Formulis Nosokomial
Formulis Nosokomial
01 WIRASAKTI
I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : .......................... 4. No. CM : ..................
2. Umur : .... th / .... bln / .... hr 5. Jenis Kelamin : L / P
3. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Faktor Penyakit
➢ HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
➢ Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
➢ Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak Diperiksa
➢ Lain-lain : …………………………………….
HasilLaboratorium
➢ Leukocyte : …………………………………….
➢ LED* : …………………………………….
➢ GDS* : …………………………………….
V. Tindakan / Operasi
1. Diagnosa : .........................................................
2. Tanggal Operasi : .............................. Lama Operasi : ..... Jam ..... Menit
3. Jam Dilakukan Sayatan Bedah : .........................................................
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih Tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score* :()1 ()2 ()3 ()4 ()5
................................................... ........................................
Nama Jelas Nama Jelas
Ket :
➢ ASA : American Society of Aneshtesiologist (Lihat di KartuAnestesi)
➢ ILO : Infeksi Luka Operasi
➢ ISK : Infeksi Saluran Kemih
➢ VAP : Ventilator Aquired Pnemonia (Pnemonia karena Pemakaian Ventilator)
➢ HAP : Hospital Aquired Pnemonia (Pnemonia tanpa Pemakaian Ventilator)
➢ IAD : Infeksi Aliran Darah
Catatan :
1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
2. Diisi oleh Perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh Perawat Pengendali Infeksi setiap hari
4. Setelah pasien pulang, formulir dikumpulkan ke Sekretariat PPI (kecuali kasus bedah /
operasi)