Anda di halaman 1dari 61

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/262789795

The effectiveness of antioxidant vitamins C and E in reducing myocardial


infarct size in patients subjected to percutaneous coronary angioplasty
(PREVEC Trial): Study protocol for...

Article  in  Trials · May 2014


DOI: 10.1186/1745-6215-15-192 · Source: PubMed

CITATIONS READS

11 390

9 authors, including:

Ramón Rodrigo Daniel Hasson


University of Chile University of Chile
171 PUBLICATIONS   4,767 CITATIONS    9 PUBLICATIONS   178 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Juan Carlos Prieto Cristobal Ramos


University of Chile University of Chile
87 PUBLICATIONS   1,951 CITATIONS    14 PUBLICATIONS   151 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

NEUROPATHY View project

COPD: Lung function decline View project

All content following this page was uploaded by Ramón Rodrigo on 02 July 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192

TRIALS
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

STUDY PROTOCOL Open Access

The effectiveness of antioxidant vitamins C and E


in reducing myocardial infarct size in patients
subjected to percutaneous coronary angioplasty
(PREVEC Trial): study protocol for a pilot
randomized double-blind controlled trial
Ramón Rodrigo1*, Daniel Hasson1, Juan C Prieto1,2, Gastón Dussaillant2, Cristóbal Ramos3, Lucio León4,
Javier Gárate4, Nicolás Valls1 and Juan G Gormaz1

Abstract
Background: Acute myocardial infarction (AMI) is the leading cause of mortality worldwide. Oxidative stress has
been involved in the ischemia-reperfusion injury in AMI. It has been suggested that reperfusion accounts for up to
50% of the final size of a myocardial infarct, a part of the damage likely to be prevented.Therefore, we propose that
antioxidant reinforcement through vitamins C and E supplementation should protect against the ischemia-reperfusion
damage, thus decreasing infarct size.
The PREVEC Trial (Prevention of reperfusion damage associated with percutaneous coronary angioplasty following
acute myocardial infarction) seeks to evaluate whether antioxidant vitamins C and E reduce infarct size in patients
subjected to percutaneous coronary angioplasty after AMI.
Methods/Design: This is a randomized, 1:1, double-blind, placebo-controlled clinical trial.
The study takes place at two centers in Chile: University of Chile Clinical Hospital and San Borja Arriarán Clinical Hospital.
The subjects will be 134 adults with acute myocardial infarction with indication for percutaneous coronary angioplasty.
This intervention is being performed as a pilot study, involving high-dose vitamin C infusion plus oral administration of
vitamin E (Vitamin-treatment group) or placebo (Control group) during the angioplasty procedure. Afterward, the
Vitamin-treatment group receives oral doses of vitamins C and E, and the Control group receives placebo for 84 days
after coronary angioplasty.
Primary outcome is infarct size, assessed by cardiac magnetic resonance (CMR), measured 6 and 84 days after coronary
angioplasty.
Secondary outcomes are ejection fraction, measured 6 and 84 days after coronary angioplasty with CMR, and biomarkers
for oxidative stress, antioxidant status, heart damage, and inflammation, which will be measured at baseline, at the onset
of reperfusion, 6 to 8 hours after revascularization, and at hospital discharge.
(Continued on next page)

* Correspondence: rrodrigo@med.uchile.cl
1
Molecular and Clinical Pharmacology Program, Institute of Biomedical
Sciences, Faculty of Medicine, University of Chile, Santiago, Chile
Full list of author information is available at the end of the article

© 2014 Rodrigo et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original work is properly credited.
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 2 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

(Continued from previous page)


Discussion: The ischemia-reperfusion event occurring during angioplasty is known to increase myocardial infarct size. The
cardioprotective benefits of high doses of vitamin C combined with vitamin E have not been fully explored. The PREVEC
Trial seeks to determine the suitability of the therapeutic use of vitamins C and E against the reperfusion damage produced
during angioplasty.
Patient recruitment opened in February 2013. The trial is scheduled to end in March 2016.
Trial registration: ISRCTN56034553
Keywords: Percutaneous coronary angioplasty, Ischemia-reperfusion, Oxidative stress, Vitamin C, Vitamin E, Acute
myocardial infarction

Background of events: (a) reperfusion arrhythmias, (b) no-reflow


Primary percutaneous coronary angioplasty (PCA) is rec- phenomenon “microvascular damage, (c) myocardial stun-
ognized as the most useful way to recover coronary flow in ning “reversible mechanical dysfunction,” and (d) lethal
the context of acute myocardial infarction (AMI). Myocar- reperfusion “cell death,” which may occur either together
dial salvage and limitation of infarct-size expansion are the or separately [18,19].
principal mechanisms whereby patients with ST-segment- Two main hypotheses, oxidative stress and Ca2+ overload,
elevation myocardial infarction (STEMI) benefit from have been proposed to explain the pathogenesis of ische-
reperfusion [1]. Despite these important advances in mia–reperfusion injury [20,21]. Concerning this, oxidative
pharmacologic treatment and reperfusion strategies, heart stress, which is usually associated with increased formation
failure is a functional consequence of AMI that determines of reactive oxygen species (ROS), modifies phospholipids
poor long-term prognosis in coronary patients [2]. Among and proteins, leading to lipid peroxidation and oxidation of
others, global left ventricular function has always been thiol groups; these changes alter membrane permeability
viewed as an important prognostic factor after AMI. Differ- and configuration and generate functional modification of
ent strategies have been assayed to preserve left ventricular various cellular proteins [22].
function and reduce infarct size in patients undergoing Several studies have proposed the essential role of ROS
primary PCA for STEMI [3,4], but no clinical benefits have in the pathogenesis of myocardial ischemia–reperfusion
been obtained. injury. In ischemic-reperfused hearts, many alterations,
Currently, it is widely accepted that cardiac magnetic such as depression in contractile function, arrhythmias,
resonance (CMR) imaging is the gold-standard method change in gene expression, and loss of adrenergic path-
to measure infarct size associated with AMI in clinical ways, have been observed [23]. Similar changes have been
practice [5-8] and in clinical trials [9]. CMR can also reported in hearts perfused with various ROS-generating
measure accurately and reproducibly ejection fraction, systems. Furthermore, pretreatment of cardiac subcellular
ventricular volumes and cardiac mass [5]. Infarct size has organelles with ROS showed similar changes. Thus, alter-
been deemed an “important trial end-point” in the Joint ations in the myocardium during ischemia–reperfusion
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of were suggested to be in part due to oxidative stress. In
Myocardial Infarction [10] and is a well-known outcome in addition, ischemia–reperfusion was found to increase
trials that evaluate amelioration of reperfusion injury, H2O2, cytosolic free Ca2+ concentration, malondialdehyde
[11-15] because its variation reflects the interaction of mul- (MDA) content, and the formation of conjugated dienes
tiple physiologic and metabolic factors while providing a in the heart. Treatment of the heart in animal models with
direct measure of the amount of myocardial cell loss [16]. antioxidant enzymes, superoxide dismutase (SOD), plus
This direct measure is especially valuable in the context of catalase protected against these changes [24,25]. ROS
AMI, in which functional measures, due to the phenomena seem to increase significantly after a few minutes of reper-
of myocardial stunning or myocardial hibernation, may not fusion, but the increase during ischemia alone is still
reflect the long-term compromise of the heart. controversial.
Reperfusion injury presents as damage to the myocar- On the basis of these changes, it has been suggested
dium after blood restoration subsequent to a critical that the increase of superoxide anion and other ROS
period of coronary occlusion [17]. Ischemia–reperfusion during reperfusion leads to lipid peroxidation and sulf-
is a clinical problem associated with procedures such as hydryl group oxidation. It has been demonstrated that
thrombolysis, angioplasty, and coronary bypass surgery, endothelial cells, inflammatory cells (that is, neutrophils
which are commonly used to establish the blood reflow and macrophages), and cardiomyocytes are all capable of
and minimize the damage of the heart due to severe generating ROS through several enzymatic reactions. It
myocardial ischemia. Reperfusion injury includes a series has been proposed that a burst of ROS from endothelial
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 3 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

cells and cardiomyocytes during early reperfusion can Pharmacologic or genetic inhibition of apoptosis and
influence nearby neutrophils, setting up a local cycle of necrosis lessens infarct size and improves cardiac func-
amplified cellular response through released inflamma- tion in these disorders [32].
tory mediators. ROS and NOS are major initiators of myocardial damage
Furthermore, neutrophils become sensitized (primed) to during reperfusion. Accordingly, AMI is usually initiated
activating factors, such as chemotactic cytokines, after by myocardial ischemia due to coronary artery obstruction.
they adhere to the endothelium, and thus generate much In the ischemic myocardium, ROS are generated by a pro-
greater quantities of ROS. After the initial burst of ROS at oxidant state especially enhanced after reperfusion. Thus,
the onset of reperfusion, later events such as transen- neutrophils are the primary source of ROS during reperfu-
dothelial migration of neutrophils and macrophages, sion. Endothelial cells and cardiomyocytes can also gener-
might participate in delayed ROS generation during reper- ate ROS. Increased ROS production is mainly due to
fusion [26,27]. Activated neutrophils produce superoxide activation of xanthine oxidase (enzyme that catalyzes the
as a cytotoxic agent as part of the respiratory burst via the formation of uric acid with the co-production of super-
action of membrane-bound NADPH oxidase on molecu- oxide) in endothelial cells [33], mitochondrial electron-
lar oxygen. Neutrophils also produce the free radical nitric transport chain reactions in cardiomyocytes, and NADPH
oxide (NO) that can react with superoxide to produce per- oxidase in inflammatory cells [34]. Under these conditions,
oxynitrite, the most powerful oxidant agent of nitrogen- the enzymatic antioxidant effect is relevant against the
reactive species (NOS), which may decompose to form detrimental effects of ROS. In agreement with this view, it
hydroxyl radical [28]. has been reported that the transgenic mice in which super-
In AMI, a clinical model of oxidative stress, ROS are oxide dismutase (SOD) is overexpressed, infarct size is
generated in the ischemic myocardium, especially after markedly reduced [35,36]. Accordingly, allopurinol, a xan
reperfusion. ROS directly injure the cell membrane and thine oxidase inhibitor, has been demonstrated to block
cause cell death [29]. However, ROS also stimulate signal the superoxide production in ischemia–reperfusion set-
transduction to elaborate inflammatory cytokines(for ex- tings involving organs such as heart [37], liver [33], kidney
ample, tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)- [38], and small intestine [39].
1β, and IL-6), in the ischemic region and surrounding Therefore, it should be expected that a reinforcement of
myocardium as a host reaction. Inflammatory cytokines the antioxidant defense system through ROS scavengers
also regulate cell survival and cell death in the chain reac- results in a cardioprotective effect during the myocardial
tion with ROS. Apoptosis or programmed cell death is a reperfusion. After an ischemic episode of the myocardium,
distinct form of destruction of the cell, which is associated left ventricle remodeling is known to occur; although its
with synthesis of enzymes that degrade and fragment its underlying mechanism is multifactorial, ROS and inflam-
own DNA. Updated information suggests that ischemia matory cytokines may cause a cardiodepressive reaction
followed by reperfusion significantly induces myocardial [40-42]. It is of interest that ROS also stimulate the pro-
injury by an apoptotic death pathway. duction of inflammatory cytokines and, inversely, inflam-
To understand the potential signaling mechanisms in- matory cytokines stimulate ROS formation. In the chronic
volved in ROS-triggered apoptosis, recent reports showed stage, ROS and inflammatory cytokines activate the matrix
that cytosolic Ca2+overload and enhanced activity of the metalloproteinases [43,44], thereby eliciting degradation
mitogen-activated protein kinase (MAPK) family during of collagens, which may cause a slippage in myofibrillar
reperfusion can participate in induction of ROS-mediated alignment, causing left ventricular dilation [45].
apoptosis, in addition to necrosis, and eventually could be Major evidence exists on the contribution of ROS to
a determinant in infarct size [30]. myocardial damage in AMI in humans. Therefore, it
Cell death was once viewed as unregulated. It is now should be expected that treatments with antioxidant agents
clear that at least a portion of cell death is a regulated cell- or upregulation of endogenous antioxidant enzymes could
suicide process. This type of death can exhibit multiple protect against reperfusion injury. Some studies have sug-
morphologies. One of these, apoptosis, has long been rec- gested that antioxidant agents attenuate the left ventricular
ognized to be actively mediated, and many of its underlying remodeling after AMI. In patients with AMI subjected to
mechanisms have been elucidated. Moreover, necrosis, the primary percutaneous transluminal coronary angioplasty,
traditional example of unregulated cell death, is also regu- the pretreatment with the inhibitor of xanthine oxidase
lated in some instances. Autophagy is usually a survival allopurinol resulted in effective inhibition of the generation
mechanism but can occur in association with increased of oxygen-derived radicals during reperfusion therapy and
ROS, leading to cell death. Little is known, however, about the recovery of left ventricular function [46]. More
how autophagic cells die [31]. Apoptosis, necrosis, and recently, the administration of edaravone, a free radical
autophagy occur in cardiac myocytes during myocardial scavenger, in patients with AMI just before reperfusion,
infarction, ischemia-reperfusion, and heart failure. reduced significantly the infarct size and reperfusion
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 4 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

arrhythmia [47]. However, other attempts, such as an intra- effects by reducing the impact of ischemia-reperfusion
venous bolus of either superoxide dismutase [48] or trime- injury in liver surgery [65]. However, homologous stud-
tazidine [49], showed no beneficial effects in the outcome ies in AMI are still lacking.
of patients. Regarding vitamin C, intraarterial administration of high
Most investigations on the health-protective effects of doses of ascorbate has been demonstrated to abolish the
vitamins C and E have been focused merely on their in vivo effects of superoxide anion in the impairment of
antioxidant power. Nevertheless, the biologic properties vascular endothelial function in subjects with essential
of α-tocopherol and ascorbic acid have overwhelmed hypertension [66]. In addition, recent in vitro studies have
their antioxidant effects. Despite the enormous interest also been successful to study the effects of oxidative stress
in antioxidant vitamins as potential protective agents with and without this vitamin C concentration, thus
against the development of human disease, the real contri- validating the use of this concentration of ascorbate to
butions of such compounds to health maintenance and the counteract the effects of oxidative stress [66]. Vitamin C
mechanisms whereby they act remain unclear. Antioxi- concentration in plasma is tightly controlled, and excess of
dants, as well as numerous cardioprotective strategies for vitamin C is excreted as a function of dose, being completely
reducing lethal reperfusion injury, have been administered saturated at doses of 400 mg daily and higher, producing a
in patients with AMI [50]. Although the scientific rationale, steady-state plasma concentration of approximately 80 μM
epidemiologic data, and retrospective studies have been [67]. Unfortunately, this concentration is not enough to
persuasive, prospective, randomized, placebo-controlled scavenge superoxide anion. Therefore, in settings accom-
trials have so far failed to verify the actual benefit of anti- panied by oxidative stress, such as the myocardial ischemia-
oxidant vitamins in human diseases [51-54]. Among the reperfusion cycle, a beneficial effect of oral administration of
possible contributory factors likely to account for this dis- vitamin C in the prevention of oxidative damage should not
crepancy,the lack of consideration of basic aspects, such as be expected; however, intravenous infusion could be consid-
the pharmacokinetic properties of antioxidant vitamins, ered with this purpose. Indeed, superoxide reacts with NO
will be discussed later. In agreement with this view, previ- at a rate 105-fold greater than the rate at which superoxide
ous attempts to reduce free radical production after PCA reacts with ascorbic acid [68]. As a consequence, 10 mM
for AMI by oral administration of vitamin C, failed to ascorbate is needed to support its competition with NO for
attenuate the increased production of F2-isoprostanes [55]. superoxide. In patients undergoing elective PCA, impaired
In turn, Jaxa-Chamiec et al. [56], performing a random- microcirculatory reperfusion is improved by vitamin C infu-
ized, double-blind, placebo-controlled multicentric study sion, suggesting that oxidative stress is implicated in such a
in 800 patients, analyzed the effects of combined vitamins phenomenon [69]. Also, in patients subjected to thromboly-
C and E, through infusion and capsules, could not demon- sis after AMI, superoxide dismutase in the blood was found
strate a major effect of this antioxidant treatment on the to be significantly reduced, whereas the activity of the oxi-
clinical outcome of patients, although diabetes patients dant enzyme, xanthine oxidase, and MDA levels were found
showed a reduction in 30-day cardiac mortality [57]. It to be significantly increased. However, oral supplementation
should be noted that the authors recognize as a limitation of vitamin C to the postreperfusion patients restored these
of the study the fact that the dose of vitamin C used in the parameters back to normal or near-normal levels [70].
study increases its plasma levels only up to 0.1 mM, a con- Although higher ascorbate doses would be needed to reach
centration 100 times lower than that required to scavenge a better protective effect, its biologic properties, other than
superoxide anion. that of scavenging ROS, may have some beneficial effect.
Vitamin E, mainly α-tocopherol, is the major peroxyl The major source of ROS is their enzymatic production
radical scavenger in biologic lipid phases such as mem- via NADPH oxidase, an enzyme subjected to downregula-
branes or LDL [58,59]. The antioxidant action has been tion by vitamin C. In addition, vitamin C prevents the oxi-
ascribed to its ability to act chemically as a lipid-based dation of tetrahydrobiopterin, a cofactor of NO synthase
free radical chain-breaking molecule, thereby inhibiting that is highly sensitive to oxidation. When tetrahydrobiop-
lipid peroxidation through its own conversion into an terin is oxidized, endothelial nitric oxide synthase (eNOS)
oxidized product, α-tocopheroxyl. α-Tocopherol can be activity becomes uncoupled, resulting in the production of
restored by reduction of the α-tocopheroxyl radical with superoxide instead of NO, thus enhancing the oxidative
redox-active reagents like vitamin C or ubiquinol [60]. damage [71].
In clinical studies of ischemia-reperfusion injury, positive Ascorbic acid and α-tocopherol act as potent hydrophilic
effects of a multivitamin antioxidant solution, including and lipophilic antioxidants, respectively [72]. They also act
vitamin E, were described for revascularization of the synergistically; in aqueous compartments, ascorbic acid
lower extremities, kidney transplantation, liver surgery, can recycle α-tocopherol in membranes by reducing
and aortic aneurysm repair [61-64]. Preoperative admin- the α-tocopheroxyl radical back to α-tocopherol [73].
istration of vitamin E is safe, and it may have beneficial Consequently, in vitamin-E-supplemented rat hearts, α-
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 5 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

tocopherol diminishes rapidly without the addition of the study. Inclusion and exclusion criteria are expressed in
vitamin C during reperfusion [74]. Tables 1 and 2, respectively.
Finally, it is noteworthy that vitamin C could also
abrogate the beneficial effects of ischemic preconditioning Recruitment of patients
in animal models, a phenomenon induced by a series of Patients will be screened by a member of the research team
brief sublethal episodes of ischemia and reperfusion before from those admitted to the emergency department of both
a potentially lethal episode of ischemia that renders the clinical centers involved in the study. Patients diagnosed
heart more resistant to myocardial infarction [75]. with AMI will be invited to participate in the study.
Informed consent will be obtained from suitable
Pilot study objectives patients or their representative by one of the investigators
It is hypothesized that patients subjected to percutan- or a delegated subinvestigator at each site. A member of
eous coronary angioplasty to restore the coronary blood the research team will answer all questions regarding the
flow previously impaired by an acute myocardial infarc- study and risks of the protocol procedure before the
tion, while receiving a short-term infusion of high doses patient signs an informed-consent form.
of vitamin C, plus oral doses of the recommended dose
of vitamin E, will have a smaller infarct size, as well as Sample size
an attenuation of the functional and biochemical damage Taking into account that until 50% infarct size is due to
occurring during the reperfusion afterthe sudden loss of reperfusion damage, a minimal efficacy of the interven-
blood supply, as compared with placebo-treated patients. tion is considered to reach a relative improvement up to
The objectives of this study are to determine in patients 25% infarct size. Similar studies applying the same
subjected to PCA after AMI: method have provided the accuracy of measurements as
variance value. The sample size was calculated from the
i. the efficacy of vitamins C and E in reducing following formula [76]:
myocardial infarct size;
ii. the protective effects of vitamin C and E in cardiac n ¼ 2ðZS þ ZPÞ2 x S2 =ðMA–MBÞ2
function, assessed by measurement of ejection
fraction; Where n is the sample size for each group, “ZS” corre-
iii. the levels of lipid peroxidation and protein sponds to the level of significance (5%), “ZP” represents the
carbonylation at baseline and immediately after potency (80%), “MA” is the mean of supplemented group,
successful reperfusion, 6 to 8 hours after vascular MB, the mean of the placebo group (control), and S is the
recanalization and at discharge; variance of CMR determination for assessment for IS. A
iv. the levels of antioxidant potential at baseline and 10% patient loss was considered for the purposes of this
immediately after successful reperfusion, 6 to 8 calculation. This calculation rendered a sample size of 66
hours after vascular recanalization, and at discharge; patients for each branch (placebo and supplemented). This
and sample size is suitable to be covered by the population of
v. the correlation between oxidative stress-related patients being treated for PCA in the Cardiovascular
biomarkers and both the infarct size and ejection Department, University of Chile Clinical Hospital, and
fraction at 6 and 84 days after vascular Cardiovascular Center, San Borja Arriarán Clinical Hospital,
recanalization. during the estimated period (3 years).

Randomization and followup


Methods/Design Patients will be randomly allocated to one of the two
Design groups. The allocation sequence will be centrally gener-
This double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical ated, stored, and assigned by using online randomization
trial will randomize in a 1:1 ratio to either placebo- software (http://www.randomization.com) in random per-
treatment or vitamin-treatment groups. The study design muted blocks, each consisting of a box containing six
is summarized in Figure 1. treatment kits allocated in a placebo-to-vitamin treatment,
1:1 ratio for each participating center.
Study population Random allocation is generated by intervention of the
Patients of either sex, older than18 years, with an indica- technician responsible for the treatment assignment to
tion for primary percutaneous coronary angioplasty and recruited patients, according to the sequence already
experiencing their first acute myocardial infarction, admit- established through the randomization method indicated
ted to University of Chile Clinical Hospital or San Borja previously. The reasons for losses and exclusions after
Arriarán Clinical Hospital, will be invited to participate in randomization will be provided.
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 6 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

Figure 1 CONSORT flowchart for PREVEC Trial.

