Bed Side Teaching (BST)

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A217065 / 12 september 2018

** Pembimbing / dr. M. Fuad Arbi, Sp.JP

TUGAS MAKALAH PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Sandi Putra Perdana, S.Ked *

dr. M. Fuad Arbi, Sp.JP **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU CARDIOLOGI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

BED SIDE TEACHING (BST)

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Disusun Oleh :
Sandi Putra Perdana, S.Ked
G1A1217065

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Cardiologi RSUD Raden Mattaher Prov. Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada 25 Oktober 2018

Pembimbing

dr. M. Fuad Arbi, Sp.JP

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Bed Side Teaching (BST) yang berjudul
“PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Cardiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. M. Fuad Arbi, Sp.JP yang telah bersedia
meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Cardiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada Bed Site Teaching ini,
sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan laporan kasus ini.
Penulis mengharapkan semoga Laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, 25 Oktober 2018

Sandi Putra Perdana

 TINJAUAN PUSTAKA

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Letak topografi jantung adalah 2/3 bagian jantung terletak di rongga dada kiri dan 1/3
sisanya terletak disebelah kanan.Di bagian bawah berbatas langsung dengan diafragma.
Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung diperlukan patokan berupa garis-garis dan
titik-titik tertentu.
Garis-garis Patokan adalah sebagai berikut:
 Garis mid sterna, yaitu garis tengah yang ditarik mulai dari manubrium sterni sampai
processus xyphoideus.
 Garis sterna adalah garis yang melalui titik-titik batas antara sternum dengan tulang
rawan iga, dari atas ke bawah dan didapatkan kiri dan kanan.
 Garis midclavicular didapatkan kiri dan kanan. Mula-mula diraba keseluruhan tulang
klavikula. Kemudian ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik garis lurus ke
caudal. Biasanya pada pria normal garis midclavicula ini melewati papilla mammae.
 Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis midclavicula yang ditarik dari titik
tengah jarak antara garis midclavicula dengan garis sternal.
 Garis aksila anterior adalah garis yang ditarik melalui tepi lipat ketiak anterior, kearah
kaudal.
 Garis aksila posterior adalah garis yang ditarik melalui tepi ketiak posterior kearah
kaudal.
 Garis mid aksila adalah garis di tengah antara garis aksila anterior dan garis aksila
posterior.

Titik-titik Patokan:
 Angulus Ludovici adalah perbatasan antara manubrium sterni dan korpus sterni, yang bila
diraba terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan antara tulang iga II dengan
 sternum. Titik ini dipakai juga sebagai patokan dalam mengukur tekanan vena jugularis
eksterna.
 Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial dari garis midklavikula kiri. Titik
ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi jantung dari katup
mitral paling optimal terdengar di titik tersebut.
 Area trikuspidal: terletak di sela iga IV-V sterna kiri dan di sela iga IV-V sterna kanan.
Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup trikuspidal.
 Area septal terletak di sela iga III sterna kiri merupakan titik auskultasi optimal untuk
mendengarkan bising akibat aliran shunt di septum karena terdapat defek, yaitu pada
ASD dan VSD.
 Area pulmonal terletak di sela iga II garis sterna kiri merupakan titik auskultasi optimal
untuk bunyi jantung katup pulmonal.
 Area aorta terletak di sela iga II garis sterna kanan merupakan titik auskultasi optimal
untuk bunyi jantung aorta.
 Titik carotis setinggi processus thyroideus kiri dan kanan untuk mendengarkan bila ada
bising yang menjalar dari katup aorta.
Pada area-area apeks, tricuspidal, pulmonal, dan aorta dapat dilihat pulsasi yang
berlebihan, getaran (thrill), gerakan-gerakan dinding jantung abnormal yang teraba.4,6

Inspeksi
Secara umum hal-hal yang berkaitan dengan akibat penyakit jantung harus diamati, missal
tampak capai, kelelahan akibat cardiac output rendah, frekuensi napas meningkat, sesak yang
menunjukkan adanya bendungan paru atau edema paru. Sianosis sentral dengan clubbing finger
dan kaki berkaitan dengan adanya aliran shunt kanan ke kiri. Begitu juga dengan ada tidaknya
edem. Khusus inspeksi pada organ jantung adalah dengan melihat pulsasi di area apeks,
trikuspidal, pulmonal, aorta.6

