Anda di halaman 1dari 24

CKD

(CRONIC KIDNEY DESEASES)

A. Pengertian

Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal

yang bersifat persisiten dan irreversible (Mansjoer, dkk,

2000).

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal

ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung

beberapa tahun). Gagal ginjal kronik terjadi setelah

berbagai macam penyakit yang merusak massa nefron ginjal

(Nurarif dan kusuma, 2013).

Gagal ginjal kronik merupakan penyakit ginjal tahap

akhir yang progresif dan irreversible dimana kemampuan

tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan

keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi

uremia (Smeltzer dan Bare, 2002).

Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrome klinis

yang disebabkan penurununan fungsi ginjal yang bersifat

menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut

(Sarwono, 2001).

B. Etiologi

Menurut Kowalk, Welsh, dan Mayer (2011) penyebab

dari gagal ginjal kronik adalah:

1. Penyakit glomerulus yang kronis (Glumerulonefritis)


2. Infeksi kronis (seperti Pielonefritis kronis dan

tuberkulosis)

3. Anomali kongenital (penyakit polikistik ginjal)

4. Penyakit vaskuler (hipertensi, nefrosklerosis)

5. Obstruksi renal (batu ginjal)

6. Penyakit kolagen (lupus eritematosus)

7. Preparat nefrotoksik (terapi aminoglikosid yang lama)

8. Penyakit endokrin (nefropati diabetik)

C. Tanda dan Gejala

Menurut Smeltzer dan Bare (2002) manifestasi klinik

gagal ginjal kronik adalah:

1. Kardiovaskuler

a. Hipertensi

b. Pitting edema

c. Edema periorbital

d. Pembesaran vena leher

e. Friction rub perikardial

2. Pulmoner

a. Krekels

b. Nafas dangkal

c. Kusmaul

d. Sputum kental dan liat

3. Gastrointestinal

a. Anoreksia, mual dan muntah

b. Perdarahan saluran GI
c. Ulserasi dan perdarahan pada mulut

d. Konstipasi / diare

e. Nafas berbau ammonia

4. Muskuloskeletal

a. Kram otot

b. Kehilangan kekuatan otot

c. Fraktur tulang

d. Foot drop

5. Integumen

a. Warna kulit abu-abu mengkilat

b. Kulit kering, bersisik

c. Pruritus

d. Ekimosis

e. Kuku tipis dan rapuh

f. Rambut tipis dan kasar

6. Reproduksi

a. Amenore

b. Atrofi testis

D. Patofisiologi

Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan

urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibt

dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun,

kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN)

juga akan meningkat.


Gangguan klirens renal. Banyak masalah muncul pada

gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah

glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan

klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh

ginjal).

Retensi cairan dan natrium. Ginjal kehilangan

kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin

secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium;

meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung

kongestif dan hipertensi.

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi

eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel

darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk

terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama

dari saluran GI.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Kadar serum

kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling

timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain

akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi

peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan

kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu

sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal,

tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi

parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun

menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang.


Penyakit tulang uremik (osteodistrofi). Terjadi

dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan

parathormon (Smeltzer dan Bare, 2002).

Menurut Aspiani (2008), adapun fisiologi ginjal

normal dengan langkah pertama yang berlangsung dalam

ginjal yaitu proses pembentukan urine yang dikenal

sebagai ultrafiltrasi darah atau plasma dalam kapiler

glomerulus berupa air dan kristaloid. Selanjutnya dalam

tubuli ginjal pembentukan urine disempurnakan dengan

proses reabsorpsi zat-zat yang esensial dari cairan

filtrasi untuk dikembalikan ke dalam darah dan proses

sekresi zat-zat untuk dikeluarkan ke dalam urine.

Fisiologi Ginjal dalam proses Filtrasi, reabsorpsi, dan

sekresi selama 24 jam.

