DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)

RUMAH SAKIT TK. IV 09.07.01 WIRASAKTI

JL. MOCH. HATTA NO.9-11 KUPANG
TELP/FAX.(0380)-82473
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI

Nomor : KEP / / II /2018

tentang

KUALIFIKASI,URAIAN TUGAS,TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG (UTW)

DIREKTUR
(MEDICAL STAF BYLAWS)

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit

Tk. IV 09.07.01 Wirasakti perlu pengaturan kualifikasi,
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur.
b. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a) ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktek

Kedokteran.
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaga Negara tahun 1992 Nomor 100, tambahan
lembaran Negara nomor 3495).
3. Keputusan RI Nomor 631 / Menkes/SK /IV/ 2005 tentang
pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf
Bylaws) di Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
tambahan lembaran Negara 3637).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159/ b/ Menkes/Per/ II/
1998 Tentang Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ Menkes/ SK/ XII/
1999 tentang Standart Pelayanan Rumah Sakit.
7. Surat Perintah Karumkit RS.Wirasakti Nomor Sprin : (Sprin/
/ /2016) tentang Penetapan Komite Medik di RS.Wirasakti.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Peraturan tentang kualifikasi,uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direktur di Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01
Wirasakti.

Kedua Peraturan tentang kualifikasi,uraian tugas, tanggung jawab dan

wewenang (UTW) Direktur dimaksud, sebagai acuan dalam
pengaturan tugas - tugas Staf Rumah Sakit di lingkungan Rumah
Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya, bila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal April 2018
Kepala Rumkit Tk. IV 09.07.01 Wirasakti

dr. Aan Riswandi. Sp.PK. M.Kes.

Mayor Ckm NRP.11040001690676
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09-04-01
RUMAH SAKIT TK. IV 09-07-01 WIRASAKTI KUPANG

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT WIRASAKTI

( HOSPITAL BYLAWS)

BAB I
PEMBUKAAN

1. Visi Rumah Sakit Wirasakti

Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang menjadi Rumah Sakit

Kebanggaan TNI AD, PNS bersama keluarganya dan masyarakat umum dalam
bidang pelayanan kesehatan di Indonesia khususnya wilayah NTT.

2. Misi Rumah Sakit Wirasakti

a. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Prima.

b. Memiliki Kemampuan dan Ketrampilan yang Profesional.

c. Memiliki ”Respon Time” yang Cepat, Tepat, Selamat dalam Bertindak.

3. Falsafah

Jika kita belum mampu melakukan hal-hal besar maka mulailah untuk
melakukan hal-hal kecil yang dimulai dari diri sendiri dengan berbuat baik dan
benar dengan semangat, cinta serta berjiwa besar.

4. Tujuan

a. Umum
Meningkatkan profesionalisme dan Kinerja Personel Rumah Sakit secara
Cermat & Aktif demi terciptanya kualitas pelayanan kesehatan yang Prima.
b. Khusus
Terwujudnya kesejahteraan seluruh personil Rumah Sakit.

5. Motto

Senyum, Sopan dan Simpati.

 BAB II
KETENTUAN UMUM, NAMA, RUANG LINGKUP, TUJUAN

Pasal 1
Ketentuan Umum

Dalam peraturan Internal Rumah Sakit ini yang dimaksud dengan :

1. Kesdam IX/Udayana adalah pemilik Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti

yang mengarahkan kebijakan Rumah Sakit dan Dewan Pengawas.

2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti milik TNI AD,
terletak dijalan Jl. Moch. Hatta No.9-11 Kupang.

3. Kepala Rumah Sakit adalah seseorang dengan kualifikasi tertentu yang

ditunjuk oleh KASAD untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan
tertinggi manajemen Rumah Sakit Tk.IV Wirasakti sesuai dengan Status
Rumah Sakit.

4. Komite Medik adalah organ fungsional yang mempunyai kewenangan , tugas

dan tanggung jawab membantu dan memberikan saran kepada Karumkit dalam
rangka pengorganisasian staf medis.

5. Staf Medik adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang bekerja purna waktu maupun paruh waktu diunit pelayanan Rumah Sakit
Tk.IV 09.07.01 Wirasakti.

6. Medical Staf Bylaws adalah peraturan Internal Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01
Wirasakti yang mengatur staf Medik.

Pasal 2
Nama

1. Nama dokumen ini adalah Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Tk.IV
09.07.01 Wirasakti.

2. Seluruh Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti
tergabung dalam Komite Medik yang dibentuk berdasarkan Status Rumah Sakit
Tk.IV 09.07.01 Wirasakti.
 Pasal 3
Ruang Lingkup Peraturan Internal

1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku bagi seluruh dokter, dokter spesialis,
dokter gigi dan dokter gigi spesialis.

