FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR

PROFESI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk :
Ruang/kelas :
No. Kamar :
Diagnosa Medis :
Tanggal pengkajian :
1 Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Suku/Bangsa :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
i. Penangung Jawab :
j. Hubungan dengan Pasien :
2 Status Kesehatan Saat Ini
a. Penyakit Yang Perna di Alami :

b. Riwayat Alergi :

c. Imunisasi :
 d. Kebiasaan :

3 Riwayat kesehatan lalu

4 Gaya Hidup

5 Pemeriksaan Fisik.
a. Kesadaran :
b. Penampilan :
c. Vital sign :
Nadi :
Suhu :
RR :
Tekanan Darah :
Nyeri :
d. Kepala :
1) Kulit :

2) Rambut :

3) Muka :

e. Kulit dan Kuku

1) Inspeksi :

2) Palpasi :
 3)Pitting Oedem :

4)Akral :

f. Mata
1)Inspeksi
Konjungtiva :

Sklera :

Pupil :

Palpebra :

Lensa :

g. Hidung

h. Telinga
1)Lubang Telinga :

2)Membran Tympani :

3)Gangguan Pendengaran :

i. Mulut
1) Gigi :
 2) Bibir :

j. Dada
1) Respirasi
1. Inspeksi
Bentuk :

2. Palpasi
Tractil Fremitus :

3. Perkusi :

4. Auskultasi
Suara Nafas :

2) Kardiovaskuler
1. Inspeksi
Bentuk :

2. Palpasi
Iktus Cordis :

3. Perkusi
Batas Jantung : Batas atas :
Batas bawah :
Batas Kiri :
Batas Kanan :
Pembesaran Jantung:
4. Auskultasi
k. Abdomen
1)Inspeksi
Bentuk :

Tepi Perut :

Bendungan pembuluh darah :

Ascites :

2)Auskultasi
Peristaltik :

3)Palpasi
Nyeri :

Massa :

Benjolan :

Pembesaran hepar :

Pembesaran Lien :

Titik Mc. Burney :

4)Perkusi :

5)Rektum :
l. Ekstremitas atas dan bawa
1)ROM :

2)Keseimbangan :

3)Kekuatan otot
1. Ekstremitas superior dextra :

2. Ekstremitas superior sinistra :

3. Ekstremitas inferior dextra :

4. Ekstremitas inferior sinistra :

Ket :
0 : tidak ada pergerakan otot
1 : pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 : pergerakan sendi, namum tidak dapat melawan gravitasi.
3 : pergerakan melawan grafitasi, namum tidak melawan tahanan.
4 : pergerakan melawan tahanan, namuam kurang dari normal.
5 : kekuatan normal.

m. Genital :
6 Pemeriksaan Penunjang
Hari Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

/tgl

/jam

ELEKTROLIT

Natrium 135,37-145,0

Kalium 3,48-5,5

Clorida 96,0-106,0

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 11,0-15,0

Leukolit 4.600-10.000

Hematokrit 36-47 Low

Eritrosit 3,7-5,4

Trombosit 150.000-400.000

MCV 82,0-95,0

MCH 27,0-31,0

MCHC 32,0-36,0

LED <20 High

Hitung jenis lekosit

Basofil 0-1

Eosinofil 2-4 Low

Batang 3-5 Low

Segmen 50-70 High

Limposit 25-40 Low

Monosit 2-6 High

KIMIA DARAH

SGOT W<31

SGPT W<31

Ureum 15-45 High

Creatinin W: 0,5-0,9 High

Gula Darah Sewaktu <200

Cholesterol <200

Trygliseride >150->200

HDL 35-55 Low

LDL >150->190
7. Terapi
 ANALISA DATA

No. Hari Data Fokus Masalah Etiologi Nama/

/Tgl Paraf

/Jam

1.

2.
Diagnosa Prioritas :