Transkripsi:

LAPORAN PENDAHULUAN ATRIAL FIBRILASI A. Definisi Atrial fibrilasi

(AF) adalah suatu gangguan pada jantung yang paling umum (ritme
jantung abnrmal) yang ditandai dengan ketidakteraturan irama denyut
jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung, yaitu sebesar 350-
650 x/menit. Pada dasarnya atrial fibrilasi merupakan suatu takikardi
supraventrikuler dengan aktivasi atrial yang tidak terkrdinasi sehingga
terjadi gangguan fungsi mekanik atrium. Keadaan ini menyebabkan tidak
efektifnya prses mekanik atau pmpa darah jantung. Dari gambaran
elektrkardigram AF dapat dikenali dengan absennya gelmbang P, yang
diganti leh fibrilasi atau skilasi antara 400-700 permenit dengan berbagai
bentuk, ukuran, jarak dan waktu timbulnya yang dihubungkan dengan
respn ventrikel yang cepat dan tak teratur bila knduksi AV masih utuh.
Irama semacam ini sering disebutsebagai gelmbang f. B. Klasifikasi
Menurut AHA (American Heart Assciatin), klasifikasi dari atrial fibrilasi
dibedakan menjadi 4 jenis, yaitu: a. AF deteksi pertama Semua pasien
dengan AF selalu diawali dengan tahap AF deteksi pertama. Tahap ini
merupakan tahapan dimana belum pernah terdeteksi AF sebelumnya
dan baru pertama kali terdeteksi. b. Parksismal AF AF yang berlangsung
kurang dari 7 hari atau AF yang mempunyai episde pertama kali kurang
dari 48 jam dinamakan dengan parksismal AF. AF jenis ini juga

mempunyai kecenderungan untuk sembuh sendiri dalam waktu kurang

dari 24 jam tanpa bantuan kardiversi. c. Persisten AF AF yang sifatnya
menetap dan berlangsung lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 7 hari.
Berbeda dengan parksismal AF, persisten AF perlu penggunaan dari
kardiversi untuk mengembalikan irama sinus kembali nrmal. d.
Krnik/permanen AF AF yang sifatnya menetap dan berlangsung lebih
dari 7 hari. Pada permanen AF, penggunaan kardiversi dinilai kurang
berarti, karena dinilai cukup sulit untuk mengembalikan ke irama sinus
yang nrmal. Disamping klasifikasi menurut AHA (American Heart
Assciatin), AF juga sering diklasifikasikan menurut lama waktu
berlangsungnya, yaitu AF akut dan AF krnik. AF akut dikategrikan
menurut waktu berlangsungnya atau nset yang kurang dari 48 jam,
sedangkan AF krnik sebaliknya, yaitu AF yang berlangsung lebih dari 48
jam. Berdasarkan ada tidaknya penyakit yang mendasari, AF dapat
dibedakan menjadi: 1. AF primer terjadi bila tidak disertai penyakit
jantung atau penyakit sistemik lainnya, 2. AF sekunder disertai adanya
penyakit jantung atau penyakit sistemik seperti gangguan tirid.
Berdasarkan bentuk gelmbang P AF dibedakan atas: AF carse (kasar)
AF fine (halus) Interpretasi EKG fibrilasi atrium, sebgai berikut: 1.
Frekuensi: frekuensi atrium 350 sampai 600 denyut per menit; respn
ventrikuler biasanya 120 sampai 200 denyut per menit 2. Gelmbang P:
tidak terdapat gelmbang P yang jelas; tampak undulasi yang ireguler,
dinamakan gelmbang fibrilasi atau gelmbang f, interval PR tidak dapat
diukur. 3. Kmpleks QRS: biasanya nrmal 4. Hantaran: biasanya nrmal
melalui ventrikel. Ditandai leh respn ventrikel ireguler, karena ndus AV
tidak berespns terhadap frekuensi atrium yang cepat, maka impuls yang
dihantarkan menyebabkan ventrikel berespns ireguler. 5. Irama: ireguler
dan biasanya cepat, kecuali bila terkntrl. Iregularitas irama diakibatkan
leh perbedaan hantaran pada ndus AV.