2. Seluruh Staf Medis yang praktik di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud

dengan ayat (1) tergabung dalam Komite Medik.

Pasal 4
Tujuan

Tujuan Peraturan Internal Staf Medis dan peraturan pelaksanaannya adalah :

1. Menetapkan ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan medis

dan menjunjung tinggi keselamatan pasien tanpa membeda-bedakan agama,
ras, jenis kelamin, suku, kebangsaan, dan golongan.

2. Meningkatkan profesionalisme staf medis dalam melaksanakan praktik kedokteran

di rumah sakit.

3. Menciptakan suatu sistem pengaturan mandiri (self-governance) di bidang

kompetensi perilaku, dan kinerja staf medis Rumah Sakit yang
bertanggungjawab dan akuntabel kepada masyarakat luas.

4. Untuk memastikan agar semua pasien yang dirawat disetiap fasilitas rumah sakit
memperoleh layanan kesehatan dengan mutu tinggi tanpa membedakan ras,
agama, warna kulit, keturunan dan status sosial.

5. Untuk mengembangkan dan melestarikan berbagai peraturan staf medis yang

dapat menjamin kualitas profesional dan etik di rumah sakit.

6. Untuk menyediakan forum guna mendiskusikan isu-isu penting menyangkut staf

medis rumah sakit.

7. Untuk mengawasi dan menjamin kesesuaian Bylaws serta rules and regulation
dengan kebijakan rumah sakit.
 BAB III
STAF MEDIS

Pasal 5
Keanggotaan Staf Medis

1. Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi yang dapat melakukan praktik kedokteran
di rumah sakit adalah Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan yang telah
dinyatakan memenuhi syarat penerimaan (kredensial) oleh Komite Medis,
menandatangani perjanjian, dan memperoleh kewenangan melakukan tindakan
medis di rumah sakit yang diterbitkan oleh Kepala Rumah Sakit sehingga sah
sebagai staf medis.

2. Dokter tamu Spesialis atau Dokter Spesialis Konsultan adalah Dokter yang
bekerja paruh waktu untuk membantu pelayanan medis di rumah sakit tidak
termasuk anggota staf medis.

3. Keanggotaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan tanpa

membedakan ras, agama, warna kulit, keturunan dan status sosial.

Pasal 6
Penerimaan Staf Medis

Untuk dapat diterima sebagai anggota Staf Medik Rumah Sakit Wirasakti maka
yang bersangkutan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Persyaratan dasar adalah persyaratan administratif dan syarat keprofesian.

a. Mempunyai kompetensi sebagai Dokter/ Dokter Gigi, Dokter Spesialis

dengan bukti Ijazah.

b. Terdaftar di Konsil Kedokteran Indonesia dengan bukti STR.

c. Mempunyai surat penempatan di Rumah Sakit Wirasakti.

d. Mempunyai SIP Rumah Sakit Wirasakti.

2. Persyaratan umum:

a. Bersedia mentaati peraturan tata tertib dilingkungan Rumah Sakit

Wirasakti.
 b. Bertanggung Jawab secara profesional dalam pelayanan medis.

Tatalaksana penerimaan adalah sebagai berikut:

1. Untuk menjadi Staf Medis Organik :

a. Mempunyai sprint KASAD/SK Penempatan di Rumah Sakit Wirasakti

Kupang.

b. Menghadap DANDENKES Serang, Karumkit Rumah Sakit Wirasakti

untuk mendapatkan petunjuk pelaksanaan.

c. Menghadap Komite Medik dan Sub Komite Kredensial untuk

mendapatkan pengarahan, review permohonan.

2. Untuk menjadi Staf Medis non Organik :

a. Permohonan ke Karumkit Rumah Sakit Wirasakti.

b. Atas perintah Karumkit menjalani wawancara di Komite Medik Sub

Komite Kredensial dan dinyatakan layak.

c. Keputusan oleh Karumkit berdasarkan berbagai pertimbangan, dan atas

rekomendasi dari Komite Medik.

Pasal 7
Persyaratan Sfaf Medis

1. Syarat administratif calon Staf Medis sebagaimana dimaksud pasal 6 ayat (1)
adalah sbb :

a. Memiliki Ijasah sebagai Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dari

perguruan tinggi yang diakui oleh Departemen Pendidikan Nasional.

b. Memiliki Sertifikat Kompetensi yang diterbitkan oleh Kolegium terkait.

c. Memiliki surat bukti angkat Sumpah Dokter.

d. Memiliki surat pernyataan akan mematuhi etika kedokteran.

e. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil

Kedokteran Indonesia (KKI).

f. Belum memiliki 3 (tiga) Surat Ijin Praktik (SIP) di tempat lain, atau
apabila telah memiliki 3 (tiga) tempat praktik menyatakan akan
memindahkan salah satu SIP nya ke rumah sakit ini.
 g. Bersedia untuk membuat SIP di Rumah Sakit ini dan tidak akan
melakukan praktik kedokteran sebelum memiliki SIP.