Neither participants, nor care providers, nor the inves- IU) and an intravenous infusion of vitamin C as sodium
tigators are aware of the treatment assignments. Adverse ascorbate (320 mM) infused at a 10-ml/min flow rate
events, unintended effects and technical problems will during the initial hour and at 3 ml/min rate during the
be recorded. following 2 hours. Percutaneous coronary angioplasty
will be performed about 30 minutes after initiating the
Interventions vitamin C infusion. Oral doses of vitamin E (400 IU/day)
All patients will be asked to sign the informed consent and vitamin C (500 mg/12 hours) will be taken by the
before beginning the protocol. For those patients allo- patients for 84 days after PCA.
cated to receive vitamin treatment, the intervention will For those patients allocated to receive placebo treat-
be started as soon as the patient has signed the informed ment, the 800-IU oral dose of vitamin E will be replaced
consent. The protocol will be started by administering for two vegetable oil capsules (400 mg each). The intra-
an unique oral dose of vitamin E as α-tocopherol (800 venous infusion of vitamin C will be replaced by an equal
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 7 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

Table 1 Inclusion criteria of the study protocol by two independent individuals with the purpose of apply-
Inclusion criteria ing the concordance kappa index. Adherence to oral
1 Subjects may be of either sex and must be at least 18 years old intake of vitamins C and E or placebo will be evaluated by
2 Subjects must have indication of primary percutaneous coronary
telephonic contact effectuated weekly by the nurse
angioplasty (PCA): responsible for the trial patient´s care.
-Angina or equivalent at least 120 minutes in duration
Primary and secondary outcomes
- Electrocardiogram with ST-segment elevation myocardial infarction
that concernsmore than two contiguous leads (>2 mm) Primary outcome will be infarct size, which will be mea-
3 Presentation within 12 hours of symptoms onset
sured with CMR at 6 and 84 days (12 weeks) after PCA.
Both determination and data obtained by these proce-
4 First myocardial infarction
dures will be evaluated by two blinded independent indi-
5 Primary PCA must show a pre-PCA TIMI flow of 0 viduals with the purpose of applying the concordance
6 Subject must be able and willing to sign informed consent kappa index.
As our primary outcome is fully dependent on a high-
quality blood-flow restoration to the ischemic myocardium
sodium chloride solution volume having the same osmo- region, we established as our criteria for successful reperfu-
lality as the vitamin C infusion administered to supple- sion only patients who have a starting TIMI flow of 0 in
mented patients. The 400-IU oral doses of vitamin E will the PCA and finish the procedure with TIMI flow 3,
be replaced by vegetable oil (400 mg), and oral doses of according to the most rigorous literature standards
vitamin C will be replaced with inert starch microgranules [77-79]. Secondary outcomes will be myocardial-damage
(500 mg). The pharmaceutical forms of vitamin C and E biomarkers, oxidative stress- and inflammation-related bio-
are indistinguishable from their respective placebos. markers, and ejection fraction.
After the initial evaluation, patients will go to the
catheterization laboratory. According to the standard 1. Ejection fraction: will be measured with cardiac
protocol in AMI, an angiography will be performed to magnetic resonance (CMR) at 6 and 84 days
identify the infarct-related artery. The location and extent (12 weeks) after PCA. Both determination and data
of AMI (number of arteries involved), percentage of sten- obtained by these procedures will be evaluated by
osis, TIMI flow, type of stent, and so on, will be recorded. two blinded independent individuals with the
Immediately before coronary arteriography to confirm total purpose of applying the concordance kappa index.
occlusion of one coronary artery, a basal blood sample will 2. Oxidative stress-related biomarkers:
be drawn from the antecubital vein. Three more blood Plasma protein carbonylation
samples will be obtained: immediately after successful Antioxidant capacity of plasma: Ferric
reperfusion, at 6 to 8 hours after finishing the revasculari- reducing ability of plasma (FRAP)
zation process and before hospital discharge. Plasma concentration of vitamins C and E
Infarct size, the primary endpoint of the study, will be Thiol index: GSH/GSSG ratio in erythrocytes
measured with cardiac magnetic resonance (CMR) at 6 Lipid peroxidation: F2-isoprostane and
and 84 days (12 weeks) after PCA. Both determination malondialdehyde levels in plasma and
and data obtained by these procedures will be evaluated erythrocytes, respectively, will be measured.
3. Inflammation biomarkers:
High-sensitivity C-reactive protein
Table 2 Exclusion criteria of the study protocol Leukocyte count by standard method
Exclusion criteria
4. Myocardial-damage biomarkers:
Troponin, CK, and CK-MB will be
1 History of renal or hepatic insufficiency
measured in plasma with standard methods
2 History of renal lithiasis
3 History of heart failure (New York Heart Association III, IV) Oxidative stress- and inflammation-related biomarkers
4 Cardiogenic shock and myocardial-damage biomarkers will be assessed
5 Postprimary PCA TIMI grade flow of 0, 1, or 2 through antecubital venous blood extraction, at the
6 Any serious medical comorbidity that determines life expectancy moment of enrollment (30 to 60 minutes before PCA),
<6 months immediately after successful reperfusion, at 6 to 8 hours
7 Current participation in any other clinical investigation after finishing the revascularization process and before
8 Pregnancy
discharge, as previously described. The samples will be
collected in chilled vacutainers containing disodium
9 Glucose 6-phosphate dehydrogenase deficiency
EDTA (final concentration, 4 mM) and centrifuged at
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 8 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

3,000 g for 10 minutes to separate the plasma from figu- for this clinical trial, all according to the Helsinki Declar-
rate elements. Erythrocytes will be subjected to hypotonic ation of the World Medical Association (2000).
hemolysis by dilution with distilled water. Plasma and red
blood cell lysates will be stored at -80°C until performing
Trial management
the biochemical analyses.
Patients or their representatives will be asked to sign two
copies of the informed consent. Patients will be given a
Statistical analyses
copy of their consent form to keep for reference, and the
Results of continuous variables will be expressed as
other will be filed in the Investigator Site File on site. Data
mean ± standard deviation (SD). Comparison between
forms will be checked for completeness and merged into a
parametric variables will be performed by using Student
master chart, which will be communicated to the study
t test for unpaired samples. Nonparametric variables will
statistician. Patient confidentiality will be maintained at
be expressed as median (interquartile range) and com-
every stage.
pared through Wilcoxonrank-sum test. The significant
Patients may withdraw from the trial or the trial treat-
differences for normally distributed variables will be com-
ment at any time without prejudice. Patients may be with-
pared with Student t test analysis of variance (ANOVA)
drawn from the study at the discretion of the local ethics
for repeated measures. The significant differences for non-
committee for safety reasons. All adverse events and
normally distributed variables will be compared by using
serious adverse events will be recorded during hospital
the Mann–Whitney U test. Categoric variables will be
stay and through patient communication while they are
expressed as numbers and frequencies (percentage). The
being subjected to ambulatory oral treatment. The study
Fisher Exact test with Katz approximation will be used to
coordinator will conduct meetings with the study statisti-
compare adverse-event frequencies.
cian on a regular basis, and the Chief Investigator will be
Determination and data obtained for infarct size and
made aware of all adverse events and serious adverse
ventricular function by cardiac resonance will be evaluated
events as they happen.
by two independent individuals with the purpose of apply-
ing the concordance kappa index. Among the limitations
of using infarct size as an outcome, is that the use of final Discussion
infarct size carries the risk of imbalances in baseline myo- Given the unpredictable nature of AMI, it is not feasible
cardium at risk, according to treatment group, as well as to obtain a basal myocardial image of patients; however,
comparing different AMI locations, which may have this trial also does not include performing an “acute” im-
different sensitivity to the therapy [80]. aging on admission before the PCA (again, for feasibility
In addition to this, the groups may have variable time to reasons), but rather relies on performing a CMR on the
reperfusion and other confounding variables that deter- sixth day after AMI. In this context, it is impossible to
mine infarct size [81,82]. Whereas some of these difficulties distinguish reperfusion damage from ischemic damage in
may have been corrected through a careful stratification on the same patient, based in a single “6-day after” cardiac
entering the study, this option was discarded, given the image. It would be expected on an imaging comparison
small sample size of this study. We are currently consider- among groups that on the 6th and 84th days, the placebo
ing an analysis of the data though a linear regression group exhibits, on average, a greater infarct size compared
model, adjusted by all confounding variables, such as those with the supplemented group. Any significant reduction
mentioned before, and others present in the current of infarct size in the supplemented group could be attrib-
literature [83]. P< 0.05 will be considered statistically uted only to a decrease of reperfusion damage, because
significant. Results will be analyzed by using Stata ver- full coronary ischemia would not allow the arrival of
sion 8.0, Microsoft Excel,and Graphpad Prism 4.0. ascorbate to the postoccluded artery segment. However, it
will be impossible to determine whether a significant
Ethical approval of the clinical trial decrease of infarct size corresponds to total or partial
The research protocol was approved by the institutional reduction reperfusion damage.
ethics committees, including the University of Chile To the best of our knowledge, no published reports have
Faculty of Medicine (Approval certificate 060–2011; July assessed human populations with high vitamin C levels in
19, 2011), University of Chile Clinical Hospital (Approval AMI patients during the PCA procedure; therefore, it is
certificate 53; July 27, 2011), San Borja Arriarán Clinical more difficult to compare data obtained with those in the
Hospital (Approval certificate 468–13; July 18, 2013), and current literature. In addition, given the characteristics of
also by the ethics committee of the National Fund for the study population, trial results are not applicable to
Scientific, Technological, and Innovation Development patients having a second AMI, III or IV Killip score AMI,
(FONDECYT) (Approval certificate G2-G3/590; May 24, or other conditions established in the trial-exclusion
2012), the institution that approved the government grants criteria. Given that this study is being performed in a
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 9 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

mostly Chilean population, its applicability to other eth- This novel strategy, by using innocuous and easily avail-
nicities is uncertain. able substances, might significantly improve the clinical
Concerning the loss of data or patients during the outcome of AMI patients, by reducing the infarct size,
study, patients undergoing a claustrophobic reaction will otherwise likely to result in working disability and dimin-
not be capable of being analyzed by CMR. Furthermore, ution of both their life quality and expectancy.
due to the ambulatory nature of the trial, a small loss of Given the high incidence of AMI throughout the
patients may occur between the day 6 CMR and day 84 world and the innocuous and easily available substances
CMR. Given the multicentric nature of the study, the used in the study, large-scale replication of this clinical
loss of samples is possible. trial worldwide seems feasible to the authors.
To our knowledge, no previous attempts have been
made to use high doses of ascorbate to prevent or at- Trial status
tenuate the myocardial damage caused by AMI. Pharma- The PREVEC trial began recruitment in February 2013.
cokinetic studies on vitamin C in humans have shown Forty-three patients have been enrolled to date (3 June
that short-term infusion of high doses makes possible 2014) The trial is scheduled to end in March 2016.
the reaching of peak concentrations even higher than 20
mM, but never being below 10 mM for at least 3 hours Abbreviations
AMI: Acute myocardial infarction; CMR: cardiac magnetic resonance;
[84]. High doses of intravenous vitamin C have been eNOS: endothelial nitric oxide synthase; IL-1β: interleukin-1β; IL-6: interleukin-
reported to be remarkably safe, even when administered 6; MDA: malondialdehyde; MAPK: mitogen-activated protein kinase; NO: nitric
by infusions at a rate 3 times higher than that here oxide; PCA: percutaneous coronary angioplasty; ROS: reactive oxygen species;
SOD: superoxide dismutase; STEMI: ST-segment elevation myocardial
proposed [85]. Nevertheless, patients having renal im- infarction; TNF-α: tumor necrosis factor-α.
pairment or glucose 6-phosphate dehydrogenase defi-
ciency, known possible complications of intravenous Competing interests
vitamin C, will be excluded from the present trial. How- The authors report no conflicts of interest.

ever, a theoretic risk derived from high vitamin C levels


Authors’ contributions
is the development of kidney stones in unreported or RR is the trial Chief Investigator. RR, JCP, GD, and CR contributed to the
first-time stone-forming patients [85]. concept and study design and funding acquisition. JCP and JGG are
responsible for patient recruitment and data collection in University of Chile
Regarding vitamin E possible adverse effects, current
Clinical Hospital. JG is responsible for patient recruitment and clinical data
epidemiologic evidence (based on clinical trials that collection in San Borja Arriarán Clinical Hospital. GD is responsible for PCA
tested the effect of vitamin E supplementation in healthy intervention in the University of Chile Clinical Hospital. LL is responsible for
PCA intervention in San Borja Arriarán Clinical Hospital. DH is responsible for
participants and patients with various diseases) found
oxidative-stress biomarker samples assessment. NV is responsible for the
that long-term supplementation with this nutrient shows collection and interpretation of laboratory data. DH and RR drafted the first
a trend toward increasing slightly all-cause mortality version of the manuscript. DH, JGG, and NV drafted the revised manuscript.
All authors have commented on drafts of the article and have given final
(RR, 1.03; 95% CI, 1.00 to 1.05) independent of dose and
approval to this version.
exposition time [86]. However, the confidence interval is
barely significant, because the lower interval is 1.00. In Acknowledgements
addition, as the Cochrane Meta-analysis explicitly This article is supported by the Chilean Government through National Fund
for Scientific, Technological and Innovation Development; FONDECYT grant
excludes tertiary prevention trials, that is, randomized 1120594.
studies in which antioxidant supplements were used to
treat a specific disease, such as trials involving patients Author details
1
Molecular and Clinical Pharmacology Program, Institute of Biomedical
with acute conditions (except nonmelanoma skin can- Sciences, Faculty of Medicine, University of Chile, Santiago, Chile.
cer), their conclusions are not applicable to our study. 2
Cardiovascular Department, University of Chile Clinical Hospital, Santiago,
Concerning the dosage, a previous meta-analysis re- Chile. 3Department of Radiology, University of Chile Clinical Hospital,
Santiago, Chile. 4Cardiovascular Center, San Borja Arriarán Clinical Hospital,
ported that high-dosage supplementations (doses ≥400 Santiago, Chile.
IU/d) only increase all-cause mortality with expositions
equal to or greater than 1 year [87]. Specifically in cardio- Received: 27 June 2013 Accepted: 9 May 2014
Published: 29 May 2014
vascular diseases, two recent meta-analysis that evaluate
the efficacy of antioxidant supplements on these patholo- References
gies found no overall harmful effects in the analyzed end- 1. Braunwald E: Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction
points [88,89], with the only exception of one controlled of left ventricular dysfunction, and improved survival. should the
paradigm be expanded? Circulation 1989, 79:441–444.
clinical trial [90]. However, those results are not consistent 2. van der Vleuten PA, Rasoul S, Huurnink W, van der Horst IC, Slart RH, Reiffers
with the other related long-term large controlled clinical S, Dierckx RA, Tio RA, Ottervanger JP, De Boer MJ, Zijlstra F: Effect of
trials. In any case, that study supplemented the patients intravenous FX06 as an adjunct to primary percutaneous coronary
intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction:
with twice our dose for more than a year, not being com- results of the F.I.R.E. (Efficacy of FX06 in the Prevention of Myocardial
parable in dose and timings with our study. Reperfusion Injury) trial. BMC Cardiovasc Disord 2008, 8:4.
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 10 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

3. Atar D, Petzelbauer P, Schwitter J, Huber K, Rensing B, Kasprzak JD, Butter C, 23. Rensing H, Bauer I, Kubulus D, Wolf B, Winning J, Ziegeler S, Bauer M: Heme
Grip L, Hansen PR, Süselbeck T, Clemmensen PM, Marin-Galiano M, Geudelin oxygenase-1 gene expression in pericentral hepatocytes through beta1-
B, Buser PT, F.I.R.E. Investigators: Effect of intravenous FX06 as an adjunct adrenoceptor stimulation. Shock 2004, 21:376–387.
to primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment 24. Dhalla NS, Golfman L, Takeda S, Takeda N, Nagano M: Evidence for the role
elevation myocardial infarction results of the F.I.R.E. (Efficacy of FX06 in of oxidative stress in acute ischemic heart disease: a brief review. M Can
the Prevention of Myocardial Reperfusion Injury) trial. J Am Coll Cardiol J Cardiol 1999, 15:587–593.
2009, 53:720–729. 25. Xu Y, Liu B, Zweier JL, He G: Formation of hydrogen peroxide and
4. Jang IK, Pettigrew V, Picard MH, Kowey PR, Demmel V, Zile MR, Tatsuno J, reduction of peroxynitrite via dismutation of superoxide at reperfusion
Wackers FJ, Hibberd M: A randomized, double-blind, placebo-controlled enhances myocardial blood flow and oxygen consumption in
study of the safety and efficacy of intravenous MCC-135 as an adjunct postischemic mouse heart. J Pharmacol Exp Ther 2008, 327:402–410.
to primary percutaneous coronary intervention in patients with acute 26. Cooper D, Stokes KY, Tailor A, Granger DN: Oxidative stress promotes
myocardial infarction: rationale and design of the evaluation of MCC-135 blood cell-endothelial cell interactions in the microcirculation. Cardiovasc
for left ventricular salvage in acute MI (EVOLVE) study. J Thromb Toxicol 2002, 2:165–180.
Thrombolysis 2005, 20:147–153. 27. Pavelková M, Kubala L, Cíz M, Pavlík P, Wagner R, Slavík J, Ondrásek J, Cerný
5. von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Schulz-Menger J: Cardiovascular magnetic J, Lojek A: Blood phagocyte activation during open heart surgery with
resonance imaging in ischemic heart disease. J Magn Reson Imaging 2012, cardiopulmonary bypass. Physiol Res 2006, 55:165–173.
36:20–38. 28. Hori M, Nishida K: Oxidative stress and left ventricular remodelling after
6. Perazzolo Marra M, Lima JA, Iliceto S: MRI in acute myocardial infarction. myocardial infarction. Cardiovasc Res 2009, 81:457–464.
Eur Heart J 2011, 32:284–293. 29. van Dijk A, Krijnen PA, Vermond RA, Pronk A, Spreeuwenberg M, Visser FC,
7. Kim HW, Farzaneh-Far A, Kim R: Cardiovascular magnetic resonance in Berney R, Paulus WJ, Hack CE, van Milligen FJ, Niessen HW: Inhibition of
patients with myocardial infarction: current and emerging applications. type 2A secretory phospholipase A2 reduces death of cardiomyocytes in
J Am Coll Cardiol 2009, 55:1–16. acute myocardial infarction. Apoptosis 2009, 14:753–763.
8. Martin TN, Groenning BA, Murray HM, Steedman T, Foster JE, Elliot AT, 30. Matsui Y, Takagi H, Qu X, Abdellatif M, Sakoda H, Asano T, Levine B,
Dargie HJ, Selvester RH, Pahlm O, Wagner GS: ST-segment deviation Sadoshima J: Distinct roles of autophagy in the heart during ischemia
analysis of the admission 12-lead electrocardiogram as an aid to early and reperfusion: roles of AMP-activated protein kinase and Beclin 1 in
diagnosis of acute myocardial infarction with a cardiac magnetic mediating autophagy. Circ Res 2007, 100:914–922.
resonance imaging gold standard. J Am Coll Cardiol 2007, 50:1021–1028. 31. Baines CP, Kaiser RA, Purcell NH, Blair NS, Osinska H, Hambleton MA,
9. Desch S, Eitel I, de Waha S, Fuernau G, Lurz P, Gutberlet M, Schuler G, Thiele H: Brunskill EW, Sayen MR, Gottlieb RA, Dorn GW, Robbins J, Molkentin JD:
Cardiac magnetic resonance imaging parameters as surrogate endpoints in Loss of cyclophilin D reveals a critical role for mitochondrial permeability
clinical trials of acute myocardial infarction. Trials 2011, 12:204. transition in cell death. Nature 2005, 434:658–662.
10. Thygesen K, Alpert JS, White HD: Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the 32. Juránek I, Bezek S: Controversy of free radical hypothesis: reactive oxygen
Redefinition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2012, 60:1581–1598. species–cause or consequence of tissue injury? Gen Physiol Biophys 2005,
11. Faxon DP, Gibbons RJ, Chronos NA, Gurbel PA, Sheehan F: The effect of 24:263–278.
blockade of the CD11/CD18 integrin receptor on infarct size in patients 33. Granger DN: Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-
with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty: the reperfusion injury. Am J Physiol 1988, 255:1269–1275.
results of the HALTMI study. J Am Coll Cardiol 2002, 40:1199–1204. 34. Tan S, Yokoyama Y, Dickens E, Cash TG, Freeman BA, Parks DA: Xanthine
12. Zeymer U, Suryapranata H, Monassier JP, Opolski G, Davies J, Rasmanis G, oxidase activity in the circulation of rats following hemorrhagic shock.
Linssen G, Tebbe U, Schröder R, Tiemann R, Machnig T, Neuhaus KL: Free Radic Biol Med 1993, 15:407–414.
ESCAMI Investigators. J Am Coll Cardiol 2001, 38:1644–1650. 35. Terada LS, Dormish JJ, Shanley PF, Leff JA, Anderson BO, Repine JE:
13. Baran KW, Nguyen M, McKendall GR, Lambrew CT, Dykstra G, Palmeri ST, Circulating xanthine oxidase mediates lung neutrophil sequestration
Gibbons RJ, Borzak S, Sobel BE, Gourlay SG, Rundle AC, Gibson CM, Barron after intestinal ischemia-reperfusion. Am J Physiol 1992, 263:394–401.
HV: Limitation of Myocardial Infarction Following Thrombolysis in Acute 36. Grisham MB, Hernandez LA, Granger DN: Xanthine oxidase and neutrophil
Myocardial Infarction (LIMIT AMI) Study Group. Circulation 2001, infiltration in intestinal ischemia. Am J Physiol 1986, 251:567–574.
104:2778–2783. 37. Duilio C, Ambrosio G, Kuppusamy P, DiPaula A, Becker LC, Zweier JL:
14. Mahaffey KW, Granger CB, Nicolau JC, Ruzyllo W, Weaver WD, Theroux P, Neutrophils are primary source of O2 radicals during reperfusion after
Hochman JS, Filloon TG, Mojcik CF, Todaro TG, Armstrong PW, COMPLY prolonged myocardial ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001,
Investigators: Effect of pexelizumab, an anti-C5 complement antibody, as 280:2649–2657.
adjunctive therapy to fibrinolysis in acute myocardial infarction: the 38. Chen Z, Siu B, Ho YS, Vincent R, Chua CC, Hamdy RC, Chua BH:
Complement inhibition in myocardial infarction treated with thromboLYtics Overexpression of MnSOD protects against myocardial ischemia/
(COMPLY) trial. Circulation 2003, 108:1176–1183. reperfusion injury in transgenic mice. J Mol Cell Cardiol 1998,
15. Ross AM, Gibbons RJ, Stone GW, Kloner RA, Alexander RW: A Randomized, 30:2281–2289.
Double-Blinded, Placebo-Controlled Multicenter Trial of Adenosine as an 39. Wang P, Chen H, Qin H, Sankarapandi S, Becher MW, Wong PC, Zweier JL:
Adjunct to Reperfusion in the Treatment of Acute Myocardial Infarction Overexpression of human copper, zinc-superoxide dismutase (SOD1)
(AMISTAD-II). J Am Coll Cardiol 2005, 45:1775–1780. prevents postischemic injury. Proc Natl Acad Sci U S A 1998, 95:4556–4560.
16. Lowe JE, Reimer KA, Jennings RB: Experimental infarct size as a function 40. Frangogiannis NG, Smith CW, Entman ML: The inflammatory response in
of the amount of myocardium at risk. Am J Pathol 1978, 90:363–379. myocardial infarction. Cardiovasc Res 2002, 53:31–47.
17. Dhalla NS, Elmoselhi AB, Hata T, Makino N: Status of myocardial 41. Ferdinandy P, Danial H, Ambrus I, Rothery RA, Schulz R: Peroxynitrite is a
antioxidants in ischemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res 2000, major contributor to cytokine-induced myocardial contractile failure. Circ
47:446–456. Res 2000, 87:241–247.
18. Bolli R, Marbán E: Molecular and cellular mechanisms of myocardial 42. Suematsu N, Tsutsui H, Wen J, Kang D, Ikeuchi M, Ide T, Hayashidani S,
stunning. Physiol Rev 1999, 79:609–634. Shiomi T, Kubota T, Hamasaki N, Takeshita A: Oxidative stress mediates
19. Murphy AM: Heart failure, myocardial stunning, and troponin: a key tumor necrosis factor-alpha-induced mitochondrial DNA damage and
regulator of the cardiac myofilament. Congest Heart Fail 2006, 12:32–38. dysfunction in cardiac myocytes. Circulation 2003, 107:1418–1423.
20. Ferrari R: The role of mitochondria in ischemic heart disease. J Cardiovasc 43. Siwik DA, Pagano PJ, Colucci WS: Oxidative stress regulates collagen
Pharmacol 1996, 28:1–10. synthesis and matrix metalloproteinase activity in cardiac fibroblasts.
21. Jahangiri A, Leifert WR, Kind KL, McMurchie EJ: Dietary fish oil alters Am J Physiol Cell Physiol 2001, 280:53–60.
cardiomyocyte Ca2+ dynamics and antioxidant status. Free Radic Biol Med 44. Deten A, Hölzl A, Leicht M, Barth W, Zimmer HG: Changes in extracellular
2006, 40:1592–1602. matrix and in transforming growth factor beta isoforms after coronary
22. Hool LC: Evidence for the regulation of L-type Ca2+ channels in the artery ligation in rats. J Mol Cell Cardiol 2001, 33:1191–1207.
heart by reactive oxygen species: mechanism for mediating pathology. 45. Rohde LE, Ducharme A, Arroyo LH, Aikawa M, Sukhova GH, Lopez-Anaya A,
Clin Exp Pharmacol Physiol 2008, 35:229–234. McClure KF, Mitchell PG, Libby P, Lee RT: Matrix metalloproteinase
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 11 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

