Kepada :

Yth. Gubernur Maluku

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Propinsi Maluku

Di –
Ambon
Perihal : Permohonan Pensiun
1. Yanmg bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a :
b. Nomor Induk Pegawai :
c. Nomor Seri Karpeg :
d. Pangkat Dan Golongan/Ruang :
e. Unit Organisasi :
f. Alamat Rumah Sekarang :
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ..................... karena telah mencapai batas usia pensiun.

2. Data dokumen kepegawaian yng telah di Tanda Tangani Asli oleh pejabat yang berwenang di
scanning/unggah/apload antara lain :
a. Surat Pengantar Usul Normatif, (BKD Provmal)
b. DPCP (BKD Provmal)
c. Daftar susunan keluarga
d. Surat hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun terakhir (HD)
e. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah di pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana baik umum
maupun kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
(perka No. 2)
f. Keterangan janda
g. SKP 1 tahun terakhir
3. Scanning data dokumen foto copy yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang antara lain :
a. SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat terkhir, SK jabatan terakhir, SK berkala terkhir, pernyataan PMK,
Akta Nikah/Perkawinan, Akta kelahiran anak, Akte cerai apabila ASN telah Bercerai, Akte
kematian (keterngan kematian) surat keterangan janda/duda, kartu pegawai, surat permintaan
pembayaran pensiun pertama(SP-4), daftar riwayat pekerjaan, pernyataan BKN, pernyataan PMK,
karis karsu PNS, surat pernyataan telah menyerahkan semua surat /barang milik negara kepada
pimpinan instansi.
b. 5 (lima) lembar pas foto terbaru ukuran 4x6 cm
4. Semua dokumen di atas harus discanning pada Organisasi Perangkat Daerah Lingkup
Pemerintah Propinnsi Maluku
5. Dokumen yang sudah discanning disimpan dalam Map File Plastik 1 Rangkap lengkap Cek
Liist dan pengantar dari kepala Organisasi Perangkat Daerah
6. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dibergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,
Pemohon
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a / NIP :
Pangkat (Golongan Ruang) :
Departemen /Lembaga/Kantor :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat, baik yang asli maupun turunan atau kutipan dan
barang-barang lainnya Milik Negara yang ada padanya telah diserahkan kepada yang berwenang.

Ambon
Pemohon

( )
NIP
Perihal : Permintaan Pembayaran
Pensiun Pertama (sp -4)

Kepada

Yth. Kepala PT. Taspen Persero

Cabang ambon

Di -
Ambon

Dengan Hormat.

Sehubung dengan surat keputusan .............................................................................................

tanggal
................. tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya
mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan .................... dan dapat
diterima pada Kantor Kas Negara/Kantor Pos/Bank pemerintah di ambon Rekening nomor
..........................

Atas perhatian saudara saya ucapkan terim kasih.

Pemohon :
NAMA :
Nomor Induk Pegawai :
Alamat :

Ambon,

Pemohon,
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
Nomor Induk Pegawai :
Tempat Tanggal Lahir :
Pangkat / Golongan Ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah Sekarang :
Alamat Rumah sesudah Pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL SEKOLAH/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR PEKERJAAN PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

Ambon
Disahkan oleh :
CAMAT .............................. Yang bersangkutan,

NIP.
 ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

di –

Ambon

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pangkat/golongan/UNIT :
5. Jabatan/eselon :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :

DARI TGL/BLN/TH INSTANSI

NO RIWAYAT PEKERJAAN GOL. RUANG KET
S/D TGL/BLN/TH INDUK

................................................................

a.n. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/

BUPATI/WALIKOTA ..............................