2. Syarat keprofesian calon Staf Medis sebagaimana dimaksud pasal 6 ayat (2)
adalah sebagai berikut :

a. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis

melalui penelusuran ke belakang (track record)

b. Menunjukkan kemauannya untuk memberikan pelayanan

medis yang berkualitas pada pasien dan mementingkan
keselamatan atau kepentingan terbaik pasien.

c. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi peraturan statuta rumah sakit

dan Peraturan Internal Staf Medis, kebijakan, prosedur dan berbagai
ketentuan rumah sakit.

d. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi etika kedokteran.

e. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasi

kemampuannya dalam memberikan pelayanan medis.

f. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran

yang berat, atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.

g. Menunjukkan kemauannya untuk bekerjasama dengan sejawat, baik

sesama tenaga medis maupun tenaga non medis yang bekerja di
Rumah Sakit.

3. Penilaian kembali syarat keprofesian untuk tujuan penentuan perpanjangan

keanggotaan Staf Medis dilakukan terhadap :

a. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medis

selama masa kerja di Rumah Sakit ataupun di sarana pelayanan
kesehatan lain pada kurun waktu yang sama

b. Menunjukkan kemauan untuk memberikan pelayanan medis yang

berkualitas pada pasien dan mementingkan keselamatan atau
kepentingan terbaik pasien,

c. Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi peraturan Rumah Sakit

dan Peraturan Internal Staf Medis, kebijakan, prosedur, dan berbagai
ketentuan Rumah Sakit.

d. Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi etika kedokteran.

 e. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasi
kemampuannya dalam memberikan pelayanan medis.

f. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran

yang berat, atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.

g. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan sejawat, baik

sesama tenaga medis maupun tenaga non medis yang bekerja di rumah
sakit.

h. Menunjukkan perilaku profesi yang senantiasa meningkatkan

kemampuan dan ketrampilannya.

i. Memiliki SIP yang masih berlaku.

4. Penilaian Kompetensi sebagaimana dimaksud di atas didasarkan pada

pendidikan dan pelatihan yang pernah dijalani dan pengembangan profesi
berkelanjulan, pengalaman, kinerja klinis sehari-hari, pengambilan keputusan
klinis, dan pengamatan kinerja lainnya yang ditunjukkan dalam dokumen yang
dimiliki calon Staf Medis atau Staf Medis Rumah Sakit.

Pasal 8
Pemenuhan Kebutuhan Rumah Sakit

1. Setiap permohonan untuk menjadi Staf Medis Rumah Sakit akan dinilai terlebih
dahulu kesesuaiannya dengan kebutuhan Rumah Sakit sebelum memasuki
proses kredensial sebagaimana diuraikan dalam pasal 6 dan pasal 7.

2. Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan Rumah Sakit

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah kesesuaiannya dengan rencana
5 (lima) tahun Rumah Sakit dibidang pelayanan medis yang dibuat bersama
oleh Kepala Rumah Sakit dan Komite Medis.

Pasal 9
Kewenangan Melakukan Praktik Kedokteran

1. Seorang dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi hanya dapat melakukan praktik
kedokteran sesuai dengan bidang dan kemampuannya secara spesifik di
rumah sakit, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh masing-masing
organisasi profesinya, setelah mendapatkan kewenangan klinis (clinical
privilege) dari Kepala Rumah Sakit yang ditetapkan dengan suatu surat
keputusan yang ditembuskan kepada Komite Medis.

2. Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) hanya diberikan

pada Dokter yang memiliki Ikatan Perjanjian dengan rumah sakit yang
 ditetapkan setelah memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam
Peraturan Internal ini dan memiliki SIP di rumah sakit.

3. Penentuan kewenangan klinis didasarkan pada pendidikan, pelatihan,

pendidikan berkelanjutan, pengalaman dan kinerjanya, termasuk kemampuan
pengambilan keputusan klinis, sebagaimana tercantum dalam berkas
kredensial, dan didasarkan pada pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil
program peningkatan kinerja yang bersangkutan.

4. Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah Kelompok Staf Medis akan

tergantung pada peraturan dan ketentuan yang berlaku di Kelompok Staf Medis
tersebut dan kebijakan ketua Kelompok Staf Medis.