inhibition attenuates early left ventricular enlargement after experimen- induced liver injury: a double blind, randomized, placebo-controlled trial.
tal myocardial infarction in mice. Circulation 1999, 99:3063–3070. Clin Nutr 2004, 23:1360–1370.
46. Guan W, Osanai T, Kamada T, Hanada H, Ishizaka H, Onodera H, Iwasa A, 66. Schneider MP, Delles C, Schmidt BM, Oehmer S, Schwarz TK, Schmieder RE,
Fujita N, Kudo S, Ohkubo T, Okumura K: Effect of allopurinol pretreatment John S: Superoxide scavenging effects of N-acetylcysteine and vitamin C in
on free radical generation after primary coronary angioplasty for acute subjects with essential hypertension. Am J Hypertens 2005, 18:1111–1117.
myocardial infarction. J Cardiovasc Pharmacol 2003, 41:699–705. 67. Graumlich JF, Ludden TM, Conry-Cantilena C, Cantilena LR Jr, Wang Y,
47. Tsujita K, Shimomura H, Kaikita K, Kawano H, Hokamaki J, Nagayoshi Y, Levine M: Pharmacokinetic model of ascorbic acid in healthy male
Yamashita T, Fukuda M, Nakamura Y, Sakamoto T, Yoshimura M, Ogawa H: volunteers during depletion and repletion. Pharm Res 1997, 14:1133–1139.
Long-term efficacy of edaravone in patients with acute myocardial 68. Jackson TS, Xu A, Vita JA, Keaney JF Jr: Ascorbate prevents the interaction
infarction. Circ J 2006, 70:832–837. of superoxide and nitric oxide only at very high physiological
48. Flaherty JT, Pitt B, Gruber JW, Heuser RR, Rothbaum DA, Burwell LR, George concentrations. Circ Res 1998, 83:916–922.
BS, Kereiakes DJ, Deitchman D, Gustafson N: Recombinant human 69. Basili S, Tanzilli G, Mangieri E, Raparelli V, Di Santo S, Pignatelli P, Violi F:
superoxide dismutase (h-SOD) fails to improve recovery of ventricular Intravenous ascorbic acid infusion improves myocardial perfusion grade
function in patients undergoing coronary angioplasty for acute during elective percutaneous coronary intervention: relationship with
myocardial infarction. Circulation 1994, 89:1982–1991. oxidative stress markers. JACC Cardiovasc Interv 2010, 3:221–229.
49. Downey JM: Free radicals and their involvement during long-term 70. Bhakuni P, Chandra M, Misra MK: Effect of ascorbic acid supplementation
myocardial ischemia and reperfusion. Annu Rev Physiol 1990, 52:487–504. on certain oxidative stress parameters in the post reperfusion patients
50. Yellon DM, Hausenloy DJ: Myocardial reperfusion injury. N Engl J Med of myocardial infarction. Mol Cell Biochem 2006, 290:153–158.
2007, 357:1121–1135. 71. Virdis A, Colucci R, Fornai M, Polini A, Daghini E, Duranti E, Ghisu N, Versari
51. Lassnigg A, Punz A, Barker R, Keznickl P, Manhart N, Roth E, Hiesmayr M: D, Dardano A, Blandizzi C, Taddei S, Del Tacca M, Monzani F: Inducible
Influence of intravenous vitamin E supplementation in cardiac surgery nitric oxide synthase is involved in endothelial dysfunction of
on oxidative stress: a double-blinded, randomized, controlled study. Br J mesenteric small arteries from hypothyroid rats. Endocrinology 2009,
Anaesth 2003, 90:148–154. 150:1033–1042.
52. Rodrigo R, Guichard C, Charles R: Clinical pharmacology and therapeutic 72. Niki E, Noguchi N, Tsuchihashi H, Gotoh N: Interaction among vitamin C,
use of antioxidant vitamins. Fund Clin Pharmacol 2007, 21:111–127. vitamin E, and beta-carotene. Am J Clin Nutr 1995, 62:1322S–1326S.
53. Sesso HD, Buring JE, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, Bubes 73. Rodrigo R, Libuy M, Feliú F, Hasson D: Molecular basis of cardioprotective
V, Manson JE, Glynn RJ, Gaziano JM: Vitamins E and C in the prevention of effect of antioxidant vitamins in myocardial infarction. Biomed Res Int
cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II 2013, 2013:437613.
randomized controlled trial. JAMA 2008, 300:2123–2133. 74. Molyneux CA, Glyn MC, Ward BJ: Oxidative stress and cardiac
54. Gaziano JM, Glynn RJ, Christen WG, Kurth T, Belanger C, MacFadyen J, Bubes microvascular structure in ischemia and reperfusion: the protective
V, Manson JE, Sesso HD, Buring JE: Vitamins E and C in the prevention of effect of antioxidant vitamins. Microvasc Res 2002, 64:265–277.
prostate and total cancer in men: the Physicians' Health Study II 75. Tsovolas K, Iliodromitis EK, Andreadou I, Zoga A, Demopoulou M,
randomized controlled trial. JAMA 2009, 301:52–62. Iliodromitis KE, Manolaki T, Markantonis SL, Kremastinos DT: Acute
55. Guan W, Osanai T, Kamada T, Ishizaka H, Hanada H, Okumura K: Time administration of vitamin C abrogates protection from ischemic
course of free radical production after primary coronary angioplasty for preconditioning in rabbits. Pharmacol Res 2008, 57:283–289.
acute myocardial infarction and the effect of vitamin C. Jpn Circ J 1999, 76. van Belle G: Statistical Rules of Thumb 2nd ed. Hoboken, NJ: Wiley; 2008:30.
63:924–928. 77. Brener SJ, Maehara A, Dizon JM, Fahy M, Witzenbichler B, Parise H, El-Omar
56. Jaxa-Chamiec T, Bednarz B, Drozdowska D, Gessek J, Gniot J, Janik K, Kawka- M, Dambrink JH, Mehran R, Oldroyd K, Gibson CM, Stone GW: Relationship
Urbanek T, Maciejewski P, Ogórek M, Szpajer M, MIVIT Trial Group: Antioxidant between myocardial reperfusion, infarct size, and mortality: the INFUSE-
effects of combined vitamins C and E in acute myocardial infarction: the AMI (Intracoronary Abciximab and Aspiration Thrombectomy in Patients
randomized, double-blind, placebo controlled, multicenter pilot Myocardial with Large Anterior Myocardial Infarction) trial. JACC Cardiovasc Interv
Infarction and VITamins (MIVIT) trial. Kardiol Pol 2005, 62:344–350. 2013, 6:718–724.
57. Jaxa-Chamiec T, Bednarz B, Herbaczynska-Cedro K, Maciejewski P, 78. De Luca G, Parodi G, Sciagrà R, Venditti F, Bellandi B, Vergara R, Migliorini A,
Ceremuzynski L, MIVIT Trial Group: Effects of vitamins C and E on the Valenti R, Antoniucci D: Preprocedural TIMI flow and infarct size in STEMI
outcome after acute myocardial infarction in diabetics: a retrospective, undergoing primary angioplasty. J Thromb Thrombolysis 2013, Aug 9.
hypothesis-generating analysis from the MIVIT study. Cardiology 2009, [Epub ahead of print].
112:219–223. 79. Stone GW, Dixon SR, Grines CL, Cox DA, Webb JG, Brodie BR, Griffin JJ,
58. Upston JM, Witting PK, Brown AJ, Stocker R, Keaney JF Jr: Effect of vitamin Martin JL, Fahy M, Mehran R, Miller TD, Gibbons RJ, O'Neill WW: Predictors
E on aortic lipid oxidation and intimal proliferation after arterial injury in of infarct size after primary coronary angioplasty in acute myocardial
cholesterol-fed rabbits. Free Radic Biol Med 2001, 31:1245–1253. infarction from pooled analysis from four contemporary trials. Am J
59. Terentis AC, Thomas SR, Burr JA, Liebler DC, Stocker R: Vitamin E oxidation Cardiol 2007, 100:1370–1375.
in human atherosclerotic lesions. Circ Res 2002, 90:333–339. 80. Mahaffey KW, Puma JA, Barbagelata NA, DiCarli MF, Leesar MA, Browne KF,
60. Shi H, Noguchi N, Niki E: Comparative study on dynamics of antioxidative Eisenberg PR, Bolli R, Casas AC, Molina-Viamonte V, Orlandi C, Blevins R, Gibbons
action of alpha-tocopheryl hydroquinone, ubiquinol, and alpha-tocopherol RJ, Califf RM, Granger CB: Adenosine as an adjunct to thrombolytic therapy
against lipid peroxidation. Free Radic Biol Med 1999, 27:334–346. for acute myocardial infarction: results of a multicenter, randomized,
61. Rabl H, Khoschsorur G, Colombo T, Petritsch P, Rauchenwald M, Költringer P, placebo-controlled trial: the Acute Myocardial Infarction Study of Adenosine
Tatzber F, Esterbauer H: A multivitamin infusion prevents lipid (AMISTAD) trial. J Am Coll Cardiol 1999, 34:1711–1720.
peroxidation and improves transplantation performance. Kidney Int 1993, 81. Henriques JPS, Zijlstra F, Ottervanger JP, Dambrink J-HE, Hof AWJ v 't,
43:912–917. Hoorntje JCA, de Boer M-J, Suryapranat H: Angiographic determinants of
62. Cerwenka H, Bacher H, Werkgartner G, El-Shabrawi A, Quehenberger F, Hauser infarct size after successful percutaneous intervention for acute ST-
H, Mischinger HJ: Antioxidant treatment during liver resection for alleviation elevation myocardial infarction: the impact of distal embolisation. Neth
of ischemia-reperfusion injury. Hepatogastroenterology 1998, 45:777–782. Heart J 2002, 10:353–359.
63. Wijnen MH, Roumen RM, Vader HL, Goris RJ: A multiantioxidant 82. Bruce CJ, Christian TF, Schaer GL, Spaccavento LJ, Jolly MK, O'Connor MK,
supplementation reduces damage from ischaemia reperfusion in Gibbons RJ: Determinants of infarct size after thrombolytic treatment in
patients after lower torso ischaemia: a randomised trial. Eur J Vasc acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999, 83:1600–1605.
Endovasc Surg 2002, 23:486–490. 83. Christian TF, Schwartz RS, Gibbons RJ: Determinants of infarct size in
64. Rabl H, Khoschsorur G, Petek W: Antioxidative vitamin treatment: effect reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Circulation 1992,
on lipid peroxidation and limb swelling after revascularization 86:81–90.
operations. World J Surg 1995, 19:738–744. 84. Duconge J, Miranda-Massari JR, Gonzalez MJ, Jackson JA, Warnock W, Riordan
65. Bartels M, Biesalski HK, Engelhart K, Sendlhofer G, Rehak P, Nagel E: Pilot NH: Pharmacokinetics of vitamin C: insights into the oral and intravenous
study on the effect of parenteral vitamin E on ischemia and reperfusion administration of ascorbate. P R Health Sci J 2008, 27:7–19.
Rodrigo et al. Trials 2014, 15:192 Page 12 of 12
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/192

85. Padayatty SJ, Sun AY, Chen Q, Espey MG, Drisko J, Levine M: Vitamin C:
intravenous use by complementary and alternative medicine
practitioners and adverse effects. PLoS One 2010, 5:e11414.
86. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C: Antioxidant
supplements for prevention of mortality in healthy participants and
patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2012, 3,
CD007176.
87. Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E:
Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase
all-cause mortality. Ann Intern Med 2005, 142:37–46.
88. Ye Y, Li J, Yuan Z: Effect of antioxidant vitamin supplementation on
cardiovascular outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials.
PLoS One 2013, 8:e56803.
89. Myung SK, Ju W, Cho B, Oh SW, Park SM, Koo BK, Park BJ, Korean Meta-
Analysis Study Group: Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in
prevention of cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013, 346:f10.
90. Waters DD, Alderman EL, Hsia J, Howard BV, Cobb FR, Rogers WJ, Ouyang P,
Thompson P, Tardif JC, Higginson L, Bittner V, Steffes M, Gordon DJ,
Proschan M, Younes N, Verter JI: Effects of hormone replacement therapy
and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in
postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002,
288:2432–2440.

doi:10.1186/1745-6215-15-192
Cite this article as: Rodrigo et al.: The effectiveness of antioxidant
vitamins C and E in reducing myocardial infarct size in patients
subjected to percutaneous coronary angioplasty (PREVEC Trial): study
protocol for a pilot randomized double-blind controlled trial. Trials
2014 15:192.

Submit your next manuscript to BioMed Central


and take full advantage of:

• Convenient online submission


• Thorough peer review
• No space constraints or color figure charges
• Immediate publication on acceptance
• Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar
• Research which is freely available for redistribution

Submit your manuscript at


www.biomedcentral.com/submit

View publication stats


Trường Đại học Dược Hà Nội
Bộ môn Hóa ĐC - Vô cơ

Tiểu luận

Gốc tự do&Chất chống oxy hóa

Mã bài: AO-12

Họ tên: Nguyễn Thế Phương Mã HV: 1811048 Khóa: CH23


Chuyên ngành: Công nghệ dược phẩm và bào chế thuốc

Hà Nội, tháng 5 / 2019


MỤC LỤC

I. PHẦN CHỦ ĐỀ BẮT BUỘC ............................................................... 1


1.1 Bài dịch ............................................................................................ 1
1.2 Nhận xét cá nhân về chủ đề bắt buộc............................................ 25
II. PHẦN CHỦ ĐỀ TỰ CHỌN.............................................................. 28
2.1 Bài dịch .......................................................................................... 28
2.2 Nhận xét cá nhân về chủ đề tự chọn ............................................. 38
2.3 Bài báo gốc chủ đề tự chọn ........................................................... 40
I. PHẦN CHỦ ĐỀ BẮT BUỘC
1.1 Bài dịch
Tập tin PDF tạm thời này có nội dung tương ứng với bài báo khi nó được
chấp nhận xuất bản. Phiên bản PDF đầy đủ và toàn văn (HTML) sẽ sớm
được cung cấp.

Hiệu quả của vitamin chống oxy hóa C và E trong việc giảm kích
thước vùng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đã nong mạch vành qua da
(thử nghiệm PREVEC): nghiên cứu thử nghiệm với thử nghiệm mù
đôi ngẫu nhiên có kiểm soát

Trials 2014, 15:192 doi:10.1186/1745-6215-15-192


Ramón Rodrigo (rrogrigo@med.uchile.cl)
Daniel Hasson (danielhasson2@gmail.com)
Juan C Prieto (jprieto@med.uchile.cl)
Gastón Dussaillant (gdussaillant@redclinicauchile.cl)
Cristóbal Ramos (kristobalramos@gmail.com)
Lucio Leon (lleoncl@yahoo.com)
Javier Gárate (javier_garate@hotmail.com)
Nicolás Valls (nvallsj@ug.uchile.com)

ISSN 1745-6215
Loại bài báo Nghiên cứu thử nghiệm
Ngày nộp 27 / 6 / 2013
Ngày chấp nhận 9 / 5 / 2014
Ngày xuất bản 29 / 5 / 2014
Đường dẫn bài báo http://www.trialsjournal. com/content/15/1/192

Bài viết này có thể được tải xuống, in và phân phát miễn phí với bất kì mục
đích sử dụng nào (xem thông báo bản quyền bên dưới).
Những bài báo trên Trials đã được liệt kê tại Pubmed và lưu trữ ở Pubmed
Central.

1
Để biết thông tin về việc xuất bản nghiên cứu của bạn trên Trials hoặc tạp
chí BioMed Central bất kỳ, hãy truy cập vào đường dẫn http://www.
trialjournal.com/authors/instructions/
Để biết thông tin về các ấn phẩm BioMed Central khác, hãy truy cập vào
đường dẫn http://www.biomedcentral.com/

© 2014 Rodrigo et al.


Đây là một bài báo truy cập mở được phân phối theo các điều khoản của
Giấy phép ghi nhận sáng tạo (http://creativecommons.org/ licenses /by/2.0),
nó cho phép sử dụng, phân phối và sao chép lại không hạn chế trong bất kỳ
hoàn cảnh nào, miễn là bản gốc có thông tin đó.

Hiệu quả của vitamin chống oxy hóa C và E trong việc giảm kích
thước vùng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đã nong mạch vành qua da
(thử nghiệm PREVEC): nghiên cứu thử nghiệm với thử nghiệm mù
đôi ngẫu nhiên có kiểm soát

Ramón Rodrigo 1*
*
Đồng tác giả
Email: rrogrigo@med.uchile.cl
Daniel Hasson 1
Email: danielhasson2@gmail.com
Juan C Prieto 1,2
Email: jprieto@med.uchile.cl
Gastón Dussaillant 2
Email: gdussaillant@redclinicauchile.cl
Cristóbal Ramos 3
Email: kristobalramos@gmail.com
Lucio Leon 4
Email: lleoncl@yahoo.com
Javier Gárate 4
Email: javier_garate@hotmail.com
Nicolás Valls 1
Email: nvallsj@ug.uchile.com

2
Juan G Gormaz 1
Email: jgormaz@med.uchile

1
Chương trình Dược lý Phân tử và Lâm sàng, Viện Khoa học Y sinh,
Khoa Y, Đại học Chile, Santiago, Chile
2
Khoa Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile, Santiago, Chile
3
Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile,
Santiago, Chile
4
Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng San Borja Arriarán,
Santiago, Chile

Tóm tắt

Nền tảng của nghiên cứu


Nhồi máu cơ tim cấp (AMI) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên
toàn thế giới. Stress oxy hóa có liên quan đến hiện tượng chấn thương do
tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ ở AMI. Có ý kiến cho rằng sự tái tưới
máu góp phần tạo lên khoảng 50% kích thước cuối cùng của vùng nhồi
máu cơ tim, một phần tổn thương có khả năng được ngăn ngừa. Do đó,
chúng tôi cho rằng tăng cường chất chống oxy hóa thông qua bổ sung
vitamin C và E sẽ giúp chống lại chấn thương do tái tưới máu sau thiếu
máu cục bộ, nhờ đó làm giảm kích thước vùng nhồi máu.
Thử nghiệm PREVEC (Ngăn ngừa tổn thương tái tưới máu liên quan
đến nong tạo hình mạch vành qua da sau nhồi máu cơ tim cấp) tìm cách
đánh giá xem các vitamin chống oxy hóa C và E có làm giảm kích thước
vùng nhồi máu ở bệnh nhân bị nhồi máu động mạch vành sau nhồi máu cơ
tim cấp hay không.

Phương pháp/Thiết kế nghiên cứu


Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, 1:1, mù đôi, giả dược có
kiểm soát.
Nghiên cứu này diễn ra tại hai trung tâm ở Chile: Bệnh viện lâm sàng
Đại học Chile và Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán.

