DATA KELUARGA

Dasa Wisma : JERUK

Rt…Rw.... :……… Dusun/Linkg : SIMANINGGIR
Desa : RAWANG PASAR V Kecamatan : RAWANG PANCA ARGA
Kab/Kota : ASAHAN Provinsi : SUMATERA UTARA
Nama Kepala Keluarga : MARUDUT DONGORAN
Jumlah Anggota Keluarga : Orang
Laki- Laki : Orang
Perempuan : Orang.
1. Jumlah KK : KK
2. Jumlah :
a) Balita : Anak ; b) PUS : Orang ; c) WUS : .. orang ; Buta .. Orang ;e) Ibu hamil... Orang; f) Ibu Menyusui.. Orang; g) Lansia.. Orang

NAMA STATUS JENIS

STATUS DALAM KELAMIN TGL /Lahir
NO NO.REG ANGOTA DALAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN Umur
KELUARGA KELUARGA L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Makanan Pokok sehari – hari : Beras Non Beras Jenis............

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah ......... Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya…..
6. Memiliki Tempat Pembuang
sampah : Ya Tidak.
7. Mempunyai Saluran Pembuangan air limbah : Ya Tidak.
8.Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kreteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktivitas UP2K : Ya Tidak ;Jenis Usaha.........

11. Aktivitasi Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkg : Ya Tidak

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH
1 2 3 4

NO KATEGORI KOMODITI VOLUME

1 2 3 4
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BINDER SORMIN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAGUNG
JAMBAN KELUARGA : ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aksep Memiliki Kope
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris Yan torKB Tabung rasi
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 MARUDUT DONGORAN  -  23/03/1975 KRISTEN SLTA TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI

2 BERLIANA GULTOM  - -  27/11 /1977 “

SLTA TANI -   -  -  - - - - - - -  -  ISTRI

3 TIANSI DONGORAN -  -  25/ 01/2006 “ - - - -  -  - -  - - - - -  - - - ANAK

4 WILPRED DONGORAN -   10/11/2008 “ - - - -  -  - -  - - - - -  - - - ANAK
5 ELDARTON DONGORAN -   21/08/2010 “ - - - -  -  - -  - - - - -  - - - ANAK

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : DAIRO TANJUNG DONGORAN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aksepto Memiliki Koper
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris BKB PAUD Yan rKB Tabung asi
L P PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 DAIRO T. DONGORAN  -  - 12/05/1977 KRISTEN SLTA TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI
2 NAOMI PAKPAHAN  - -  04/11/1983 “ SLTA IRT -   -  -  - - - - - - -  - - ISTRI
3 DONITA DONGORAN -  -  02/11/2007 “ - - - -  -  - - - - - - - - - - ANAK
4 DESI DONGORAN -   - 18/05/2009 “ - - - -  -  - - - - - - - - - - ANAK
5 LIONEL DONGORAN -   - 19//10/2010 “ - - - -  -  - -  - - - - - - - - ANAK
6 LUSIA DONGORAN  - - 1. 28/06/1953 SD TANI -   -  - - - - - - - - -  - ORANG TUA
“

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SAHALA RAJA DONGORAN
KRETERIA RUMAH : TIDAK SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : TIDAK ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aks Memiliki Kopera
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris Yan epto Tabung si
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C du rKB an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 SAHALA RAJA DONGORAN  -  - 19/01/1977 KRISTEN SLTA TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI

 V
2 DORLINDE PAKPAHAN  - -  12//10/1986 “
SLTP TANI - 

-  -  - - - - - - -  -  ISTRI
-
3 PERNANDO R. DONGORAN -   - 27/06/2006
“
- - - -  -  - -  - - - - -  - - - ANAK
- -
4 PESTA R. DONGORAN -  - 26/12/2007
“
- - - -  -  - -  - - - - - - - - ANAK
- -
5 PRANSISCO DONGORAN -   - 19/04/2010
“
- - - -  -  - -  - - - - -  - - - ANAK
- -
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : TOMAN DONGORAN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aksept Memiliki Kope
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris Yan orKB Tabung rasi
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TOMAN DONGORAN  -  - 19/02/1967 KRISTEN SD TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI

V
2 ONARA GULTOM  - -  21/04/1968 “
SLTP TANI -   -  -  - - - - - - - - -  ISTRI
- -
3 DARWIN R. DONGORAN -   - 30/08/1994
“
SLTA - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- - -

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : WILIATER DONGORAN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aksepto Memiliki Koper
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris BKB PAUD Yan rKB Tabung asi
L P PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 WILIATER DONGORAN  -  - 12/02/1938 KRISTEN SLTP TANI -   -  - - - - - - - - - -  - DUDA
V

