STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

Keperawatan Keluarga 1
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
 Kondisi Rumah :
.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................
................................................
.....................................................................
...............................................
.....................................................................
...............................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
.....................................................................
.........................
.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik
/Cukup/Kurang*..........................................
......................................
.....................................................................
............................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*..........................................................
..........................
.....................................................................
.............................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
………………….........................................
.....................................
Keperawatan Keluarga
PHBS Di Rumah Tangga
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
2
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

.....................................................................
.............................................  Memberantas jentik di rumah sekali
 Tempat Sampah: seminggu :
Ya/ Tidak*
Ya/Tidak*…………………….................... ........................................................................
........................................................ ..........................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang : Tidak* ........................................................
Ya/Tidak*……………….........................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
................................... Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak*
............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan
................................................................................................................................................................
.................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
................................................................................................................................................................
..................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................

Keperawatan Keluarga 3
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara
aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
.....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg
Disuria  Irama ireguler
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
0 purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK
S : C  Ronki
 KemampuanBAK :
petekie/ hematemesis/ .................................
N : x/ menit Mandiri/
...
melena/ epistaksis*
 Takikardia Bantu
 Otot bantu napas
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*
 Bradikardia ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea

 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak

:Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Keperawatan Keluarga 4
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis  Paralisis
 Bau Nafas ……......…......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu frekwensi
 Kekuatan otot .............................
 Distensi Abdomen ....….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising Usus:  Postur tidak normal Fungsi Perasa  Mampu
................................ .................  Mampu  Terganggu
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/  Terganggu
terbatas/ kelemahan/
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan / Kulit

 Hemoroid, grade kiri)*

 Jaringan parut  Memar  Laserasi
.....................  RPS Bawah  Ulserasi  Pus ………
 Teraba Masa :bebas/terbatas/ kelemahan/
abdomen ......... kelumpuhan (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah

 Stomatitis  Warna  Krustae

............  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
 Riwayat obat sebagian/tergantung*
pencahar .........  Perubahan warna…….
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Konsistensi ..........
sebagian/tergantung*
Diet Khusus: Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*................  Alat Bantu :
 Susah tidur
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*..............
minum :  Waktu tidur
 Nyeri :
Mandiri/ Bantu ……………………………………………
Tidak/Ya*.......................
sebagian/
Tergantung*  Bantuan obat,
…………………………………………..…
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Keperawatan Keluarga 5
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/ tehambat*
asa Depresi  Kulit kotor
......................
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor
Menarik diri *
Lancar/ terhambat*  Hidung kotor
 Agresif  Berpakaian :
...............
Perilaku kekerasan  Kuku kotor Mandiri/ Bantu
 Kegiatan sosial sehari-
 Respon pasca  Telinga kotor
hari : sebagian/tergantung
trauma .....
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
……………………………  Menyisir Rambut
tubuh yang rusak
………. : Mandiri/

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Tanggal/
Koordinator Tandatangan

( ...................)

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan : KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

2/3X1=2/3 Pada klg tn..saat ini masih

Sifat Masalah jelaskan data saat
1
RESIKO pengkajian yg membuktikan
maslah resiko
Kemungkinan masalah dapat di 1/2x2=1 Saat ..tn tdk karena (jelaskan
2 ubah kondisinya
sebagian
Potensial masalah untuk di cegah 1/3x1=1/3 Saat ..tn tdk karena (jelaskan
3
Rendah kondisinya
Menonjolnya masalah 2/2x1=1 Janji untuk segera ini di
4
segera jelaskan
JUMLAH SKORE 3

II. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN
Sifat Masalah 2/3x1=2/3
1
resiko
Kemungkinan masalah dapat di ubah 0/2x2=0 Jelaskan knp tdk dapat di
2
Tidak dapat rubah
Potensial masalah untuk di cegah 1/3x1=1/3
3
Rendah
Menonjolnya masalah 0/2x1=0
4
Tidak di rasakan
JUMLAH SKORE 1

III. Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan penyakit TB

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN
Sifat Masalah 3/3x1=1
1 Aktual

Kemungkinan masalah dapat di ubah 2/2x2=2

2 Mudah
Potensial masalah untuk di cegah 2/3x1=2/3
3 Cukup
Menonjolnya masalah 1/2x1=1/2
4 Tidak perlu

JUMLAH SKORE 4 1/6

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga

Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : _________________________ Ada Masalah

Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp _________________________ Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

Kesehatan
(L/P ) Dg KK

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
Distress Spiritual Ya /Tdk

F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:

1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:

Pola Makan  Marah Ya / Tidak

 Sedih Ya / Tidak
Pola Minum  Ketakutan Ya / Tidak
Istirahat  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAK Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak

Pola BAB Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Pola Kebersihan diri Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Olahraga Penurunan harga diri Ya / Tidak

Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

G. Perilaku Tidak sehat: J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Merokok Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Minum kopi Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

dan zat adiktif Status gizi kurang Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang

digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

______________________________________

Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

1 2 3 4 5
Laboratorium
TD
GDP/2JPP/acak
Nadi
Asam Urat
RR
Cholesterol
BB dan TB
Hb
Suhu
Tipe

Durasi
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Intensitas
Status mental:
Sistem
Bingung 1 2 3 4 5
integumen:
Cemas
Cianosis
Disorientasi
Akral Dingin
Depresi
Diaporesis
Menarik diri
Jaundice
Lokasi
Luka

Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Mukosa mulut Intake cairan

kurang
Kapiler refil
time lebih 2 Mual/muntah
detik Nyeri perut
Sistem 1 2 3 4 5 Muntah darah
Pernafasan
Flatus
Stridor
Distensi
Wheezing abdomen

Colostomy
Ronchi
Diare
Akumulasi
sputum Konstipasi

Sistem 1 2 3 4 5 Bising usus

perkemihan:
Terpasang
Disuria Sonde

Sistem 1 2 3 4 5
Hematuria persyarafan:
Frekuensi Nyeri kepala
Retensi Pusing

Inkontinensia Tremor

Sistem 1 2 3 4 5 Reflek pupil

muskuloskeletal anisokor

Paralisis :
Tonus otot
Lengan kiri/
kurang Lengan kanan/
Kaki kiri/
Paralisis
Kaki kanan
Hemiparesis Anestesi daerah
perifer
ROM kurang Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Gangg.Keseimb
Alergi Obat

Jenis obat yang

Sistem 1 2 3 4 5 dikonsumsi
pencernaan:

Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawatan Keluarga 15
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 16