Senyawa Normal Reabsorpsi Ekskresi Sekresi Satuan


Na + 26.000 25.850 150 - m Eq
K+ 600 566 90 50 m Eq
Cl- 18.000 17.850 150 - m Eq
HCO3 4.900 4.900 0 - m Eq
Urea 870 460 410 - m Mol
Kreatinin 12 1 12 1 m Mol

Asam urat 50 49 5 4 m Mol

Glukosa 800 800 0 - m Mol


Solut 54.000 53.400 700 100 m Osl
total
Air 180.000 179.000 1.000 - ml
Kegagalan ginjal ini bisa terjadi karena serangan

penyakit dengan stadium yang berbeda-beda yaitu:

Stadium I (Penurunan cadangan ginjal)

Selama stadium ini kreatinine serum dan kadar BUN

normal dan pasien asimtomatik. Homeostsis terpelihara. Tidak

ada keluhan. Cadangan ginjal residu 40 % dari normal.

Stadium II (Insufisiensi Ginjal)

Penurunan kemampuan memelihara homeotasis, Azotemia

ringan, anemi. Tidak mampu memekatkan urine dan menyimpan

air, Fungsi ginjal residu 15-40 % dari normal, GFR menurun

menjadi 20 ml/menit. (normal : 100-120 ml/menit). Lebih

dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya

25% dari normal), kadar BUN meningkat, kreatinine serum

meningkat melebihi kadar normal. Dan gejala yang timbul

nokturia dan poliuria (akibat kegagalan pemekatan urine)

Stadium III (Payah ginjal stadium akhir)

Kerusakan massa nefron sekitar 90% (nilai GFR 10% dari

normal). BUN meningkat, klieren kreatinin 5- 10 ml/menit.

Pasien oliguria. Gejala lebih parah karena ginjal tak

sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan

elektrolit dalam tubuh. Azotemia dan anemia lebih berat,

Nokturia, Gangguan cairan dan elektrolit, kesulitan dalam

beraktivitas.

Stadium IV

Tidak terjadi homeotasis, Keluhan pada semua sistem,

Fungsi ginjal residu kurang dari 5 % dari normal.


Patofisiologi Pathway
E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap

menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal

Kronik :

a. Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh

adanya anemia, dan hipoalbuminemia.

b. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit

yang rendah.

c. Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya

perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih

kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi

oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka

bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi

saluran kemih.

d. Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari

Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes

Klirens Kreatinin yang menurun.

e. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.

f. Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal

lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.

g. Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena

berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.

h. Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan

metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase

lindi tulang.

i. Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya


disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah

protein.

j. Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme

karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap

pengaruh insulin pada jaringan ferifer)

k. Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme

lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin,

hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein

lipase.

l. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi

menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3

yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya

disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal

ginjal.

m. Pemeriksaan Lab. CCT(Clirens Creatinin Test) untuk

mengetahui filtrasi glomerulus dapat menggunakan

rumus: CCT (ml/ menit) = (140-umur)x BB(kg)

72 x creatinin serum
2. Pemeriksaan Radiologi

Berberapa pemeriksaan radiologi yang biasa

digunanakan utntuk mengetahui gangguan fungsi ginjal

antara lain:

a. Flat-Plat radiografy/Radiographic keadaan ginjal,

uereter dan vesika urinaria untuk mengidentifikasi

bentuk, ukuran, posisi, dan kalsifikasi dari

ginjal. Pada gambaran ini akan terlihat bahwa


ginjal mengecil yang mungkin disebabkan karena

adanya proses infeksi.

b. Computer Tomograohy (CT) Scan yang digunakan untuk

melihat secara jelas sturktur anatomi ginjal yang

penggunaanya dengan memakai kontras atau tanpa

kontras.

c. Intervenous Pyelography (IVP) digunakan untuk

mengevaluasi keadaan fungsi ginjal dengan memakai

kontras. IVP biasa digunakan pada kasus gangguan

ginjal yang disebabkan oleh trauma, pembedahan,

anomali kongental, kelainan prostat, calculi

ginjal, abses / batu ginjal, serta obstruksi

saluran kencing.

d. Aortorenal Angiography digunakan untum mengetahui

sistem aretri, vena, dan kepiler pada ginjal dengan

menggunakan kontras . Pemeriksaan ini biasanya

dilakukan pada kasus renal arteri stenosis,

aneurisma ginjal, arterovenous fistula, serta

beberapa gangguan bentuk vaskuler.

e. Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk

mengevaluasi kasus yang disebabkan oleh obstruksi

uropathi, ARF, proses infeksi pada ginjal serta

post transplantasi ginjal.

3. Biopsi Ginjal

Untuk mengdiagnosa kelainann ginjal dengan

mengambil jaringan ginjal lalu dianalisa. Biasanya


biopsi dilakukan pada kasus golomerulonepritis,

neprotik sindom, penyakit ginjal bawaan, ARF, dan

perencanaan transplantasi ginjal.

F. Penatalaksanaan Medis

Menurut Kowalk, Welsh, dan Mayer (2011)

penatalaksanaan gagal ginjal kronik adalah:

1. Diet rendah protein untuk membatasi produk akhir

metabolisme protein yang tidak dapat diekskresi oleh

ginjal.

2. Diet tinggi protein bagi pasien yang menjalani

dialisis peritonial secara kontinue

3. Diet tinggi kalori untuk mencegah ketoasidosis dan

atrofi jaringan

4. Pembatasan asupan natrium dan kalium untuk mencegah

kenaikan kadar kedua mineral ini

5. Pembatasan cairan untuk mempertahankan kesimbangan

cairan

6. Obat-obat golongan loop diuretics, seperti furosemid

(lasid), untuk mempertahankan keseimbangan cairan

7. Obat-obat golongan glikosid kardiak, seperti digoksin

untuk memobilisasi cairan yang menyebabkan edema

8. Kalsium karbonat (caltrate) atau kalsium asetat

(phoslo) untuk mengatasi osteodistrofi renal de3ngan

pengikatan fosfat dan suplementasi kalsium


9. Obat-obat antihipertensi untuk mengontrol tekanan

darah edema

10. Obat-obat antiemetik untuk mengendalikan mual dan

muntah

11. Famotidin (pepcid) atau ranitidin (zantac) untuk

mengurangi iritasi lambung

12. Metilselulosa atau dukosat untuk mencegah konstipasi

13. Suplemen besi dan folat atau trasfusi sel darayh

merah untuk mengatasi anemia

14. Pemberian eritropoietin sintesis untuk menstimulasi

sumsum tulang agar memproduksi sel darah merah,

suplemen zat besi, preparat estrogen, dan desmopresin

untuk mengatasi efek he3matologi

15. Obat-obat anti pruritus, seperti trimeprazin

(temaril) atau difenhidramin, untuk meredakan rasa

gatal

16. Gel aluminium hidroksida untuk mengurangi kadar

fosfat serum

17. Suplemen vitamin, khususnya vitamin B dan D serta

asam amino esensial

18. Dialisisa untuk mengatasi hiperkalemia dan

ketidakseimbangan cairan

19. Pemberian per oralnatau rektal preparat resi penukar

kation, seperti sodium polistiren sulfonat dan

penyuntikan 4 kalsium glukonat, natrium bikarbonat,


dekstos 50% dan regular insulin untuk membalikkan

kedaan hiperkalemia

20. Perikardiosentesis darurat atau pembedahan darurat

untuk penanganan kor temponade

21. Dialisis intensif dan torakosentesis untuk mengurangi

edema paru dan efusi pleura

22. Dialisis peritonial atau hemodialisis untuk membantu

mengendalikan penyakit ginjal terminal

23. Transplatasi ginjal (yang biasa merupakan terapi

pilihan bila donor tersedia).

G. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin

dan retensi cairan serta natrium.

2. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh

b.d anoreksia, mual dan muntah, dan perubahan membran

mukosa mulut

3. Intoleransi aktifitas b.d keletihan, anemia,

oksigenasi jaringan tidak adekuat, retensi produk

sampah.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan


H. Intervensi

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin

dan retensi cairan dan natrium.

