BAB II

LAPORAN KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS DI

PUSKESMAS MARGAASIH

2.1. PUSKESMAS MARGAASIH

Visi Kabupaten Bandung :
“Memantapkan Kabupaten Bandung yang Maju, Mandiri dan Berdaya Saing, melalui Tata
Kelola Pemerintahan yang Baik dan Sinergi Pembangunan Perdesaan, Berlandaskan Religius,
Kultural dan Berwawasan Lingkungan”.
Misi : Untuk mewujudkan visi tersebut ditetapkan salah satu misinya yang berkaitan dengan
sektor kesehatan yaitu “Meningkatkan Mengoptimalkan Kuantitas Dan Kualitas Pelayanan
Kesehatan”.
Sejalan dengan visi misi Kabupaten Bandung Puskesmas Margaasiih mempunyai visi misi,
Visi Puskesmas Margaasih :
“Terwujudnya Margaasih Sehat Mandiri”
Misi :

1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar berkualitas

2. Memberdayakan keluarga hidup sehat dan mandiri
Tata Nilai : SAHATE
1 Sigap : cepat tanggap dalam merespon pasien
2 Amanah : dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar dan
terpercaya
3 Humanis : berperikemanusian dalam memberikan pelayanan
4 Akuntable : pelayanan yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan
5 Tertib : Sesuai dengan peraturan yang berlaku
6 Efektif dan : mampu mengerjakan tugas dengan tepat dan cermat
Efisien

Tujuan :Meningkatkan kesadaran masyarakat Margaasih untuk hidup sehat mandiri dan
berkualitas.
MOTTO : S E T I A
SElalu melayani dengan haTI dan Amanah

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 1

2.2. REKAM MEDIS
1. Rekam Medis
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

e) Diagnosis dan ICD-X

f) Rencana penatalaksanaan.

g) Pengobatan dan/atau tindakan.

h) Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

a. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan awal atau pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
c. Tracer / Outguide
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
d. ICD X

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 2

 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan.
e. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor index keluarga. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
2. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam Medis puskesmas
Margaasih adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis Puskesmas Margaasih

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN

Perekam Medis S1/DIV Manajemen 1

informatika Rekam Medis

Petugas pendaftaran S1/DIV Kesehatan 1

Masyarakat

Administrasi SMK Administrasi 1

Perkantoran

Petugas pengambilan SMA 2

Rekam Medis

Petugas distribusi rekam SMA 1

medis

Jumlah 6

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 3

A. Distribusi Ketenagaan
SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 3 yaitu 1 orang perekam medis
(manajemen rekam medis), 1 petugas pendaftaran dan 1 orang staf administrasi, 2 orang
petugas pengambilan rekam medis, 1orang petugas distribusi rekam medis. Enam orang
petugas tersebut merupakan petugas pendaftaran dan juga petugas di dalam pelayanan
rekam medis.
3. Fungsi Rekam Medis
Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Revisi II dalam bukunya yang
berjudul pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia
(2006:11) kegunaan Rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 4

 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
1. Isi Rekam Medis
Rekam medis pasien rawat inap (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008,
pasal 3 ayat (2)). Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis
sekurang-kurangnya antara lain :
A. Identitas pasien.
B. Tanggal dan waktu.
C. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
D. Hasil medis pemeriksaan fisik dan penunjang.
E. Diagnosis.
F. Rencana penatalaksanaan / TP (Treatment Planning).
G. Persetujuan tindakan bila perlu.
H. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
I. Ringkasan pulang (discharge summary).
J. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
K. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
L. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi odontogram klinik.
2. Dasar Hukum Rekam Medis
A. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan.

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 5

 B. Undang-Undang No.7 tahun 1991, tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan.
C. Peraturan pemerintah No.10 tahun 1996, tentang wajib simpan rahasia
kedokteran/lembaran Negara tahun 1996 No.21; tambahan lembaran
Negara No.2830.
D. Peraturan menteri kesehatan RI No.269 tahun 2008 tentang rekam medis
yang mencabut SK Menkes RI No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
rekam medis.
E. Kep.Menkes RI No.081/Birhup/1972 yang menyatakan agar semua
rumah sakit diharuskan mengerjakan medical record dan reporting
hospitaly statistic.
F. Kep.Menkes RI No.034/Birhup/1972 tentang perencanaan dan
pemeliharaan rumah sakit guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik.
G. Kep.Menkes RI No.134/Menkes/SK/IV/78 tentang susunan organisasi
dan tata kerja rumah sakit umum.
H. Kep.Dirjen pelayanan medik No.78/YanMed/RSUDIK/YNU/1991
tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis (SK
No.375/ PB/ A.4/ 88-8 Feb 1988) yang menekankan bahwa praktek
profesi kedokteran harus melaksanakan rekam medis