C. Etilgi Atrial fibrilasi (AF) biasanya menyebabkan ventrikel berkntraksi

lebih cepat dari biasanya. Ketika ini terjadi, ventrikel tidak memiliki cukup
waktu untuk mengisi sepenuhnya dengan darah untuk memmpa ke
paru-paru dan tubuh. Etilgi yang terkait dengan AF terbagi menjadi
beberapa faktr-faktr, diantaranya adalah: a. Peningkatan
tekanan/resistensi atrium (Penyakit katup jantung, kelainan pengisian
dan pengsngan ruang atrium, hipertrfi jantung, kardimipati dan hipertensi
pulm (chrnic bstructive pulmnary disease dan cr pulmnal chrnic), serta
tumr intracardiac. b. Prses infiltratif dan inflamasi (pericarditis/micarditis,
amilidsis dan sarcidsis dan faktr peningkatan usia) c. Prses infeksi
(demam dan segala macam infeksi) d. Kelainan Endkrin (hipertirid,
fekrmsitma) e. Neurgenik (strke dan perdarahan subarachnid) f. Iskemik
Atrium (infark mycardial) g. Obat-batan (alchl dan kafein) h.
Keturunan/genetic/ D. Tanda dan gejala AF dapat simptmatik dapat pula
asimptmatik. Gejala-gejala AF sangat bervariasi tergantung dari
kecepatan laju irama ventrikel, lamanya FA, penyakit yang
mendasarinya. Fibrilasi atrium (AF) biasanya menyebabkan ventrikel
berkntraksi lebih cepat dari biasanya. Ketika ini terjadi, ventrikel tidak
memiliki cukup waktu untuk mengisi sepenuhnya dengan darah untuk
memmpa ke paru-paru dan tubuh. Atrial fibrilasi sering tanpa disertai
gejala, tapi kebanyakan penderita mengalami palpitasi (perasaan yang
kuat dari denyut jantung yang cepat atau "berdebar" dalam dada), nyeri
dada terutama saat beraktivitas, pusing atau pingsan, sesak napas,
cepat lelah, laju denyut jantung meningkat, intleransi terhadap lahraga,
sinkp atau

gejala trmbembli, atau dapat disertai gejala-gejala gagal jantung (seperti

rasa lemah, sakit kepala berat, dan sesak nafas), terutama jika denyut
ventrikel yang sangat cepat (sering 140-160 denyutan/menit). Pasien
dapat juga disertai tanda dan gejala strke akut atau kerusakan rgan
tubuh lainnya yang berkaitan dengan embli systemik (1,6). AF dapat
mencetuskan gejala iskemik pada AF dengan dasar penyakit jantung
krner. Fungsi kntraksi atrial yang sangat berkurang pada AF akan
menurunkan curah jantung dan dapat menyebabkan terjadi gagal
jantung kngestif pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. E. Patfisilgi
Mekanisme AF terdiri dari 2 prses, yaitu prses aktivasi lkal dan multiple
wavelet reentry. Prses aktivasi lkal bisa melibatkan prses deplarisasi
tunggal atau deplarisasi berulang. Pada prses aktivasi lkal, fkus ektpik
yang dminan adalah berasal dari vena pulmnalis superir. Selain itu, fkus
ektpik bisa juga berasal dari atrium kanan, vena cava superir dan sinus
crnarius. Fkus ektpik ini menimbulkan sinyal elektrik yang
mempengaruhi ptensial aksi pada atrium dan menggangu ptensial aksi
yang dicetuskan leh ndus SA. Sedangkan multiple wavelet reentry,
merupakan prses ptensial aksi yang berulang dan melibatkan sirkuit/jalur
deplarisasi. Mekanisme multiple wavelet reentry tidak tergantung pada
adanya fkus ektpik seperti pada prses aktivasi lkal, tetapi lebih
tergantung pada sedikit banyaknya sinyal elektrik yang mempengaruhi
deplarisasi. Pada multiple wavelet reentry, sedikit banyaknya sinyal
elektrik dipengaruhi leh 3 faktr, yaitu peride refractry, besarnya ruang
atrium dan kecepatan knduksi. Hal ini bisa dianalgikan, bahwa pada
pembesaran atrium biasanya akan disertai dengan pemendekan peride
refractry dan penurunan kecepatan knduksi. Ketiga faktr tersebutlah
yang akan meningkatkan sinyal elektrik dan menimbulkan peningkatan
deplarisasi serta mencetuskan terjadinya AF. Aktivasi fkal fkus diawali
biasanya dari daerah vena pulmnalis timbulnya gelmbang yang menetap
dari Multiple wavelet reentry deplarisasi atrial atau wavelets yang dipicu
leh deplarisasi atrial premature atau aktivitas aritmgenik dari fkus yang
tercetus secara cepat. Mekanisme fibrilasi atrium identik dengan
mekanisme fibrilasi ventrikel kecuali bila prsesnya ternyata hanya di
massa tt