a. Tujuan

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa

kelebihan cairan

b. Hasil yang diharapkan

1) Menunjukan perubahan-perubahan berat badan yang

lambat

2) Mempertahankan pembatasan diet dan cairan

3) menunjukakan turgor kulit normal tanpa edema

4) menunjukkan tanda-tanda vital norma

5) menunjukkan tidak adanya distensi vena leher

6) melaporkan adanya kemudahan dalam bernafas atau

tidak terjadi nafas pendek

7) melakukan hygiene oral dengan sering

8) melaporkan penurunan rasa haus

9) melaporkan berkurangnya kekeringan pada membrane

mukosa mulut

c. Rencana tindakan

1) Kaji status cairan

a) Timbang BB harian

b) Keseimabngan masukan dan haluaran

c) Turgor kulit dan adanya edema

d) Distensi vena leher


e) Tekanan darah, denyaut dan irama nadi

Rasional: Pengkajian merupakan dasar dan data

dasar berkelanjutan untuk memantau

perubahan dan mengevaluasi intervensi

2) Batasi masukan cairan

Rasional: Pembatasan cairan akan menentukn

berat tubuh ideal, haluaran urin, dan

respons terhadap terapi

3) Identifikasi sumber potensial cairan

Rasional: Sumber kelebihan cairan yang tidak

diketahui dapat diidentifikasi

4) Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dari

pembatasan

Rasional: Pemahaman meningkatkan kerjasama

pasien dan keluarga dalam pembatasan

cairan

5) Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan

akibat pembatasan cairan

Rasional: Kenyamanan pasien meningkatkan

kepatuhan terhadap pembatasan diet

6) Tingkatkan dan dorong higiene oral dengan sering

Rasional: Hygiene oral mengurangi kekeringan

membrane mukosa mulut


2. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan

tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, dan perubahan

membran mukosa mulut.

a. Tujuan

Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

b. Hasil yang diharapkan

1) Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai

biologis tinggi

2) Memilih makanan yang menimbulkan nafsu makan

dalam batasan diet

3) Mengkonsumsi makana tinggi kalori dalam batasan

diet

4) Mematuhi medikasi sesuai jadwal untuk mengatasi

anoreksia dan tidak menimbulkan rasa kenyang

5) Menjelaskan dengan kata-kata sendiri rasional

pembatasan diet dengan hubungannya dengan kadar

kreatinin dan urea

6) Mengkonsulkan daftar makanan yang dapat diterima

7) Melaporkan peningkatan nafsu makanan

8) Menunjukkan tidak adanya pertambahan atau

penurunan berat badan yang cepat

9) Menunjukkan turgor kulit yang normal tanpa

edema, kadar albumin plsma dapat diterima

c. Rencana tindakan

1) Kaji status nutrisi

a) Perubahan berat badan


b) Pengukuran antropometrik

c) Nilai laboratorium (elektrolit serum,

BUN,kreatinin,dan kadar besi)

Rasional: Menyediakan data dassar untuk memantau

perubahan dan mengevaluasi intervensi

2) Kaji pola diet nutrisi

a. Riwayat diet

b. akanan kesukaan

c. Hitung kalori

Rasional: Pola diet dahulu dan sekarang dapat

dipertimbangkan dalam menyusun menu

3) Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan

nutrisi.

a. Anoreksia, mual, atau muntah

b. Diet yang tidak menyenangkan bagi pasien

c. Depresi

d. Kurang memahami pembatasan diet

e. Stomatitis

Rasional: Menyediakan informasi mengenai factor

lain yang dapat diubah atau

dihilangkan untuk meningkatkan masukan

diet.

4) Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-

batas diet

Rasional: Mendorong peningkatan masukan diet


5) Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai

biologis tinggi ,telur ,produk susu, daging.

Rasional: Protein lengkap diberikan untuk

mencapai keseimbangan nitrogen yang

diperlukan untuk pertumbuhan dan

penyembuhan

6) Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein,

rendah natrium diantara waktu makan.

Rasonal: Mengurangi makanan dan protein yang

dibatasi dan menyediakan kalori untuk

energi, membagi protein untuk

pertumbuhan dan penyembuhan jaringan

7) Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak

segera diberikan sebelum makan.

Rasional: Ingesti medikasi sebelum makan

menyebabkan anoreksia dan rasa

kenyang

8) Jelaskan rasional pembatasan diet dan

hubungannya dengan penyakit ginjal dan

peningkatan urea dan kadar kreatinin

Rasional: Meningkatkan pemahaman pasien tentang

hubungan antara diet, urea, kadar

kreatinin dengan penyakit renal

9) Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara

tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa

tanpa menggunakan natriun atau kalium.