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : REDIANA PANJAITAN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : TIDAK ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelam Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk in Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Yan Aks Memiliki Kopera
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris du epto Tabung si
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C rKB an
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 REDIANA PANJAITAN  - -  27/07/1938 KRISTEN SD TANI -   -  - - - - - - - -  -  - JANDA

V

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RUSMANI GULTOM
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : TIDAK ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Aks Memiliki Kopera
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris Yan epto Tabung si
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C du rKB an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 RUSMANI GULTOM  - -  18/04/1971 “

SLTP TANI -   -  -  - - - - - - -    JANDA
-
2 ROULI SORMIN -   - 13/06/1994
“
SMA - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- - -
3 RUDI SORMIN -   - 12/04/1996
“
SMP - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- - -
4 RUGUN SORMIN  -  26/11/2000 SD - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- - -
5 JOHANNES SORMIN -   - 02/10/2003
“
SD - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- - -

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BATUHASAK
KRETERIA RUMAH : SEHAT
SIREGAR
JAMBAN KELUARGA : ADA
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
SUMBER AIR : PDAM
TAHUN : 2010
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Akseptor Memiliki Kope
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris Yan KB Tabung rasi
L P BKB PAUD PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 MARUDUT DONGORAN  -  15/09/1935 KRISTEN SLTP TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI

V
2 BERLIANA GULTOM  - -  12/06/1942 “
SD IRT -   -  -  - - - - - -  - -  ISTRI
- - - -

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ARSENIUS SORMIN
KRETERIA RUMAH : SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : LUMAYAN
JAMBAN KELUARGA : ADA
TAHUN : 2010
SUMBER AIR : PDAM
Jenis
Sta tus
Kelamin Kegiatan PKK
NAMA ANGGOTA Ka Tdk Tgl/bln/Th/ Pendi Pekerj P$P Kerja Rukun Jim Keaga Jimpit Kf Pos Akseptor Memiliki Koper
No AgaMa KEJAR Ket
KELUARGA win kaw Lahir/Umur dikan aan Pan Bakti Kemati Pi maan an Aris BKB PAUD Yan KB Tabung asi
L P PAKET
in Casi la an Tan an A B C du an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 ARSENIUS SORMIN  -  - 06/06/1933 KRISTEN - TANI -   -  - - - - - - - - - -  - SUAMI

V
2 ROSLITA LUBIS  - -  05/05/1960
“
- IRT -   -  - -  - - - - - - -  -  ISTRI
-
3 KRISTIAN SORMIN -  - 12/10/1983
“
SD - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- -
4 NOPERINUS SORMIN -   - 25/11/1987
“
SMA - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- -
5 ROLINCE SORMIN -   12/12/1992
“
SMA - -   -  - - - - - - - - - - - - ANAK
- -

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : CABE

DESA : LUMBAN SORMIN
TAHUN : 2010 S/ D 2011

Kreteria Rumah
Jumlah anggota Keluarga Sumber Air Keluarga Warga Mengikuti Kegiatan
Jlh
Jam Pemnf Li
No NAMA KELUARGA Total Balita 3 Buta Memili Mene ban Indust Ket
Ibu Kura Memili atan ng
PU WU Ibu Lan Seh Tmp mpel SUMU Sunga Kelu Non ri Rmh
Menyu ng ki PDAM DLL Beras UP2K Lhn ku
S S hamil sia at Pemb Stiker R i arga Beras Tangg ng
L P L P sui L P Sehat SPAL Pekar
sampah P4K a an
angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1        
MARTALENA GULTOM 2 1 - - 1 - - - - - - -  - - - - - - -
-
2 GODBER SORMIN 3 3 - - 1 2 - - - - -
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

JUMLAH

BUKU CATATAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK DASA WISMA : ........................................
DESA : ........................................
DUSUN : ........................................
DESA : ........................................

BULAN : .................
TAHUN : ................
CATATAN KEHAMILAN CATATAN KEMATIAN

Status Hamil JENIS KELAMIN AKTE LAHIR NAMA IBU STATUS

No Nama Ibu Nama Suami NAMA TGL TANGGAL SEBAB
Melahirkan / BALITA / (IBU/ BALITA KETR
BAYI L P LAHIR ADA TIDAK L P MENINGGAL MENINGGAL
BAYI /BAYI )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Jumlah…………….

Catatan:

1 Jumlah Ibu Hamil :………..Orang.

2 Jumlah Bayi Lahir :………. Orang.
3 Jumlah Bayi Mati :………. Orang.
4 Jumlah Ibu Hamil,melahirkan dan Nifas yang meninggal : ……… Orang.

BUKU CATATAN KELUARGA.

