La resección abierta distal de la clavícula

WINSLOW Alford, MD, y Bernard R. BACH JR., MD

Desde 1941, la resección de la clavícula distal ha sido un tratamiento probado para acromioclavicular sintomática (AC) patología de la articulación. Aunque las
técnicas artroscópicas han sido bien desarrollado, abierto resección clavícula distal sigue siendo el estándar de oro y en ciertos pacientes es la técnica preferida
para la eliminación de la clavícula distal. Una comprensión completa de la presentación histórica, la exploración física y los hallazgos radiológicos y de resonancia
magnética, así como una apreciación de posibles patologías concomitantes, es necesario seleccionar adecuadamente a los pacientes que se benefician de la
resección distal de la clavícula. Abrir la resección clavícula distal puede realizarse con rapidez y a bajo costo a través de una pequeña incisión de tipo sable
cosméticamente aceptable, a menudo en menos tiempo del que se tarda en configurar equipos artroscópica. Los resultados de la resección clavícula distal abierto
demuestran una excelente alivio sintomático con baja morbilidad en pacientes adecuadamente seleccionados. La atención al detalle y el conocimiento de la
anatomía de la articulación AC es necesario para asegurar la eliminación adecuada pero no excesiva de hueso (por lo general de 1 cm), y meticulosa preservación
de la cápsula superior y fascia deltotrapezial permite un cierre anatómico de estas estructuras de estabilización.

PALABRAS CLAVE: articulación acromioclavicular, la resección, la biomecánica

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PERSPECTIVA HISTORICA biomecánica de la articulación AC y discute la evaluación y el tratamiento de

Desde 1941, la resección quirúrgica de la clavícula distal ha sido una opción de
tratamiento para condiciones patológicas sintomáticos de la articulación
acromioclavicular (AC). tanto Mumford 1 y Gurd 2 descrito de forma simultánea una
resección abierta de la clavícula distal como el tratamiento quirúrgico de Ac
sintomático dislocaciones traumáticas conjuntos. estudios mecánicos primeros
identi fi ed la importancia de los estabilizadores primarios y secundarios de la
articulación AC. 3 Durante más de 6 décadas, abierto resección clavícula distal ha
sido el “patrón oro” para el tratamiento quirúrgico de las condiciones patológicas
sintomáticos de la articulación acromioclavicular. Los avances en la tecnología
artroscópica en la década de 1980 permitieron que el procedimiento se lleva a
cabo mediante artroscopia por cirujanos con conocimientos avanzados
artroscópicas. resultados a corto y largo plazo de ambos abiertos 4-6 y
artroscópica 7 resección clavícula distal han sido prometedores. A pesar del uso
condiciones patológicas conjuntos AC.
Anatomía y biomecánica de la articulación AC
Un entendimiento de la anatomía normal y la biomecánica de la articulación AC
permite una apreciación de las sutilezas que participan en la evaluación y el
tratamiento de las condiciones patológicas de esta articulación. La articulación
acromioclavicular es una articulación diarthrodial, que contiene fluido sinovial,
revestida de membrana sinovial, y reforzada por una cápsula fibrosa y
ligamentos. A una edad temprana, existe un disco de menisco, que degenera
con el tiempo y suele ser poco más que un remanente según la edad adulta. 11 Las
funciones de conjuntos de apoyo a la cintura escapular como un puntal. Aunque

generalizado de una técnica welldescribed artroscópica, 8-10 la técnica de clavícula la clavícula puede girar hasta 45 ° sobre su eje largo, la mayoría de este

resección distal abierto sigue siendo el tratamiento estándar de oro de movimiento se produce en la articulación esternoclavicular, y sólo alrededor de 5

condiciones sintomáticas de la articulación AC que falle el tratamiento ° de rotación se permite por una junta de CA con estabilidad mecánica intacta.

conservador. resección abierta es un procedimiento técnicamente sencillo,

realizado rápidamente que se puede realizar a través de una pequeña incisión.
Con una cuidadosa atención a la selección de los pacientes y la técnica
quirúrgica adecuada, este procedimiento se puede realizar predecible con baja
morbilidad, excelente satisfacción del paciente, y los resultados cosméticamente
aceptables. 4,5 Este artículo revisa la anatomía normal y
De la División de Medicina Deportiva, Departamento de Cirugía Ortopédica, Rush
University Medical Center, Chicago, IL.
solicitudes de reimpresión a Bernard R. Bach, Jr., MD, Director de la División de Medicina
del Deporte, Profesor del Departamento de Cirugía Ortopédica, Rush University Medical
Center, 1725 W. Harrison, Ste. 1063, Chicago, IL 60612.
La estabilidad mecánica de los resultados conjuntos de CA de la suma de la
cápsula de la articulación, una gruesa superior ligamento AC, y la fascia
deltotrapezial superiormente. Además estabilidad se proporcionó por el menor inferior
ligamento AC, que es confluentes con el ligamento coracoacromial en la
superficie inferior de la articulación AC y el acromion medial. 12-14 Klimkiewicz et al
demostraron que el ligamento AC superiores más grueso proporciona 56% de la
resistencia a una fuerza dirigida posteriormente. 15 Aunque la función principal de
estos ligamentos capsulares es para controlar el movimiento en el plano AP,
también se han demostrado para prevenir hasta el 68% de la restricción total a
la desplazamiento vertical a bajas cargas fisiológicas. dieciséis Cuando altas cargas
(traumáticas) se aplican a la articulación, las más robustas ligamentos
coracoclaviculares frenar la vertical (ligamento principalmente conoide) y
vectores de AC movimiento relativo junta de compresión (principalmente
ligamento trapezoide). 17

