis: a novel application.
Autoimmun Rev 2011;10:144–9.
[50] Chevrel G, Granet C, Miossec P. Contribution of tumour necrosis factor alpha
and interleukin [IL] 1beta to IL6 production, NF-kappaB nuclear translocation,
and class I MHC expression in muscle cells: in vitro regulation with specific
cytokine inhibitors. Ann Rheum Dis 2005;64:1257–62.
[51] Hengstman GJ, De Bleecker JL, Feist E, Vissing J, Denton CP, Manoussakis MN,
et al. Open-label trial of anti-TNF-alpha in dermato- and polymyositis treated
concomitantly with methotrexate. Eur Neurol 2008;59:159–63.
[52] Efthimiou P, Schwartzman S, Kagen LJ. Possible role for tumour necrosis factor
inhibitors in the treatment of resistant dermatomyositis and polymyositis: a
retrospective study of eight patients. Ann Rheum Dis 2006;65:1233–6.
[53] Iannone F, Scioscia C, Falappone PC, Covelli M, Lapadula G. Use of etanercept in
the treatment of dermatomyositis: a case series. J Rheumatol 2006;33:1802–4.
[54] Dastmalchi M, Grundtman C, Alexanderson H, Mavragani CP, Einarsdottir H,
Helmers SB, et al. A high incidence of disease flares in an open pilot study of
infliximab in patients with refractory inflammatory myopathies. Ann Rheum
Dis 2008;67:1670–7.
[55] Eloranta ML, Barbasso Helmers S, Ulfgren AK, Rönnblom L, Alm GV, Lundberg
IE. A possible mechanism for endogenous activation of the type I interferon sys-
tem in myositis patients with anti-Jo-1 or anti-Ro 52/anti-Ro 60 autoantibodies.
Arthritis Rheum 2007;56:3112–24.
 A. Tournadre / La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471
[56] Dorph C, Dastmalchi M, Alexanderson H, Ottosson C, Lindroos EIN, et al. Ana-
kinra with refractory idiopathic inflammatory myopathies. Arthritis Rheum
2009;60(Suppl. 10):589.
[57] Levine TD. Rituximab in the treatment of dermatomyositis: an open-label pilot
study. Arthritis Rheum 2005;52:601–7.
[58] Lambotte O, Kotb R, Maigne G, Blanc FX, Goujard C, Delfraissy JF. Efficacy of
rituximab in refractory polymyositis. J Rheumatol 2005;32:1369–70.
[59] Chiappetta N, Steier J, Gruber B. Rituximab in the treatment of refractory der-
matomyositis. J Clin Rheumatol 2005;11:264–6.
[60] Noss EH, Hausner-Sypek DL, Weinblatt ME. Rituximab as therapy for refractory
polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 2006;33:1021–6.
[61] Brulhart L, Waldburger JM, Gabay C. Rituximab in the treatment of antisynthe-
tase syndrome. Ann Rheum Dis 2006;65:974–5.
[62] Chung L, Genovese MC, Fiorentino DF. A pilot trial of rituximab in the treatment
of patients with dermatomyositis. Arch Dermatol 2007;143:763–7.
[63] Mok CC, Ho LY, To CH. Rituximab for refractory polymyositis: an open-label
prospective study. J Rheumatol 2007;34:1864–8.
[64] Tournadre A, Amarger S, Joly P, et al. Polymyositis and pemphigus vulgaris in a
patient: successful treatment with rituximab. Joint Bone Spine 2008;75:728–9.
[65] Couderc M, Gottenberg JE, Mariette X, Hachulla E, Sibilia J, Fain O, et al.
Efficay and safety of rituximab in the treatment of refractory inflammatory
myopathies in adults: results from the AIR registry. Rheumatology (Oxford)
2011;50:2283–9.
[66] Sem M, Molberg O, Lund MB, Gran JT. Rituximab treatment of the anti-
synthetase syndrome: a retrospective case series. Rheumatology (Oxford)
2009;48:968–71.
[67] Frikha F, Rigolet A, Behin A, Fautrel B, Herson S, Benveniste O. Efficacy of rituxi-
mab in refractory and relapsing myositis with anti-JO1 antibodies: a report of
two cases. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1166–8.
[68] Arlet JB, Dimitri D, Pagnoux C, et al. Marked efficacy of a therapeutic strategy
associating prednisone and plasma exchange followed by rituximab in two
471
patients with refractory myopathy associated with antibodies to the signal
recognition particle (SRP). Neuromuscul Disord 2006;16:334–6.
[69] Valiyil R, Casciola-Rosen L, Hong G, Mammen AL, Christopher-Stine L.
Rituximab therapy for myopathy associated with anti-signal recognition
particle antibodies: a case series. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:
1328–34.
[70] Narazaki M, Hagihara K, Shima Y, Ogata A, Kishimoto T, Tanaka T. Therapeu-
tic effect of tocilizumab on two patients with polymyositis. Rheumatology
(Oxford) 2011;50:1344–6.
[71] Dieval C, Ribeiro E, Mercié P, Blanco P, Duffau P, Longy-Boursier M. Anti-
synthetase syndrome: a retrospective study of 14 patients. Rev Med Interne
2012;33:76–9.
[72] Fathi M, Vikgren J, Boijsen M, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and
dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radio-
logy. Arthritis Rheum 2008;59:677–85.
[73] Marie I, Josse S, Hatron PY, Dominique S, Hachulla E, Janvresse A, et al. Intersti-
tial lung disease in anti-JO1 patients with antisynthetase syndrome. Arthritis
Care Res (Hoboken) 2013;65:800–8.
[74] Tournadre A, Soubrier M. Le rhumatologue face à une myopathie cortisonique.
Rev Rhum 2008;75:157–61.
[75] de Salles Painelli V, Gualano B, Artioli GG, de Sa Pinto AL, Bonfa E, Lancha Junior
AH, et al. The possible role of physical exercise on the treatment of idiopathic
inflammatory myopathies. Autoimmun Rev 2009;8:355–9.
[76] Alexanderson H, Dastmalchi M, Esbjornsson-Liljedahl M, Opava CH, Lundberg
IE. Benefits of intensive resistance training in patients with chronic polymyo-
sitis or dermatomyositis. Arthritis Rheum 2007;57:768–77.
[77] Chung YL, Alexanderson H, Pipitone N, Morrison C, Dastmalchi M, Stahl-
Hallengren C, et al. Creatine supplements in patients with idiopathic
inflammatory myopathies who are clinically weak after conventional pharma-
cologic treatment: six-month, double-blind, randomized, placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum 2007;57:694–702.