 BUKU DASA WISMA : C A B E
DUSUN : LUMBAN SORMIN MULA -MULA
DESA : LUMBAN SORMIN

1. BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA.

2. BUKU CATATAN KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI DAN -
KEMATIAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN DAN NIFAS.
1. BUKU CATATAN KELUARGA
 BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

BUKU CATATAN KELAHIRAN,KEMATIAN BAYI DAN

 KEMATIAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN DAN NIFAS.

KOLOM PENJELASAN
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 Diisi dgn nama2 anggota keluarga yg ada dirumah tsb, termasuk nama kepala keluarga yg sdh ditulis dikiri atas, & pembantu rumah tangga
yang menetap serta anak kost
Kolom 3 Diisi dgn status kawin atau belum/tidak kawin, hubungan dgn keluarga, PUS/ WUS. Hubungan keluarga ditulis dlm kolom keterangan,
misalnya isteri, anak,adik, cucu, pembantu dan lain-lain
Kolom 4 Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun lahir atau umur
Kolom 5 Diisi dengan pendidikan terakhir
Kolom 6 Diisi dengan pekerjaan pokok
Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga tidak perlu diisi, kecuali yang mempunyai pekerjaan sampingan yang menunjang pendapatan keluarga,
misalnya: jualan. industri rumah tangga dan sebagainya.
Kolom 7 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan permainan simulasi yang terkait P&P Pancasila, termasuk anak-anak remaja.
Kolom 8 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan keagamaan , misalnya pengajian, samroh, yasinan, kebaktian kelompok dan lain-lain
(kecuali kegiatan wajib keagamaan)
Kolom 9 Diisi apabila yg bersangkutan mengikuti arisan yang diadakan oleh PKK di wilayahnya
Kolom 10 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan jimpitan
Kolom 11 Diisi warga yang mengikuti kegiatan BKB
Kolom 12 Diisi warga yang mengikuti program PADU
Kolom 13 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti Kelompok Belajar Paket A
Kolom 14 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti Kelompok Belajar Paket B
Kolom 15 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti Kelompok Belajar Paket C
Kolom 16 Diisi warga yang mengikuti program Keaksaraan Fungsional
Kolom 17 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan UP2K diwilayahnya
Kolom 18 Diisi dgn kegiatan pemanfaatan tanah pekarangan dlm rangka peningkatan pendapatan keluarga & atau untuk kelestarian lingkungan hidup
Kolom 19 Diisi apabila yg bersangkutan mempunyai industri rumah tangga yang dibina oleh PKK
Kolom 20 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan pelayanan di Posyandu
Kolom 21 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan KB, sebagai akseptor
Kolom 22 Diisi apabila yang bersangkutan mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan, misalnya: kebersihan lingkungan untuk kesehatan, penghijauan
sekitar rumah tempat tinggal.
Kolom 23 Diisi apabila yg bersangkutan mempunyai tabungan utk pendidikan anak-anak atau utk masa depannya. Tabungan berupa uang yg disimpan
Kolom 24 Diisi
1) Dengan bayi yang belum punya akte kelahiran. Data ini sampai di Desa/Kelurahan menjadi data Desa/Kelurahan
2) Di PKK sebagai Kader Khusus apa
3) Apabila ada perubahan-perubahan, misalnya pindah, melanjutkan sekolah, kawin, meninggal, dan hal penting lainnya yg belum tertampung dalam kolom yg ada
Catatan - Sebelah kiri atas ditulis nama KK dari kelompok dasawisma yang bersangkutan
- Disebelah kanan ditulis kriteria rumah, jamban, sumber air bersih yg dipakai & adanya tempat pembuangan sampah.

CARA PENGISIAN KOLOM

KOLOM PENJELASAN
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 Diisi nama-nama kepala keluarga/kepala rumah tangga
Kolom 3 Diisi dgn jlh anggota keluarga yg menjadi anggota TP PKK Apabila yg bersangkutan menjadi
anggota Tim Penggerak PKK, maka tidak perlu dicatat lagi dlm kolom 4 (Kader Umum)
karena sebagai anggota Tim Penggerak PKK otomatis menjadi Kader Umum
Kolom 4 Diisi dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi Kader Umum
Kolom 5 Diisi dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi Kader Khusus, termasuk anggota Tim
Penggerak PKK yang menjadi Kader Khusus
Kolom 6 Diisi dengan jumlah seluruh anggota keluarga
Kolom 7 Diisi jumlah Balita yang ada dalam keluarga tersebut.
Kolom 8 Diisi jumlah PUS/WUS dari keluarga tersebut
Kolom 9 Diisi dengan jumlah warga yang masih 3 buta dalam keluarga tersebut
Kolom10s/d Diisi data yg terdapat disebelah kanan atas dari Buku Catatan Keluarga, penulisannya dgn
Kolom 16 angka sedangkan perhitungan Jamban Keluarga dihitung satu saja walaupun dlm rumah
Kolom 17 tersebut terdapat beberapa jamban keluarga