2.3. KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

1. Pengertian Kelengkapan
Menurut Huffman (1999:22) kelengkapan rekam medis adalah “kajian/telaah isi
rekam medis berkaitan dengan pendokumentasian, pelayanan dan atau menilai kelengkapan
rekam medis”.
2. Tujuan Analisis Kelengkapan
Tujuan analisis kelengkapan adalah untuk mendefinisikan omisi (kelupaan) yang
jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur rumah sakit.
Prosedur ini membuat catatan medis lebih lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 6

 berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit,
untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi. (Huffman,1994:228)
3. Jenis-Jenis Analisis Kelengkapan
Menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik (2006:79) agar diperoleh kualitas rekam
medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti
rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan
dari unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosis dan kelengkapan
rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis dapat
terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal
yaitu:
A. Analisis kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran medis, paramedik dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis
yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat
ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera
menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat (Dirjen Bina Yanmed,
2006:79).
Menurut Hatta (2013:350) kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai
kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar
waktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi atau rumah sakit.
Analisis kuantitatif RK rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di
sarana pelayanan kesehatan RS (concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang
(retrospective review) keuntungan dari penelaahan RK saat pasien masih di RS yaitu
terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya
nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan,
identitas pasien dan lainnya) dalam RK.

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 7

 Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi
kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas ataupun
elektronis) seperti pada: (Johns, 2002; Clark, 2002).
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan
mengisi lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi (bagi yang
telah melaksanakan MIK secara elektronik). Selanjutnya praktisi MIK segera
memberitahu pihak yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara
berkala unit kerja MIK memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari
waktu ke waktu kepada manajemen RS sebagai umpan balik.
B. Analisis kualitatif
Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas
rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien
sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian
terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit
penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisian rekam medis akan
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik
tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit (Dirjen Bina Yanmed, 2006:79).
Komponen analisis kualitatif adalah sebagai berikut (Huffman, 1994:232) :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan pada saat perawatan dan pengobatan.
d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada.
e. Review cara/praktek pencatatan.
f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

Analisis kualitatif medis adalah kegiatan analisis rekam kesehatan yang bertujuan
untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis (Hatta, 2012:357).

4. Kelengkapan Isi Rekam Medis

Berdasarkan KEPMENKES RI No.12/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit yang didalamnya terdapat informasi mengenai

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 8

 standar pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu kelengkapan pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai pelayanan dan kelengkapan informed consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas memiliki standar yaitu 100%, selain itu juga dijelaskan bahwa waktu
penyediaan dokumen rekam medis rawat inap yaitu kurang dari sama dengan 15 menit serta
yang penanggung jawab dalam pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi rekam
medis pada setiap rumah sakit.
Kelengkapan pengisian rekam medis adalah rekam medis yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu kurang dari sama dengan 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
5. Ketidaklengkapan Rekam Medis
A. Alasan Ketidaklengkapan Rekam medis
Huffman (1994:233) mengemukakan bahwa pengisian atau pencatatan rekam medis
kemungkinan tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan hal tersebut dikarenakan
:
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan.
b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya Pelayanan
pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang
ditetapkan atau diinginkan.
c. Kesibukan seorang dokter sehingga catatan bisa pada formulir yang salah serta
terburu-buru sehingga tidak terbaca.
d. Perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang berkaitan
dengan pengobatan pasien.

Agar rekam medis dapat terisi dengan lengkap sesuai ketentuan dan kebutuhan,
maka harus dilakukan pengkajian atau analisis dari isi rekam medis sehingga rekam
medis tersebut mampunyai nilai guna.

B. Waktu Analisis

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 9

 Proses analisis rekam medis ditujukan pada 2 hal yakni analisis kuantitatif dan analisis
kualitatif. Adapun waktu untuk melakukan analisis menurut Huffman (1994:226) dapat
dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini sering dilakukan
karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang
b. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung. Analisis dilakukan di ruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan atau ketidaksesuaian.
C. Prosedur atau Cara Analisis Ketidaklengkapan
a. Menerima rekam medis dari unit rawat jalan, UGD, maupun rawat inap.
b. Memeriksa susunan formulir rekam medis dan merapikannya
c. Mengambil checklist ketidaklengkapan formulir rekam medis rawat jalan, UGD,
maupun rawat inap.
d. Mencatat nama pasien atau nomor rekam medis dari rekam medis yang akan
diperiksa pada formulir ketidaklengkapan.
e. Memeriksa pengisian atau pencatatan pada setiap lembar, setiap item pertanyaan
pada semua formulir rekam medis apakah sudah diisi dengan lengkap atau belum.
f. Apabila formulir lengkap, maka memberikan tanda titik pada kolom yang
disediakan.
g. Apabila ada yang belum lengkap, maka memberikan tanda checklist pada kolom
yang disediakan.
h. Mencatat item yang tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab
melengkapinya.
i. Mencatat nomor rekam medis dan nama petugas yang bertanggung jawab
melengkapinya.
j. Menyerahkan rekam medis yang tidak lengkap beserta buku ekspedisinya ke
bagian distribusi untuk didistribusikan dan dilengkapi oleh petugas yang akan
melengkapi.

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 10

 k. Menyerahkan rekam medis yang lengkap ke bagian koding.

