41

A. Justifikasi Anggaran Penelitian.

I. Honor
Honor Gol Honor/jam (Rp) Waktu Minggu Honor Potongan Dana Yang
(Jam / (Rp) Pajak (Rp) Diterima
Minggu) (Rp)
Enomerator 1 22.500 4 4 360.000 - 360.000
Enomerator 2 22.500 4 4 360.000 - 360.000
Enomerator 3 22.500 4 4 360.000 - 360.000
Enomerator 4 22.500 4 4 360.000 360.000
SUB TOTAL (Rp) 1.440.000 - 1.440.000
II. Peralatan Penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Harga Peralatan
(Rp) Penunjang (Rp)
Peralatan Penunjang I - -
SUB TOTAL (Rp) -
III. Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
(Rp)
Akumodasi Pelatihan Enomerator Persamaan persepsi dengan 1 paket 500.000 500.000
enumerator
Kuesioner Pengandaan instrument 1 paket 200.000 200.000
Souvenir Kenang2an untuk responden 135 orang 55.000 7.425.000
Souvenir Kenang2an untuk sekolah 1 paket 250.000 250.000
Kode Etik Penelitian Pembuatan kode etik 1 paket 100.000 100.000
penelitian
SUB TOTAL (Rp) 8.475.000
IV. Perjalanan
Material Justifikasi Perjalanan Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
(Rp)
Perjalanan dari Banjarbaru Ke Survey/studi pendahuluan 1 kali 150.000 150.000
Lokasi Sei. Lulut (2 orang)
Perjalanan dari Banjarbaru- Ke Pengurusan izin 1 kali 150.000 150.000
Kab.Banjar Sei. Lulut (2 org)
Perjalanan dari Banjarbaru-Ke Pengambilan Data oleh 1 kali 150.000 600.000
Kab.Banjar Sei Lulut (4 org) Enumerator
Perjalanan enumerator (4 org) Transpot Enumeraor 1 kali 50.000 200.000
Supervisi Tim Pakar 2 (org) x 4 Supervisi Tim Pakar 4 kali 150.000 1.200.000
kali
SUB TOTAL (Rp) 2.300.000
V. Lain-lain
Kegiatan Justifikasi Kuantitas Harga Satuan Biaya (Rp)
(Rp)
ATK Keperluan administrasi 1 paket 650.000 650.000
Pengolahan Data Pengolahan dan analisa data 1 paket 1.000.000 1.000.000
Penggandaan Penggandaan Laporan 1 paket 600.000 600.000
proposal dan hasil penelitian
SUB TOTAL (Rp) 2.250.000
TOTAL ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN (Rp) 14.465.000
 42

B. Jadwal Penelitian

N Kegiatan Semester Pertama Semester Kedua

o Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
Usulan
1.
Proposal
2. Seminar
Proposal
2. Perbaikan
Proposal
3. Pengurusan
administrasi/
Persiapan
4. Pelaksanaan
Penelitian
5. Pembuatan
Laporan
6. Seminar
Hasil
7. Perbaikan /
penyerahan
laporan
penelitian
 43

FORMAT SUSUNAN ORGANISASI TIM PENELITI DAN PEMBAGIAN TUGAS

No Nama Lengkap & Instansi Bidang Alokasi Pembagian

Gelar/NIP Asal Ilmu Waktu Tugas
(Jam/minggu)
1. Ahmad Rizani, SKM,.MPH Poltekkes Ilmu 3 Jam x 16 Membuat
196503221989031002 Kemenkes Kesehatan minggu laporan
Jurusan Masyarakat proposal,
Kebidanan menggumpulkan
data dan
membuat hasil
penelitian
2 Tut Barkinah, S.Si.T.,M.Pd Poltekkes Ilmu 3 Jam x 16 Membuat
196010101982082001 Kemenkes Kebidanan minggu laporan
Jurusan proposal,
Kebidanan menggumpulkan
data dan
membuat hasil
penelitian
 44

Biodata Ketua Peneliti

A. Identitas Diri Anggota
1. Nama Lengkap Ahmad Rizani, S.KM., M.PH
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Jabatan Fungsional Lektor
4. NIP/NIK Identitas 196503221989031002
Lainnya
5. NIDN 4022036501
6. Tempat dn Tanggal Banjarmasin, 22 Maret 1965
7. E-mail ahmadrizani77@yahoo.com.
8. Nomor Telepon/HP 081351348748
9. Alamat Kantor Jl. H. Mistar cokrokusumo No.1Aa
10. Nomor Telepon/Faks 0511 4777564
11. Mata Kuliah yang Diampu 1. Kesehatan Masyarakat
2. Metode Penelitian
3. Ilmu Sosial dan Budaya Dasar
4. Kewirausahaan