Kolom 18 Pengisiannya dengan menghitung, melihat kesamping kolom 7 s/d 10 Buku Catatan Keluarga
di Dasawisma, berapa jumlah anggota keluarga yang mengikuti kegiatan Pokja I
Kolom 19 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja II
Kolom 20 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja III
Kolom 21 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja IV
Diisi dengan
1. Rekapitulasi jumlah bayi yang belum punya akte kelahiran
2. Jumlah Kader Khusus sesuai jenisnya. Data ini menjadi data Pokja di Desa/Kelurahan
3. Untuk hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya

CARA PENGISIAN KOLOM

KOLOM PENJELASAN
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 Diisi nama-nama kepala keluarga/kepala rumah tangga
Kolom 3 Diisi dgn jlh anggota keluarga yg menjadi anggota TP PKK Apabila yg bersangkutan menjadi
anggota Tim Penggerak PKK, maka tidak perlu dicatat lagi dlm kolom 4 (Kader Umum)
karena sebagai anggota Tim Penggerak PKK otomatis menjadi Kader Umum
Kolom 4 Diisi dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi Kader Umum
Kolom 5 Diisi dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi Kader Khusus, termasuk anggota Tim
Penggerak PKK yang menjadi Kader Khusus
Kolom 6 Diisi dengan jumlah seluruh anggota keluarga
Kolom 7 Diisi jumlah Balita yang ada dalam keluarga tersebut.
Kolom 8 Diisi jumlah PUS/WUS dari keluarga tersebut
Kolom 9 Diisi dengan jumlah warga yang masih 3 buta dalam keluarga tersebut
Kolom10s/d Diisi data yg terdapat disebelah kanan atas dari Buku Catatan Keluarga, penulisannya dgn
angka sedangkan perhitungan Jamban Keluarga dihitung satu saja walaupun dlm rumah
Kolom 16 tersebut terdapat beberapa jamban keluarga
Kolom 17 Pengisiannya dengan menghitung, melihat kesamping kolom 7 s/d 10 Buku Catatan Keluarga
di Dasawisma, berapa jumlah anggota keluarga yang mengikuti kegiatan Pokja I
Kolom 18 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja II
Kolom 19 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja III
Kolom 20 Pengisiannya sama dgn kolom 16 berapa jlh anggota keluarga yg mengikuti kegiatan Pokja IV
Kolom 21 Diisi dengan
1. Rekapitulasi jumlah bayi yang belum punya akte kelahiran
2. Jumlah Kader Khusus sesuai jenisnya. Data ini menjadi data Pokja di Desa/Kelurahan
3. Untuk hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya

CARA PENGISIAN KOLOM

KOLOM PENJELASAN
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 Diisi dengan nama Ibu Hamil/Melahirkan/Nifas
Kolom 3 Diisi dengan nama suami/ayah
Kolom 4 Diisi dengan nama bayi yang lahir.
Kolom 5 Diisi tanggal, bulan, tahun lahirnya bayi
Kolom 6 Apabila bayi meninggal diisi dengan tanggal, bulan, tahun meninggalnya si bayi
Kolom 7 Apabila Ibu Hamil, melahirkan, nifas meninggal, diisi dgn tanggal, bulan, tahun meninggal si Ibu
Kolom 8 Diisi dengan penjelasan-penjelasan sebagai kelengkapan informasi yg perlu diketahui, misalnya :
a. Bayi lahir kembar
b. Bayi lahir cacat
c. Usia Ibu/Bayi saat meninggal
d. Penyebab meninggal antara lain :
a) Kejang-kejang
b) Sesak nafas
c) Mencret
d) Dll
Penjelasan Setelah selesai pencatatan agar dijumlah kebawah
Ditengah agar ditulis :
- Nama kelompok Dasawisma
- Kelompok PKK RT berapa
- Kelompok PKK RW berapa
- Kelompok PKK Dusun/Lingkungan mana (kalau ada)
- Nama Desa/Kelurahan
disebelah kiri atas ditulis:
- Bulan pencatatan
- Tahun pencatatan
Disebelah kiri bawah agar ditulis rekap dari penjumlahan yaitu :
- Jumlah Ibu Hamil = orang
- Jumlah bayi lahir = orang
- jumlah bayi mati = orang
- Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan, Nifas yang meninggal = orang
Buku catatan ini diisi setiap bulan pada saat pertemuan Kelompok Dasawisma dan dilaporkan secara lisan setiap bulan kepada Kelompok
PKK setingkat diatasnya dan Posyandu