5. Perpanjangan Kewenangan Klinis diberikan oleh Kepala Rumah Sakit atas

usulan Komite Medis berdasarkan hasil penilaian Sub Komite Kredensial.

Pasal 10
Berakhirnya Kewenangan Klinis

1. Kewenangan Klinis seorang Staf Medis di rumah sakit berakhir bila hubungan
hukum antara Staf Medis dengan Rumah Sakit telah putus atau pemberian
Kewenangan Klinis (clinical privilege) Staf Medis yang bersangkutan dicabut
oleh Kepala Rumah Sakit karena pelanggaran disiplin profesi.

2. Kepala Rumah Sakit memberikan surat keputusan berakhirnya Kewenangan

Klinis kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medis.

Pasal 11
Penjagaan Mutu Pelayanan Medis

1. Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan pengembangan profesi

kedokteran (Continuing Professional Development) dan audit medis secara
berkala tatacara yang lazim yang ditentukan oleh Sub-Komite Peningkatan
Mutu.

2. Topik, waktu, pelaksanaan, dan tatacara pengembangan profesi kedokteran

berkelanjutan dan audit medis ditetapkan oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu.

3. Sub Komite Peningkatan Mutu Layanan melaporkan hasil pengembangan

profesi kedokteran berkelanjutan dan audit medis beserta analisisnya secara
berkala kepada Ketua Komite Medik untuk ditindak lanjuti.

4. Komite Medik wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
ditindak lanjuti hasil pengembangan profesi kedokteran berkelanjutan dan audit
medis sebagaimana diatur dalam ayat (3).
5. Sub Komite Peningkatan Mutu Layanan memberikan laporan kepada Komite
Medik mengenai efektifitas dan kewajaran pelayanan medis yang diberikan
oleh seluruh Staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit, dan mengendalikan agar
pelayanan pasien di Rumah Sakit diberikan dengan kualitas dan efisiensi yang
optimal sesuai dengan sumber daya dan SOP yang dimiliki oleh Rumah Sakit.
 BAB IV
KOMITE MEDIK

Pasal 12
Organisasi Komite Medik

1. Organisasi Staf Medik Rumah Sakit terdiri atas Komite Medik yang dalam
melaksanakan tugasnya dibantu oleh sub komite yang terdiri atas:

a. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis

b. Sub Komite Kredensial

c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

2. Tanggung jawab Komite Medik

a. Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan

medis, pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis.

b. Ketua Komite Medik bertanggung jawab kepada Karumkit

3. Tugas-tugas Komite Medik

a. Membantu Karumkit menyusun standar pelayanan medis dan memantau

pelaksanaanya.

b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.

c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok Staf Medis.

d. Membantu Karumkit menyusun Medical Staff Bylaws dan memantau

pelaksanaannya.

e. Membantu Karumkit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan

mediko-legal.

f. Membantu Karumkit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan

etiko-legal.

g. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta

penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.

h. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain

melalui monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug
usage). Farmasi dan terapi, ketetapan, kelengkapan dan keakuratan rekam
 medis, tissue review, mortalitas dan mordibitas, medical care review/ peer
review/ audit medis melalui pembentukan sub komite-sub komite.

i. Memberikan laporan kegiatan kepada Karumkit.

j. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis dilakukan

melalui sub komite kredensial.

k. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis oleh sub komite mutu
profesi.

l. Rekomendasi penanggulangan kewenangan klinis tertentu hingga

pencabutan izin melakukan pelayanan medis dilakukan melalui sub komite
etika dan disiplin profesi.

1. Kewenangan Komite Medik

a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga

medis.

b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan

pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta
pengembangan pelayanan medis.

c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis

sesuai yang tercantum didalam tugas Komite Medik.

d. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat

kedokteran di Rumah Sakit.

e. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan

profesi antar kelompok staf medis.

2. Tanggung Jawab Sub Komite Medik kepada Komite Medik.

3. Tugas-tugas Sub Komite adalah:

a. Membuat rencana kerja/ program kerja.

b. Melaksanakan rencana kerja/ jadwal kegiatan.

c. Membuat panduan mutu pelayanan medis.

d. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis.

 e. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan koordinasi dengan
kelompok staf medik dan unit kerja. Indikator yang disusun adalah
indikator output atau outcome.

f. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu.

g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

h. Kewenangan Sub Komite adalah melaksanakan kegiatan upaya

peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi
sesuai kebutuhan.

