BUKU PANDUAN KEGIATAN PRE DIETETIC INTERNSHIP

ROTASI KLINIK

NAMA MAHASISWA : ERIKA NURFITRI

NIM : 145070300111013
RUMAH SAKIT : RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
KABUPATEN MALANG

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

JURUSAN GIZI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 567192, 569117 Psw. 132, 133;
Fax. (0341) 564755
e-mail: gizi.fk@ub.ac.id
website: http://gizi.fk.ub.ac.id
BUKU PANDUAN KEGIATAN PRE DIETETIC INTERNSHIP
ROTASI KLINIK

NAMA : ERIKA NURFITRI

NIM : 145070300111013
RUMAH SAKIT : RSUD KANJURUHAN KEPANJEN KABUPATEN
MALANG
ALAMAT : JL. BENDUNGAN BENING NO 57 MALANG
NO. TELP : 081553720111

Malang,

Foto berwarna
3 x 4 cm

(Nama mahasiswa & tanda tangan)

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 CATATAN KEGIATAN HARIAN PESERTA/LOGBOOK
Rotasi : Unit :
Hari/tanggal :

JAM URAIAN KEGIATAN TT. CI

 KETERANGAN IJIN PESERTA

Hari,
No Keterangan Ijin TTD CI
Tanggal
 FORM PERSETUJUAN KEGIATAN

Persetujuan
Persetujuan CI
No Kegiatan Supervisor
Tgl TTD Tgl TTD
1 Persetujuan pengambilan data

2 Persetujuan penentuan masalah dan

diagnosa gizi

3 Persetujuan perencanaan terapi gizi

4 Persetujuan perencanaan monitoring

5 Persetujuan perencanaan edukasi

6 Persetujuan dilaksanakan presentasi

7 Persetujuan laporan akhir

K
E
D
O
K
T

Malang,
Mengetahui Clinical Instructure
 LEMBAR KONSULTASI DENGAN CI, SUPERVISOR DAN PRECEPTOR

Tgl Materi Konsul Hasil Konsul CI CS Preceptor

E
U