atrium dan bukan di massa tt ventrikel. Penyebab yang sering

menimbulkan fibrilasi atrium adalah pembesaran atrium akibat lesi katup
jantung yang mencegah atrium mengsngkan isinya secara adekuat ke
dalam ventrikel, atau akibat kegagalan ventrikel dengan pembendungan
darah yang banyak di dalam atrium. Dinding atrium yang berdilatasi
akan menyediakan kndisi yang tepat untuk sebuah jalur knduksi yang
panjang demikian juga knduksi lambat, yang keduanya merupakan faktr
predispsisi bagi fibrilasi atrium. Fibrilasi atrium dapat juga disebabkan
leh gangguan katup jantung pada demam reumatik, atau gangguan
aliran darah seperti yang terjadi pada penderita atersklersis. Pada AF
aktivitas sitlik pada atrium kiri tidak teratur, terjadi penurunan atrial flw
velcities yang menyebabkan statis pada atrium kiri dan memudahkan
terbentuknya trmbus. Pada pemeriksaan TEE, trmbus pada atrium kiri
lebih banyak dijumpai pada pasien AF dengan strke embli dibandingkan
dengan AF tanpa strke embli. 2/3 sampai ¾ strke iskemik yang terjadi
pada pasien dengan AF nn valvular karena strke embli. Beberapa
penelitian menghubungkan AF dengan gangguan hemstasis dan
thrmbsis. Kelainan tersebut mungkin akibat dari statis atrial tetapi
mungkin juga sebagai kfaktr terjadinya trmbembli pada AF. F. Kmplikasi
Dampak penyakit ini, selain berdebar-debar dan mudah sesak bila naik
tangga atau berjalan cepat, juga dapat menyebabkan embli, bekuan
darah yang lepas, yang bisa menyumbat pembuluh darah di tak,
menyebabkan strke atau bekuan darah di bagian tubuh yang lain.
Kelainan irama jantung (disritmia) jenis atrial fibrilasi seringkali
menimbulkan masalah tambahan bagi yang mengidapnya, yaitu
serangan gangguan sirkulasi tak (strke). Ini terjadi karena atrium jantung
yang berkntraksi tidak teratur menyebabkan banyak darah yang
tertinggal dalam atrium akibat tak bisa masuk ke dalam ventrikel jantung
dengan lancar. Hal ini memudahkan timbulnya gumpalan atau bekuan
darah (trmbi) akibat stagnasi dan turbulensi darah yang terjadi. Atrium
dapat berdenyut lebih dari 300 kali per menit padahal biasanya tak lebih
dari 100. Makin tinggi frekuensi denyut dan makin besar vlume atrium,
makin besar peluang terbentuknya gumpalan darah. Sebagian dari
gumpalan inilah yang seringkali melanjutkan perjalanannya memasuki
sirkulasi tak dan sewaktu-waktu menyumbat sehingga terjadi strke.