© 2004 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

1060-1872 / 04 / 1201-0004 $ 30,00 / 0 doi: 10.1053 /
j.otsm.2004.04.009

Operative Techniques in Sports Medicine, Vol 12, No 1 (enero), 2004: pp 9-17 9

CONDICIONES patológica de la articulación
AC
La articulación AC está en riesgo de desarrollar condiciones inflamatorias degenerativas
o en similares a los observados en otras articulaciones diartrodiales. Su ubicación super
fi cial hace que sea vulnerable a una lesión, y la pequeña área de superficie de las
superficies de articulación debe soportar altas cargas transmitidas a través de la cintura
escapular, que son a menudo de naturaleza repetitiva. En los levantadores de peso de
alta demanda, tensiones que se generan a través de la articulación AC son conocidos
por causar osteólisis. 18

La osteoartritis de la articulación AC es una causa frecuente de dolor en las

articulaciones de CA y es mucho más común que la artritis osteo primaria de la
articulación glenohumeral. 19,20 Sin embargo, la evidencia radiográfica de degeneración
de la articulación no se correlaciona bien con los síntomas, y las articulaciones de CA
sintomáticos puede parecer normal en los estudios de imagen. En 100 hombros
asintomáticos, hubo una tasa de 75% de los cambios degenerativos en la RM. 21 Otro
estudio demostró que el 57% de todos los pacientes de edad avanzada apantallados
con llanura de película de rayos X se encontró que tenían evidencia radiográfica de la
artritis degenerativa, 22

pero el hecho es que sintomático artritis primaria de la articulación AC es

mucho menos común. 8
Debido a su ubicación y la biomecánica vulnerable, trauma agudo o repetitivo de Fig 1. Activo brazo en cruz prueba aducción del hombro derecho producirá
la articulación AC es común y a menudo conduce a cambios degenerativos dolor debido a la compresión y la rotación en el ipsilateral sintomático
postraumáticos. Incluso bajo grado de CA separaciones conjuntos se han articulación AC.

demostrado que conducen a cambios degenerativos sintomáticas en hasta un 42%

de los pacien- tes. 23,24 Las fracturas de clavícula son poco probable que resulte en
cambios degenerativos a largo plazo de la articulación AC a menos que la fractura
se extiende por vía intraarticular o resultados en deformidad que altera la mecánica
de la articulación AC. 25
PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
HISTORIA
Los pacientes con una articulación acromioclavicular dolorosa generalmente presentes en sus
mediados a finales de los años 30 y en los 40 años. Hay un segundo subgrupo de pacientes que
se presentan a nuestra o fi cina en su mediados a finales de los años 50 y principios de los 60.
Los pacientes con frecuencia pueden recordar una lesión previa para el hombro, tal como un
grado 1 AC esguince conjunta en el pasado remoto. La presentación en los finales de los 50
implica un proceso degenerativo en el tiempo. Los síntomas del paciente son a menudo insidiosa
en la naturaleza y se difunden en la presentación y se vuelven más focales con el tiempo. El
paciente puede en cuenta que el dolor es agudo y / o sordo, de vez en cuando quema en la
naturaleza. Los pacientes con frecuencia pueden colocar su dedo directamente sobre la cara
superior del hombro directamente en la articulación AC cuando se le preguntó para indicar la
ubicación del dolor. También pueden informar de que la articulación AC se ha convertido en
prominente en el tiempo, que es secundaria a la formación de osteofitos hipertrófica. En
contraste con subacromial dolor referido, que es carac- terísticas de bursitis, desgarros parciales
o completas del manguito de los rotadores espesor, y síndrome de compresión primaria o
secundaria, la ubicación del dolor de una articulación AC sintomática es característicamente
superior. AC dolor en las articulaciones puede presentar en forma aislada o en combinación con
otros problemas en el hombro. Los pacientes con patología de la articulación aislado AC se
llanura menudo com- de dolor que se irradia al trapecio, la base de la la ubicación del dolor de
una articulación AC sintomática es característicamente superior. AC dolor en las articulaciones
puede presentar en forma aislada o en combinación con otros problemas en el hombro. Los
cuello, el deltoides, o incluso el brazo superior además de ser directamente sobre la
articulación AC. 26 Como resultado de la CA molestias en las articulaciones, los
pacientes con frecuencia se entablillar su hombro y se puede desarrollar un espasmo
trapezoidal secundaria, lo que hace que la ubicación del dolor más difuso. Tenemos
pacientes consiguiente visto cuencias que han buscado la opinión de un neurólogo o
cirujano columna vertebral con el diagnóstico presuntivo de un “nervio pellizcado.”
Ellos están siendo evaluados a menudo y trabajamos para una hernia de disco
cuando, de hecho, la irradiación del dolor de cuello como resultado de un espasmo
trapezoidal es secundaria a la condición de la articulación AC. Las actividades que
requieren adelante fl exión o abducción / rotación interna puede resultar en dolor y es
fundamental para diferenciar donde se localiza el dolor. Los pacientes informan que
los síntomas se agravan por compresión o rotación de la articulación AC; la mayoría
de las activi- dades de la vida diaria son una combinación de dos tesis tores por
vectores. compresión de la articulación Pure AC puede ser causada por extiende
directamente en el hombro o por maniobras de aducción activos en todo el cuerpo
(figura 1). Los síntomas de las actividades dinámicas de aducción del brazo cruzados
pueden imitar las lágrimas SLAP inestables. Por ejemplo, los golfistas pueden tener
una queja de dolor en las articulaciones de CA con las maniobras de seguimiento a
través del swing de golf, ya que aducen, causando la compresión y la rotación de la
articulación AC. Actividades del hogar, tales como pulido de un coche, requieren
compresión repetitiva y maniobras de giro en una posición en aducción que puede
precipitar síntomas por compresión y la rotación de la articulación AC. Levantar
objetos dos manos requiere de compresión a través de la articulación AC para
estabilizar un objeto y por lo tanto potencialmente agrava síntomas articulación AC.
Observamos con muchos de nuestros levantadores de peso que especí fi cos
actividades, tales como flexiones, salsas, y elevadas e inclinadas prensas pueden
agravar una articulación AC doloroso. Los pacientes también pueden notar que el
dolor articular AC se precipita por maniobras de rotación interna, tales como rascarse
la espalda,

