I. IDENTITAS KLIEN
-MRS
-SAAT PENGKAJIAN
V. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat haid :
Cyclus :
Lamanya :
Banyaknya:
Disminorrhoe:
Haid Terakhir :
b. Status perkawinan
- Kawin………………………..Kali
- Lamanya perkawinan :
c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai :
- Jenis kontrasepsi :
- Lama pemakaian :
- Kelainan :
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
e. Pola interaksi :
f. Pola komunikasi :
g. Pola pertahanan :
i. Genogram
b. Pola eliminasi
1. Kebiasaan defekasi sehari-hari
f. Personal Hygiene
X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : Tinggi Badan :
Suhu : Nadi :
2. Muka
.
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
9. Thorak
10. Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
11. Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
12. Abdomen :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
14. Ekstremitas :
- Tingkat Kesadaran :
- Fungsi motorik :
- Fungsi sensorik :
- Reflek fisiologis :
- Reflek patologis :
a. Laboratorium
b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain :
XII. PENATALAKSANAAN
Ponorogo,
MAHASISWA
( )
ANALISI DATA
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
Nama : Ruang :
Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :