PENGANTAR

Kepada Yth: Bapak/Ibu

Dalam rangka menyelesaikan tugas mata kuliah keperawatan di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar, maka saya :
Nama : Umi Tiarawati
NPM : 4002110063
Memohon kesedian Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjadi responden dalam
tugas riset saya yang berjudul “pengaruh terapi relaksasi otot progresif terhadap
tingkat kecemasan pada lansia di Desa Raharja Wilayah Kerja Puskesmas
Purwaharja II Kota Banjar” yang sedang saya kerjakan. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui pengaruh terapi relaksasi otot progresif terhadap tingkat
kecemasan pada lansia di Desa Raharja Wilayah Kerja Puskesmas Purwaharja II
Kota Banjar.
Kuesioner ini bukanlah suatu penilaian yang akan mempengaruhi
kondisi Bapak/Ibu, jadi tidak perlu ragu untuk memberikan jawaban yang
sejujurnya. Kuesioner ini juga bukan merupakan test terhadap kemampuan yang
dimiliki Bapak/Ibu, yang penting jawaban tersebut sesuai dengan yang Bapak/Ibu
rasakan. Apabila dengan penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i merasa terganggu,
Bapak/Ibu/Saudara/i boleh untuk tidak ikut menjadi responden.
Kami menjamin kerahasian identitas Bapak/Ibu/Saudara/i dan semua data
yang diberikan Bapak/Ibu hanya digunakan dalam menyelesaikan tugas akhir.
Setiap jawaban yang Bapak/Ibu/ berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai
dalam penyelesaian tugas ini.
Atas partisipasi Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih. Semoga sukses
dalam bekerja.
Banjar, 2015

Peneliti
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penyelesaian tugas akhir yang

berjudul “pengaruh terapi relaksasi otot progresif terhadap tingkat kecemasan
pada lansia di Desa Raharja Wilayah Kerja Puskesmas Purwaharja II Kota
Banjar”, yang dilakukan oleh Umi Tiarawati (NPM 4002110063) Mahasiswa
STIKes Bina Putera Banjar.
Saya telah membaca penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian
ini. Saya sadar bahwa penelitian ini tidak mengandung resiko terhadap kondite
kerja saya karena data yang diberikan dijamin kerahasiannya dan hanya
digunakan dalam penyelesain tugas. Penjelasan tersebut dibaca pada keadaan
tenang sehingga saya dapat memahaminya.
Saya juga menyadari bahwa ini bukan merupakan test terhadap
kemampuan saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah jawaban yang
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
metinya.

Banjar, 2015

Paraf
 (responden)KUESIONER PENELITIAN

A. NOMOR RESPONDEN : ……….

B. DATA DEMOGRAFI :
Usia : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………...
A. Kecemasan
Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda pada kolom (0, 1, 2, 3, atau
4), yaitu:
Skor 0 : Jika anda tidak merasakan ada gejala sama sekali
Skor 1 : Jika anda merasakan ada 1 gejala dari gejala yang tertera dalam pernyataan
Skor 2 : Jika anda merasakan ada gejala setengahnya dari gejala yang tertera dalam
pernyataan
Skor 3 : Jika anda merasakan ada gejala lebih dari setengah dari gejala yang tertera
dalam pernyataan
Skor 4 : Jika anda merasakan semua gejala dari gejala yang tertera dalam pernyataan
SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas, ditandai dengan :
a. Cemasan
b. firasat buruk
c. Takut akan pikiran sendiri, dan
d. Mudah tersenggung.
2 Ketegangan yang di tandai oleh :
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Tidak dapat istirahat tenang
d. Mudah terkejut,
e. Mudah menangis
f. Gemetar,
g. Gelisah,
h. Mudah terkejut.
3 Ketakutan ditandai oleh :
a. Ketakutan pada gelap
b. Ketakutan ditinggal sendiri
c. Ketakutan pada orang asing
d. Ketakutan pada binatang besar
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas
f. Ketakutan pada kerumunan orang banyak.
 SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
4 Gangguan tidur ditandai oleh :
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak nyenyak
d. Bangun dengan lesu,
e. Mimpi-mimpi,
f. Mimpi buruk,
g. Mimpi yang menakutkan.
5 Gangguan kecerdasan ditandai oleh:
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
6 Perasaan depresi di tandai oleh :
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik ditandai oleh :
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
8 Gejala sensorik ditandai oleh :
a. Tintus,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah dan pucat,
d. Merasa lemah,
e. Perasaan di tusuk-tusuk.
9 Gejala kardiovaskuler ditandai oleh :
a. Takikardia,
b. Berdebar-debar,
c. Nyeri dada,
d. Denyut nadi mengeras,
e. Rasa lemah seperti mau pingsan,
f. Detak jantung hilang sekejap.
 SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
10 Gejala pernafasan di tandai oleh :
a. Rasa tertekan atau sempit didada,
b. Perasaan tercekik,
c. Merasa nafas pendek
d. Merasa Nafas sesak,
e. Sering menarik nafas panjang.
11 Gejala Gastrointestinal ditandai oleh :
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum atau sesudah makan,
f. Rasa panas di perut,
g. Perut terasa kembung atau penuh,
h. Muntah,
i. Defekasi lembek,
j. Berat badan menurun, dan
k. Kontipasi (sukar buang air besar)
12 Gejala Urogenital ditandai oleh :
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Amenorrhagia,
e. Masa haid berkepanjangan,
f. Masa haid amat pendek,
g. Haid beberapa kali dalam sebulan,
h. Frigiditas,
i. Ejakuasi prekok,
j. Ereksi melemah,
k. Ereksi hilang dan inpoten.
13 Gejala Otonom ditandai oleh :
a. Mulut kering,
b. Muka merah kering,
c. Mudah berkeringat,
d. Pusing,
e. Sakit kepala,
f. Kepala terasa berat,
g. Bulu-bulu berdiri.

NO Pernyataan SKOR
 0 1 2 3 4
14 Perilaku sewaktu wawancara, ditandai oleh :
a. Gelisah,
b. Tidak tenang,
c. Jari gemetar,
d. Mengerutkan dahi atau kening,
e. Muka tegang tonus otot meningkat,
f. Nafas pendek dan cepat dan muka memerah.
Keterangan :
Hasil penilaian total skor :
Kurang dari 14 : Tidak ada kecemasan
14-20 : Kecemasan ringan
21-27 : Kecemasan sedang
28-41 : Kecemasan berat
42-56 : Kecemasan berat sekali