pacientes con patología de la articulación aislado AC se llanura menudo com- de dolor que se

irradia al trapecio, la base de la la ubicación del dolor de una articulación AC sintomática es

característicamente superior. AC dolor en las articulaciones puede presentar en forma aislada o

en combinación con otros problemas en el hombro. Los pacientes con patología de la articulación aislado AC se llanura menudo com- de dolor que se irradia al trapecio, la base de la

10 Alford y BACH
o extremos de rotación interna, que hace girar la articulación AC
relativamente sin carga.
EXAMEN FÍSICO
Las características de una articulación AC dolorosa se caracterizan por dolor
localizado superiormente sobre la articulación AC. Es de destacar que los
pacientes con frecuencia se van a colocar un dedo directamente sobre la zona de
unión de CA mientras verbalmente describir sus síntomas. Una articulación AC
sintomática es a menudo prominente debido a la formación de osteofitos, sino una
variación del aspecto físico de la articulación AC no siempre se correlaciona con
los síntomas. Una maniobra aducción filtro pasivo, que comprime la articulación,
generalmente precipitará dolor. Si el paciente se queja de dolor, es crucial para
diferenciar donde el dolor está localizado ya que pueden tener síntomas que se
refiere a la región apófisis coracoides o pueden tener dolor de hombro posterior,
cuando se estira el manguito de los rotadores. rotación interna pasiva, producido
mediante la colocación de la mano de un paciente en su columna vertebral, puede
ser limitada secundaria al dolor y con frecuencia puede precipitar dolor superior.
abducción pasiva puede causar dolor directamente sobre la cara superior de la
articulación AC también.
La clave para la identificación de patología articular sintomático de CA es que si
los síntomas del paciente se localizan superiormente a la articulación AC, entonces
lo más probable es que la articulación AC es el culpable. Por ejemplo, como se
mencionó anteriormente, una señal de impacto positivo en flexión fl hacia adelante
y la rotación interna no es necesariamente reflexivo de un proceso subacromial; la
localización del dolor implica superiormente patología de la articulación AC. Es
fundamental para evaluar al paciente para la patología del manguito rotador ya que
esto puede de hecho coexistir con la articulación AC doloroso. evaluación de los
rotadores del manguito de fuerza incluye la rotación externa, el secuestro, posterior
despegue, y la prueba del vientre de prensa. Además, las pruebas de pinzamiento
subacromial pasiva y activa es una parte importante de la evaluación de la
patología de la articulación AC. Evaluación de discinesia escapular debe realizarse
también. La corredera bicipital debe ser palpado para evaluar si puede ser, de
hecho la localización de síntomas relacionados con el tendón del bíceps. Por último,
maniobras de provocación para las lágrimas SLAP deben llevarse a cabo. Cabe
destacar que la prueba O'Brien se debe realizar. En esta maniobra, el brazo está en
aducción y la mano hyperpronated para colocar el tendón largo del bíceps en el
tramo de máxima. Un paciente con una lesión slap sintomático informará dolor con
la resistencia a una fuerza hacia abajo con el brazo mantiene en una posición exión
fl adelante. Si este dolor con fuerza hacia abajo resistido se alivia con el hombro en
aducción y la palma supinación, esto se considera una prueba de O'Brien positivo.
En nuestra experiencia, pacientes con un desgarro SLAP sintomática con
frecuencia se quejan de que hace estallar y haciendo clic dentro de la articulación y
con frecuencia en cuenta que el dolor es más profundo en lugar de la fi cial dolor
más super asociado a una articulación AC dolorosa. AC estabilidad de la
articulación es una característica importante en la evaluación de la articulación AC
sintomática. inestabilidad plano horizontal puede ser causado por una cirugía
previa. También se debe determinar si el paciente ha tenido una separación de la
articulación de grado 2 o 3 AC anterior, en cuyo caso una resección clavícula distal
no debe realizarse como un procedimiento aislado, sino más bien en conjunción
con un procedimiento de Weaver-Dunn para proporcionar estabilización
coracoclavicular.
La resección abierta distal de la clavícula
Una comprensión clara de un diagnóstico diferencial para el dolor de
hombro es muy útil para evitar perder la patología concomitante. Rotador
pinzamiento del manguito y los problemas glenohumerales intrínsecas, tales
como lágrimas palmada, calci fi c tendinitis, o tirantez capsular, pueden imitar o
superponer los síntomas de la patología de la articulación AC. Además, en
condiciones inflamatorias de la articulación AC, incluyendo gota, pseudogota,
artritis séptica, y la artritis reumatoide, debe ser considerado y trabajado de
forma apropiada. Neoplasias de la clavícula distal son poco comunes pero
pueden incluir un mieloma o linfoma en un adulto o un sarcoma de Ewing en un
niño.
IMÁGENES