3
Đối tượng nghiên cứu là 134 người trưởng thành bị nhồi máu cơ tim
cấp tính được chỉ định điều trị nong tạo hình mạch vành qua da.
Thử nghiệm này được thực hiện như một nghiên cứu sơ bộ, trong đó
đối tượng nghiên cứu được tiêm truyền vitamin C liều cao và uống vitamin
E (nhóm điều trị vitamin) hoặc được sử dụng giả dược (nhóm đối chứng)
trong quá trình nong mạch vành. Sau đó, nhóm điều trị Vitamin được uống
vitamin C và E, và nhóm đối chứng được uống giả dược trong 84 ngày sau
khi nong mạch vành.
Kết quả chính: kích thước vùng nhồi máu, được đánh giá bằng cộng
hưởng từ tim mạch (CMR) vào ngày thứ 6 và 84 sau khi nong mạch vành.
Kết quả thứ phát: phân suất tống máu, được đánh giá vào ngày thứ 6
và 84 sau nong mạch vành bằng CMR và những chỉ báo sinh học
(biomarkers) của stress oxy hóa, tình trạng chống oxy hóa, tổn thương tim
và viêm, sẽ được đánh giá tại thời điểm trước phẫu thuật, khi bắt đầu tái
tưới máu, 6 đến 8 giờ sau tái thông mạch, và khi xuất viện.

Bàn luận
Việc tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ xảy ra trong quá trình nong
mạch vành đã được biết là làm tăng kích thước vùng nhồi máu cơ tim.
Những lợi ích trong việc bảo vệ tim mạch của vitamin C liều cao kết hợp
với vitamin E chưa được nghiên cứu đầy đủ. Thử nghiệm PREVEC tìm
cách xác định sự phù hợp trong điều trị khi sử dụng vitamin C và E nhằm
chống lại tổn thương do tái tưới máu trong quá trình phẫu thuật nong mạch
vành.
Việc tuyển chọn bệnh nhân được bắt đầu vào tháng 2 năm 2013. Thử
nghiệm được lên kế hoạch kết thúc vào tháng 3 năm 2016.

Đăng ký tham gia thử nghiệm


ISRCTN56034553

Từ khóa
Nong tạo hình mạch vành qua da, tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ, stress
oxy hóa, Vitamin C, Vitamin E, nhồi máu cơ tim cấp

4
Tổng quan

Nong tạo hình mạch vành qua da (PCA) tiên phát được công nhận là
cách hữu hiệu nhất để phục hồi lưu lượng máu vào mạch vành trong ca
nhồi máu cơ tim cấp (AMI). Phục hồi cơ tim và hạn chế mở rộng kích
thước vùng nhồi máu là các cơ chế chính mà nhờ đó bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên (STEMI) được hưởng lợi từ sự tái tưới máu [1].
Mặc dù có những tiến bộ quan trọng trong điều trị bằng thuốc và các
phương pháp tái tưới máu, nhưng suy tim là một hậu quả về mặt chức năng
của nhồi máu cơ tim cấp - tiên lượng xấu lâu dài ở bệnh nhân mạch vành
[2]. Trong các hậu quả khác, chức năng toàn thể của thất trái luôn được
xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng sau khi bị AMI. Các phương pháp
khác nhau đã được thử nghiệm nhằm bảo tồn chức năng của tâm thất trái và
giảm kích thước vùng nhồi máu ở bệnh nhân bị STEMI đã trải qua PCA
[3,4], nhưng không đạt được hiệu quả lâm sàng mong muốn.
Hiện nay, người ta chấp nhận rằng hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch
(CMR) là tiêu chuẩn vàng để đo đạc kích thước vùng nhồi máu liên quan
đến AMI trong thực hành lâm sàng [5,6,7,8] và trong các thử nghiệm lâm
sàng [9]. CMR cũng có thể giúp đo và mô phỏng chính xác phân suất tống
máu, thể tích thất và khối lượng tim [5]. Kích thước của vùng nhồi máu
được coi là một tiêu chí sau cuối và quan trọng giúp đánh giá kết quả của
thử nghiệm của nhóm các hiệp hội ESC/ACCF/AHA/WHF trong việc xác
định nhồi máu cơ tim [10] và là tiêu chí thường dùng trong các thử nghiệm
đánh giá sự cải thiện tổn thương do tái tưới máu [11,12,13 ,14,15], bởi vì
giá trị của nó vừa phản ánh sự ảnh hưởng lẫn nhau của các yếu tố sinh lý và
trao đổi chất, vừa cung cấp một thước đo trực tiếp về lượng tế bào cơ tim bị
mất [16]. Phép đo trực tiếp này đặc biệt có giá trị trong trường hợp AMI,
trong khi những phép đo khác, ví dụ như hiện tượng vùng cơ tim bị choáng
hoặc vùng cơ tim ngủ đông, có thể không phản ánh được mức độ bị làm tổn
thương lâu dài của tim.
Tổn thương do tái tưới máu có biểu hiện giống như tổn thương cơ tim
khi tim được tưới máu lại sau hiện tượng tắc động mạch vành nguy kịch
[17]. Tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ là một vấn đề lâm sàng có liên
quan đến các thủ thuật như liệu pháp tan huyết khối, nong mạch vành và

5
phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thường được sử dụng để thiết lập lại dòng
chảy và giảm thiểu tổn thương của tim do thiếu máu cơ tim nặng. Tổn
thương do tái tưới máu bao gồm một loạt các hiện tượng: (a) loạn nhịp do
tái tưới máu, (b) hiện tượng không dòng chảy - liên quan đến “tổn thương
vi mạch”, (c) vùng cơ tim choáng - “cơ tim mất chức năng co bóp”, (d) tái
tưới máu gây chết người - “chết tế bào”, những hiện tượng này có thể xảy
ra cùng lúc hoặc riêng lẻ [18,19].
Hai giả thuyết chính là stress oxy hóa và quá tải Ca 2+ đã được đề xuất
để giải thích cơ chế bệnh sinh của tổn thương do tái tưới máu sau thiếu máu
cục bộ [20,21]. Liên quan đến điều này, stress oxy hóa, thường liên quan
đến sự hình thành các dạng oxy hoạt động (ROS), làm thay đổi cấu trúc của
phospholipid và protein, dẫn đến peroxid hóa lipid và oxy hóa các nhóm
thiol; những thay đổi này làm thay đổi tính thấm và cấu hình màng tế bào
và gây ra sự biến đổi chức năng của hàng loạt các protein khác nhau trong
tế bào [22].
Một vài nghiên cứu đã chỉ ra vai trò thiết yếu của ROS trong cơ chế
bệnh sinh của tổn thương do tái tưới máu cơ tim sau thiếu máu cục bộ. Có
nhiều thay đổi xảy ra ở trường hợp tim bị thiếu máu cục bộ được tái tưới
máu, ví dụ như mất chức năng co bóp, rối loạn nhịp tim, thay đổi biểu hiện
gen và rối loạn con đường adrenergic đã được quan sát thấy [23]. Những
thay đổi tương tự đã được ghi nhận ở những trái tim được tưới máu cùng
với các hệ thống khác nhau tạo ra ROS. Hơn nữa, hoạt động tiền xử lý ROS
của các bào quan trong tế bào tim đã cho thấy những thay đổi tương tự. Do
đó, stress oxy hóa cũng góp một phần gây ra những thay đổi trên cơ tim
trong quá trình tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, tái tưới máu
sau thiếu máu cục bộ đã được biết là gây tăng H2O2, nồng độ Ca 2+ nội bào,
hàm lượng malondialdehyde (MDA) và sự hình thành các dien liên hợp tại
tim. Việc điều trị trên động vật thí nghiệm bằng các enzyme chống oxy hóa
superoxide dismutase (SOD cùng với enzym catalase đã giúp bảo vệ và
chống lại những thay đổi này [24,25]. ROS dường như tăng đáng kể sau vài
phút tái tưới máu, nhưng sự gia tăng của chúng trong giai đoạn thiếu máu
cục bộ vẫn gây tranh cãi.
Dựa vào những thay đổi này, có thể đưa ra giả thiết là sự gia tăng
anion superoxide và các ROS khác trong quá trình tái tưới máu là nguyên

6
nhân dẫn đến sự peroxid hóa lipid và oxy hóa các nhóm sulfhydryl. Người
ta đã chứng minh rằng các tế bào nội mô, tế bào viêm (bạch cầu trung tính,
đại thực bào) và tế bào cơ tim đều có khả năng tạo ra ROS thông qua một
số phản ứng xúc tác bởi enzyme. Các nhà khoa học đã đề xuất rằng sự giải
phóng lượng lớn các ROS từ các tế bào nội mô và tế bào cơ tim trong giai
đoạn đầu của quá trình tái tưới máu có thể ảnh hưởng đến các bạch cầu
trung tính gần đó, từ đó bắt đầu chu trình khuếch đại các phản ứng của tế
bào thông qua các chất trung gian gây viêm.
Hơn nữa, sau khi bạch cầu trung tính bám vào nội mạc, chúng trở
thành nguyên nhân gây giải phóng các yếu tố như các cytokine, vì thế tạo
ra lượng ROS lớn hơn nhiều. Sau sự bùng nổ ban đầu của ROS khi bắt đầu
tái tưới máu, những sự việc xảy ra sau đó như sự di chuyển của bạch cầu
trung tính và đại thực bào có thể làm chậm lại việc tiếp tục tạo ra ROS
trong quá trình tái tưới máu [26,27]. Các bạch cầu trung tính được hoạt hóa
sẽ sản xuất ra superoxide, vừa là tác nhân gây độc tế bào, vừa là một phần
của sự bùng nổ hô hấp thông qua phản ứng của enzym NADPH oxidase
bám màng với oxy phân tử. Bạch cầu trung tính cũng tạo ra tác nhân nitric
oxide (NO) có thể phản ứng với superoxide để tạo ra peroxynitrite - tác
nhân oxy hóa mạnh nhất trong các dạng nitơ hoạt động (NOS), nó có thể
phân hủy để tạo thành gốc hydroxyl [28].
Trong AMI, một mô hình lâm sàng của stress oxy hóa, ROS được tạo
ra trong cơ tim bị thiếu máu cục bộ, đặc biệt là sau khi tái tưới máu. ROS
làm tổn thương trực tiếp màng tế bào và gây chết tế bào [29]. Tuy nhiên,
ROS cũng kích thích sự truyền tín hiệu đến các cytokine gây viêm (ví dụ,
yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), interleukin (IL) -1β và IL-6) ở vùng thiếu
máu cục bộ và xung quanh cơ tim như một phản ứng chủ yếu. Các cytokine
gây viêm cũng điều hòa sự sống và sự chết của tế bào trong phản ứng dây
chuyền với ROS. Apoptosis hay sự chết theo chương trình là một hình thức
phá hủy tế bào riêng biệt, có liên quan đến sự tổng hợp các enzyme làm
thoái hóa và phân cắt DNA của chính tế bào. Có thêm thông tin cho thấy
thiếu máu cục bộ sau khi tái tưới máu gây ra tổn thương cơ tim đáng kể
thông qua con đường chết theo chương trình.

7
Nhờ hiểu biết về các cơ chế truyền tín hiệu điện thế liên quan đến quá
trình apoptosis do ROS kích hoạt, các báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng sự
quá tải Ca 2+ trong tế bào và sự tăng cường hoạt động của họ enzym protein
kinase được hoạt hóa bằng mitogen (MAPK) trong quá trình tái tưới máu
có thể góp phần vào quá trình gây ra apoptosis qua trung gian ROS, thêm
vào đó là hoại tử, và cuối cùng đây có thể là một yếu tố quyết định kích
thước vùng nhồi máu [30].
Sự chết của tế bào từng được coi là không có cơ chế kiểm soát. Hiện
nay, người ta đã biết rõ là sự chết của tế bào có một phần tuân theo quy
trình chết thông thường. Loại chết này được biểu hiện dưới nhiều hình thái
khác nhau. Trong đó có apoptosis từ lâu đã được công nhận là trung gian
tích cực và cơ chế cơ bản của nó đã được làm sáng tỏ. Ngoài ra còn có sự
hoại tử (necrosis), đây là ví dụ cơ bản về cái chết tế bào không được kiểm
soát, cũng diễn ra trong một số trường hợp. Autophagy (Sự tự thực bào)
thường được biết đến là một cơ chế sinh tồn nhưng nó có thể xảy ra liên
quan đến tăng ROS và dẫn đến chết tế bào. Tuy nhiên, hiện nay hiểu biết
về việc các tế bào autophagic chết như thế nào còn rất hạn chế [31].
Apoptosis, hoại tử và autophagy xảy ra trong các tế bào cơ tim trong quá
trình nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ - tái tưới máu và suy tim. Ức chế
một vài giai đoạn trong cả quá trình hoặc ức chế sự khởi phát của apoptosis
và sự hoại tử giúp làm giảm kích thước vùng nhồi máu và cải thiện chức
năng tim trong các rối loạn này [32].
ROS và NOS là những tác nhân khởi xướng chính gây ra tổn thương
cơ tim trong quá trình tái tưới máu. Theo đó, AMI thường được khởi đầu
bởi hiện tượng thiếu máu cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Khi cơ tim
bị thiếu máu cục bộ, ROS được tạo ra bởi tác nhân tiền oxy hóa
(prooxidant) được đặc biệt tăng cường sau khi tái tưới máu. Vì vậy, bạch
cầu trung tính chính là nguồn chủ yếu cung cấp ROS trong quá trình tái
tưới máu. Các tế bào nội mô và tế bào cơ tim cũng có thể tạo ra ROS. ROS
được tăng sản xuất chủ yếu là do hoạt hóa enzym xanthine oxidase
(enzyme xúc tác sự hình thành axit uric cùng với sự đồng sản xuất
superoxide) trong các tế bào nội mô [33], kích thích hoạt động của chuỗi
vận chuyển điện tử của ty thể trong tế bào cơ tim cũng như hoạt hóa enzym
NADPH oxidase trong các tế bào viêm [34]. Trong các trường hợp này, tác

8
dụng chống oxy hóa của enzym có liên quan đến khả năng chống lại tác
động bất lợi của ROS. Đồng ý với quan điểm này, đã có báo cáo rằng ở
chuột biến đổi gen có enzym superoxide dismutase (SOD) biểu hiện quá
mức, kích thước vùng nhồi máu giảm đáng kể [35,36]. Theo đó,
allopurinol, một chất ức chế enzym xanthine oxidase, đã được chứng minh
là ngăn chặn sự sản xuất superoxide ở các cơ quan được tái tưới máu sau
thiếu máu cục bộ như tim [37], gan [33], thận [38] và ruột non [39].
Do đó, cần phải dự kiến rằng việc tăng cường hệ thống phòng thủ
chống oxy hóa thông qua các yếu tố “dọn rác” ROS (scavengers) sẽ đưa
đến hiệu quả bảo vệ tim trong quá trình tái tưới máu cơ tim. Sau đợt thiếu
máu cơ tim cục bộ, sự tái cấu trúc thất trái (left ventricle remodeling) được
biết là sẽ xảy ra; mặc dù cơ chế cơ bản của nó rất phức tạp, nhưng ROS và
các cytokine gây viêm có thể gây ra phản ứng đình trệ tim
(cardiodepressive reaction) [40,41,42]. Điều đáng quan tâm là ROS cũng
kích thích sản xuất các cytokine gây viêm và ngược lại, các cytokine gây
viêm kích thích sự hình thành ROS. Trong giai đoạn mãn tính, ROS và các
cytokine gây viêm kích hoạt họ enzym matrix metalloproteinase [43,44], từ
đó khơi mào sự thoái hóa của collagens, các enzym đó có thể gây ra sự rối
loạn trong sắp xếp tổ chức sợi vi cơ tim và gây giãn thất trái [45].
Tồn tại bằng chứng chính cho thấy sự góp phần gây tổn thương cơ tim
trong AMI ở người của ROS. Do đó, có thể hy vọng rằng việc điều trị bằng
các tác nhân chống oxy hóa hoặc tăng cường các enzyme chống oxy hóa
nội sinh có thể giúp bảo vệ và chống lại chấn thương do tái tưới máu. Một
số nghiên cứu cho thấy các tác nhân chống oxy hóa làm giảm sự tái cấu
trúc thất trái sau AMI. Ở những bệnh nhân AMI được nong tạo hình mạch
vành qua da tiên phát, điều trị tiền phẫu thuật bằng các chất ức chế xanthine
oxidase như allopurinol sẽ giúp sự ức chế có hiệu quả các gốc oxy hoạt
động sinh ra khi tiến hành tái tưới máu và phục hồi chức năng thất trái [46].
Gần đây, việc sử dụng edaravone (một tác nhân dọn gốc tự do) ở bệnh nhân
AMI ngay trước khi tái tưới máu đã giúp giảm đáng kể kích thước vùng
nhồi máu và rối loạn nhịp tim do tái tưới máu [47]. Tuy nhiên, những
phương pháp khác như tiêm truyền tĩnh mạch enzym superoxide dismutase
[48] hoặc trimetazidine [49] không cho thấy tác dụng có lợi trong kết quả
điều trị của bệnh nhân.

9
Hầu hết các nghiên cứu về tác dụng bảo vệ sức khỏe của vitamin C và
E chỉ tập trung vào khả năng chống oxy hóa của chúng. Tuy thế, những đặc
tính sinh học của α-tocopherol và axit ascorbic thường áp đảo tác dụng
chống oxy hóa của chúng. Mặc dù, các vitamin chống oxy hóa rất được
quan tâm với vai trò là tác nhân bảo vệ tiềm năng giúp chống lại sự phát
triển của bệnh ở người, nhưng những đóng góp thực sự của chúng để duy
trì sức khỏe và các cơ chế đưa đến tác dụng đó vẫn chưa rõ ràng. Các chất
chống oxy hóa, cũng như nhiều chiến lược bảo vệ tim mạch để giảm tổn
thương gây chết người do tái tưới máu, đã được sử dụng ở những bệnh
nhân bị AMI [50]. Mặc dù các cơ sở khoa học, dữ liệu dịch tễ học và các
nghiên cứu hồi cứu đều có sức thuyết phục, nhưng cho đến nay các thử
nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên, dùng giả dược có kiểm soát vẫn chưa thể xác
minh lợi ích thực sự của vitamin chống oxy hóa trong các bệnh ở người
[51,52,53,54]. Trong số các yếu tố có thể chịu trách nhiệm góp phần giải
thích cho sự khác biệt này, việc thiếu xem xét các khía cạnh cơ bản, chẳng
hạn như các đặc tính dược động học của các vitamin chống oxy hóa, sẽ
được thảo luận sau. Đồng ý với quan điểm này, những nỗ lực trước đây
nhằm giảm sản xuất gốc tự do sau tiến hành PCA ở bệnh nhân AMI bằng
cách uống vitamin C, đã thất bại trong việc làm giảm sự tăng sản xuất các
F2-isoprostane [55]. Ngược lại, Jaxa-Chamiecet al . [56] thực hiện một
nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, dùng giả dược ở 800 bệnh
nhân, đã phân tích tác dụng của hỗn hợp vitamin C - E được sử dụng theo
đường truyền dịch và uống viên nang, đã không thể chứng minh tác dụng
chính chống oxy hóa của chúng dựa trên kết quả lâm sàng của bệnh nhân,
mặc dù bệnh nhân tiểu đường cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim trong 30
ngày [57]. Cần lưu ý rằng các tác giả đã nhận ra trong nghiên cứu có một
hạn chế là liều vitamin C được sử dụng chỉ làm tăng nồng độ của nó trong
huyết tương lên tới 0,1 mM, nồng độ này thấp hơn 100 lần so với mức cần
thiết để dọn gốc tự do anion superoxide.
Vitamin E, chủ yếu là α-tocopherol, là chất dọn gốc tự do chủ yếu cho
các pha lipid sinh học như các loại màng hoặc LDL [58,59]. Tác dụng
chống oxy hóa được cho là nhờ khả năng hoạt động hóa học như là một
phân tử phá vỡ chuỗi phản ứng sinh gốc tự do của lipid, do đó ức chế quá
trình peroxy hóa lipid thông qua việc chuyển đổi thành một sản phẩm oxy

10
hóa là α-tocopheroxyl. α-tocopherol có thể được phục hồi bằng cách khử
gốc α-tocopheroxyl bằng các chất có hoạt tính oxi hóa khử như vitamin C
hoặc ubiquinol [60]. Trong các nghiên cứu lâm sàng về tổn thương do tái
tưới máu sau thiếu máu cục bộ, tác dụng khả quan của dung dịch vitamin E
và các vitamin chống oxy hóa khác đã được ghi nhận trong các trường hợp
tái thông mạch của chi dưới, ghép thận, phẫu thuật gan và phẫu thuật chỉnh
sửa phình động mạch chủ [61,62,63,64]. Việc sử dụng vitamin E trước
phẫu thuật là an toàn, và nó đem lại các tác dụng có lợi bằng cách giảm tác
động của tổn thương do tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật
gan [65]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tương tự với bệnh nhân bị AMI vẫn
còn rất hạn chế.
Về vitamin C, sử dụng liều cao muối ascorbate qua truyền động mạch
đã được chứng minh là loại bỏ được các tác dụng trên in vivo của anion
superoxide trong việc làm suy giảm chức năng nội mô mạch máu ở những
người bị tăng huyết áp nguyên phát [66]. Ngoài ra, các nghiên cứu in vitro
gần đây cũng đã thành công khi nghiên cứu tác động của stress oxy hóa khi
có sử dụng và không sử dụng vitamin C liều cao như trên, nhờ đó xác định
rằng việc sử dụng nồng độ cao muối ascorbate như vậy sẽ giúp chống lại
tác động của stress oxy hóa [66]. Nồng độ vitamin C trong huyết tương
luôn được kiểm soát chặt chẽ, và lượng vitamin C dư thừa được bài tiết
dưới dạng ban đầu, nồng độ bão hòa đạt được khi sử dụng liều 400 mg mỗi
ngày hoặc cao hơn, khi đó nồng độ của vitamin C trong huyết tương ổn
định ở mức khoảng 80 µM [67]. Đáng tiếc là nồng độ này không đủ để làm
sạch anion superoxide. Do đó, trong các trường hợp có kèm theo stress oxy
hóa, chẳng hạn như chu trình tái tưới máu cơ tim sau thiếu máu cục bộ,
không nên mong chờ lợi ích của việc uống vitamin C nhằm phòng ngừa tổn
thương oxy hóa; tuy nhiên, truyền tĩnh mạch có thể được xem xét nếu
muốn đạt được mục đích này. Thật vậy, superoxide phản ứng với NO với
tốc độ gấp 105 lần so với tốc độ superoxide phản ứng với axit ascobic [68].
Kết quả là, 10 mM ascorbate là cần thiết để phục vụ cho việc vitamin C
cạnh tranh phản ứng với superoxide. Ở những bệnh nhân đã trải qua PCA
tự nguyện, sự suy yếu khi tái tưới máu vi tuần hoàn được cải thiện bằng
cách truyền vitamin C, điều này cho thấy stress oxy hóa có liên quan đến
hiện tượng như vậy [69]. Ngoài ra, ở những bệnh nhân bị huyết khối sau

11
AMI, enzym superoxide dismutase trong máu đã được xác định là bị giảm
đáng kể, trong khi đó hoạt tính của enzyme oxy hóa như xanthine oxidase
và nồng độ MDA được nhận thấy là tăng đáng kể. Tuy nhiên, việc bổ sung
vitamin C bằng đường uống cho bệnh nhân sau lọc máu đã giúp đưa các
thông số này trở lại mức bình thường hoặc gần mức bình thường [70]. Mặc
dù dùng liều ascorbate cao hơn sẽ là cần thiết để đạt được hiệu quả bảo vệ
tốt hơn, các đặc tính sinh học của nó, ngoài chức năng thu dọn ROS, có thể
có một số tác dụng có lợi. Nguồn chính tạo ra ROS là các enzyme sản xuất
chúng như enzym NADPH oxidase, một loại enzyme chịu sự điều hòa của
vitamin C. Thêm vào đó, vitamin C có khả năng cản trở quá trình oxy hóa
tetrahydrobiopterin, một cơ chất của enzym NO synthase và nó rất nhạy
cảm với quá trình oxy hóa. Khi tetrahydrobiopterin bị oxy hóa, hoạt tính
của enzym nitric oxide synthase nội mô (eNOS) chuyển sang ứng với hoạt
tính của dạng không ghép cặp, dẫn đến việc chuyển sang sản xuất các
superoxide thay vì sản xuất NO, dẫn đến làm tăng tổn hại do oxy hóa [71].
Axit ascorbic và α-tocopherol hoạt động như các chất chống oxy hóa
thân nước và thân dầu mạnh trong môi trường tương ứng [72]. Chúng cũng
có tác dụng hiệp đồng; trong khoang nước, axit ascorbic có thể hoàn
nguyên α-tocopherol trong màng bằng cách chuyển hóa gốc α-tocopheroxyl
trở lại thành α-tocopherol [73]. Vì vậy, tim của những con chuột được cho
dùng vitamin E nhưng không được dùng vitamin C có lượng α-tocopherol
giảm nhanh trong quá trình tái tưới máu [74].
Cuối cùng, điều đáng chú ý là vitamin C cũng có thể vô hiệu hóa
những tác dụng có lợi của hiện tượng điều hòa thiếu máu (ischemic
preconditioning) ở mô hình động vật, đây là một hiện tượng gây ra bởi một
loạt các cơn thiếu máu cục bộ ngắn và tái tưới máu trước khi có một đợt
thiếu máu cục bộ có thể gây tử vong, cơ chế này giúp tim tăng khả năng
chống lại tai biến nhồi máu [75].