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi UNAIR UGM

Bidang Ilmu KESMAS IKM (KIA-KR)

Tahun Masuk-Lulus 2000-2002 2006-2008

 45

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah ( Juta Rp)
1. 2011 Hubungan pengetahuan Risbinakes 20.000.000
dan sikap ibu menyusui (Utama)
dengan pemberian ASI
eksklusif di kota
Banjarmasin Selatan

2. 2012 Hubungan usia muda Risbinakes 13.000.000

pada ibu bersalin dengan (pendamping)
kejadian Preeklamsi di
RSUD Banjarbaru
3. 2013 Faktor-faktor yang Risbinakes 13.500.000
berhubungan dengan (Pendamping)
proses penyembuhan luka
di RSUD Ratu Zaleha
Martapura
4. Hubungan Kehamilan PNBP 5.000.000
Remaja dengan Kejadian (Pendamping)
Anemia di Puskesmas
Cempaka Banjarbaru
5. 2014 Hubungan status gizi Risbinakes 6.600.000
dengan perkembangan (Pendamping)
fisik balita di wilayah
kerja Puskesmas Sebatung
Kotabaru
6. 2015 Faktor-Faktor Yang Risbinake 9.000.000
Berhubungan dengan (pendamping)
Sindrom Hellp Pada
Freeklamsi Berat dan
Eklamsi di RSUD Ulin
Banjarmasin Tahun 2012-
2014
7. 2016 Studi Kualitatif Pelecehan Risbinake 15.000.000
Seksual Remaja di (pendamping)
Sekolah Menengah
Pertama Bawang Pasar
Lima Kota Banjarmasin
Tahun 2016
 46

D. Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 tahun terakhir

NO JumlahArtikel Nama Jurnal Vol/Nomor/ Tahun

1 Hubunganpengetahuan dan sikap ibu Jurnal Skala Kesehatan 1/1/2010
menyusui dengan pemberian ASI
eksklusif di kota Banjarmasin Selatan.
2 Hubungan usia muda pada ibu Jurnal Skala Kesehatan 2/2/2011
bersalin dengan kejadian Preeklamsi
di RSUD Banjarbaru.
3 Faktor-faktor yang berhubungan Jurnal Skala Kesehatan 5/1/2014
dengan proses penyembuhan luka di
RSUD Ratu Zaleha Martapura
4 Hubungan status gizi dengan
perkembangan fisik balita di wilayah
kerja Puskesmas Sebatung Kotabaru.

E. Pengabdian Masyarakat
1. Pelaksanaan Senam Lansia di Posyandu Lansia Bumi Cahaya Bintang Banjarbaru Tahun
2014.
2. Pendidikan Kesehatan Bahaya Merokok Pada Remaja di Panti Sosial Bina Remaja Budi
Satria Landasan Ulin Banjarbaru
 47

Biodata Anggota Peneliti

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Tut Barkinah, SST., M.Pd.
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Jabatan Fungsional Lektor
4. NIP/NIK Identitas 196010101982082001
Lainnya
5. NIDN 4010106001
6. Tempat dn Tanggal Martapura, 10 Oktober 1960
7. E-mail
8. Nomor Telepon/HP 08125030126
9. Alamat Kantor Jl. H. Mistar cokrokusumo No.1A
10. Nomor Telepon/Faks
11. Mata Kuliah yang 1. Etika dan kode etik Kesehatan
Diampu 2. Kewirausahaan
3. Biologi Reproduksi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Universitas Universitas Lambung
Tinggi Gajah Mada Mangkurat
Bidang Ilmu Kebidanan Manajemen
Pendidikan
Tahun Masuk-Lulus 2001 2008

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah ( Juta Rp)
1. 2011 Faktor- faktor yang Risbinakes 15.000.000,-
mempengaruhi kader dalam (pendamping)
mendeteksi kehamilan
dengan resiko Tinggi di
wilayah kerja Puskesmas
Cempaka Putih Banjarmasin
Tahun 2010
 48

2. 2012 Hubungan shift kerja stress Risbinakes 15.000.000

dan kelelahan kerja bidan di (utama)
RSUD Ratu Zaleha

3. 2013 Faktor-faktor yang Risbinakes 11.500.000

berhubungan dengan (utama)
Kehamilan pra nikah calon
pengatin di wilayah kerja
Puskesmas di kota
Banjarmasin
4. 2013 Efektivitas pendidikan Risbinakes
kesehatan terhadap Perilaku (utama)
Orangtua Murid dalam
penangan awal anak Diare di
Sekolah Taman Kanak
Kanak Kuncup Harapan
Banjarmasin