La evaluación radiográfica de la articulación AC sigue siendo el estándar de oro de
formación de imágenes. La técnica de Zanca de visualizar las llamadas articulación AC
para la pesca la viga 10 a 15 ° hacia arriba con relación a la horizontal y la disminución
de la kilovoltage por 50%. 27 La reducción de la kilovoltage es esencial para obtener
detalle preciso de la anatomía ósea de la clavícula distal. hallazgos radiológicos de
artrosis incluyen esclerosis, osteofitos, radiolucencias quísticas periarticulares, y el
estrechamiento del espacio articular. El estrechamiento de la articulación AC es normal
con la edad, sin embargo; adultos jóvenes tienen de 1 a 3 mm de espacio de la
articulación, mientras que los pacientes asintomáticos más de 60 años de edad
comúnmente tienen 0,5 mm de espacio de la articulación. 28
Vistas adicionales radiográficos proporcionarán información sobre la
morfología acromion y posible choque en la salida supraspinatous. Una vista
de salida se obtiene inclinando el haz de 10 ° con relación a la baja a la
horizontal y centrado por encima de la espina de la escápula. Una vista
axilar es un 90 ° vista opuesta estándar que proporcionará información
sobre la posible desplazamiento en el plano AP en un entorno trauma u otra
patología, tal como un acromiale OS, que puede contribuir a los síntomas
del paciente. Ver estrés radiografías no están indicados en la evaluación de
AC patología degenerativa de las articulaciones. Con frecuencia, AC artrosis
degenerativa puede pasar desapercibida en el AP estándar del hombro o AP
de los glenohumerales vistas conjuntas radiográficos.
Otras modalidades de obtención de imágenes incluyen tecnecio-99 meses de
exploración ósea y resonancia magnética, pero se necesitan estas modalidades sólo
en ocasiones inusuales. En una serie de levantadores de peso ávidos con juntas de
CA sintomáticos, una exploración ósea tecnecio-99 fue positivo en 100% de los 46
pacientes con osteolisis clavícula distal. 17 Una resonancia magnética es muy sensible
pero no específico para patología articular sintomático AC; en una revisión, el 75% de
los hombros asintomáticos tuvo cambios degenerativos “” en la articulación AC por
resonancia magnética. 20 Por esta razón, la RM no está indicado para la evaluación
rutinaria de la patología de la articulación AC. El escenario clínico más probable es que
se obtiene una resonancia magnética para evaluar otra patología hombro y
“anormalidades” de la articulación AC se observan en la RM. Si estos hallazgos por
resonancia magnética son asintomáticos no se tratan. MRIs de la articulación AC
revelan que el aspecto posterior de la articulación AC es más estrecha que la anterior.
Ocasionalmente, un cuerpo libre intraarticular o calcificación se pueden apreciar
además por resonancia magnética. edema reactivo de la articulación AC puede
observar y se ha implicado como un factor predictivo positivo en pacientes con una
articulación AC doloroso. 29
11
INYECCIÓN
la inyección conjunta de CA es útil para implicar a la articulación AC como la
localización de la patología sintomática de Toms AC conjuntos síntoma. 9,30,31 En
general, nuestra experiencia ha sido que, aunque una inyección conjunta de CA
puede ser de valor terapéutico, es más consistente útil como herramienta de
diagnóstico. Para una inyección diagnóstica, es importante que el paciente está
experi- ferencias AC provocativa síntomas compresivos conjuntos reproducibles
antes de administrar la inyección para permitir la comparación de la inyección.
Dolor a la palpación no es su fi ciente, ya que esto no cambiará predecible
después de la inyección de la articulación AC. En condiciones estériles, la
articulación AC se inyecta con 1 a 2 ml de 1% de lidocaína. Esto se realiza a
partir de un enfoque superior directo, y debido a la ubicación super fi cial de la
articulación, una aguja corta de calibre 22 se debe utilizar. El uso de un riesgos
de agujas más largas que penetran en la cápsula de la articulación inferior AC,
inadvertidamente la infusión de lidocaína en el espacio subaromial, que confundir
el valor diagnóstico de la inyección. radiografías de calidad y un entendimiento de
los cambios comunes en la morfología de la articulación AC degenerativa
facilitarán una orientación precisa del espacio articular. 32 Si los síntomas
previamente reproducibles del paciente se eliminan poco después de la
administración de la inyección, esto es una prueba positiva, que implican a la
articulación AC como la ubicación de la patología sintomática. En algunas series,
una prueba de inyección de lidocaína se realiza correctamente era casi 100%
predictivo. 28,33
OPCIONES DE TRATAMIENTO
No quirúrgico
Aunque ha habido informes de la mejora de los síntomas de la
articulación AC con estiramiento y manguito de los rotadores fortaleci-
ing, 34 estas técnicas no se han reproducido y hay poca evidencia para
apoyar el uso de la terapia física formalizado para tratar la artritis de la
articulación aislado AC. inyecciones sone corticales se han reportado