Pasal 13
Kepengurusan Komite Medik

1. Dalam Komite Medis ditetapkan pengurus harian yang terdiri dari Ketua Komite
Medik, Wakil Ketua Komite Medik, Sekretaris Komite Medik, dan Ketua-Ketua
Sub-Komite Medis.

2. Yang dapat dipilih sebagai Pengurus Harian adalah anggota Staf Medis Rumah
Sakit yang telah memiliki Kewenangan Klinis di Rumah Sakit, yang masih
berlaku selama periode kepengurusan tersebut.

Pasal 14
Ketua Komite Medik

1. Ketua Komite Medik dipilih dari dan oleh anggota Staf Medis setiap 3 (tiga)
tahun sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Internal ini, yang selanjutnya
diajukan dan disetujui oleh Kepala Rumah Sakit.

2. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua, sebelum masa jabatannya

berakhir maka kekosongan jabatan tersebut diisi oleh Wakil Ketua.

3. Tugas Ketua Komite Medik adalah :

a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif antar Staf Medis dan mewakili

pendapat Staf Medis dalam bidang keprofesian.

b. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua masalah

rapat yang diselenggarakan Komite Medis.

c. Menunjuk Staf Medis yang akan mewakili Komite Medis dalam

setiap kepanitiaan di rumah sakit yang memerlukan perwakilan dari Staf
Medis.
 d. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Direksi dan kepanitiaan lainnya
yang berkaitan dengan profesi medis.

Pasal 15
Wakil Ketua Komite Medis

1. Wakil Ketua dipilih oleh Ketua Komite Medis setiap 3 (tiga) lahun sesuai dengan
Ketentuan dalam peraluran internal ini, yang selanjutnya diajukan dan disetujui
oleh Kepala Rumah Sakit.

2. Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Wakil Ketua sebelum masa jabatannya
berakhir maka kekosongan jabatan tersebut diisi oleh salah satu anggota
pengurus harian Komite Medis yang terpilih secara aklamasi dalam masa
jabatan tersebut.

3. Tugas Wakil Ketua Komite Medis adalah :

a. Membantu pelaksanaan tugas Ketua Komite Medis.
b. Mewakili Ketua Komite Medis dalam hal Ketua Komite Medis berhalangan.

Pasal 16
Sekretaris Komite Medik

1. Sekretaris adalah seorang anggota Staf Medis yang ditunjuk oleh Ketua Komite
Medis untuk mengkoordinasikan dan bertanggung jawab atas tugas - tugas
kesekretariatan Komite Medis.

2. Pada Sekretaris Komite Medis diperbantukan petugas sekretariat yang

disediakan oleh rumah sakit.

3. Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :

a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk

menghadiri rapat-rapat Komite Medik.

b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang akurat dan lengkap

kepada hadirin yang berhak menghadiri rapat.

c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medik, atau
Sub-Komite Medik.

d. Menghadiri pertemuan dengan Direksi dan Komite lainnya di rumah sakit

dimana yang bersangkulan adalah anggota yang mewakili Staf Medis.
 Pasal 17
Rapat Komite Medik

1. Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Pleno, Rapat Rutin dan Rapat Khusus.

2. Setiap rapat Komite Medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah
disampaikan secara pantas kepada seluruh anggota Komite Medik, kecuali
apabila anggota tersebut berhalangan hadir harus menyatakan kesediaannya
secara tertulis untuk menerima hasil rapat.

Pasal 18
Rapat Rutin Komite Medik

1. Komite Medis menyelenggarakan rapat staf setiap satu bulan satu kali pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Komite Medik.

2. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat staf beserta

agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir.

3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus harian dan anggota Komite Medik.

4. Ketua dapat rnengundang pihak lain bila dianggap perlu .

5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekrelaris Komite Medik

sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:

a. Satu salinan agenda,

b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lain.

c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Pasal 19
Rapat Khusus Komite Medik

1. Rapat khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :

a. Permintaan Ketua Komite Medik untuk hal-hal yang memerlukan

penetapan kebijakan Komite Medik dengan segera.

b. Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota Komite

Medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya ; atau
2. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 24 ( dua
puluh empat) jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

3. Pemberitahuan rapat khusus menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan

dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal
yang tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 20
Forum Komunikasi Staf Medis

1. Forum komunikasi Staf Medis dihadiri oleh seluruh Staff Medis diselenggarakan
minimal enam bulan satu kali.

2. Forum ini digunakan untuk penyampaian informasi dan sosialisasi peraturan.

Pasal 21
Kuorum

1. Kuorum diperlukan pada rapat unluk membuat keputusan kebijakan.

2. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah dari jumlah
anggota Komite Medis ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara.

3. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

4. Dalam hal kuorum tidak tercapai, maka rapat ditunda selambat-lambatnya jam,
dan kemudian rapat dianggap sah.

Pasal 22
Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal ini, maka :

1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat

2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.

3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua
berwenang membuat keputusan hasil rapat.
 Pasal 23
Tata Tertib Rapat

1. Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh

anggota Komite Medis dan Wakil Kepala Medis.

2. Semua risalah rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris

Komite Medis atau penggantinya yang ditunjuk.

3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang

berhak hadir sebelum rapat berikutnya.

4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal

yang berkaitan dengan keakuratan notulen tersebut.

5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis

pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen
yang sah.

6. Laporan kegiatan Komite Medis akan disampaikan secara

berkala pada seluruh anggota Staf Medis setiap triwulan.

Pasal 24
Sub Komite Dan Panitia Khusus Dibawah Komite Medis

1. Tugas dan fungsi Sub-Komite Medis diletapkan oleh Komite Medis dari waktu-
kewaktu.

2. Dibawah koordinasi Komite Medis dibentuk beberapa Panitia Khusus yang

terdiri dari :

a. Panitia Etika Rumah Sakit

b. Panitia Penanggulangan Infeksi Nosokomial
c. Panitia Hospital by Laws
d. Panitia Kredensial
e. Panitia Rekam Medik
f. Panitia Farmasi & Terapi
g. Panitia Peningkatan Mutu Rumah Sakit
h. Panitia Akreditasi Rumah Sakit

3. Tugas dan fungsi Panitia Khusus ditetapkan oleh Kepala berkoordinasi dengan
Komite Medik.
 BAB V
PROSEDUR PEMERIKSAAN PELANGGARAN TATA TERTIB
DAN DISIPLIN MEDIS

Pasal 25
Tindakan Pelanggaran Tata Tertib Dan Disiplin Medis

1. Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin medis dan tata tertib oleh seorang Staf Medis adalah hal-hal yang
menyangkut :

a. Kompetensi Klinis.

b. Tindakan asuhan medis atas seorang pasien termasuk penatalaksanaan

sebuah kasus di Rumah Sakit

c. Dugaan pelanggaran peraturan internal dan tata tertib Staf Medis.

d. Dugaan penyimpangan etika profesi.

e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan Rumah Sakit

f. Ketidakmampuan untuk bekejasama dengan staf Rumah Sakit yang

dapat menimbulkan inefisiensi operasional Rumah Sakit.

g. Hal-hal lain yang oleh Komile Medik sepatutnya dianggap menyangkut

disiplin medis.

2. Setiap Staf Medis dan Staf Rumah Sakit yang terkait dengan pelayanan medis
wajib memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) kepada Kelua Komite Medik secara tertulis dalam suatu formulir
yang disediakan untuk itu dengan tatacara sebagai berikut :

a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada

Ketua Kelompok Staf Medis yang terkait.

b. Staf Rumah Sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut

kepada atasan yang bersangkulan untuk selanjutnya disampaikan
kepada Ketua Komite Medik.

3. Ketua Komite Medis wajib meneliti, menindaklanjuti dan memberikan

kesimpulan serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh Staf Medis
dan Staf Rumah Sakit yang terkait dengan pelayanan medis sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2).
4. Ketua Komite Medis menugaskan Sub-Komite terkait dibawah Komite Medik
untuk meneliti, menindak lanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3).

5. Ketua Komite Medik memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana

dimaksud dakun ayat (3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi Sub
Komite terkait yang dapat berbentuk :

a. Saran kepada Staf Medis terkait dan Manajemen rumah sakit.

b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan

adanya pelanggaran disiplin medis, tata tertib dan etik.

6. Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan

secara lengkap oleh Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara
konfldensial.

7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) kepada pihak

manapun hanya dapat ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit setelah
memperoleh persetujuan dari Ketua Komite Medis.

Pasal 26
Penelitian Dugaan Pelanggaran Etika, Tata Tertib Dan Disiplin Medis

1. Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi medis, etika medis, dan tata
tertib dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan
penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 ayat (5) dan
dilaksanakan oleh Sub-Komite Etika dan Disiplin.I'rofesi.

2. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi melaksanakan penelitian berdasarkan

tata cara yang telah ditetapkan dalam statuta ini.

3. Ketua Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi menyampaikan hasil penelitian dan
rekomendasi kepada Kelua Komite Medis paling lama 5 (lima) hari kerja untuk
Jitetapkan sebagai putusan Komite Medis yang memuat :

a. Ringkasan kasus atau kejadian.

b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.

c. Rekomendasi tindakan konkrit berupa teguran tertulis, penangguhan

kewenangan melakukan tindakan medis untuk waktu tertentu, dan
pengakhiran kewenangan melakukan tindakan medis.