5 2014 Faktor- faktor yang Risbinakes

mempengaruhi pranikah usia (pendamping)
dini di kabupaten Banjar
6 2012 Penggunaan independen Jurnal Skala
Sampel T Test dalam (
menentukan perbedaan
Betadine dan kasa steril
dengan waktu pupus tali
pusat bayi baru lahir

D. Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 tahun terakhir

NO Jumlah Artikel Nama Jurnal Vol/Nomor/ Tahun

1 4 Jurnal Skala Kesehatan 1/1/2010
2 Jurnal Skala Kesehatan 2/2/2012
3 Jurnal Skala Kesehatan 5/1/2013
4. Jurnal Skala Kesehatan 3/1/2014

E. Pengabdian Masyarakat

1. Immunisasi calon pengantin di Puskesmas Cempaka tahun 2015

2. Deteksi Dini Kehamilan oleh kader kesehatan pada ibuhamil di Puskesmas

Cempaka tahun 2015

 49

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama/Inisial : ________________________________________
Umur/Usia Sekarang : _________________________________________
Kelas/Tingkat : _________________________________________
Umur Pertama kali mendapatkan haid (menstruasi) : ___________(Tahun)
Lama Menstruasi (lamanya haiad) : _____________(Hari)
Alamat : ________________________________________________

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “ Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Dismenore Pada
Siswi Madrasyah Aliyah Raudhatus Syubban Sei. Lulut Kabupaten Banjar”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian
Mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/ tidak bersedia*) secara sukarela
untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Martapura, ............................ 2017

Peneliti Responden/Wali Kelas

Ahamad Rizani …………………………..

Saksi,

……………………………….
 50

KUESIONER
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DISMENORE

A. Data Umum
1. Nama/Inisial :
2. Umur/Usia :
3. Kelas/Tingkat :
B. Umur Menarche
1. Menurut anda, usia/umur berapa pertama kali mendapat haid (menstruasi)
a. < 10 tahun
b, > 10 tahun
C. Lama Menstruasi
1. Berapa lama anda merasakan datang haid (menstruasi)
a. 3 – 7 hari.
b. > 8 hari
D. Stress
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Anda
selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Karena itu
silahkan mengisi sesuai dengan keadaan diri Anda sungguhnya.
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Anda
dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan
untuk setiap pertanyaan, yaitu:
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang.
2 : Sering.
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
 51

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3

1. Menjadi marah karena hal-hal kecil atau sepele
2. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian
Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit
3.
bernapas)
Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega
4.
jika hal atau situasi itu berakhir
5. Tidak sabaran
6. Mudah tersinggung
7. Sulit untuk beristirahat
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi
8.
oleh latihan fisik
Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi
9.
panik dan mempermalukan diri sendiri
10. Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu
11. Pesimis
12. Merasa sedih dan depresi
Kehilangan minat pada banyak hal (missal makan, ambulasi,
13.
sosialisasi)
14. Kesulitan untuk berelaksasi atau bersantai

D. Dismenore

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pertanyaan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman Anda tentang tanda dan gejala dismenore. Terdapat dua pilihan jawaban yang
disediakan untuk setiap pertanyaan yaitu “Ya” dan “Tidak”. Anda diminta untuk memberi
tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pengalaman Anda selama
menstruasi.
1. Anda pernah mengalami nyeri perut bagian bawah selama menstruasi?
a. Ya b. Tidak
2. Anda nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi?
a. Ya b. Tidak
3. Anda juga merasakan sakit kepala saat nyeri itu terjadi?
a. Ya b. Tidak
 52

4. Anda merasakan mual pada saat bersamaan dengan timbulnya nyeri?

a. Ya b. Tidak

5. Anda juga merasakan sembelit ataupun diare bersamaan dengan nyeri itu terjadi?
a. Ya b. Tidak
6. Anda merasakan sering berkemih pada saat Anda mengalami nyeri?
a. Ya b. Tidak
7. Anda pernah merasakan nyeri pada payudara sesaat sebelum atau selama menstruasi?
a. Ya b. Tidak

8. Sebelum atau selama menstruasi Anda merasa mudah tersinggung?

a. Ya b. Tidak
c.
9. Nyeri haid yang anda alami sampai mengakibatkan anda tidak hadir ke sekolah
a. Ya b. Tidak

10. Nyeri haid yang anda alami mengakibatkan anda tidak dapat konsentrasi mengikuti
pelajaran.
a. Ya b. Tidak.