para ser eficaz, al menos por un corto tiempo. 29,35,36 La misma técnica
descrita para entregar una inyección de lidocaína de diagnóstico son
utilizados para entregar 1 ml de cortisona para el espacio de la
articulación AC. Al igual que con la inyección diagnóstica, una aguja
corta se utiliza para evitar la penetración inadvertida del espacio
subacromial. Además, se debe tener cuidado al inyectar la articulación
AC con cortisona, porque la ubicación super fi cial de la articulación
puede provocar atrofia grasa o despigmentación de la piel si la cortisona
se inyecta antes de entrar en la articulación. Hielo, antiin- inflamatoria
medicación, y la actividad modi fi cación son otros principios básicos del
tratamiento no quirúrgico. Estas técnicas no operativos son a menudo
eficaces, pero la escisión de vez en cuando quirúrgico de la clavícula
distal es necesaria. Tıpicamente,
Fundamento para el tratamiento quirúrgico abierto
Una resección clavícula distal abierto se puede realizar en una posición de silla
de playa relajado, por ejemplo, a 20 hasta 30 ° de
12
elevación de la cabeza. Para los pacientes médicamente inestables o pacientes
que se vuelven hipotensor en una posición silla de playa estándar elevado debido a
las condiciones cardíacas, una resección clavícula distal abierto puede ser
preferible a la resección artroscópica. Una resección clavícula distal abierto se
puede realizar de una manera acelerada, a menudo en menos tiempo del que se
tarda en configurar instrumentación artroscopia y realizar una artroscopia de
hombro glenohumeral diagnóstico. OR cargos relacionados con un aislado
resección clavícula distal abierto serán cativamente fi- signi menores que las de un
procedimiento realizado por artroscopia.
Aunque cuando realizamos AC resecciones conjuntos arthro- scopically
reconocemos que estos pacientes son cómodos más com- en el curso
postoperatorio temprano, una resección clavícula distal abierto fácilmente puede
llevar a cabo de forma ambulatoria. En nuestra experiencia, los pacientes
sometidos a resección abierta distal de la clavícula con frecuencia son capaces
de sentir una marcada diferencia en el carácter del dolor en el momento en que
las suturas se retiran a los 7 a 10 días después de la operación, y muchos
pacientes tienen un excelente movimiento activo del hombro en ese momento.
Una de 1 a 1,5-in. Saber incisión directamente sobre la articulación AC es muy
cosméticamente aceptable y ha sido raro que los pacien- tes a quejan de los
aspectos cosméticos de su cicatriz quirúrgica. A menos que las dehisces fascia
deltotrapezial, es extremadamente raro ver a un defecto en el intervalo de
articulación AC se realiza el cierre quirúrgico apropiado establecido. De hecho,
si uno resume las múltiples incisiones de punción colocados para una escisión
clavícula distal artroscópica, se acercan y, en algunas situaciones, puede
incluso exceder de la duración de una sola incisión que se hace sobre la cara
superior de la articulación AC. Realización de una resección clavícula distal
abierto obvia la necesidad de realizar un acromioplastia con cada resección
clavícula distal. acromioplastia artroscópica realiza rutinariamente con
artroscópica resección clavícula distal no es sin un potencial de morbilidad, ya
que causa hemorragia subacromial y puede resultar en adherencias y capsulitis
adhesiva postoperatoria. Además, el uso de múltiples penetraciones escópicos
arthro- causa trauma quirúrgico a los tejidos consulares pericap-. Ha sido
extremadamente rara después de una resección distal de la clavícula abierta
para ver cualquier pérdida signi fi cativa de la mo- ción. Como se discutió
anteriormente, los ligamentos de la articulación AC Superior han sido implicados
como las restricciones primarios a AP tra- ducción. Una realizado
cuidadosamente las reparaciones de resección de clavícula distal abierto los
tejidos que han sido fuertemente diseccionadas y reflejada. No violamos las
estructuras capsulares inferiores y realizamos una disección subperióstica
subcapsular y movilizar y exponer la clavícula distal. Durante la realización de
una resección clavícula distal artroscópica, las estructuras consulares CAP-
inferiores se retiran, y es de vez en cuando es preciso proceder al establecer
múltiples portales para abordar el artroscópica resección clavícula distal. A modi
fi ed Neviser AP- proach, se utilizan un portal ed anterosuperior modi fi, y de vez
en cuando un portal superior directa,
OPERATIVO: la resección abierta distal de la
clavícula
Técnica quirúrgica
Esto se realiza de forma rutinaria como un procedimiento ambulatorio. El paciente se
coloca inicialmente en posición supina sobre la mesa y
Alford y BACH
Fig 2. A Saber incisión de 1 a 1,5 en. De longitud se hace directamente sobre la región de la
Fig 3. Los tejidos subcutáneos más de la articulación AC de un hombro derecho son
articulación AC.
retractores rastrillo elevadas y pequeñas se usan para retraer los bordes de la piel.