Mục tiêu của nghiên cứu


Giả thiết là ở các bệnh nhân được phẫu thuật nong tạo hình mạch vành
qua da để khôi phục lưu lượng máu qua mạch vành bị suy yếu do nhồi máu
cơ tim cấp, những người được tiêm truyền vitamin C liều cao trong thời
gian ngắn và được uống vitamin E theo liều khuyến cáo sẽ có kích thước

12
vùng nhồi máu nhỏ hơn, các tổn hại về chức năng và sinh hóa xảy ra trong
quá trình tái tưới máu sau khi đột ngột ngưng cấp máu cũng giảm thiểu hơn
so với bệnh nhân được điều trị bằng giả dược.
Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định ở những bệnh nhân đã trải
qua PCA do bị AMI:
i. hiệu quả của vitamin C và E trong việc giảm kích thước vùng nhồi
máu cơ tim;
ii. tác dụng bảo vệ chức năng tim của vitamin C và E, được đánh giá
bằng cách đo phân suất tống máu;
iii. mức độ peroxy hóa lipid và carbonyl hóa protein tại thời điểm ban
đầu, ngay sau khi tái tưới máu thành công, 6 đến 8 giờ sau khi tái tưới máu
và khi xuất viện;
iv. mức độ của khả năng chống oxy hóa tại thời điểm ban đầu, ngay
sau khi tái tưới máu thành công, 6 đến 8 giờ sau khi tái tái tưới máu và khi
xuất viện; và
v. mối tương quan giữa các chỉ báo sinh học (biomarker) liên quan
đến stress oxy hóa với kích thước vùng nhồi máu cũng như phân suất tống
máu tại thời điểm ngày thứ 6 và 84 sau khi tái tưới máu.

Phương pháp/Thiết kế

Thiết kế
Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, mù đôi, dùng giả dược, có kiểm
soát này sẽ tiến hành chia đối tượng nghiên cứu ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1: 1
vào nhóm dùng giả dược hoặc nhóm điều trị bằng vitamin. Thiết kế nghiên
cứu được tóm tắt trong Hình 1.

13
Hình 1. Sơ đồ thiết kế cho thử nghiệm PREVEC.

14
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân thuộc cả hai giới tính, trên 18 tuổi, có chỉ định nong tạo
hình mạch vành qua da tiên phát và lần đầu tiên trải qua cơn nhồi máu cơ
tim cấp, được đưa vào Bệnh viện lâm sàng Đại học Chile hoặc Bệnh viện
lâm sàng San Borja Arriarán, được mời tham gia nghiên cứu. Các tiêu chí
lựa chọn và loại trừ được thể hiện tương ứng trong bảng 1 và 2.
Bảng 1. Bảng liệt kê các tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí lựa chọn
1 Đối tượng có thể thuộc một trong hai giới tính và phải ít nhất 18 tuổi
2 Đối tượng có chỉ định nong mạch vành qua da (PCA) tiên phát:
- Có cơn đau thắt ngực hoặc hội chứng tương tự trong khoảng thời gian
ít nhất là 120 phút
- Nhồi máu cơ tim cấp đoạn ST chênh lên có điện tâm đồ xuất hiện
nhiều hơn hai chuyển đạo liên tục (> 2 mm)
3 Nhập viện trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng
4 Nhồi máu cơ tim lần đầu tiên
5 PCA tiên phát với lưu lượng TIMI tiền PCA bằng 0
6 Đối tượng phải có khả năng nhận thức và sẵn sàng ký vào mẫu “chấp
thuận sau khi được giải thích” (Informed consent)
Bảng 2. Bảng liệt kê tiêu chí loại trừ đối tượng nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ
1 Tiền sử có suy thận hoặc suy gan
2 Tiền sử mắc bệnh sỏi thận
3 Tiền sử suy tim (Hiệp hội Tim mạch New York III, IV)
4 Sốc tim
5 Lưu lượng TIMI sau tiến hành PCA tiên phát ở mức 0, 1 hoặc 2
6 Bất kỳ bệnh mắc kèm nghiêm trọng nào kéo theo tuổi thọ < 6 tháng
7 Hiện tại có tham gia vào bất kỳ chương trình nghiên cứu lâm sàng khác
8 Mang thai
9 Thiếu glucose 6-phosphate dehydrogenase

15
Lựa chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân sẽ được chọn lựa từ những người được đưa vào khoa
cấp cứu của cả hai bệnh viện lâm sàng tham gia trong nghiên cứu bởi một
thành viên của nhóm nghiên cứu. Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc
AMI sẽ được mời tham gia nghiên cứu này.
Biên bản đồng ý sẽ được lấy từ những bệnh nhân phù hợp hoặc người
đại diện của họ bởi một trong những điều tra viên hoặc một nghiên cứu
viên phụ được ủy quyền tại mỗi địa điểm. Một thành viên của nhóm nghiên
cứu sẽ trả lời tất cả các câu hỏi liên quan đến nghiên cứu và rủi ro của việc
tiến hành thủ thuật trước khi bệnh nhân ký vào mẫu “chấp thuận sau khi
được giải thích”.

Cỡ mẫu
Có xét đến các trường hợp mà tổn thương tái tưới máu chịu trách
nhiệm gây ra lên đến 50% kích thước vùng nhồi máu, hiệu quả can thiệp tối
thiểu được coi là đạt được sự cải thiện tương đối lên đến 25% kích thước
vùng nhồi máu. Các nghiên cứu tương tự dùng cùng phương pháp đã cung
cấp độ chính xác của các phép đo là giá trị phương sai. Cỡ mẫu được tính
dựa vào công thức sau [76]:
n = 2(ZS + ZP)2 x S2 / (MA - MB)2
Trong đó: n là cỡ mẫu cho mỗi nhóm, “ZS” tương ứng với mức ý
nghĩa (5%), “ZP” đại diện cho mức hiệu lực (80%), “MA” là giá trị trung
bình của nhóm được dùng vitamin, MB là giá trị trung bình của nhóm giả
dược (đối chứng) và S là phương sai của phương pháp CMR để đánh giá
IS. Mất 10% bệnh nhân đã được xem xét nhằm mục đích tính toán. Cách
tính toán này đưa ra kích thước mẫu là 66 bệnh nhân cho mỗi nhóm (giả
dược và thử). Cỡ mẫu này phù hợp với quần thể bệnh nhân đang được điều
trị bằng PCA tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng Đại học Chile và
Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Lâm sàng San Borja Arriarán trong thời
gian ước tính (3 năm).

Ngẫu nhiên hóa và theo dõi


Bệnh nhân sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm.
Trình tự phân bổ sẽ được tập trung tạo, lưu trữ và được xác lập bằng cách

16
sử dụng phần mềm ngẫu nhiên hóa trực tuyến
(http://www.randomization.com) trong các khối hoán vị ngẫu nhiên, mỗi
khối bao gồm một hộp chứa sáu bộ KIT điều trị được phân bổ vào giả dược
hoặc bổ sung vitamin, tỷ lệ 1: 1 cho mỗi trung tâm tham gia nghiên cứu.
Sự phân phối ngẫu nhiên được tạo ra nhờ sự can thiệp của kỹ thuật
viên chịu trách nhiệm xác định phương án điều trị cho những bệnh nhân đã
tuyển dụng, theo trình tự đã thiết lập thông qua phương pháp ngẫu nhiên đã
nêu trước đó. Những lý do cho sự tổn thất và loại bỏ sau khi ngẫu nhiên
hóa cũng được chuẩn bị sẵn.
Cả người tham gia và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cũng như những
điều tra viên đều không biết về sự phân phối các phương án điều trị. Các
biến cố bất lợi, tác động ngoài ý muốn và các vấn đề về chuyên môn đều
được ghi chép lại.

Can thiệp
Tất cả bệnh nhân sẽ được yêu cầu ký giấy “chấp thuận sau khi được
giải thích” trước khi bắt đầu nghiên cứu. Đối với những bệnh nhân được
chỉ định điều trị bằng vitamin, sự can thiệp sẽ được tiến hành ngay khi
bệnh nhân ký giấy đồng ý. Quy trình thử được bắt đầu bằng việc cho bệnh
nhân uống một liều duy nhất vitamin E ở dạng α-tocopherol (800 IU), đồng
thời truyền vitamin C (320 mM natri ascorbate) qua đường tĩnh mạch với
tốc độ dòng 10 ml/phút trong giờ đầu tiên và tốc độ 3 ml/phút trong 2 giờ
tiếp theo. Nong tạo hình mạch vành qua da sẽ được thực hiện sau khi bắt
đầu truyền vitamin C khoảng 30 phút. Liều uống vitamin E (400 IU/ngày)
và vitamin C (500 mg/12 giờ) sẽ được dùng cho bệnh nhân trong 84 ngày
sau khi tiến hành PCA.
Đối với bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng giả dược, liều uống 800
IU vitamin E sẽ được thay thế bằng hai viên nang dầu thực vật (400 mg/
mỗi viên). Truyền tĩnh mạch vitamin C sẽ được thay thế bằng cùng một thể
tích dung dịch natri clorua có cùng độ thẩm thấu như dịch truyền vitamin C
dùng cho bệnh nhân được điều trị bằng vitamin. Liều vitamin E uống 400
IU sẽ được thay thế bằng dầu thực vật (400 mg) và liều vitamin C uống sẽ
được thay thế bằng các vi hạt tinh bột trơ (500 mg). Các dạng bào chế của
vitamin C và E không thể phân biệt với các giả dược tương ứng.

17
Sau khi đánh giá ban đầu, bệnh nhân sẽ đến phòng thí nghiệm thông
tim. Dựa vào thủ tục chuẩn đối với một ca AMI, chụp Xquang động mạch
sẽ được thực hiện để xác định động mạch liên quan đến nhồi máu. Vị trí và
phạm vi của AMI (số động mạch có liên quan), tỷ lệ hẹp, lưu lượng TIMI,
loại stent... sẽ được ghi lại. Ngay trước khi phẫu thuật động mạch vành để
thông tắc hoàn toàn cho nó, một mẫu máu sẽ được rút ra từ tĩnh mạch
khuỷu. Sau đó sẽ lấy thêm ba mẫu máu: ngay sau khi tái tưới máu thành
công, vào lúc 6 đến 8 giờ sau khi kết thúc quá trình tái thông mạch và trước
khi xuất viện.
Kích thước vùng nhồi máu, tiêu chí đánh giá cốt yếu cuối cùng của
nghiên cứu, sẽ được đo bằng cộng hưởng từ tim (CMR) tại thời điểm ngày
thứ 6 và 84 (12 tuần) sau khi tiến hành PCA. Cả việc định hướng can thiệp
và dữ liệu thu được từ các phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định
bởi hai cá nhân độc lập nhằm mục đích áp dụng hệ số kappa phù hợp. Sự
tuân thủ việc dùng vitamin C và E hoặc giả dược bằng đường uống sẽ được
đánh giá bằng cách liên lạc qua điện thoại hàng tuần bởi y tá chịu trách
nhiệm chăm sóc bệnh nhân tham gia thử nghiệm.

Kết quả chính và phụ


Kết quả chính là kích thước vùng nhồi máu, sẽ được đo bằng cộng
hưởng từ tim (CMR) tại thời điểm ngày thứ 6 và 84 (12 tuần) sau khi tiến
hành PCA. Cả việc định hướng can thiệp và dữ liệu thu được từ các
phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định bởi hai cá nhân “bị mù”
không phụ thuộc nhau nhằm mục đích áp dụng hệ số kappa phù hợp.
Do kết quả chính của chúng tôi hoàn toàn phụ thuộc vào sự phục hồi
lưu lượng máu chất lượng cao đến vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, chúng
tôi đã quyết định rằng chỉ xét tiêu chí tái tưới máu thành công ở những
bệnh nhân có lưu lượng TIMI bắt đầu bằng 0 và lưu lượng TIMI bằng 3 khi
hoàn thành xong thủ thuật, dựa theo những tiêu chuẩn khắt khe nhất trong y
văn [77,78,79]. Các kết quả phụ sẽ là những chỉ báo sinh học (biomarker)
của tổn thương cơ tim; các biomarker liên quan đến stress oxy hóa, sự
viêm; và phân suất tống máu.
1. Phân suất tống máu: được đo bằng cộng hưởng từ tim (CMR) vào
ngày thứ 6 và 84 (12 tuần) sau PCA. Cả việc định hướng can thiệp và dữ

18
liệu thu được từ các phương pháp can thiệp này đều sẽ được xác định bởi
hai cá nhân “bị mù” không phụ thuộc nhau nhằm mục đích áp dụng hệ số
kappa phù hợp.
2. Các biomarker liên quan đến stress oxy hóa sẽ được đo:
Sự carbonyl hóa protein huyết tương
Khả năng chống oxy hóa của huyết tương: Khả năng khử sắt của
huyết tương (FRAP)
Nồng độ vitamin C và E trong huyết tương
Chỉ số Thiol: Tỷ lệ GSH/GSSG trong hồng cầu
Peroxid hóa lipid: nồng độ F2-isoprostane và malondialdehyde trong
huyết tương và hồng cầu.
3. Chỉ báo sinh học của sự viêm:
Protein phản ứng C siêu nhạy (High-sensitivity C-reactive protein)
Tính số lượng bạch cầu theo phương pháp chuẩn
4. Chỉ báo sinh học của tổn thương cơ tim:
Troponin, CK và CK-MB sẽ được đo trong huyết tương bằng các
phương pháp chuẩn.
Các chỉ báo sinh học liên quan đến viêm và oxy hóa cùng các chỉ báo
sinh học của tổn thương cơ tim sẽ được xác định thông qua việc lấy máu
tĩnh mạch khủy, tại thời điểm ghi danh (30 đến 60 phút trước PCA), ngay
sau khi tái tưới máu thành công, vào lúc 6 đến 8 giờ sau khi tái thông mạch
thành công xử lý và trước khi xuất viện, như đã mô tả ở trên. Các mẫu sẽ
được cất trữ trong các ống nghiệm lấy mẫu được giữ lạnh có sẵn EDTA
(nồng độ cuối cùng là 4 mM) và ly tâm ở mức 3,000 g trong 10 phút để
tách huyết tương khỏi các yếu tố khác của máu. Sự tán huyết do nhược
trương của tế bào hồng cầu sẽ xảy ra khi pha loãng với nước cất. Huyết
tương và sản phẩm phân giải hồng cầu (red blood cell lysates) sẽ được lưu
trữ ở -80°C cho đến khi thực hiện các phân tích sinh hóa.

Phương pháp phân tích số liệu


Kết quả của các biến liên tục sẽ được mô tả bằng giá trị trung bình ±
độ lệch chuẩn (SD). Việc so sánh giữa các biến liên tục không ghép cặp
này sẽ được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định T-test Student. Các
biến phi tham số sẽ được mô tả bằng giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị) và

19
được so sánh thông qua kiểm định tổng xếp hạng Wilcoxon. Sự khác biệt
giữa các biến phân phối chuẩn sẽ được so sánh bằng T-test student kiểm
định phương sai ANOVA. Sự khác biệt giữa các biến không phân phối
chuẩn sẽ được so sánh bằng cách sử dụng kiểm định Mann-Whitney. Các
biến định danh sẽ được biểu diễn dưới dạng số lượng và tỷ lệ (phần trăm).
Kiểm định Fisher Exact với xấp xỉ Katz sẽ được sử dụng để so sánh tần số
xuất hiện của các biến cố bất lợi.
Sự định hướng can thiệp cũng như dữ liệu thu được về kích thước
vùng nhồi máu, chức năng tâm thất bằng phương pháp chụp cộng hưởng
tim sẽ được đánh giá bởi hai cá nhân độc lập với mục đích áp dụng hệ số
kappa phù hợp. Trong số các hạn chế của việc sử dụng kích thước vùng
nhồi máu như kết quả nghiên cứu, việc sử dụng kích thước vùng nhồi máu
cuối cùng có nguy cơ thiếu cân bằng trên thực tế cơ tim có nguy cơ tai
biến, tùy theo nhóm điều trị, khi so sánh giữa các vị trí AMI khác nhau, có
thể có độ nhạy khác nhau với phương án trị liệu [80].
Ngoài ra, các nhóm có thể có thời gian tái tưới máu và các biến gây
nhiễu khác, chúng sẽ quyết định kích thước vùng nhồi máu [81,82]. Tuy
một số trở ngại có thể đã được giải quyết thông qua phân tầng hợp lý ở
khâu đăng ký tham gia nghiên cứu, nhưng tùy chọn này đã bị loại bỏ, bởi
nghiên cứu này có kích thước mẫu nhỏ. Chúng tôi đang xem xét phân tích
dữ liệu trên mô hình hồi quy tuyến tính, các biến bị lặp được điều chỉnh lại,
ví dụ như các biến được đề cập trước đó và các biến khác có trong tài liệu
hiện tại [83]. P <0,05 sẽ được coi là có ý nghĩa thống kê. Kết quả sẽ được
phân tích bằng cách sử dụng phần mềm Stata phiên bản 8.0, Microsoft
Excel và Graphpad Prism 4.0.

Phê duyệt đạo đức của thử nghiệm lâm sàng


Quy trình nghiên cứu đã được phê duyệt bởi các ủy ban đạo đức, bao
gồm: Khoa Y của Đại học Chile (Chứng nhận phê duyệt số 060-2011; ngày
19 tháng 7 năm 2011), Bệnh viện lâm sàng Đại học Chile (Chứng nhận phê
duyệt số 53; 27 tháng 7 năm 2011), Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán
(Giấy chứng nhận phê duyệt số 468-13; ngày 18 tháng 7 năm 2013) và
cũng bởi ủy ban đạo đức của Quỹ phát triển khoa học, công nghệ và đổi
mới (FONDECYT) (Giấy chứng nhận phê duyệt G2-G3/590; ngày 24

20
tháng 5 năm 2012), tổ chức đó đã phê duyệt khoản tài trợ của chính phủ
cho thử nghiệm lâm sàng này; tất cả đều tuân theo Tuyên bố Helsinki của
Hiệp hội Y khoa Thế giới (2000).

Quản lý trong quá trình thử nghiệm


Bệnh nhân hoặc đại diện của họ sẽ được yêu cầu ký hai bản sao của
giấy “chấp thuận sau khi được giải thích”. Bệnh nhân sẽ được cung cấp
một bản sao của mẫu giấy chấp thuận này để giữ lại nhằm tham khảo, và
cái còn lại sẽ được nộp vào hồ sơ nghiên cứu lưu tại cơ sở nghiên cứu. Các
biểu mẫu dữ liệu sẽ được kiểm tra tính toàn vẹn và tập hợp thành biểu đồ
tổng thể, sẽ được chuyển tới người chịu trách nhiệm thống kê. Bảo mật
thông tin của bệnh nhân sẽ được duy trì ở mọi giai đoạn.
Bệnh nhân có thể rút khỏi thử nghiệm hoặc bắt đầu điều trị thử
nghiệm bất cứ lúc nào. Bệnh nhân có thể được rút khỏi nghiên cứu theo
quyết định của ủy ban đạo đức địa phương vì lý do an toàn. Tất cả các tác
dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng sẽ được ghi lại trong suốt thời gian
nằm viện và thông qua giao tiếp với bệnh nhân trong khi họ đang được
thăm khám. Điều phối viên sẽ thường xuyên tiến hành các cuộc họp với
thống kê viên, và điều tra viên trưởng sẽ được biết về tất cả tác dụng phụ và
tác dụng phụ nghiêm trọng khi chúng xảy ra.

