Anda di halaman 1dari 9

CEKLIST MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

BULAN APRIL TH. 2019

No Program Kegiatan Renc. Sura Monitoring pelaksanaan Evaluasi


pelaks t (Ketepatan)
tuga waktu sasaran tempat Petugas Pencapaian
s hasil
kegiatan
UKS cakupan anak usia pendidikan dasar Agustus 855 Sekolah Petugas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai uks dan
standar tim
puskesm
as
Agustus 394 sekolah Petugas
uks dan
tim
cakupan penjaringan kesehatan anak puskesm
SMA/sederajat as
cakupan pemeriksaan kesehatan berkala Maret 3853 Sekolah Petugas
pada usia pendidikan dasar uks dan
puskesm
as
Ket : Sesuai = tanda v
Tdk Sesuai = tanda -

Gringsing , April 2019


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gringsing 1 Penanggung Jawab UKM

dr.SieskaFirnalia Indah Susana, S.Kep


NIP : 19791022 200701 2 004
NIP. 19770706 200501 2 022
CEKLIST MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
BULAN MARET TH. 2019

No Program Kegiatan Renc. Surat Monitoring pelaksanaan Evaluasi


pelaks tugas (Ketepatan)
waktu sasaran tempat Petugas Pencapaian
hasil
kegiatan
UKS cakupan anak usia pendidikan dasar Agustu 855 Sekolah Petugas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai s uks dan
standar tim
puskesm
as
Agustu 394 sekolah Petugas
s uks dan
tim
cakupan penjaringan kesehatan anak puskesm
SMA/sederajat as
cakupan pemeriksaan kesehatan berkala Maret 3853 Sekolah Petugas
pada usia pendidikan dasar uks dan
puskesm
as
Ket : Sesuai = tanda v
Tdk Sesuai = tanda -

Gringsing , Maret 2019


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gringsing 1 Penanggung Jawab UKM

dr.SieskaFirnalia Indah Susana, S.Kep


NIP : 19791022 200701 2 004
NIP. 19770706 200501 2 022
CEKLIST MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
BULAN FEBRUARI TH. 2019

No Program Kegiatan Renc. Surat Monitoring pelaksanaan Evaluasi


pelaks tugas (Ketepatan)
waktu sasaran tempat Petugas Pencapaian
hasil
kegiatan
1 UKS cakupan anak usia pendidikan dasar Agustu 855 Sekolah Petugas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai s uks dan
standar tim
puskesm
as
Agustu 394 sekolah Petugas
s uks dan
tim
cakupan penjaringan kesehatan anak puskesm
SMA/sederajat as
cakupan pemeriksaan kesehatan berkala Maret 3853 Sekolah Petugas
pada usia pendidikan dasar uks dan
puskesm
as
Ket : Sesuai = tanda v
Tdk Sesuai = tanda -

Gringsing , Februari 2019


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gringsing 1 Penanggung Jawab UKM

dr.SieskaFirnalia Indah Susana, S.Kep


NIP : 19791022 200701 2 004
NIP. 19770706 200501 2 022
CEKLIST MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
BULAN JANUARI TH. 2019

No Program Kegiatan Renc. Surat Monitoring pelaksanaan Evaluasi


pelaks tugas (Ketepatan)
waktu sasaran tempat Petugas Pencapaian
hasil
kegiatan
1 cakupan anak usia pendidikan dasar Agustu 855 Sekolah Petugas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai s uks dan
standar tim
puskesm
as
Agustu 394 sekolah Petugas
s uks dan
tim
cakupan penjaringan kesehatan anak puskesm
SMA/sederajat as
cakupan pemeriksaan kesehatan berkala Maret 3853 Sekolah Petugas
pada usia pendidikan dasar uks dan
puskesm
as

Ket : Sesuai = tanda v


Tdk Sesuai = tanda -

Gringsing , januari 2019


Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gringsing 1 Penanggung Jawab UKM

dr.SieskaFirnalia Indah Susana, S.Kep


NIP : 19791022 200701 2 004
NIP. 19770706 200501 2 022

Anda mungkin juga menyukai