4. Ketua Komite Medik wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (3) dengan memperhatikan masukan dari Sub-Komite lain dalam waktu
 paling lama 5 (lima) hari kerja sclclah dite.imanya putusan Sub-Komite Elika
dan Disiplin Profesi.

5. Putusan Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan

kepada Kepala Rumah Sakit dcngan tembusan kepada yang bersangkutan
dalam waktu paling lama 3 (liga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan
tersebut untuk segera ditindaklanjuti oleh Kepala Rumah Sakit.

Pasal 27
Tim Ad-Hoc Penelitian Dugaan Pelanggaran Tata Tertib
Dan Disiplin Medis

1. Dalam hal Ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan

penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 26 ayat (5) maka Ketua
Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi atau yang mewakilinya mengusulkan
kepada Ketua Komite Medis untuk menetapkan Tim Ad-Hoc dengan suatu surat
keputusan.

2. Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (I) dilakukan

setelah dilakukan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan oleh Kornite Medis dan Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi.

3. Ketua Sub Kornite Etika dan Disiplin Profesi sebagai Ketua Tim Ad Hoc memilih
minimal 3 (tiga) orang dokter yang terkait dengan kasus sebagai anggota.

4. Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari
kerja setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1).

5. Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua Sub-Komite
Etika dan Disiplin profesi atau staf lain yang ditunjuk memimpin sidang pertama
Tim Ad-Hoc untuk menentukan Ketua dan Wakil Ketua Tim Ad-Hoc dan
menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota Tim Ad-Hoc.

6. Pada Tim Ad-Hoc diperbantukan Sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis
untuk melancarkan persidangan.

7 Tim Ad-Hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang
diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang
telah ditetapkan dalam statuta ini.

8. Dalam rangka melakukan pengkajian Tim Ad-Hoc berwenang meminta

informasi kepada yang bersangkntan dan semua pihak di rumah sakit,
termasuk meneliti rekam medik, bila diperlukan meminta bantuan pihak lain
diluar rumah sakit dengan persetujuan Komite Medis.
9. Tim Ad-Hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan
memutuskan suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat
kesimpulan yang ditanda tangani oleh Kedua bersama segenap anggota Tim
Ad-Hoc untuk diserahkan kepada Ketua Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi,
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja melalui suatu putusan yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian.
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran.
c. Rekomendasi tindakan korektif.

10. Ketua Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi menerbitkan surat keputusan
pembubaran Tim Ad-Hoc setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan
semua berkas persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat
(8).

Pasal 28
Tata Cara Persidangan Tim Ad-Hoc
Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi

1. Ketua Tim Ad-Hoc mcmbuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah
setelah kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadir.

2. Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas

kasus tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.

3. Persidangan dilakukan secara tertutup di rumah sakit.

4. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi menyediakan tenaga penulis untuk

merekam setiap kejadian yang timbul dalam investigasi maupun persidangan.

5 Tenaga penulis sebagaimana dirnaksud dalam ayat (4) adalah seorang tenaga
medis.

6. Semua Catatan dan dokumen tim disimpan dirumah sakit dan diperlakukan
secara konfidensial.

7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) kepada pihak

manapun hanya dapat ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit setelah
memperoleh persetujuan Ketua Komite Medis.
 BAB VI
KETENTUAN TATA TERTIB STAF MEDIS, PEMAPARAN PERATURAN
INTERNAL, PERUBAHAN PERATURAN INTERNAL
DAN KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29
Segala prosedur dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Internal
ini akan diatur dan ditetapkan secara tersendiri dalam Tata Tertib Staf Medis Rumah
Sakit dan peraturan pelaksanaannya.
Pasal 30
Pemaparan Peraturan Internal
Pengurus Komite Medis wajib mensosialisasikan Peraturan Internal ini kepada
seluruh Staf Medis dan pihak terlentu yang dinilai berkepentingan.

Pasal 31
Perubahan Peraturan Internal
1. Komite Medik berhak merubah Peraturan Internal ini dengan persetujuan
Kepala melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk itu. Usulan untuk
merubah Peraturan Internal ini hanya dapat dilaksanakan melalui rapat pleno
khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.
2. Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas
kasus tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.
3. Persidangan dilakukan secara tertutup di rumah sakit.
4. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi menyediakan tenaga penulis untuk
merekam setiap kejadian yang timbul dalam investigasi maupun persidangan.
5. Tenaga penulis sebagaimana dirnaksud dalam ayat (4) adalah seorang tenaga
medis.
6. Semua Catatan dan dokumen tim disimpan dirumah sakit dan diperlakukan
secara konfidensial.
7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) kepada pihak
manapun hanya dapat ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit setelah
memperoleh persetujuan Ketua Komite Medis.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal 01 Februari 2016
Kepala Rumkit Tk. IV 09.07.01 Wirasakti

dr. Aan Riswandi, Sp.K., M.Kes.