D. Prosedur atau Cara Menghitung Presentase Ketidaklengkapan

Setelah dilakukan pemeriksaan ketidaklengkapan, maka selanjutnya dapat dilakukan
pengolahan data atau laporan tentang berapa banyak rekam medis yang tidak lengkap
pada suatu periode tertentu. Tujuan dari pengolahan data rekam medis yang tidak
lengkap adalah sebagai alat pengontrolan agar rekam medis selalu terisi atau tercatat
dengan lengkap sehingga rekam medis memiliki informasi yang lengkap, akurat dan up
to date.
Berikut ini adalah langkah atau prosedur pengolahan data rekam medis yang tidak
lengkap :
a. Rekam medis yang telah diperiksa kelengkapannya dikumpulkan.
b. Dipilih atau dipisahkan antara rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap.
c. Menghitung jumlah rekam medis yang tidak lengkap.
d. Setelah diketahui jumlahnya, maka dapat diketahui presentase
ketidaklengkapan dengan menggunakan rumus Incomplete Medical Record.
e. Setelah dihitung rekam medis yang lengkap, kemudian dikirim ke petugas yang
harus melengkapinya disertai tanda terima.
f. Setelah melewati waktu pengisian ketidaklengkapan (14 hari) maka rekam
medis tersebut dilihat apakah sudah kembali atau belum.
g. Apabila masih ada yang belum dilengkapi juga, maka rekam medis tersebut
termasuk kedalam Delinguent Medical Record.
h. Rekam medis tersebut dihitung presentasinya sesuai rumus Delinguent Medical
Record.

Pengolahan rekam medis yang tidak lengkap dapat dilakukan dengan :

a. Statistik Ketidaklengkapan
Pengontrolan ketidaklengkapan dengan statistik ketidaklengkapan yaitu :
dengan mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 11

 pencatatan rekam medis yang tidak lengkap. Statistic ketidaklengkapan dapat
dihitung dengan dan Delinguent Medical Record.
1) Incomplete Medical Record (Huffman, 1994:237)
Adalah rekam medis dengan kekurangan yang spesifik yang masih dapat
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan rumus :
Inc.MR Rate =

2) Delinguent Medical Record (Huffman, 1994:237)

Adalah rekam medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas
waktu yang ditentukan dan dapat dicari dengan rumus :
D.MR Rate =

3) Sedangkan menurut Depkes angka ketidaklengkapan catatan medis

(KLPCM)(Depkes-WHO) dapat dihitung dengan rumus :
KLPCM =

b. Pencatatan Kekurangan Dari Rekam Medis

(Huffman, 1994:240) mengemukakan bahwa rumah sakit harus tahu jika ada
rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa saja kekurangannya. Identifikasi
ketidaklengkapan rakam medis dapat dilakukan dengan cara :
1) Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau
sumber tanda dengan selotip/stempel di map rekam medis.
2) Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis.
3) Rekam medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan
atau diletakan di ruang perawat atau dikirim ke ruang masing-masing
petugas yang mengisi ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan
dilengkapi dimna), yang pasti rekam medis tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit, karena sewaktu-waktu pasien bisa datang untuk berobat
terutama dalam keadaan gawat darurat atau keperluan lain serta mencegah
hilangnya rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.
c. Final Chart Check

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 12

 Huffman (1994:242) mengemukakan bahwa sebagai laoran akhir dari
ketidaklengkapan atau analisa kuantitatif beguna untuk mengecek berkas rekam
medis yang telah dilengkapi. Rekam medis perlu dilengkapi tepat waktu karena
Incomplete Medical Record menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang
mempengaruhi kualitas rumah sakit. Bila petugas yang harus melengkapi sudah
pindah atau meninggal dunia maka rekam medis tersebut dikategorikan sebagai
Incomplete Medical Record dan biasanya komite rekam medis mereview dan
member catatan.
E. Penanganan Pencatatan Yang Tidak Dapat Dilengkapi
Huffman (1994:242) mengemukakan bahwa untuk penanganan reakam medis yang
tidak dapat dilengkapi agar tidak terulang lagi atau mendorong para petugas yang
mengisi rekam medis dapat mengisi dengan lengkap dan benar, maka dapat dilakukan
beberapa upaya tergantung pada situasi, karena situasi mempunyai solusi yang
berbeda diantaranya :
a. Jika pada analisis kuantitatif dan analisis kualitatif ternyata pada
pendokumentasian yang tidak dapat dilengkapi atau dikoreksi sesuai yang telah
ditetapkan, petugas rekam medis harus menyampeikan ke bagian hokum staf
medis/manager, administrasi rumah sakit dan kode etik profesi rekam medis.
b. Mengulang desain formulir, jika ada item tertentu yang sering tidak diisi perlu
dihilangkan atau ditambahkan.
c. Petugas kesehatan dapat dihubungkan langsung mengenai pencatatan yang jelek.
d. Informasi pencatatan yang jelek dapat diberitakan di majalah rumah sakit.
e. Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan rekam medis yang jelek
dapat dimasukan ke dalam bulletin.
f. Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan berusaha keras mengurangi
kejadian yang berpotensi mengakibatkan ganti rugi.
g. Memberikan pelatihan/sosialisasi mengenai rekam medis.
h. Memberikan sanksi kepada petugas yang mengisi rekam medis tidak lengkap dan
tidak benar

Laporan Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis 13