Palpasi
Dengan mempergunakan ujung-ujung jari atau telapak tangan, tergnatung rasa
sensitivitasnya, meraba area-area apeks, trikuspidal, septal, pulmonal, dan aorta. Yang diperiksa
adalah:
  Pulsasi.
 Thrill yaitu getaran yang terasa pada tangan pemeriksa. Hal ini dapat teraba karena
adanya bising yang minimal derajat 3. Dibedakan thrill sistolik atau thrill diastolic
tergantung di fase mana berada.
 Heaving yaitu rasa gelombang yang kita rasakan di tangan kita. Hal ini karena overload
ventrikel kiri, misal pada insufisiensi mitral.
 Lift yaitu rasa dorongan terhadap tangan pemeriksa. Hal ini karena adanya peningkatan
tekanan di ventrikel, misal pada stenosis mitral.
 Ictus cordis yaitu pulsasi di apeks. Diukur berapa cm diameter, dimana normalnya adalah
2 cm dan ditentukan lokasinya yang biasanya terletak pada 2 jari medial dari garis
midclavicula kiri.6

Perkusi
Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan contour
jantung.

Batas Jantung Kanan

Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavicula kanan.Jari-jari tangan
kanan diletakkan sejajar dengan iga.Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari
cranial kearah caudal.Suara normal yang didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari
paru.Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela iga VI kanan.Bunyi redup
ini adalah berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diafragma
dan masih ada jaringan paru di atas jaringan puncak hati itu, sehingga terdapat gabungan antara
massa padat dan sedikit udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor redup, diukur 2 jari
kearah cranial.Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya
diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga.Kemudian dilakukan perkusi kearah medial
untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relative kanan jantung
dan normal adalah pada garis sterna kanan.Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi
sampai mendapat suara pekak, yang merupakan batas absolute jantung kanan, biasanya pada
garis midsternal.
Batas Jantung Kiri
Mula-mula ditentukan garis aksila anterior kiri.Bila terdapat pembesaran jantung ke kiri,
perkusi dapat dimulai dari garis aksila medial.Kemudian jari tengah kiri diletakkan pada titik
teratas garis aksila anterior dengan arah jari sejajar dengan iga.Perkusi dari kranial ke kaudal
untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke tympani yang merupakan batas paru-lambung,
biasanya pada sela iga VIII kiri.Dari titik ini diukur 2 jari ke arah cranial. Dari titik yang baru ini,
dilakukan perkusi lagi ke arah medial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai
timbul perubahan suara dari sonor ke redup, yang merupakan batas relative jantung kiri dan
biasanya terletak pada 2 jari medial garis mid klavikula kiri. Perkusi diteruskan ke medial,
sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolute jantung kiri.
Pada keadaan emfisema paru, batas-batas jantung absolut akan mengecil.6

Batas Jantung Atas

Tentukan garis sterna kiri lebih dulu.Dari titik teratas dilakukan perkusi dengan arah
sejajar iga kearah kaudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup.Normal adalah sela
iga II kiri.

Pinggang Jantung
Ditentukan lebih dulu garis parasternal kiri.Kemudian dilakukan perkusi kearah kaudal
mulai dari titik teratas garis tersebut, dengan posisi jari tengah sejajar iga.Yang dicari adalah
perubahan bunyi sonor-redup.Batas ini normal terletak pada sela iga III kiri.

Auskultasi:
Lokasi titik pemeriksaan auskultasi adalah:
 Apeks untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup mitral
 Sela iga IV-V sterna kiri dan sela iga IV-V kanan untuk mendengarkan bunyi jantung
yang berasal dari katup trikuspidal
 Sela iga III kiri untuk mendengarkan bunyi patologis yang berasal dari septal bila ada
kelainan yaitu ASD atau VSD.
 Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal.
 Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup aorta.
  Arteri karotis kanan dan kiri untuk mendengarkan bila ada penjalaran bising dari katup
aorta ataupun kalau ada stenosis di arteri karotis sendiri.4,6