Mayor Ckm NRP. 11040001690676
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI

Nomor : KEP / / /2018

tentang

KUALIFIKASI,URAIAN TUGAS,TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG (UTW)

DIREKTUR
(MEDICAL STAF BYLAWS)

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 09.07.01 WIRASAKTI

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit

Tk.IV 09.07.01 Wirasakti perlu pengaturan
kualifikasi,tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur.
b. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a) ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktek

Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaga Negara tahun 1992 Nomor
100,tambahanlembaran Negara nomor 3495).
3. Keputusan RI Nomor 631 / Menkes/SK/IV/2005 tentang
pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf
Bylaws) di Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996
Nomor 49, tambahan lembaran Negara 3637).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159/ b/ Menkes/Per/
II/ 1998 Tentang Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ Menkes/ SK/
XII/ 1999 tentang Standart Pelayanan Rumah Sakit.
7. Surat Perintah Karumkit RS.Wirasakti Nomor Sprin :
(Sprin/ / /2016) tentang Penetapan Komite Medik
di RS.Wirasakti.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama Peraturan tentang kualifikasi,uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direkturdi Rumah Sakit Tk.IV 09.07.01
Wirasakti.

Kedua Peraturan tentang kualifikasi,uraian tugas, tanggung jawab

danwewenang (UTW) Direkturdimaksud, sebagai acuan dalam
pengaturan tugas - tugas Staf Rumah Sakit di lingkungan Rumah
Sakit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya, bila
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal April 2018
Kepala Rumkit Tk. IV 09.07.01Wirasakti

dr. Aan Riswandi. Sp.PK.. M.Kes

Mayor Ckm NRP.11040001690676
 RENCANA STRATEGI BISNIS (RENSTRA)

No Dokumen No Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV 1/1

09.07.01 Wirasakti
Kupang
Tanggal Terbit Ditetapkan
Kepala Rumkit Tk.IV09.07.01
06 /01/ 2016 Wirasakti Kupang

dr. Aan Riswandi,Sp.PK., M.Kes.

Mayor Ckm NRP 11040001690676
Suatu usaha, pekerjaan dan kegiatan penyusunan perencanaan
PENGERTIAN
Kebutuhan alat kesehatan medis sesuai dengan RENSTRA
RumkitTk. IV 09.07.01 Wirasakti Kupang yang ditetap kan
dengan pengambilan/penerimaan data dari semua
instalasi/Ruangan terkait berdasarkan skala prioritas
TUJUAN Sebagai pedoman untuk memperoleh data dari semua unit kerja
terkait dengan perencanaan kebutuhan alat kesehatan medis
yang akurat sesuai RENSTRA Rumkit Tk. IV 09.07.01 Wirasakti
Kupang
KEBIJAKAN Program Kerja Rumkit Tk. IV 09.07.01 Wirasakti Kupang bidang
pelayanan kesehatan dan akreditasi rumah sakit.

PROSEDUR 1. KepalaInstalasi/Ruangan/Unit Kerja mengusulkan

kebutuhan kepada Karumkit dengan skala prioritas
dilengkapi spesifikasi dan TOR (Term Of Reffence),
selambat-lambatnya bulan Desember tahun berjalan
2. Kabina melakukan verifikasi/pembahasan bersama dengan
instalasi/ruangan pada minggu pertama bulan Desember.

3. Bagian pengadaan melakukan kajian terhadap seluruh

usulan yang masuk, menyusun kebutuhan Rumah Sakit
selama satu tahun dan menyusun rencana biayanya.

4. Menyerahkan hasil usulan perencanaan yang telah disetujui

tersebut ke Bagian Penyusunan Anggaran sebagai bahan
penyusunan RENSTRA Rumkit Tk. IV 09.07.01 Wirasakti
Kupang

5. RENSTRA yang telah disusun selanjutnya diajukan ke

Karumkit guna mendapat persetujuan.

UNIT TERKAIT 1. Para Kainstal/Kabina Rumkit Tk.IV 09.07.01 Wirasakti

Kupang
2. Paur/Karu Rumkit Tk .IV 09.07.01 Wirasakti Kupang
3. Kabag Pengadaan RumkitTk.IV 09.07.01 Wirasakti Kupang