Rasional: Daftar yang dibuat menyediakan

pendekatan positif terhadap pembatasn

diet dan merupakan referensi untuk

pasien dan keluarga yang dappat

digunakan di rumah

10) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama

makan

Rasional: Faktqor yang tidak menyenangkan yang

berperan dalam menimbulkan anoreksia

dihilangkan

11) Timbang berat badan harian

Rasional: Untuk memantau status cairan dan

nutrisi

12) Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak

adekuat

a) Pembentukan edema

b) Penyembuhan yang lambat

c) Penurunan kadar albumin serum

Rasional: Masukan protein yang tidak adekuat

dapat menyebabkan penurunan albumin

dan protein lain,pembentukam edema,

dan perlambatan penyembuhan

3. Intoleransi aktifitas b.d keletihan, anemia,

oksigenasi jaringan tidak adekuat, retensi produk

sampah.
a. Tujuan

Berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat

ditoleransi

b. Hasil yang diharapkan

1) Berpartisipsi dalam meningkatkan tingkat

aktivitas dan latihan

2) Melaporkan peningkatan rasa sejahtera

3) Melakukan istirahat dan aktivitas secara

bergantian

4) Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri

yang dipilih

c. Rencana tindakan

1) Kaji factor yang menimbulkan keletihan

a) Anemia

b) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

c) Retensi produk sampah

d) Depresi

Rasional: Menyediakn informasi tentang indikasi

tingkat keletihan

2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan

diri yang dapat ditoleransi; bantu jika

keleetihan terjadi

Rasional: Meningkatkan aktivitas ringan/sdang

dan memperbaiki harga diri.

3) Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.


Rasional: Mendorong latihan dan aktivitas dalam

batas-batas yang dapat ditoleransi dan

istirahat yang adekuat

4) Anjurkan untuk beristirahat setalah dialysis

Rasional: Istirahat yang adekuat dianjurkan

setelah dialysis,yang bagi banyak

pasien sangat melelahkan

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan

a. Tujuan

Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi

dan penanganan yang bersangkutan

b. Hasil yang diharapkan

1) Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal

dan konsekuensinya.

2) Menjelaskan pembatasan cairan dan diet

sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal.

3) Menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan

kebutuhan penanganan menggunakan kata-kata

sendiri.

4) Menanyakan tentang pilihan terapi yang merupakan

petunjuk kesiapn belajar.

5) Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan

normalnya sedapat mungkin.


6) Menggunakan informasi dan instruksi tertulis

untuk mengklarifikasi pertanyaan dan mencari

informasi tambahan.

c. Rencana tindakan

1) Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal,

konsekuensinya, dan penanganannya.

a) Penyebab gagal ginjal pasien

b) Pengertian gagal ginjal

c) Pemahaman mengenai fungsi renal

d) Hubungan antara cairan, pembatasam diet dengan

gagal ginjal

e) Rasional penanganan (hemodialisa, dialysis

peritoneal, transplantasi)

Rasional: merupakan instruksi dasar untuk

penjelasan dan penyuluhan lebih

lanjut.

2) Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal

ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan

kesiapan pasien untuk belajar.

Rasional: Pasien dapat belajar tentang gagal

ginjal untuk penanganan setelah mereka

siap untuk memahami dan menerima

diagnosis dan konsekuensi

3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara untuk

memahhami berbagai perubahan akibat penyakit dan

penanganan yang mempengaruhi hidupnya.


Rasional: Pasien dapat melihat bahwa

kehidupannya tidak harus berubah

akibat penyakit

4) Sediakan informasi baik tertulis maupun secara

oral dengan tepat tentang

a) Fungsi dan kegagalan renal

b) Pembatasan cairan dan diet

c) Medikasi

d) Melaporkan masalah,tanda dan gejala

e) Jadwal tindak lanjut

f) Sumber di komunitas

g) Pilian tetap

Rasional: pasien memiliki informasi yang dapat

digunakan untuk klarifikasi

selanjutnya di rumah
DAFTAR PUSTAKA

Kowalk, Welsh, dan Mayer. 2011. Buku Ajar


Patofisiologi. EGC: Jakarta

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3.


Media Aeusculapius FKUI: Jakarta.

Sarwono, W. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.


Jakarta: Balai Penerbir FKUI.

Smeltzer dan Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawaatan


Medikal Bedah Brunner dan Suddarth Edisi 8. Egc:
Jakarta.
Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine Mc Carty.
1995.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. EGC: Jakarta.
Nurarif dan Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Yogyakarta:
Medi Action.
Aspiani, Reny. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien
dengan Gangguan Sistem Urologi. Selong.