examen bajo anestesia se realiza para evaluar para capsulitis adhesiva o la

inestabilidad del hombro oculto. El pa- ciente es cuidadosamente colocada en
una posición modificada silla de playa ed. botas SCD se aplican en las piernas
descripciones de resección clavícula distal por Mumford 1 y Gurd 2 en 1941
para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. La cintura y el pie de la
recomendó una 1-in. resección, que gene- aliado realizar una 0,5-in. resección.
mesa son ligeramente flexionada. El torso es llevado hasta el borde de la mesa
Esto se aproxima a un 12 a 14 mm de la resección. Como se discute más
o y estabilizado con un poste lateral. El cabezal está fijado en un donut
adelante, la tendencia ha sido arthro- scopically para resecar cantidades cada
espuma, estabilizado con una toalla, y se fija con cinta adhesiva sobre la región
vez más pequeñas de la clavícula. Sin embargo, hemos tenido una serie de
de la frente. La espalda del paciente se eleva a entre 20 y 30 °. Los puntos de
pacientes remitidos a nuestra o fi cina resecciones distales artroscópicas de que
referencia anatómicos están marcados con un marcador estéril. antibióticos
falle uno clav- Icle que han tenido la resección incompleta articulación AC, sobre
profilácticos preoperatoria se administran por vía intravenosa antes de la
todo posterior y superior. Una resección Articulo clav- distal se realiza con la
incisión de la piel. Generalmente se utiliza 1 g de Cephalospo- rin menos que el
hoja de sierra oscilante (Fig 4), y la muestra resecada entonces se sujeta con
paciente es penicilina o Cephalo- sporin sensible, en cuyo caso un adulto
una
recibe 600 mg de clindamicina. Una incisión Saber, 1 a 1,5 en. De longitud, se
hace directamente sobre la región de la articulación AC (Fig 2). incisiones
transversales, en nuestra opinión, no deben llevarse a cabo, ya que no
proporciona ninguna ventaja y el aspecto estético de la cicatriz es
significativamente peor. La piel se realiza una incisión y en infiltrado con una
solución de epinefrina-bupivacaína diluido. Los tejidos subcutáneos se disecan
y retractores rastrillo elevadas y pequeñas se usan para retraer los bordes de la
piel (Fig

3). La disección se lleva directamente a la articulación AC, que es identificado

por palpación dedo y luego confirmado con la colocación de una aguja en la
articulación AC. tery Electrocau- se utiliza entonces para incidir el periostio y la
cápsula directamente en el plano medio de la clavícula. Un error técnico es
llevar a cabo esta anterior o posterior demasiado lejos, donde los tejidos
parecen ser más delgadas y son más difíciles de reparar el momento del
cierre. La incisión del periostio se realiza en 1. Mí- marcar para la articulación
AC y una subperióstico y subcapsular reflexión se realiza con electrocauterio.
Esto, Por lo tanto, crea anterior y posterior del tejido deltotrapezial aletas. Se
introduce el conjunto de CA y, después de la movilización del tejido perióstico y
capsular, pequeños retractores Homan se colocan anterior y posterior para
proteger la cara inferior de la región de la articulación AC. A No. se utiliza
entonces 238 hoja de sierra oscilante. Esta hoja es de 10 mm de ancho y
puede ser útil en la estimación de la cantidad de resección. Aunque el clásico
Fig 4. Una resección clavícula distal en el hombro derecha se muestra que se
realiza con un 10-MMNO. 238 hoja de sierra oscilante.

La resección abierta distal de la clavícula 13

 esta reparación como un parachoques de tejidos blandos. El tejido subcutáneo se
cerró con una sutura absorbible y la piel se cierra con una sutura de nylon
subcuticular funcionamiento. Caine Mar- se inyecta en el espacio subacromial y la
región de la herida quirúrgica. apósitos estériles se aplican y la pa- ciente se
coloca en un cabestrillo. El autor principal, ha realizado esta operación por más
de 17 años de forma ambulatoria. Puede haber ocasiones en las que el paciente
tiene una combinación de síntomas subacromial y la articulación AC. En estas
situaciones, se realizan una acromioplastia artroscópica y artroscópica resección
clavícula distal. Si los pacientes tienen un desgarro del manguito rotador que
requiere reparación, vamos a realizar la frecuencia acromioplastía y resección
distal de la clavícula mediante artroscopia y realizar la reparación del manguito
rotador como una técnica miniopen. Si el desgarro es extremadamente pequeño,
entonces podemos invertir nuestro algoritmo de tratamiento y reparación de la
Rota-reconstrucción artroscópica del manguito tor junto con un acromioplastía
throscopic ar- y realizar una resección icle clav- distal abierto. especí fi camente,
resecciones de clavícula distal en pacientes que tienen amplias clavículas en el
plano AP superior a 25 mm o pacientes con problemas médicos signi fi cativas es
probable que se lleva a cabo como procedimientos abiertos.