Bunyi jantung (BJ) normal terdiri atas bunyi jantung I dan II.Di area apeks dan trikuspidal
BJ I lebih keras daripada BJ II.Sedangkan di area basal yaitu pulmonal dan aorta, BJ I lebih
lemah daripada BJ II.BJ I merupakan suara yang dihasilkan dari penutupan katup-katup mitral
dan trikuspidal, sedangkan BJ II adalah karena menutupnya katup-katup aorta dan
pulmonal.Untuk menentukan yang mana BJ I adalah dengan meraba arteri radialis atau arteri
karotis atau iktus kordis, dimana BJ I sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau
dengan denyut iktus kordis.
Fase antara BJ I dan BJ II disebut fase sistolik, sedangkan fase antara BJ II dan BJ I
disebut fase diastolik.Fase sistolik lebih pendek daripada fase diastolik.

Bunyi Jantung Tambahan

 Bunyi jantung III yaitu jantung yang terdengar tidak lama sesudah BJ II, 0.14-0.16 sek dan
didengar pada area apeks. BJ III ini berintensitas rendah, merupakan bunyi yang dihasilkan
karena aliran darah yang mendadak dengan jumlah banyak dari atrium kiri ke ventrikel kiri,
pada permulaan fase diastolik. Biasanya terdapat pada kasus insufisiensi mitral.
 Bunyi jantung IV yaitu bunyi jantung yang terdengar sesaat sebelum BJ I, yang juga dapat
didengar di apeks, merupakan bunyi akibat kontraksi atrium yang kuat dalam memompakan
darah ke ventrikel. Hal ini terjadi karena terdapat bendungan di ventrikel sehingga atrium
harus memompa lebih kuat untuk mengosongkan atrium. Biasanya didapat pada kasus gagal
jantung.
 Split BJ II yaitu BJ II terpecah dengan intensitas yang sama dan jarak keduanya dekat. Hal
ini terjadi karena penutupan katup-katup pulmonal dan aorta tidak jatuh bersamaan sehingga
tidak sinkron. Perbedaan ini terjadi karena ventrikel kanan misal lebih besar sehingga katup
pulmonal menutup lebih lambat. Misal terjadi pada kasus ASD.
 Opening snap yaitu terbukanya katup mitral yang kaku dengan mendadak, sehingga
terdengar bunyi dengan intensitas tinggi sesudah BJ II. Didapat pada kasus stenosis mitral.
Makin dekat jarak opening snap dengan BJ II, makin berat derajat MS, berkisar antara 0.04-
0.12 s.
 Aortic click adalah bunyi yang dihasilkan karena katup aorta yang membuka secara cepat dan
didapat pada kelainan stenosis aorta.
 Pericardial rub didapat pada kasus perikarditis konstrktiva, terjadi gesekan antara perikard
lapis visceral dan lapis parietal. Bunyi ini tidak dipengaruhi oleh pernapasan. Bunyinya kasar
dan dapat didengar di area trikuspidal dan apikal dan bias terdengar pada fase sistolik atau
diastolik atau keduanya.6

Irama Jantung
 Normal adalah regular, dengan denyut jantung berkisar antara 60-100 per menit.
 Irregular: terdengar ekstra sistol, yaitu irama dasarnya regular tetap diselingi oleh denyut
jantung ekstra. Irama dasarnya memang sudah tidak teratur, yaitu pada kelainan aritmia
fibrilasi atrial.
 Irama gallop (derap kuda). Irama jantungnya cepat dan bunyi-bunyi jantungnya terdiri atas 3
atau 4 komponen, yaitu terdiri dari BJ I – BJ II dan BJ III atau terdiri atas BJ IV – BJ I – BJ
II atau keduanya yaitu BJ IV – BJ I – BJ II – BJ III. Biasanya dapat didengar di apeks dan
terdapat pada kasus gagal jantung.4,6