Bàn luận

Do tính chất không thể đoán trước của AMI, việc lấy được hình ảnh
cơ tim cơ bản của bệnh nhân là không khả thi; thử nghiệm này cũng không
ghi nhận hình ảnh tim mạch của họ khi mới nhập viện và trước tiến hành
PCA (lý do lại là vì tính khả thi), chúng tôi chỉ dựa vào việc thực hiện chụp
CMR vào ngày thứ sáu sau AMI. Trong bối cảnh này, không thể phân biệt
tổn thương tái tưới máu với tổn thương do thiếu máu cục bộ ở cùng một
bệnh nhân, dựa trên một hình ảnh duy nhất tại ngày thứ 6 sau PCA. Chúng
tôi đã tiến hành so sánh hình ảnh giữa các nhóm đó được chụp tại thời điểm
ngày thứ 6 và 84, xét giá trị trung bình, nhóm dùng giả dược được xác định
rằng có kích thước vùng nhồi máu lớn hơn so với nhóm được bổ sung
vitamin. Bất kỳ sự giảm đáng kể nào về kích thước vùng nhồi máu trong

21
nhóm được bổ sung vitamin chỉ có thể được quy cho việc giảm tổn thương
tái tưới máu, bởi vì trong thiếu máu cục bộ mạch vành hoàn toàn, ascorbate
không thể xuất hiện ở sau đoạn động mạch bị tắc. Tuy nhiên, sẽ không thể
xác định liệu kích thước nhồi máu giảm đáng kể có tương ứng với tổn
thương tái tưới máu giảm toàn bộ hay một phần hay không.
Theo hiểu biết của chúng tôi, không có báo cáo được công bố nào về
quần thể người có mức vitamin C cao ở bệnh nhân AMI trải qua thủ thuật
PCA; do đó rất khó khăn để so sánh dữ liệu thu được với dữ liệu trong y
văn. Ngoài ra, do đặc điểm của quần thể nghiên cứu, kết quả thử nghiệm
không áp dụng cho bệnh nhân bị AMI lần 2, có điểm số AMI, phân độ
Killip ở mức III hoặc IV, hoặc các điều kiện khác nằm trong các tiêu chí
loại trừ. Vì nghiên cứu này đang được thực hiện chủ yếu trên người Chile
nên việc áp dụng kết quả nghiên cứu cho các dân tộc khác là không đáng
tin cậy.
Liên quan đến việc loại bỏ dữ liệu hoặc bệnh nhân trong quá trình
nghiên cứu, bệnh nhân mắc chứng sợ bị giam giữ sẽ không thể tham gia
phân tích bằng CMR. Hơn nữa, do tính chất lưu động của thử nghiệm, sự
giảm một lượng nhỏ bệnh nhân có thể xảy ra giữa ngày thứ 6 CMR và ngày
thứ 84 CMR. Với tính chất đa trung tâm của nghiên cứu, việc mất mẫu là
có thể.
Theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có thử nghiệm nào được thực hiện
trước đây có sử dụng liều cao ascorbate để ngăn ngừa hoặc làm giảm tổn
hại trên cơ tim do AMI gây ra. Các nghiên cứu dược động học về vitamin
C ở người đã chỉ ra rằng việc tiêm truyền liều cao trong thời gian ngắn có
thể đạt được nồng độ đỉnh có thể cao hơn 20 mM và không bao giờ dưới 10
mM trong ít nhất 3 giờ [84]. Liều cao vitamin C tiêm tĩnh mạch đã được
báo cáo là khá an toàn, ngay cả khi tiêm truyền với tốc độ cao gấp 3 lần so
với đề xuất ở đây [85]. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy thận hoặc thiếu
glucose 6-phosphate dehydrogenase, được biết có thể gặp các biến chứng
khi tiêm tĩnh mạch vitamin C, sẽ được loại trừ khỏi thử nghiệm này. Dù
vậy, có một nguy cơ về mặt lý thuyết là sự tăng tạo sỏi vì nồng độ cao
vitamin C ở những bệnh nhân không hoặc có khai báo họ bị sỏi thận [85] .
Về các tác dụng phụ có thể có của vitamin E, dựa trên các thử nghiệm
lâm sàng đánh giá hiệu quả việc bổ sung vitamin E ở những người tham gia

22
khỏe mạnh và bệnh nhân mắc các bệnh khác nhau, những bằng chứng dịch
tễ học cho thấy việc bổ sung lâu dài vitamin E có xu hướng gây tăng nhẹ
mọi nguyên nhân tỷ lệ tử vong (RR=1,03; khoảng tin cậy 95% từ 1,00 đến
1,05) không phụ thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm [86]. Tuy nhiên,
khoảng tin cậy đó hầu như không có ý nghĩa, bởi vì cận dưới của khoảng
tin cậy này là 1,00. Ngoài ra, do khi phân tích dữ liệu từ Cochrane, các nhà
nghiên cứu đã loại trừ các thử nghiệm loại 3 (tertiary prevention trial),
nghĩa là loại trừ các nghiên cứu ngẫu nhiên trong đó bổ sung chất chống
oxy hóa đã được sử dụng để điều trị một bệnh cụ thể, chẳng hạn như các
thử nghiệm liên quan đến bệnh nhân mắc bệnh cấp tính (không kể đến ung
thư da không có u hắc sắc tố - nonmelanoma skin cancer), các kết luận của
họ không áp dụng cho nghiên cứu của chúng tôi.
Về liều lượng, trước đây một phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng liều
cao những chất bổ sung (liều ≥400 IU/ngày) chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân bằng hoặc lớn hơn 1 năm [87]. Cụ thể trong các bệnh tim
mạch, kết quả của hai phân tích tổng hợp được làm gần đây, nhằm đánh giá
hiệu quả của việc bổ sung chất chống oxy hóa trên các bệnh lý này, cho
thấy rằng không có tác dụng có hại [88,89], ngoại trừ duy nhất một thử
nghiệm lâm sàng có kiểm soát [90]. Tuy nhiên, những kết quả đó không
phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng lớn có kiểm soát dài hạn khác có liên
quan. Trong bất kỳ ca bệnh nào, nghiên cứu đó đã bổ sung các vitamin
trong hơn một năm cho bệnh nhân với liều dùng gấp đôi liều mà chúng tôi
sử dụng, nên không thể so sánh về liều lượng và thời gian với nghiên cứu
của chúng tôi.
Với biện pháp mới này, bằng việc sử dụng các chất không độc và dễ
kiếm, có thể cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng của bệnh nhân AMI, nhờ
việc làm giảm kích thước vùng nhồi máu, nên có thể không có khả năng
dẫn đến suy yếu khả năng vận động hoặc suy giảm cả chất lượng cuộc sống
và tuổi thọ của bệnh nhân.
Với tỷ lệ mắc AMI cao trên toàn thế giới và các chất không độc, dễ
kiếm được sử dụng trong nghiên cứu, việc nhân rộng quy mô của thử
nghiệm lâm sàng này trên toàn thế giới có thể trở nên khả thi đối với các
tác giả của nghiên cứu.

23
Tình trạng của thử nghiệm
Thử nghiệm PREVEC bắt đầu tuyển chọn người tham gia vào tháng 2
năm 2013. Bốn mươi ba bệnh nhân đã ghi danh cho đến nay (3 tháng 6 năm
2014). Thử nghiệm dự kiến kết thúc vào tháng 3 năm 2016.

Các từ viết tắt


AMI: Nhồi máu cơ tim cấp
CMR: cộng hưởng từ tim
eNOS: enzym nitric oxide synthase nội mô
IL-1β: interleukin-1β
IL-6: interleukin-6
MDA: malondialdehyd
MAPK: enzym protein kinase hoạt hóa mitogen
NO: oxit nitric
PCA: nong tạo hình mạch vành qua da
ROS: các dạng oxy hoạt động
SOD: superoxide dismutase
STEMI: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
TNF-α: yếu tố hoại tử khối u α.

Cạnh tranh lợi ích


Các tác giả không báo cáo bất kỳ xung đột về lợi ích nào.

Những đóng góp của các tác giả


RR là điều tra viên trưởng. RR, JCP, GD và CR đã đóng góp cho khái
niệm và thiết kế nghiên cứu và xin tài trợ. JCP và JGG chịu trách nhiệm
tuyển chọn bệnh nhân và thu thập dữ liệu tại Bệnh viện lâm sàng Đại học
Chile. JG chịu trách nhiệm lấy mẫu bệnh nhân và thu thập dữ liệu lâm sàng
tại Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán. GD chịu trách nhiệm tiến hành
can thiệp PCA tại Bệnh viện lâm sàng Đại học Chile. LL chịu trách nhiệm
tiến hành can thiệp PCA tại Bệnh viện lâm sàng San Borja Arriarán. DH
chịu trách nhiệm đánh giá các mẫu chỉ báo sinh học của stress oxy hóa. NV
chịu trách nhiệm thu thập và đọc dữ liệu ở phòng thí nghiệm. DH và RR đã
tạo ra bản phác thảo đầu tiên. DH, JGG và NV đã sửa đổi phác thảo bản

24
thảo đó. Tất cả các tác giả đã góp ý về bản nháp của bài viết và cùng chỉnh
sửa để tạo ra phiên bản cuối cùng này.

Lời cảm ơn
Bài báo này được Chính phủ Chile hỗ trợ thông qua Quỹ phát triển
khoa học, công nghệ và đổi mới; FONDECYT 1120594.

Tài liệu tham khảo


(như bài báo gốc)

1.2 Nhận xét cá nhân về chủ đề bắt buộc


Gốc tự do, có tên tiếng Anh là free radical, đã được biết đến là nguyên
nhân gây ra lão hóa và hàng loạt chứng bệnh như bệnh lý tim mạch (vữa xơ
động mạch, tổn thương do tái tưới máu sau nhồi máu mạch vành...), bệnh
lý nhãn khoa (thoái hóa võng mạc, đục thủy tinh thể...), bệnh đái tháo
đường... Vai trò của gốc tự do trong các quá trình sinh hóa bình thường của
cơ thể hoặc cơ chế gây bệnh của chúng đang dần dần được khám phá và
làm rõ.
Trái ngược về tác động lên cơ thể sống với gốc tự do là các chất chống
oxy hóa, các chất này giúp bảo vệ cơ thể, kết hợp với cơ chất oxy hóa để
làm chậm sự oxy hóa của các cơ chất này. Ngày nay, có nhiều chất có tác
dụng chống oxy hóa được phát hiện và nghiên cứu càng lúc càng sâu cả về
cơ chế hoạt động, dược động học, hiệu quả tác dụng...
Dựa vào hiểu biết về cơ chế bệnh sinh liên quan đến gốc tự do, cũng
như hiểu biết về việc sử dụng các chất có hoạt tính chống gốc tự giúp các
nhà khoa học đưa ra những thử nghiệm lâm sàng nhằm tìm ra phương pháp
phòng và điều trị các bệnh lý trên.
Qua bài báo về thử nghiệm lâm sàng PREVEC, chúng ta hiểu rõ hơn
về một số vấn đề và có thể đưa ra những nhận xét như sau:
- Cơ chế gây tổn thương trên tim do tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ
cơ tim ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp rất đa dạng, và cơ chế chủ yếu
là do hậu quả của stress oxy hóa, tác hại của ROS, NOS và quá tải ion
canxi nội bào...

25
- Sự an toàn khi sử dụng liều cao và cơ chế chống oxy hóa của
Vitamin C và E đã đem đến tác dụng chống gốc tự do, chống lại stress oxy
hóa của 2 vitamin này. Mối liên quan giữa liều dùng và tác dụng chống gốc
tự do của vitamin C.
- Tác dụng hiệp đồng chống gốc tự do của 2 vitamin C và E và mỗi
vitamin thể hiện mạnh mẽ tác dụng của nó ở pha nước và dầu tương ứng
- Vitamin chống oxy hóa C và E có làm giảm kích thước vùng nhồi
máu ở bệnh nhân bị nhồi máu động mạch vành sau nhồi máu cơ tim cấp
hay không.
- Việc tái tưới máu sau thiếu máu cục bộ xảy ra trong quá trình nong
mạch vành làm tăng kích thước vùng nhồi máu cơ tim. Thử nghiệm
PREVEC giúp minh chứng rõ hơn về lợi ích trong việc bảo vệ tim mạch
của vitamin C liều cao kết hợp với vitamin E. So với những thử nghiệm
lâm sàng đã tiến hành trước đây thì thử nghiệm này đã xác định được
phương án điều trị phù hợp khi sử dụng liều cao vitamin C và E nhằm
chống lại tổn thương do tái tưới máu trong quá trình phẫu thuật nong mạch
vành.
- Sử dụng các chất không độc và dễ kiếm như vitamin C và E với liều
hợp lý và trong thời gian phù hợp có thể cải thiện đáng kể kết quả lâm sàng
của bệnh nhân AMI, giúp làm giảm đáng kể kích thước vùng nhồi máu, hạn
chế biến chứng làm suy yếu khả năng vận động hoặc suy giảm chất lượng
cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân AMI sau PCA.
- Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc AMI khá cao; các vitamin E, C vừa rẻ,
vừa dễ kiếm, vừa an toàn; thử nghiệm PREVEC chỉ được tiến hành trên đa
số bệnh nhân thuộc dân tộc Chi lê - kết quả của thử nghiệm có thể không
có ý nghĩa trên những chủng tộc người khác. Do đó, nên nhân rộng quy mô
của thử nghiệm lâm sàng này trên toàn thế giới để có thông tin đầy đủ hơn
nữa.
- Thử nghiệm này chỉ tiến hành trên bệnh nhân có chỉ số lưu lương
TIMI trước PCA bằng 0 và sau PCA là 3, loại bỏ các trường hợp có chỉ số
lưu lượng TIMI sau PCA bằng 0,1,2 ; tiêu chí đánh giá chính để đánh giá
hiệu quả của phương án bổ sung vitamin là kích thước vùng nhồi máu; và
các tiêu chí loại trừ khi chọn đối tượng nghiên cứu và lọc bỏ dữ liệu khi

26
phân tích làm cho kết quả của nghiên cứu chỉ có giá trị đại diện cho hữu
hạn trường hợp. Vì thế, việc nghiên cứu rộng và sâu hơn là cần thiết.

27
II. PHẦN CHỦ ĐỀ TỰ CHỌN
2.1 Bài dịch
NHỮNG ẢNH HƯỞNG CỦA AXIT L-ASCORBIC VÀ ALPHA-
TOCOPHEROL ĐẾN CÁC THÔNG SỐ SINH HÓA CỦA STRESS
OXY HÓA GÂY RA KHI BƠI TRONG HUYẾT THANH CỦA
CHUỘT LANG.

1
Marija Bursać-Mitrović, 2Dragan R. Milovanović, 1Radoslav Mitić, 3Danijela Jovanović,
2
Miroslav
Sovrlić, Perica Vasiljević, Jovica Tomović, *2Nedeljko Manojlović
4 2

1
Khoa Dược, Nhóm khoa Y dược, Đại học Kosovska Mitrovica, Serbia
2
Khoa Dược, Nhóm ngành Khoa học y học, Đại học Kragujevac, Kragujevac, Serbia,
3
Khoa Gây mê hồi sức, Trung tâm lâm sàng “Kragujevac”, Kragujevac, Serbia
4
Khoa Sinh học, Nhóm ngành Khoa học, Đại học Niš, Niš, Serbia,
*
Email của tác giả tương ứng: mtnedeljko@yahoo.com

Tóm tắt

Nền tảng của nghiên cứu


Nghiên cứu này được tiến hành với mục đích để xác định ảnh hưởng
của axit L-ascorbic và alpha-tocopherol cũng như hỗn hợp các vitamin này
khi tập thể dục hoặc không trên cường độ peroxid hóa lipid, hoạt tính của
xanthine oxidase, hoạt tính của hệ thống chống oxy hóa, nồng độ
glutathione và hoạt tính của enzym catalase trong huyết thanh của chuột
lang.

Nguyên vật liệu và phương pháp nghiên cứu


Những phương pháp đo lường thực nghiệm về cường độ peroxid hóa
lipid, hoạt động của xanthine oxidase, hoạt tính của hệ thống chống oxy
hóa, nồng độ glutathione và hoạt tính của catalase được thực hiện trên
huyết thanh của chuột lang. Trong khi thử nghiệm diễn ra, những con chuột
được đeo vật nặng khiến nó bị kiệt sức và thử nghiệm sẽ kết thúc khi con
vật chìm xuống nước lần thứ ba.

28
Kết quả của nghiên cứu
Kết quả của nghiên cứu này đã chứng minh rằng ở chuột lang, hoạt
động thể lực liên tục gây ra hiện tượng stress oxy hóa, bao gồm các hiện
tượng tăng peroxid hóa lipid và tăng hoạt tính của xanthine oxidase trong
huyết thanh của những động vật tham gia thí nghiệm. Trong khuôn khổ
nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát hoạt tính chống oxy hóa của axit L-
ascorbic và alpha-tocopherol thông qua đo ba dấu hiệu bảo vệ (protective
marker) trong huyết thanh: tổng hoạt tính chống oxy hóa, hàm lượng
glutathione và hoạt tính của catalase. Kết quả thu được cho thấy rằng các
vitamin trên có ảnh hưởng đến các thông số sinh hóa đã đề cập ở trên, trong
đó các kết quả đó chỉ ra tác dụng bảo vệ của các vitamin này đối với stress
oxy hóa do bơi lội gây ra.

Kết luận
Việc sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp axit L-ascorbic và alpha-
tocopherol sẽ gây ra sự ức chế rõ ràng đối với các chất chỉ báo nêu trên,
điều này giúp chỉ ra tầm quan trọng trong hoạt động chống oxy hóa của các
vitamin đó. Dựa vào các kết quả nghiên cứu, kết luận được rút ra ở đây là
khi có tập thể dục hoặc không, phương pháp điều trị bằng hỗn hợp các
vitamin trên đã cho thấy hiệu quả rõ ràng về mặt hiệp đồng tác dụng.

Từ khóa: Axit L-ascorbic, alpha-tocopherol, chuột lang, stress oxy hóa,


các thông số sinh hóa

Giới thiệu / Đặt vấn đề

Thuật ngữ stress oxy hóa lần đầu tiên được định nghĩa vào năm
1985, là “sự rối loạn của trạng thái cân bằng có lợi vốn có giữa tác nhân
tiền oxy hóa (pro-oxydant) và các tác nhân chống oxy hóa” (Sies, 1985;
Sies at al., 1985). Dean Jones đã đề xuất rằng thuật ngữ Stress oxy hóa nên
được định nghĩa lại là “một sự gián đoạn của việc truyền tín hiệu và kiểm
soát quá trình oxi hóa khử” và định nghĩa này đang được công nhận rộng
rãi (Jones, 2006). Trên thực tế, ở điều kiện sinh lý bình thường (nguồn nội
sinh) hoặc ở dưới một vài tác động bất lợi (nguồn ngoại sinh), trong các hệ

29
thống sinh học các gốc tự do liên tục được tạo ra, ví dụ như các ion, phân
tử và các hợp chất có electron tự do, và chúng có khả năng phản ứng cao
với các phân tử sinh học (Halliwell và Gutteridge, 1999). Các sản phẩm
oxy hóa được tạo ra do phản ứng của gốc tự do với các phân tử lipid,
protein hoặc DNA, (Halliwell và Whiteman, 2004). Trong các tế bào có sẵn
những hệ thống enzyme và phi enzym chống oxy hóa (enzymatic and
nonenzymatic antioxidant system) để loại bỏ các gốc tự do và giúp duy trì
trạng thái cân bằng oxy hóa khử ở nội môi (Valko et al., 2007). Trong đánh
giá mức độ stress oxy hóa, thay vì đo các gốc tự do (gốc tự do có thời gian
bán hủy rất ngắn), chúng ta có thể dựa vào đo lường các sản phẩm sinh ra
do tổn thương sinh học (biological damage) cũng như đo lường khả năng
chống oxy hóa (các enzyme và phi enzym). Vitamin C và Vitamin E đóng
vai trò then chốt trong việc bảo vệ tế bào chống lại các dạng oxy hoạt động
(Halliwell và Whiteman, 2004).
Vitamin E (alpha-tocopherol), một tác nhân có trọng lượng phân tử
thấp, là chất chống oxy hóa phá vỡ chuỗi tan dầu (chain-breaking lipid-
soluble antioxidant) chủ chốt trong màng sinh học và nó có khả năng làm
sạch các dạng oxy hoạt động (Janero, 1991; Packer, 1991). Axit ascoricic
(vitamin C) được biết là có thể tồn tại ở 2 dạng, là dạng khử (axit L-
ascorbic và dạng L-ascorbate bị ion hóa) và dạng oxy hóa (axit L-
dehydroascorbic và dạng L-dehydroascorbate bị ion hóa). Axit ascoricic là
hợp chất thân nước và hoạt động tốt hơn trong môi trường nước. Ở pH sinh
lý, anion ascorbate là dạng tồn tại chiếm ưu thế (pKa của axit ascorbic là
4,25) (Powers và Jackson, 2008; Yu, 1994). Hóa tính nổi bật nhất của axit
ascorbic là nó có khả năng hoạt động như một chất khử, đặc điểm này có
liên quan đến việc giải độc hàng loạt các gốc oxy tự do khác nhau trong in
vivo. Trong điều kiện hiếu khí, so với môi trường axit, sự biến đổi axit
ascorbic thành axit dehydroascorbic trở nên thuận lợi hơn trong môi trường
có giá trị pH cao (Carr và Frei, 1999). Cơ chế của tác dụng chống oxy hóa
của vitamin C có liên quan đến việc chuyển axit ascorbic thành dạng oxy
hóa của nó (axit dehydroascorbic), bằng cách nhường 2 điện tử cho các
dạng oxy hoạt động (Fischer et al., 2004). Axit ascoricic có thể trực tiếp
loại bỏ các gốc lipid hydroperoxide, superoxide và hydroxyl, hoặc tác dụng
gián tiếp thông qua việc đóng vai trò quan trọng trong quá trình hoàn

30
nguyên tocopherol, quá trình này dẫn đến việc chuyển axit ascorbic thành
gốc semiascorbyl (Packer tại al., 1979). Một số tác giả đã chỉ ra ảnh hưởng
của tập thể dục lên hiện tượng stress oxy hóa và những thay đổi của giấc
ngủ (Esteves et al., 2014).
Mục đích của nghiên cứu này là nghiên cứu tác động của axit L-
ascorbic và alpha-tocopherol trên một số thông số sinh hóa của stress oxy
hóa trong huyết thanh của chuột lang. Vì không có nghiên cứu nào trước
đây, chúng tôi nghiên cứu về tác dụng của các vitamin đó trên mô hình
thực nghiệm được áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi đưa
ra giả thiết rằng kết hợp hai loại vitamin sẽ đạt được giúp đạt hiệu quả hiệp
đồng đáng kể về mặt bảo vệ oxy hóa.