Fig 5. El resecado muestra se sujeta con un clip de toalla (A) y se elimina en

su totalidad desde el hombro derecho (B).

clip de toalla y eliminado en su totalidad (Fig 5A, B). La tracción se coloca en

esto mientras electrocauterio se utiliza entonces para reflejar los tejidos
capsulares inferiores restantes. La muestra se inspecciona y se mide en el
mediolateral, AP, y las direcciones cau- dal cefálico. La superficie articular es
inspeccionado y palpa para la degeneración articular y se envía a la patología.
Una medición se realiza de la brecha resultante en la articulación AC, y una
maniobra de aducción brazo en cruz se realiza mientras la inspección de la
articulación AC para pingement im- residual. palpación directa de los bordes
anterior y posterior de la clavícula a través del hueco resultante será asegurar
que no hay restos de choque residuales (Figura 6A, B). algunos cirujanos 37 realizar
el procedimiento bajo anestesia local, de modo que el paciente puede realizar
una carga dinámica activa de la articulación antes de la finalización del caso.
Las heridas se riegan y una pequeña cantidad de cera de hueso estéril se
coloca en el margen de clavícula resección distal.

La atención al detalle es importante durante la fascia y el cierre de la herida. A

No. 2 de sutura trenzado no absorbible se coloca en una fi gura manera en forma de
ocho, con múltiples puntos de sutura colocados en los tejidos capsulares
deltotrapezial. Esto está ligado al término de la colocación de suturas en vez de
indicación dualmente. El brazo es adelantada elevada y esto ayuda toma la tensión
sobre el cierre capsular deltotrapezial. Cualquier defecto en la fascia debe ser
cerrada en este punto. Algunos cirujanos prefieren la incorporación de los meniscos Fig 6. A través de la brecha resultante (A), la palpación directa de los bordes
de la articulación AC, si está presente, en anterior y posterior de la clavícula distal derecho asegurará que no hay restos
de choque residuales (B).