Bising Jantung
Pada tiap kali melakukan auskultasi pada titik-titik area harus diperhatikan apakah ada bising
jantung. Bila ada bising, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
 Terletak di fase manakah bising tersebut, yaitu dengan menentukan terlebih dahulu yang
mana BJ I dan setelah itu ditentukan letak bising tersebut.
 Bagaimana kualitas bising tersebut, yaitu apakah: Kasar seperti ada gesekan yang sering
disebut rumble dan biasanya didapat pada kasus stenosis mitral sebagai bisisng diastolik.
Sekaligus ditentukan posisi bising diastolik tersebut, apakah: early-, mid diastolik atau pra
sistolik. Dicari juga bunyi jantung tambahan opening snap dan biasanya BJ I mengeras.
Kelainan ini didapat pada stenosis mitral. Halus seperti angin bertiup dan biasanya mengisi
fase sistolik. Tentukan posisi letak bising, yaitu early-, late sistolik ataupun pan (holo)
sistolik. Pan sistolik bising sering didapat pada kelainan insufisiensi mitral, disini juga BJ I
melemah dan cari juga apakah ada BJ III. Type ejection yaitu bising dengan nada keras,
karena dipompakan melalui celah yang sempit. Didapat pada kasus stenosis aorta. Continous
 murmur yaitu bising yang terdengar terus menerus di fase sistolik dan fase diastolik,
didapatkan pada kasus PDA (Patent Ductus Arterious).
 Punctum maksimum bising jantung harus ditentukan, missal pada apeks, trikuspidal, ataupun
lainya. Bila pada apeks kurang keras, missal karena obesitas, pasien dapat dimiringkan ke
kiri, sehingga bising jantung dapat terdengar lebih jelas. Untuk trikuspidal, supaya lebih
jelas, pasien disuruh bernapas dalam (inspirasi) kemudian tahan. Bising jantung akan
terdengar lebih keras pada inspirasi dan pada ekspirasi bising akan melemah. Untuk
mendengar bising di katup aorta dan pulmonal, pasien disuruh duduk dengan stetoskop tetap
di lokasi.
 Penjalaran harus diperhatikan. Misal pada kasus insufisiensi mitral akan terjadi penjalaran ke
lateral dan aksila. Sedangkan pada kasus Mitral valve prolapse (MVP) tidak terjadi
penjalaran bising. Pada kasus dengan kelainan katup aorta akan menjalar ke arteri carotis,
sehingga perlu dilakukan auskultasi pada karotis.
 Derajat intensitas bising terdapat 6 tingkat, yaitu:
 Derajat 1 terdengar samar-samar.
 Derajat 2 terdengar halus.
 Derajat 3 terdengar jelas dan agak keras.
 Derajat 4 terdengar keras. Dapat juga dengan cara telapak tangan pemeriksa diletakkan
missal di apeks kemudian dapat didengar dengan stetoskop yang diletakkan pada
punggung telapak tangan tersebut.
 Derajat 5 terdengar sangat keras. Dpat dilakukan dengan cara telapak tangan pemeriksa
diletakkan di apeks, kemudian stetoskop diletakkan di lengan bagian bawah dan bising
jantung masih terdengar.
 Derajat 6 sudah terdengar meskipun stetoskop tidak diletakkan di dinding dada.4,6

Khusus untuk bising sistolik perlu diperhatikan bahwa tidak semuanya akibat dari kelainan
organik katup jantung.Ada kemungkinan karena over volume misal pada anemia berat,
perempuan hamil.Biasanya bising sistolik ini halus dan terdengar pada semua ostia. Pembesaran
ventrikel, biasanya pada ventrikel kanan terjadi dilatasi sekunder karena stenosis mitral, terjadi
pelebaran annulus trikuspidal sehingga akan terdengar arus regurgitasi pada katup trikuspidal.
Pada tumor miksoma yang menutupi katup mitral akan menyebabkan bising diastolik.6
Teknik-teknik Pemeriksaan4
Vena Jugularis
Identifikasi pulsasi vena jugularis dan titik
tertingginya di leher. Kepala tempat tidur harus
mulai ditinggikan dengan sudut 300, sesuaikan
sudut tempat tidur dengan kebutuhan.
Pelajari gelombang denyut vena. Perhatikan Tidak adanya gelombang a pada fibrilasi
adanya gelombang a pada kontraksi atrium dan atrium; gelombang v menonjol pada regurgitasi
gelombang v pada pengisian vena. trikuspidal.
Ukur tekanan vena jugularisjarak vertical Peninggian JVP pada gagal jantung kanan,
antara titik tertinggi dan sudut sternal, penurunan JVP pada hipovolemia karena
normalnya kurang dari 3-4 cm. dehidrasi atau perdarahan gastrointestinal.

Inspeksi dan Palpasi dada interior untuk adanya susah mengembangkan dada, henti gerakan,
atau thrill.4

Identifikasi impuls apical. Miringkan pasien ke kiri.Catat:

Letak impuls Bergeser ke kiri pada wanita hamil.
Diameter Peningkatan diameter, amplitude, dan durasi
pada dilatasi ventrikel kiri karena gagal
jantung kongestif atau kardiomiopati iskemik.
Amplitudobiasanya seperti ketukan. Terus-menerus pada hipertrofi ventrikel kiri;
menyebar pada gagal jantung kongestif.
Durasi
Raba impuls ventrikel kanan pada parasternum Kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel
kiri dan area epigastrik. kanan.
Palpasi interkostal kanan dan kiri dekat dengan Pulsasi pembuluh darah besar, S2 yang
sternum. Catat adanya thrill pada area ini. menonjol; thrill pada stenosis aorta atau
pulmonal.
Auskultasi
Bunyi Jantung4
Temuan Kemungkinan Penyebab
Peningkatan bunyi S1 Takikardia, keadaaan curah jantung yang tinggi;
stenosis mitral
Penurunan bunyi S1 Blok jantung derajat satu, penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri; katup mitral imobil, seperti pada
regurgitasi mitral
Klik sistolik Prolaps katup mitral
Peningkatan bunyi S2 pada antar iga ke- Hipertensi sistemik, dilatasi radiks aortic
2 kanan
Bunyi S2 menurun atau tidak terdengar Katup mitral imobil, seperti pada stenosis aortic
pada antar iga ke-2 kanan kalsifik
Peningkatan P1 Hipertensi pulmonal, arteri pulmonal dilatasi, defek
septum atrium
Peningkatan P2 menurun atau tidak Proses penuaan, stenosis pulmonal
terdengar
Opening snap Stenosis mitral
Bunyi S3 Fisiologis (biasanya pada anak-anak dan dewasa
muda); gagal miokardial patologis, beban volume
ventrikel, seperti pada regurgitasi mitral
Bunyi S4 Pengondisian fisik yang sangat baik (atlet yang
terlatih); tahanan terhadap pengisian ventrikel karena
menurunnya komplian paru, seperti pada penyakit
jantung hipertensif atau hipertrofi ventrikel kiri

Gradasi Bunyi Murmur4,6

Derajat Deskripsi
Derajat 1 Sangat redup, terdengar hanya bila pendengar “mendengarkan dengan
cermat”; mungkin tidak terdengar pada semua posisi
Derajat 2 Tidak terdengar, tetapi segera terdengar setelah meletakka stetoskop di
dada
Derajat 3 Keras sedang
Derajat 4 Keras, dengan thrill teraba
Derajat 5 Sangat keras, disertai thrill. Mungkin terdengar ketika stetoskop
sebagian menempel di dada
Derajat 6 Sangat keras, disertai thrill. Mungkin terdengar dengan stetoskop tidak
menempel di dada

Pulsus Alternans4
Raba nadi untuk adanya perubahan amplitude. Perubahan amplitude nadi atau bunyi
Turunkan manset tekanan darah perlahan Korotkoff ganda yang tiba-tiba menandakan
sampai ke tingkat sistolik sambil pulsus alternansyakni suatu tanda gagal
mendengarkan dengan stetoskop si atas arteri ventrikel kiri.
brakialis.

Denyut Paradoksikal4
Kurangi tekanan manset tekanan darah secara Nilai yang menurun tajam, yang lebih besar 10
perlahan dan perhatikan dua tingkat tekanan: mmHg selama inspirasi, merupakan tanda
(1) di mana bunyi Korotkoff tedengar pertama denytu paradoksikal. Pertimbangkan adanya
kali, dan (2) kapan bunyi tersebut terdengar penyakit paru obstruktif, tamponade
menetap pertama kali sepanjang siklus pericardial, atau perikarditis konstriktif.
pernapasan. Perbedaan tingkat ini normalnya
tidak lebih dari 3-4 mmHg.