Nguyên vật liệu và phương pháp nghiên cứu

Hóa chất
Tất cả các hóa chất được mua từ công ty Sigma-Aldrich, Đức. Các
chất chuẩn dùng trong phân tích là vitamin C (axit L-ascorbic, loại ống
1000 mg) và vitamin E ((+/-)-alpha-tocopherol, loại ống 100 mg) đã được
sử dụng.

Động vật thí nghiệm


Bốn mươi con chuột lang đã được sử dụng trong thí nghiệm. Những
con vật này được lấy từ VMA - Trung tâm chăn nuôi và nhân giống động
vật thí nghiệm, Belgrade, Serbia). Khi bắt đầu thí nghiệm, cả chuột lang
đực và cái có cân nặng là 450 g ± 50 g và được nuôi trong điều kiện môi
trường ổn định không đổi (nhiệt độ 25°C ± 2°C; độ ẩm 60 ± 1,5% với chu
kỳ chiếu sáng 12 giờ, trong 10 ngày trước khi thí ngiệm bắt đầu cũng như
duy trì trong suốt quá trình làm thí nghiệm). Tất cả các động vật đều được
chăm sóc theo các tiêu chí đã nêu trong “Hướng dẫn chăm sóc và sử dụng
động vật thí nghiệm” do Viện hàn lâm khoa học quốc gia biên soạn và do
Viện sức khỏe quốc gia xuất bản. Các quy định đạo đức được tuân thủ theo
hướng dẫn của quốc gia và hiệp hội về bảo vệ phúc lợi động vật trong các
thí nghiệm.

31
Thiết kế của thử nghiệm
Những động vật thí nghiệm được chia ngẫu nhiên thành 8 nhóm, mối
nhóm thí nghiệm có 5 con. Nhóm thử nghiệm đầu tiên là nhóm đối chứng.
Nhóm thử nghiệm thứ hai được cho tham gia bài luyện tập thể lực quá mức
- bơi đến kiệt sức. Nhóm thử nghiệm thứ ba được cho dùng axit L-ascorbic
(Vitamin C) với liều 20 mg/kg qua đường tiêm màng bụng (ip), và không
tham gia bài kiểm tra quá sức. Các hóa chất dùng trong thử nghiệm (alpha-
tocopherol và axit L-ascorbic) được tiêm vào màng bụng ở một trong các
góc phần tư bụng dưới của chuột lang, chú ý tránh tổn thương bàng quang,
gan hoặc nội tạng. Nhóm thử nghiệm thứ tư được tham gia bài kiểm tra thể
chất gắng sức và bổ sung axit L-ascorbic (20 mg/kg). Nhóm thứ năm được
dùng alpha-tocopherol (vitamin E) với liều 25 mg/kg qua đường tiêm màng
bụng (ip), và không tham gia bài kiểm tra stress về thể chất. Nhóm thử
nghiệm nhóm thứ sáu phải tham gia bài kiểm tra thể chất gắng sức và được
bổ sung alpha-tocopherol (25 mg/kg). Nhóm thứ bảy được tiêm màng bụng
hỗn hợp 2 vitamin (20 mg/kg axit L-ascorbic và 25 mg/kg alpha-
tocopherol), và không tham gia bài kiểm tra thể chất. Nhóm thử nghiệm thứ
tám được làm bài tập thể chất quá sức và bổ sung hỗn hợp 2 vitamin (20
mg/kg axit L-ascorbic và 25 mg/kg alpha-tocopherol). Bài kiểm tra quá sức
được tiến hành bằng cách để chuột bơi đến kiệt sức. Các động vật thí
nghiệm được cho bơi xung quanh bể nước sâu 60 cm, với trung bình lượng
nước trong bể khoảng 20 dm3, nhiệt độ 32°C. Các con vật phải tham gia
thử nghiệm đến khi bị kiệt sức và thử nghiệm đã sẽ chấm dứt khi con vật
chìm xuống nước lần thứ ba.

Đánh giá các chỉ tiêu sinh hóa


Mức độ peroxid hóa lipid (LPx) được xác định theo Buege và Aust
(1988), hoạt độ của xanthine oxydase (XOD) theo Bergmayer (1976), hoạt
tính của catalase (CAT) theo Beers và Sizer (1952), hàm lượng glutathione
(GSH) theo Beuthler et al. (1983) và tình trạng chống oxy hóa toàn phần
(TAS) theo Miller et al. (1993). Các xét nghiệm đánh giá các thông số nêu
trên được thực hiện mẫu là huyết thanh của chuột lang. Kết quả phân tích
các chỉ tiêu sinh hóa trên được biểu diễn dưới dạng các giá trị trung bình ±

32
độ lệch chuẩn. Sự khác biệt giữa nhóm đối chứng và các nhóm thử được
phân tích bằng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p ≤ 0,005.

Phương pháp thống kê phân tích


Kết quả thu được từ 5 lần lặp lại của mỗi thí nghiệm (n = 5). Các giá
trị mô tả được thể hiện qua giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), giá trị
nhỏ nhất (min) và giá trị lớn (max), sai số chuẩn (SE) và hệ số biến thiên
(CV%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trong thử nghiệm
được kiểm định hai phía bằng cách sử dụng phương pháp kiểm định
Student t-test hoặc kiểm định Mann-Whitney tùy thuộc vào dạng phân phối
của dữ liệu (chuẩn hoặc phi tham số). SPSS phiên bản 19.0 được sử dụng
để phân tích dữ liệu. Xác suất có ý nghĩa thống kê được thiết lập ở mức p ≤
0,05.

Kết quả và bàn luận

Kết quả của sự ảnh hưởng của axit L-ascorbic và alpha-tocopherol và


hỗn hợp của các vitamin này khi có hoặc không có tiếp xúc với stress về
thể chất lên cường độ peroxid hóa lipid, hoạt tính của xanthine oxidase,
hoạt tính của toàn bộ hệ thống chống oxy hóa, hàm lượng glutathione và
hoạt tính của catalase ở chuột lang được mô tả trong các bảng 1-5. Các
phép thử để đo lường các thông số nêu trên được thực hiện trên huyết thanh
của chuột lang.
Trên chuột lang, bài thử nghiệm sức bền đã làm tăng đáng kể cường
độ peroxid hóa lipid (LPx) trong huyết thanh của chúng (Bảng 1). Dùng 1
liều duy nhất axit L-ascorbic hoặc alpha-tocopherol làm giảm đáng kể hoạt
tính của enzym tiền oxi hóa (pro-oxidative enzyme) trong cả nhóm động
vật thí nghiệm đối chứng và các nhóm tham gia thử nghiệm sức bền.
Trên chuột lang, bài thử nghiệm sức bền đã làm tăng thêm đáng kể
hoạt tính của xanthine oxidase (XOD) trong huyết thanh của chúng (Bảng
2). Dùng 1 liều duy nhất axit L-ascorbic hoặc alpha-tocopherol làm giảm
đáng kể sự tăng hoạt tính XOD này trong cả nhóm đối chứng và các nhóm
tham gia thử nghiệm sức bền của động vật thí nghiệm. Ngoài ra, việc dùng
kết hợp các vitamin cho thấy hiệu quả hiệp đồng rõ ràng.

33
Trên chuột lang, bài thử nghiệm sức bền làm tăng nhẹ hoạt tính của
toàn bộ hệ thống các chất chống oxy hóa (TAS) trong huyết thanh của
chúng nhưng tác dụng này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Việc sử
dụng một lần duy nhất axit L-ascorbic hoặc alpha-tocopherol làm giảm nhẹ
hoạt tính của TAS trên cả nhóm động vật thí nghiệm đối chứng và nhóm
tập thể dục, nhưng hiệu quả của tác dụng này không đáng kể.
Trên chuột lang, bài thử nghiệm sức bền làm tăng rất ít hàm lượng
glutathione (GSH) trong huyết thanh của chúng và kết quả này không có ý
nghĩa thống kê (Bảng 4). Dùng một lần duy nhất axit L-ascorbic và alpha-
tocopherol làm giảm nhẹ sự tăng hoạt tính đó khi so sánh với nhóm đối
chứng, nhưng tác dụng làm giảm nhẹ này là không đáng kể. Thêm vào đó,
hỗn hợp các vitamin này làm thay đổi hàm lượng glutathione và dao động
mà chúng gây ra không khác biệt đáng kể khi so sánh với cả nhóm đối
chứng và các nhóm tập thể dục.
Bài tập sức bền đã làm tăng đáng kể hoạt tính của enzym catalase
(CAT) trong huyết thanh của chuột lang (Bảng 5). So với nhóm đối chứng,
việc sử dụng liều duy nhất axit L-ascorbic hoặc alpha-tocopherol đều làm
tăng hoạt tính của catalase, nhưng hiệu quả này chỉ có ý nghĩa thống kê
trong trường hợp sử dụng axit L-ascorbic. Việc dùng đồng thời axit L-
ascorbic và alpha-tocopherol có tác dụng lên hoạt tính của CAT kém hơn
so với khi dùng riêng, và so với nhóm đối chứng thì sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê. So với nhóm tham gia bài thử sức bền, sử dụng liều
duy nhất axit L-ascorbic hoặc alpha-tocopherol làm giảm hoạt tính catalase
trong huyết thanh, và nếu dùng kết hợp 2 vitamin cũng làm tăng nó, nhưng
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ xảy ra trong trường hợp sử dụng axit
L-ascorbic.
Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng trên chuột lang, bài
tập sức bền gây ra stress oxy hóa do tăng peroxid hóa lipid và hoạt tính của
xanthine oxidase trong huyết thanh của động vật thí nghiệm. Chế độ sử
dụng đơn độc hoặc kết hợp axit L-ascorbic và alpha-tocopherol gây ra tác
dụng ức chế đáng kể cả hai thông số chỉ báo trên, điều này chứng tỏ tác
dụng quan trọng trong chống oxy hóa của vitamin.
Tập thể dục gây ra bùng nổ trao đổi chất (metabolic stress) thông qua
việc tạo ra lượng lớn các dạng oxy hoạt động (Mason et al., 2014). Các

34
dạng oxy hoạt động liên tục phản ứng với các phân tử lipid của tế bào làm
sản sinh ra các gốc peroxid lipid bên trong các tế bào (Zsolt et al., 2013).
Vitamin C và vitamin E là một trong những chất chống oxy hóa được
nghiên cứu rộng rãi nhất. Cả vitamin E và vitamin C đều có khả năng phản
ứng và dọn dẹp hàng loạt các dạng oxy hoạt động, giúp bảo vệ tế bào khỏi
stress oxy hóa gây ra bởi những tác nhân khác nhau (Janero, 1991; Packer,
1991; Fischer et al., 2004; Wu et al., 2014). Cuối cùng, vitamin C đã được
mô tả là chất có khả năng tái tạo vitamin E (Krishnamurthy và Wadhwani,
2012). Tất cả những điều này giúp giải thích kết quả nghiên cứu của chúng
tôi về tác dụng hiệp đồng của vitamin E và vitamin C trong việc làm giảm
peroxid hóa lipid và nó góp phần chứng minh giả thuyết của chúng tôi về
tính hữu ích của việc kết hợp 2 vitamin này nhằm mục đích bảo vệ tế bào
khỏi tổn thương do stress oxy hóa vì tập thể dục.
Trong nghiên cứu này, việc sử dụng vitamin E và vitamin C đã ngăn
chặn hoạt động của xanthine oxidase, một loại enzyme là tác nhân tiền oxy
hóa (Pro-oxidant) tự nhiên. Vitamin E có cường độ tác dụng lớn hơn và
hỗn hợp 2 vitamin cho tác dụng ức chế tốt nhất. Trước đây, những nhà
nghiên cứu khác đã chứng minh tác dụng ức chế của cả vitamin E và
vitamin C (dùng liều thấp hơn so với nghiên cứu này) đối với hoạt tính của
xanthine oxidase, điều này này giúp củng cố cho kết quả nghiên cứu của
chúng tôi (Mohd et al. 2012, Dwenger et al., 1992).
Theo chúng tôi biết, trước đây không có nghiên cứu nào về các tác
động của việc kết hợp sử dụng axit L-ascorbic và alpha-tocopherol có thiết
kế thí nghiệm tương tự trên chuột lang hoặc trên những loài động vật có vú
khác, điều này làm cho kết quả nghiên cứu được công bố của chúng tôi có
tính mới. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã nghiên cứu cơ chế có thể có
của hoạt tính chống oxy hóa của axit L-ascorbic và alpha-tocopherol thông
qua đánh giá ba dấu hiệu bảo vệ (protective marker) trong mẫu huyết thanh
lấy từ những động vật thí nghiệm: tổng hoạt tính chống oxy hóa (total
antioxidant activity), hàm lượng glutathione và hoạt tính của catalase. Vấn
đề chính được khám phá ra là bài tập thử sức bền và axit L-ascorbic gây ra
sự gia tăng hoạt tính của catalase, nhưng alpha tocopherol không có tác
dụng này. Sự suy giảm đáng kể về dung lượng chống oxy hóa toàn phần
(total antioxidant capacity) và hoạt tính của glutathione trong nghiên cứu

35
của chúng tôi có thể, ít nhất một phần, được giải thích bằng các vấn đề
phương pháp luận. Nhiều nghiên cứu viên đã báo cáo rằng các xét nghiệm
khác nhau được sử dụng để phát hiện những dấu hiệu chống oxy hóa đó
(bao gồm những xét nghiệm được chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu) có
thể có hiệu suất chẩn đoán khác nhau (Cighetti et al. 2015, Güngor et al.,
2011). Vì vậy, chúng tôi không thể loại trừ khả năng các xét nghiệm được
làm trong nghiên cứu của chúng tôi cho hai phân tích này đã cho những kết
quả âm tính giả, đặc biệt trong trường hợp sự thay đổi đó có cường độ nhỏ.
Axit L-ascorbic và alpha-tocopherol gây kích hoạt các phân tử chống
stress oxy hóa khác nhau, những phân tử này đóng vai trò trong việc chống
lại hiệu ứng stress oxy hóa do bơi gây ra. Gần đây có một nghiên cứu theo
dõi một vài chỉ báo về mặt sinh hóa và phân tử liên quan đến tổn thương do
oxy hóa và sự bảo vệ chống oxy hóa đã báo cáo về tác dụng qua lại giữa
hỗn hợp vitamin C và vitamin E, tác nhân tiền oxy hóa (pro-oxidant) và
chất chống oxy hóa, tùy thuộc vào liều và điều kiện thí nghiệm (de Oliveira
et al., 2013). Như vậy, các nghiên cứu trong tương lai cần áp dụng các thiết
kế nghiên cứu chi tiết và tập trung hơn, sử dụng đa dạng xét nghiệm hơn
với các điều kiện thử nghiệm khác nhau để làm rõ cơ chế hoạt động chính
xác của vitamin C và vitamin E đối với phản ứng stress oxy hóa gây bởi bài
tập thử sức bền.

Bảng 1: Cường độ peroxid hóa lipid (LPx) trong huyết thanh của chuột
lang thí nghiệm ở các nhóm nghiên cứu khác nhau

C = đối chứng; E = thử sức bền; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;


*so sánh với nhóm đối chứng; **so sánh với nhóm thử sức bền
Cường độ LPx được biểu thị bằng số nmol malondialdehyde/mg protein

36
Bảng 2: Hoạt tính của xanthine oxidase (XOD) trong huyết thanh của
chuột lang thí nghiệm ở các nhóm nghiên cứu khác nhau

C = đối chứng; E = thử sức bền; A = axit L-ascorbic; T = alpha-tocopherol;


*so sánh với nhóm đối chứng; **so sánh với nhóm thử sức bền
Hàm lượng XOD được biểu thị bằng số nmol XOD /mg protein.phút-1

Bảng 3: Tình trạng chống oxy hóa toàn phần (total antioxidant status -
TAS) trong huyết thanh của chuột lang thí nghiệm ở các nhóm nghiên cứu
khác nhau

C = đối chứng; E = thử sức bền; A = axit L-ascorbic; T = alpha-tocopherol;


*so sánh với nhóm đối chứng; **so sánh với nhóm thử sức bền
Hàm lượng TAS được biểu thị bằng số nmol TAS /l

Bảng 4: Hàm lượng glutathione (GSH) trong huyết thanh của chuột lang
thí nghiệm ở các nhóm nghiên cứu khác nhau

C = đối chứng; E = thử sức bền; A = axit L-ascorbic; T = alpha-tocopherol;


*so sánh với nhóm đối chứng; **so sánh với nhóm thử sức bền
Hàm lượng GSH được biểu thị bằng số nmol GSH/mg protein

37
Bảng 5: Hoạt tính catalase (CAT) trong huyết thanh của chuột lang thí
nghiệm ở các nhóm nghiên cứu khác nhau

C = đối chứng; E = thử sức bền; A = axit L-ascorbic; T = alpha-tocopherol;


*so sánh với nhóm đối chứng; **so sánh với nhóm thử sức bền
Hàm lượng CAT được biểu thị bằng số nmol CAT/mg protein.phút-1

Kết luận

Nghiên cứu này là về ảnh hưởng của axit L-ascorbic và alpha-


tocopherol cũng như sự kết hợp của các vitamin này khi có hoặc không tiếp
xúc với ảnh hưởng tập thể dục đến sự thay đổi của các thông số sinh hóa
quan trọng trong huyết thanh của chuột lang. Các phương pháp sử dụng
hỗn hợp các vitamin có tác dụng bảo vệ đối với stress oxy hóa do bơi bắt
buộc và hiệu quả hiệp đồng tác dụng là rõ ràng.

Tài liệu tham khảo


(như bài báo gốc)

2.2 Nhận xét cá nhân về chủ đề tự chọn


Từ thông tin được đưa ra trong bài báo được công bố của nghiên
cứu trên có thể rút ra một số vấn đề sau:
- Gốc tự do (GTD) là những phân tử hay những mảnh phân tử chứa
một hoặc electron độc thân. Các electron độc thân này làm cho các GTD có
khả năng phản ứng đáng kể. Các GTD là sản phẩm từ quá trình chuyển hóa
bình thường của tế bào với vai trò vừa có lợi vừa có hại. Chúng có lợi cho
cơ thể khi giúp tham gia một số quá trình sinh lý bình thường như truyền
tín hiệu trong tế bào, phân hủy chất độc... Nhưng khi bị quá tải các gốc tự
do thì sẽ tạo ra hiện tượng stress oxy hóa có hại cho cơ thể. GTD có thể là
sản phẩm phụ của các phản ứng chuyển hóa bình thường và cơ bản trong tế

38
bào (nguồn nội sinh), hoặc từ nguồn ngoại sinh như tiếp xúc với khói thuốc
lá, chất ô nhiễm môi trường, phóng xạ ion hóa, nhiễm vi khuẩn, nấm, hoặc
virus... Trong các tế bào có sẵn những hệ thống các tác nhân chống oxy hóa
(các enzym hoặc phức hợp không phải enzym) giúp loại bỏ các gốc tự do
và duy trì trạng thái cân bằng oxy hóa khử.
- Stress oxy hóa là trạng thái bùng nổ của các GTD, xảy ra khi có sự
sản sinh quá mức các GTD hoặc do sự suy giảm của các chất chống oxy
hóa trong hệ thống sinh học dẫn đến mất cân bằng oxy hóa khử trong tế
bào. Hậu quả của sự dư thừa các GTD là dẫn đến sự phá hủy hoặc ức chế
chức năng bình thường các lipid, protein, hoặc DNA của tế bào. Trong
đánh giá mức độ stress oxy hóa, có thể dựa vào việc đánh giá về hoạt tính
của hệ các chất chống oxy hóa. Thêm vào đó, các gốc tự do có thời gian
bán hủy rất ngắn nên khi muốn đo lường mức độ stress oxy hóa, chúng ta
có thể đo lường các sản phẩm sinh ra do sự phá hủy lipid, protein, hoặc
DNA của tế bào.
- Tập thể dục quá mức gây ra bùng nổ trao đổi chất do tạo ra lượng
lớn các dạng oxy hoạt động. Các dạng oxy hoạt động phản ứng với các
phân tử lipid của tế bào làm sản sinh ra các gốc peroxid lipid. Và ở chuột
lang, hoạt động thể lực liên tục đến kiệt sức sẽ gây ra hiện tượng stress oxy
hóa: tăng peroxid hóa lipid và tăng hoạt tính của xanthine oxidase trong
huyết thanh.
- Vitamin C và Vitamin E đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ
tế bào chống lại các dạng oxy hoạt động. Cơ chế của tác dụng này của
vitamin C có liên quan đến việc chuyển axit ascorbic thành dạng oxy hóa
của nó bằng cách nhường 2 điện tử cho các dạng oxy hoạt động. Axit
ascoricic còn có thể tác dụng gián tiếp thông qua việc hoàn nguyên
tocopherol.
- Chế độ sử dụng đơn độc hoặc kết hợp axit L-ascorbic và alpha-
tocopherol gây ra tác dụng ức chế đáng kể sự tăng mức độ peroxid hóa
lipid và hoạt tính của xanthine oxidase trong huyết thanh chuột lang, điều
này chứng tỏ tác dụng quan trọng trong chống oxy hóa của các vitamin.
- Hai vitamin E và vitamin C có tác dụng hiệp đồng trong việc làm
giảm peroxid hóa lipid và hiệu quả trong việc kết hợp 2 vitamin này nhằm

39
mục đích bảo vệ tế bào khỏi tổn thương do stress oxy hóa vì tập thể dục
quá mức là có bằng chứng rõ ràng.
- Nghiên cứu này, cho đến thời điểm công bố, là nghiên cứu có thiết
kế khác biệt so với những nghiên cứu trước đây, điều này chứng tỏ tính
mới của nghiên cứu. Tuy nhiên các xét nghiệm trong khuôn khổ của nghiên
cứu có hiệu suất chẩn đoán khác nhau và có thể gây ra sai số do hiện tượng
âm tính giả (trường hợp mà các nhà nghiên cứu không thể loại trừ).
- Nghiên cứu này chỉ sử dụng một vài chỉ báo sinh học nhằm đánh
giá ảnh hưởng của các vitamin lên stress oxy hóa gây bởi thử nghiệm bơi
kiệt sức trên chuột lang. Như vậy, có những yếu tố chưa được xét đến. Và
loài động vật được dùng để thử là chuột lang, vấn đề đặt ra ở đây là ở
những loài động vật khác hoặc ở con người thì những kết luận đã có được
trên có thay đổi như thế nào? Vì thế, trong tương lai, việc mở rộng nghiên
cứu trên các đối tượng thử nghiệm khác, với các thông số chỉ báo khác, sử
dụng đa dạng xét nghiệm hơn với các điều kiện thử nghiệm khác nhau... để
làm rõ cơ chế hoạt động chính xác của vitamin C và vitamin E là cần thiết.

