RUMAH SAKIT UMUM NO.

RM :
DAERAH KEBAYORAN Nama :
Tanggal Lahir :
LAMA Umur :
Jl. Jatayu No. 1 Jakarta Selatan Kelamin :L/P

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

SALPHINGECTOMY
PEMBERIAN INF0RMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

persetujuan

TANDAI TANDAI
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√) (√)

1. Diagnosa (WD & DD )

2. Dasar Diagnosis
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang.

3. Tindakan Kedokteran Pemotongan dan pengangkatan saluran indung telur.

4. Indikasi Tindakan Akut abdomen, nyeri abdomen e.c. perdarahan intra abdomen.

Dengan membuka perut, dieksplorasi massa kehamilan ektopik

serta sumber perdarahan, dilanjutkan dengan penjepitan dan
5. Tata cara
pemotongan saluran indung telur yang meliputi/ menjadi daerah
implantasi kehamilan ektopik/ sumber perdarahan.

6. Tujuan Live saving/ menyelamatkan jiwa, teurapetik.

Perdarahan e.c cedera usus/ cedera kandung kemih, gangguan

7. Risiko
hemodinamik, infeksi, nyeri, perlengketan, kematian.

8. Komplikasi Anemia, ileus, sepsis.

9. Prognosis Dubia

Transfusi darah intra/ pasca operasi bila diperlukan. Perawatan

10. Alternatif
intensif pasca operasi bila diperlukan.

11. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda Tangan

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tanda Tangan
tanda/paraf di kolom kanan dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

[Type text]
 RUMAH SAKIT UMUM NO. RM :
DAERAH KEBAYORAN Nama :
Tanggal Lahir :
LAMA Umur :
Jl. Jatayu No. 1 Jakarta Selatan Kelamin :L/P

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya nama …………………………… umur ……. tahun, laki-laki/ perempuan* alamat
…………………………………………….................................. dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilaksanakan
tindakan………………………………… terhadap saya / ..................................... saya* bernama
...………………………………. umur ………….. tahun laki-laki / perempuan* alamat
………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, ………………. Jam ……..

Yang menyatakan* Saksi

(.…………………) (……..……….….) (……..…………..)

Tanda tangan dan nama jelas

[Type text]