14 Alford y BACH

Ver Fig 7. Zanca del hombro derecho, obtenido inclinando el haz de 10 a 15 °
hacia arriba con relación a la horizontal y la disminución de la kilovoltage por
50%.
Tratamiento postoperatorio
Un aislado resección clavícula distal es tratada symptomat- camente después
de la operación con los medicamentos antiin inflamatorio, un curso corto de
medicamentos narcóticos y hielo. Estos procedimientos se realizan de forma
ambulatoria, y los pacientes se les aconseja que sean más cómodos si
duermen en un sillón reclinable tipo de silla o en una cama con su hombro
rodeado de almohadas. Comienzan las actividades de péndulo al día siguiente
de la cirugía junto con la elevación asistida en posición supina y ejercicios de
rotación externa asistida. Utilizamos los síntomas de dolor como una guía para
la progresión de rango de movimiento activo. Las suturas se retiran 10 días
postopera- vamente y se obtiene una vista Zanca (Fig 7) para evaluar la
adecuación de la resección clavícula distal. Los pacientes son progresó a la
gama de movimiento activo según la tolerancia y que se refiere a la terapia
física supervisada. ción rehabilitación postoperatoria se dirige hacia la
recuperación de gama pasiva y activa del movimiento seguido por los ejercicios
de cadena y de fortalecimiento escapular cerrados y ejercicios de
fortalecimiento del manguito rotador que utilizan Theraband (El Hygenic
Corporation, Akron, OH) escriba dispositivos. Una observación frecuente es que
los síntomas del paciente son significante com- mejorada cativamente recortaba
con su condición preoperatoria 10 días postoper- tivamente. Además, los
pacientes que se habían asociado espasmo trapezoidal con frecuencia se
señala que estos síntomas se resuelven así. Dependiendo de la actividad
deportiva o de trabajo, los pacientes pueden volver al atletismo entre 6 y 8
semanas. Un intervalo de tiempo de 3 meses se utiliza generalmente para
“mejora médica máxima” en el subgrupo com- pensación al Trabajador.
RESULTADOS DE ABIERTO DCR
Los resultados después de la resección de la clavícula distal demuestran una predecible
beneficio a los pacientes adecuadamente seleccionados, cuando se sigue la técnica
quirúrgica adecuada. Los primeros resultados plantearon preocupaciones de pérdida de
fuerza con una interrupción de la articulación AC después de un trauma de la articulación 38 o
escisión postquirúrgica de la clavícula distal. 4 Walsh y sus colaboradores examinaron la fuerza
der shoul- tras lesiones en las articulaciones de grado II AC y encontraron
La resección abierta distal de la clavícula
debilidad en la abducción a 240 ° / s. En 1988, Cook y colaboradores
evaluaron 23 atletas un promedio de 3,7 años después de la escisión de
clavícula distal abierto y demostraron debilidad en la extensión y la
flexión a 60 ° / s, pero no a 240 ° / s. En este grupo, después de un
promedio de 1,9 cm de hueso se eliminó por rayos X, 70% (16/23) volvió
al nivel preoperatorio de participación atlética, con la queja más común
es una pérdida de fuerza de press de banca. 35
Peterson encontró ninguna debilidad a la prueba muscular manual en un 3 a 30 años de
seguimiento. 39
En 1995, Novak et al 5 publicado los resultados de 23 resecciones clavícula
distal abierto en 21 pacientes en un promedio de 30 meses después de la
cirugía. En esta serie, las pruebas cybex demostró ninguna diferencia
significativa en la fuerza de la parte operativa en comparación con el lado no
quirúrgico en cualquier dirección en cualquier velocidad de movimiento.
Encontraron un tiempo muy variable para volver al trabajo (1 a 365 días). los
pacientes y los pacientes remuneración del trabajador cuyo caso se vio
involucrado en un litigio tenido retrasos más largos para volver al trabajo y
menores puntuaciones de los hombros de FSS. El subgrupo con una etiología
traumática de patología de la articulación AC tuvo resultados postoperatorios
más pobres, pero cuando los pacientes con Compensación al Trabajador se
retiraron del grupo traumático, el grupo traumática restante no fue
estadísticamente diferente del grupo atraumática. En su serie, no hubo
pacientes con migración cefálica de la clavícula distal con respecto al
acromion medial. Se identi fi có la importancia crucial de un cierre seguro,
anatómica de la fascia deltotrapezial. Llegaron a la conclusión que de buenos
a excelentes resultados se puede lograr de forma rutinaria después de la
escisión de clavícula distal abierto en pacientes seleccionados
adecuadamente siguiendo técnica quirúrgica adecuada. En 1997, Eskola y
compañeros de trabajo 6 revisado 73 pacientes después de la resección de la
clavícula distal abierto para las indicaciones que van desde la osteoartritis
primaria de la articulación AC a la separación traumática y AC dolor en las
articulaciones después de fracturas de clavícula un tercio laterales curadas.
En esta serie, los pacientes fueron evaluados en un promedio de 9 años, y los
resultados fueron 29% (21/73) bueno, 39% (29/73) satisfactorio, y el 31%
(23/73) pobre. Los malos resultados fueron estadísticamente más frecuentes
en el grupo de la fractura, y no hubo más altos índices de dolor y los
resultados más pobres si más de 10 mm de hueso fue resecado de la
clavícula distal. A partir de sus hallazgos que recomendado identificar
cuidadosamente la etiología de los síntomas de las articulaciones de CA
cuando la selección de pacientes para la resección clavícula distal y no la
resección de más de 10 mm de hueso de la clavícula distal de aquellos
pacientes que requieren cirugía. 40
Los estudios de cadáver han implicado tanto el ligamento AC Superior 14 y
el ligamento trapezoide coracoclavicular 15,41
como las restricciones primarios a ambos posterior axial y la inestabilidad
superior y la fascia deltotrapezial y un sistema de retención secundario. 3,42 El
efecto de desestabilización se elimina o se reduce al mínimo si se respetan y
reparados anatómicamente estas estructuras. 5,39 Además, hay evidencia más
reciente 43 que acromioclavicular adecuada descompresión conjunta puede
llevarse a cabo con sólo el 5 mm de la escisión de clavícula distal, y esta
pequeña cantidad de extracción de hueso minimiza la desestabilización de la
articulación acromioclavicular.
15
 Las causas de fracaso o resultados subóptimos son, sin duda relacionada con la
selección adecuada de los pacientes, como se indicó anteriormente. Otras
complicaciones que se han reportado después de la resección abierta y la clavícula
distal artroscópica incluyen infecciones super fi cial de la herida, 4,8,44 la formación de
cicatrices dolorosas, 37,42 y distal regeneración clavícula. 44 Otra sequela visto en
asociación con la resección clavícula distal es heterotópico osificación en el lugar
de la resección. 45 Sintomático heterotópico catión ossi fi es menos común, pero se
ha informado que una causa de fallo después de que ambos procedimientos
abiertos y artroscópicos. 39,42,46
Además, se requiere una técnica cuidadosa para evitar inadvertidamente
dejando hueso impactando la articulación AC. Se ha demostrado que tan poco
como 4 mm de hueso puede permitir para la descompresión de la articulación, 17,20,35
pero la mayoría de los autores recomiendan 1 cm como una guía para
descomprimir adecuadamente la articulación y reducir al mínimo el riesgo de
desestabilizar la unión. Independientemente de si la escisión de clavícula distal
se realiza abierta o artroscópica, se debe prestar atención a asegurar que un
par, corte suave se hace de anterior a posterior, sin tope residual. resección
inadecuada más a menudo se produce cuando el procedimiento se realiza por
artroscopia por menos cirujanos experimentados. Esto es generalmente debido
a las crestas corticales posteriores retenidas o resección desigual. 34,47
En resumen, el alivio sintomático de la patología de CA y retorno a los niveles
funcionales preoperatorios es consistentemente posible en pacientes adecuadamente
seleccionados después de la resección de la clavícula distal abierto. Esto requiere la
escisión de clavícula distal adecuada y completa, pero no excesiva para
descomprimir la articulación acromioclavicular preservando al mismo tiempo sus
estabilizadores primarios y secundarios durante la exposición quirúrgica y cierre
anatómico.
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