2.3 Bài báo gốc chủ đề tự chọn


- Tên bài báo gốc:
EFFECTS OF L-ASCORBIC ACID AND ALPHA-TOCOPHEROL
ON BIOCHEMICAL PARAMETERS OF SWIMMING-INDUCED
OXIDATIVE STRESS IN SERUM OF GUINEA PIGS
- Đường dẫn của bài báo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5566150/
- Nguyên văn bài báo:
(trang tiếp theo)

40
EFFECTS OF L-ASCORBIC ACID AND ALPHA-TOCOPHEROL
ON BIOCHEMICAL PARAMETERS OF SWIMMING-INDUCED
OXIDATIVE STRESS IN SERUM OF GUINEA PIGS
1 2 1 3 2
Marija Bursać-Mitrović, Dragan R. Milovanović, Radoslav Mitić, Danijela Jovanović, Miroslav
4 2 2
Sovrlić, Perica Vasiljević, Jovica Tomović, * Nedeljko Manojlović
1
Department of Pharmacology, Medical faculty, University of Kosovska Mitrovica, Serbia
2
Department of Pharmacy, Facult y of Medical Sciences, University of Kragujevac, Kragujevac, Serbia,
3 4
Department of Anesthesiology, Clinical Centre “Kragujevac”, Kragujevac, Serbia Department of Biology, Faculty of
Sciences, University of Niš, Niš, Serbia,
*
Corresponding author E-mail: mtnedeljko@yahoo.com

Abstract
Background: The purpose of this study is to determine the effect of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol as well as
combination of these vitamins with or without exposure to physical exercise on intensity of lipid peroxidation, activity of
xanthine oxidase, activity of total antioxidative system, concentration of glutathione, and activity of catalase in the serum
of guinea pigs.

Materials and Methods: The experimental measurements of intensity of lipid peroxidation, activity of xanthine oxidase,
activity of total

antioxidative system, concentration of glutathione, and activity of catalase were done in the serum of guinea pigs. The
animals were exposed to the test load to achieve exhaustion and the test was terminated when the animal for the third
time to sink into the water.

Results: The results of this study demonstrated that endurance exercise of guinea pigs induced oxidative stress response
in terms of increased lipid peroxidation and activity of xanthine oxidase in the serum of experimental animals. Our study
investigated the antioxidant activity of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol also measuring three protective markers in
the serum: total antioxidant activity, content of glutathione and activity of catalase. The results obtained show that the
vitamins influence the concentrations of above mentioned biochemical parameters, which points out their protective effect
of swimming-induced oxidative stress.

Conclusion: Single or combined administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol caused significant inhibition of
these markers

indicating the important antioxidant activity of the vitamins. Results lead to conclude that the combined treatments with
vitamins with or without exposure to physical exercise showed the clear synergistic effect..

Key words: L-ascorbic acid, alpha-tocopherol, guinea pigs, oxidative stress, biochemical parameters

Introduction
The term oxidative stress was first defined in 1985 as “a disturbance in the pro-oxidant-antioxidant balance in
favor of the former” (Sies, 1985; Sies at al., 1985). Dean Jones has proposed that the term “oxidative stress” should be
redefined as “a disruption of redox signaling and control” and this definition is gaining widespread acceptance (Jones,
2006). Practically, under physiological conditions (endogenous sources) as well as under some adverse events
(exogenous sources), in biological systems there is continuous production of free radicals i.e, ions, molecules and
compounds that have unpaired electron and are highly reactive with biological molecules (Halliwell аnd Gutteridge,
1999). As a result of their reaction with lipids, proteins or DNA, oxidized products are made (Halliwell and Whiteman,
2004). Cells are equipped with enzymatic and nonenzymatic antioxidant system to eliminate free radicals and to
maintain redox homeostasis (Valko et al., 2007). In oxidative stress assessment, instead of measuring free radicals
themselves (which have very short half-life) we can rely on measurement of products of biological damage as well as on
measurement of antioxidative capacity (enzymatic and nonenzymatic components). Vitamin C and Vitamin E play
pivotal role in cellular protection against reactive oxygen species (Halliwell and Whiteman, 2004).

Vitamin E (alpha-tocopherol) as a low-molecular-weight agent is the primary chain-breaking lipid-soluble


antioxidant located primarily in the membranes of tissues and it is capable of scavenging reactive oxygen species (Janero,
1991; Packer, 1991). Ascorbic acid (vitamin C) is found in two chemical forms, as reduced (L-ascorbic acid, and its
ionized form of L-ascorbate) and oxidized form as (L-dehydroascorbic acid; and its ionized form of L-dehydroascorbate).

41
Ascorbic acid is hydrophilic compound and functions better in an aqueous environment. The ascorbate anion is the
predominant form existing at physiological pH (pKa of ascorbic acid is 4.25) (Powers and Jackson, 2008; Yu, 1994). The
most striking chemical activity of ascorbic acid is its ability to act as a reducing agent, implicated in detoxifying various
oxygen radicals in vivo. The speed of conversion of ascorbic acid into dehydroascorbic acid in aerobic conditions is
facilitated by the higher pH values, compared to the acidic environment (Carr and Frei, 1999). Mechanism of antioxidant
activity involves the conversion of ascorbic acid into its oxidized form (dehydro-ascorbic acid) by donating two electrons
to reactive oxygen species (Fischer et al., 2004). Ascorbic acid can act directly scavenging lipid hydroperoxide,
superoxide and hydroxyl radicals or, indirectly, playing an important role in recycling of tocopherol, a process that
results in the conversion of ascorbic acid into semiascorbyl radical (Packer at al., 1979). Some authors have shown the
influence of physical exercise on oxidative stress and changes in sleep pattern (Esteves et al., 2014).

The aim of this work was to study the effect of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol on some biochemical
parameters of oxidative stress in the serum of guinea pigs as no previous study known to us investigated their effects on
the experimental model exploited in our research. We hypothesized that the combination of two vitamins would achieve
significant synergistic effects in the terms of oxidative protection.

Materials and methods


Chemicals

All the chemicals were purchased from Sigma-Aldrich, Germany. Analytical grade chemicals vitamin C (L-Ascorbic
acid, ampule 1000 mg) and vitamin E ((+/-)-аlphа-tocopherol, ampule 100 mg) were used.

Study animals

Forty guinea pigs were used during the experiment. The animals were obtained from VMA-Department for
breeding laboratory and experimental animals, Belgrade, Serbia). At the start of the experiment, the both sexes of guinea
pigs weighed 450 g ± 50 g and were kept under constant environmental conditions (temperature 25˚C ± 2˚C; humidity 60
± 1.5 %, with 12 h light period, 10 days before the beginning experiment and during the experiment). All the animals
received human care according to the criteria outlined in the ‘Guide for the Care and Use of Laboratory Animals’
prepared by the National Academy of Science and published by the National Institute of Health. The ethic regulations
have been followed in accordance with National and institutional guidelines for the protection of animal welfare during
experiments.

Experimental design

The animals were randomly assigned into eight groups consisting five animals for each experiment. The first
experimental group was the control group. The second experimental group is exposed to a test of excessive physical
activity swimming to exhaustion. The third group was administered with 20 mg/kg, L-ascorbic acid (Vitamin C)
intraperitoneally (ip), without exposing test physical load. The test substances (alpha-tocopherol and L-ascorbic acid)
were administered intraperitoneally in one of the quadrants lower abdominal guinea pigs lateral to the midline, taking
care to avoid injury of the bladder, liver or intestines. After the needle stick, before the injection of the substance
required aspirated content. The fourth experimental group is exposed to a test of physical load and supplementation of L-
ascorbic acid (20 mg/kg). The fifth group was administered with 25 mg/kg, alpha-tocopherol (vitamin E) intraperitoneally
(ip), without exposure to physical stress test. The sixth group experimental group is exposed to a test of physical load and
supplementation of alpha-tocopherol (25 mg/kg). The seventh group was administered with a combination of 20 mg/kg
of L-ascorbic acid and 25 mg/kg alpha-tocopherol ip, without exposure to a test of the physical load. The eighth
experimental group is exposed to a test of physical load and supplementation of combination of L-ascorbic acid (20
mg/kg) and alpha-tocopherol (25 mg/kg). The test load was determined by swimming to exhaustion. The experimental
animals were swimming around in the water tank depth of 60 cm, with the average amount of water and 20 dm 3, a
temperature of 32 °C. The animals were exposed to the test load to achieve exhaustion and the test was terminated when
the animal for the third time to sink into the water.

Biochemical evaluation

The extent of lipid peroxidation (LPx) was determined after Buege and Aust (1988), activities of xanthine
oxidase (XOD) after Bergmayer (1976), catalase (CAT) after Beers and Sizer (1952), the content of reduced glutathione
(GSH) after Beuthler et al. (1983) and total antioxidant status (TAS) after Miller et al. (1993). The experimental
measurements of above-mentioned parameters were done in the serum of guinea pigs. The results of biochemical
analysis are presented as mean value ± standard deviation. The difference between the control and test groups was
analyzed by the last significant difference at the p ≤ 0.005 confidence levels.

42
Statistical analysis

The results obtained from 5 replicates (n = 5) of each experiment. The descriptive values are presented as
the mean, standard deviation (SD), minimal (min) and maximal (max) values, standard error (SЕ) and coefficient of
variation (CV%). The significance of the difference between the experimental groups was tested two-sided using
Student’s t-test or Mаnn-Whitney test depending on the data distribution pattern (normal or non-parametric). SPSS
version 19.0 was employed to analyze data. The level of probability of statistical significance was set up at p 0.05.

Results and Discussion


The results of the influence of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol and the combination of these vitamins with
or without exposure to physical stress on the intensity of lipid peroxidation, the activity of xanthine oxidase, the activity
of total antioxidative system, content of glutathione, and the activity of catalase in guinea pigs are given in Tables 1-5.
The experimental measurements of above-mentioned parameters were done in the serum of guinea pigs.

The endurance exercise of guinea pigs significantly increased the lipid peroxidation values (LPx) in their serum
(Table 1). Single administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol decreased significantly activity of this pro-
oxidative enzyme in both the control and the endurance-exercise group of experimental animals.

The endurance exercise of guinea pigs significantly increased the activity of xanthine oxidase (XOD) in their
serum (Table 2). Single administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol gave significantly lower increase in
comparison with both the control and the endurance-exercise group of experimental animals. In addition, the
combination of the vitamins showed the clear synergistic effect.

The endurance exercise of guinea pigs slightly increased the activity of total antioxidant system (TAS) in their
serum but the effect was not statistically significant (Table 3). Single administration of L-ascorbic acid and alpha-
tocopherol slightly reduced the activity in the comparison with both the control and the endurance-exercise group of
experimental animals but the effect was not significant.

The endurance exercise of guinea pigs very slightly increased the content of glutathione (GSH) in their serum but
the effect was not statistically significant (Table 4). Single administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol slightly
reduced the activity in comparison with the control group but the effects were not significant. On the other side, the
combination of the vitamins had variable effects on glutathione content and the oscillation which they induced was not
significantly different from both the control and the endurance activity groups.

The endurance exercise of guinea pigs significantly increased the activity catalase (CAT) in their serum
(Table 5). In comparison with the control, single administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol increased catalase
activity but only in the case of L-ascorbic acid the effect was statistically significant. The combination of L-ascorbic
acid and alpha-tocopherol had the effect of lesser magnitude than the individual vitamins and in comparison with the
control the difference was not statistically significant. In comparison with endurance-exercise group, single administration
of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol decreased serum catalase activity and their combination increased it but only in
the case of L-ascorbic acid the difference was statistically significant.
The results of our study showed that the endurance exercise of guinea pigs induced oxidative stress response in
terms of increased lipid peroxidation and activity of xanthine oxidase in the serum of experimental animals. Single or
combined administration of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol caused significant inhibition of both markers
indicating the important antioxidant effects of the vitamins.

It is well-known that exercise induced metabolic stress by the generation of wide range of reactive oxygen
species (Mason et al., 2014). Reactive oxygen species, in turn, react with cellular lipids producing lipid peroxides within
tissues (Zsolt et al., 2013). Vitamin C and vitamin E are among the most widely studied dietary antioxidants. Both,
vitamin E and vitamin C, react with and scavenge various reactive oxygen species providing protection from oxidative
stress induced by different triggers (Janero, 1991; Packer, 1991; Fischer et al., 2004; Wu et al., 2014). Finally, vitamin C
has been cited as being capable of regenerating vitamin E (Krishnamurthy and Wadhwani, 2012). This all explain our
results about synergistic effects of vitamin E and vitamin C in diminishing lipid peroxidation and it support our
hypothesis of usefulness of the vitamin combination for protection from exercise- induced oxidative stress damage.

In our study, administration of vitamin E and vitamin C suppressed the activity of xanthine oxidase, an enzyme
having pro-oxidant nature. The effect of vitamin E was of greater magnitude and the most inhibition was achieved with
their combination. Previous investigators proved the inhibitor effect of both vitamin E and in some lesser extent of
vitamin C on xanthine oxidase activity supporting the results of our study (Mohd et al. 2012, Dwenger et al., 1992).

To our knowledge, no previous study investigated the effects of L-ascorbic acid and alpha-tocopherol
combination in similar settings neither in the same or other mammal species, making our results the novelty in the

43
available published literature. Our study investigated the possible mechanism of antioxidant activity of L-ascorbic acid and
alpha-tocopherol measuring three protective markers in the serum samples taken from experimental animals: total
antioxidant activity, activity of glutathione and activity of catalase. The major finding was the increase of catalase
activity, induced with endurance exercise and L-ascorbic acid but not with alpha tocopherol. The absence of significant
changes of total antioxidant capacity and glutathione activity in our study could be, at least partly, explained with
methodological issues. Researchers reported that different assays used for detection of these antioxidative markers
(including those used in our research) could have different diagnostic performances (Cighetti et al. 2015, Güngör et al.,
2011). Consequently, we could not exclude the possibility that the laboratory assays used in our study for these two
analytes gave false-negative results, particularly if their changes were of small magnitude.

L-ascorbic acid and alpha-tocopherol had triggered different molecules of oxidative stress defense which played
the role in the protection from swimming-induced oxidative stress response. A recent research tracing several
biochemical and molecular markers of oxidative damage and antioxidative defense reported dual effects of vitamin C and
vitamin E combination, pro-oxidant and antioxidant, depending on the doses and other experimental conditions (de
Oliveira et al., 2013). Therefore, the future research with more detailed and focused designs, using various laboratory
assays and different experimental conditions, are necessary in order to clarify the exact mechanisms of action of vitamin C
and vitamin E on oxidative stress response during endurance exercise.

Table 1: The intensity of lipid peroxidation (LPx) in the serum of experimental guinea pigs in different study groups

C = control; E = endurance exercise; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;


*compared with the control group; **compared with the endurance exercise group
Content of LPx is expressed in nmol malondialdehyde/mg protein

Table 2: The activity of (XOD) in the serum of experimental guinea pigs in different study groups

C = control; E = endurance exercise; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;


*compared with the control group; **compared with the endurance exercise group
Content of XOD is expressed in nmol/mg protein·min-1

Table 3: The total antioxidant status (TAS) in the serum of experimental guinea pigs in different study groups

44
C = control; E = endurance exercise; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;
*compared with the control group; **compared with the endurance exercise group
Content of TAS is expressed in mmol/l

Table 4: The glutathione (GSH) content in the serum of experimental guinea pigs in different study groups

C = control; E = endurance exercise; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;


*compared with the control group; **compared with the endurance exercise group
Content of GSH is expressed in nmol GHS/mg protein

Table 5: The activity of catalase (CAT) in the serum of experimental guinea pigs in different study groups

C = control; E = endurance exercise; A = L-ascorbic acid; T = alpha-tocopherol;


*compared with the control group; **compared with the endurance exercise group
Content of CAT is expressed in nmol/mg protein•min-1

Conclusion
L-ascorbic acid and alpha-tocopherol and the combination of these vitamins with or without exposure to
physical exercise influence on the changes of important biochemical parameters in the serum of guinea pigs. The
combined treatments with vitamins has a protective effect on forced swimming-induced oxidative stress and show the
clear synergistic effect.

References

1. Beers, R.F. and Sizer, I.W. (1952). Spectrophotometric method for measuring of breakdown of hydrogen peroxide by
catalase. J. Biol. Chem. 195: 133-140.
2. Bergmayer, U.H. (1970). Methoden Der Enzymatischen analyse. Pharmazie in unserer Zeit Verlag Chemies:
Weinhem: 483-484.
3. Beuthler, E., Duron, O. and Kelly, B. (1983). Improved method for the determination of blood glutathione. J. Lab.
Clin. Med.61(5): 882-888.
4. Buege, A.J., Aust, D.S. (1988). Methods in enzymology; Fleischer S, Parker L. (Eds.). Academic Press, New York.
5. Carr, A. and Frei, B. (1999). Does vitamin C act as a pro-oxidant under physiological conditions? FASEB J. 13: 1007–
1024.
6. Cighetti, G, Bamonti, F, Aman, CS, Gregori, D, De Giuseppe, R, Novembrino, C, de Liso F, Maiavacca, R. and
Paroni, R. (2015). Oxidative status in different settings and with different methodological approaches compared by
receiver operating characteristic curve analysis. Clin. Biochem. 48(1-2): 73-78.

45
7. Dwenger A., Funck M., Lueken B., Schweitzer G. and Lehmann U. (1992). Effect of ascorbic acid on neutrophil
functions and hypoxanthine/xanthine oxidase-generated, oxygen-derived radicals. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem.
30(4): 187-191.
8. Esteves, A.M., Ackel-D'Elia, C., Tufik, S. and De Mello, M.T. (2014). Sleep patterns and acute physical exercise: the
effects of gender sleep disturbances, type and time of physical exercise. J. Sports Med. Phys. Fitness. 54(6): 809-815.
9. Fischer, H., Schwarzer, C. and Illek, B. (2004). Vitamin C controls the cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator chloride channel. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 101(10): 3691–3696.
10. Glatzle, D. and Vuilleumier, F. (1974). Glutathione reductase test with whole blood a convenient procedure for the
assessment of the riboflavin status in human. Experientia 30(6): 665-667.
11. Güngör, N., Ozyürek, M., Güçlü, K., Cekiç, S.D. and Apak R. (2011). Comparative evaluation of antioxidant
capacities of thiol-based antioxidants measured by different in vitro methods. Talanta. 83(5): 1650-1658.
12. Halliwell, B and Whiteman, M. (2004). Measuring reactive species and oxidative damage in vivo and in cell
culture: how should you do it and what do the results mean? Bras. J Pharmacol. 142(2): 231-255.
13. Halliwell, B and Gutteridge, J. Free radicals in biology and medicine. 4th ed. Oxford, Oxford University Press, 2007.
14. Jones, D.P. (2006). Redefining oxidative stress. Antioxid. Redox. Signal. 8: 1865-1879.
15. Janero, D.R. (1991). Therapeutic potential of vitamin E in the pathogenesis of spontaneous atherosclerosis. Free
Radic. Biol.Med. 11: 129-144.
16. Kanagasabai, T. and Ardern, C.I. (2015). Contribution of inflammation, oxidative stress, and antioxidants to the
relationship between sleep duration and cardiometabolic health. Sleep. sp-00153-15.
17. Mason S. and Wadley G.D. (2014). Skeletal muscle reactive oxygen species: a target of good cop/bad cop for
exercise and disease. Redox Rep. 19(3): 97-106.
18. Miller N.J., Rice-Evans C., Davies M.J., Gopinathan V. and Milner A. (1993). A novel method for measuring
antioxidant capacity and its application to monitoring the antioxidant status in premature neonates. Clin. Sci. 84(4): 407-
412.
19. Mohd F.N.A., Ibrahim I.A., Kamisah Y. and Mohd I.N. (2012). Palm vitamin E reduces catecholamine, xanthine
oxidase activity and gastric lesions in rats exposed to water-immersion restraint stress. BMC Gastroenterol. 28: 12-54.
20. de Oliveira, B.F., Costa, D.C., Nogueira-Machado. J.A. and Chaves, M.M. (2013). β-Carotene, α-tocopherol and
ascorbic acid: differential profile of antioxidant, inflammatory status and regulation of gene expression in human
mononuclear cells of diabetic donors. Diabetes Metab. Res. Rev. 29(8): 636-645.
21. Packer, L. (1991). Protective role of vitamin E in biological systems. Am. Clin. Nutr. 53: 1050S–1055S.
22. Packer, J. E., Slater, T. F., Willson, R. L. (1979). Direct observation of a free radical interaction between vitamin E
and vitamin C. Nature. 278: 737–738.
23. Powers, S.K., Jackson and M.J. (2008). Exercise-induced oxidative stress: cellular mechanisms and impact on
muscle force production. Physiol. Rev. 88: 1243-1276.
24. Simon, L.M., Fatrai, Z., Jonas, D. E. and Matkovics, B. (1974). Study of metabolism enzyme during the
development of Phaseoum vulgaris. Biochem. Physiol. Pflanz. 166: 389-393.
25. Sies, H. (1985). Oxidative stress, Introductory remarks, In: Oxidative Stress (H. Sies, ed.) Academic Press, London.
26. Sies, H., Cadenas, E., Symons, M. C. R. and Scott, G. (1985). Oxidative stress: Damage to intact cells and
organs [and discussion]. Philos. Trans. R. Soc. Lond., B, Biol. Sci. 311: 617-631.
27. Valko, M., Morris, H. and Cronin, M.T. (2005). Metals, toxicity and oxidative stress. Curr. Med. Chem. 12(10):
1161-1208.
28. Yu, B. P. (1994). Cellular defenses against damage from reactive oxygen species. Physiol. Rev. 74: 139–162.
29. Wu, C.M., Cheng, Y.L., Dai, Y.H., Chen, M.F., Wang, C.C. (2014). α-Tocopherol protects keratinocytes against
ultraviolet A irradiation by suppressing glutathione depletion, lipid peroxidation and reactive oxygen species generation.
Biomed. Rep. 2(3): 419-423.
30. Zsolt, R., Orsolya, M., Eniko, N. Erika, K., and Sataro, G. (2013). The complex role of physical exercise and
reactive oxygen species on brain. J. Sport. Health Sci. 2(2): 87-93.

46