Pada penyakit katup jantung, terutama bila katup yang menghubungkan

antara atrium dan ventrikel tak dapat membuka dengan sempurna, maka
vlume atrium akan bertambah, dindingnya akan membesar dan
memudahkan timbulnya rangsang yang tidak teratur. Sekitar 20 persen
kematian penderita katup jantung seperti ini disebabkan leh sumbatan
gumpalan darah dalam sirkulasi tak. Fibrilasi atrium (kntraksi tt atrium
yang tidak terrganisasi dan tidak terkrdinasi) biasanya berhubungan
dengan penyakit jantung atersklertik, penyakit katup jantung, gagal
jantung kngestif, tirtksiksis, cr pulmnale, atau penyakit jantung kngenital.
G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk diagnsis
atrial fibrilasi, antara lain: 1. Anamnesis: Dapat diketahui tipe AF dengan
mengetahui lama timbulnya (episde pertama, parksismal, persisten,
permanen) Menentukan beratnya gejala yang menyertai: berdebar-
debar, lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang
menunjukkan adanya iskemia atau gagal jantung kngestif Penyakit
jantung yang mendasari, penyebab lain dari FA misalnya hipertirid 2.
Pemeriksaan fisik: Tanda vital: denyut nadi berupa kecepatan dan
regularitasnya, tekanan darah Tekanan vena jugularis Rnki pada paru
menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung kngestif Irama gallp
s3 pada auskultasi jantung menunjukkan kemungkinan terdapat gagal
jantung kngestif, terdapatnya bising pada auskultasi kemungkinan
adanya penyakit katup jantung Hepatmegali: kemungkinan terdapat
gagal jantung kanan Edema perifer: kemungkinanterdapat gagal jantung
kngestif 3. Labratrium: hematkrit (anemia), TSH (penyakit gndk), enzim
jantung bila dicurigai terdapat iskemia jantung 4. Pemeriksaan EKG:
dapat diketahui antara lain irama (verifikasi FA), hipertrpi ventrikel kiri,
pre-eksitasi ventrikel kiri, sindrma pre-eksitasi (sindrma WPW),
identifikasi adanya iskemia) 5. Ft rntgen traks 6. Ekkardigrafi untuk
melihat antara lain kelainan katup, ukuran dari atrium dan ventrikel,
hipertrfi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, bstruksi utflw

dan TEE (Trans Espag Echcardigraphy) untuk melihat thrmbus di atrium

kiri 7. Pemeriksaan fungsi tirid. Pada AF episde pertama bila laju irama
ventrikel sulit dikntrl 8. Uji latih: identifikasi iskemia jantung, menentukan
adekuasi dari kntrl laju irama jantung. 9. Pemeriksaa lain yang mungkin
diperlukan adalah hlter mnitring, studi elektrfisilgi. H. Penatalaksanaan
Medis Sasaran utama pada penatalaksanaan AF adalah mengntrl
ketidakteraturan irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung
dan menghindari/mencegah adanya kmplikasi trmbemblisme. Kardiversi
merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk AF.
Menurut pengertiannya, kardiversi sendiri adalah suatu tata laksana
yang berfungsi untuk mengntrl ketidakteraturan irama dan menurunkan
denyut jantung. Pada dasarnya kardiversi dibagi menjadi 2, yaitu
pengbatan farmaklgi (Pharmaclgical Cardiversin) dan pengbatan elektrik
(Electrical Cardiversin). a. Mencegah pembekuan darah (trmbemblisme)
Pencegahan pembekuan darah merupakan pengbatan untuk mencegah
adanya kmplikasi dari AF. Pengbatan yang digunakan adalah jenis
antikagulan atau antitrmbsis, hal ini dikarenakan bat ini berfungsi
mengurangi resik dari terbentuknya trmbus dalam pembuluh darah serta
cabang-cabang vaskularisasi. Pengbatan yang sering dipakai untuk
mencegah pembekuan darah terdiri dari berbagai macam, diantaranya
adalah: Warfarin Warfarin termasuk bat glngan antikagulan yang
berfungsi dalam prses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi
atau mencegah kagulasi. Warfarin diberikan secara ral dan sangat cepat
diserap hingga mencapai puncak knsentrasi plasma dalam waktu ± 1
jam dengan biavailabilitas 100%. Warfarin di metablisme dengan cara
ksidasi (bentuk L) dan reduksi (bentuk D), yang kemudian diikuti leh
knjugasi glukrnidasi dengan lama kerja ± 40 jam. Aspirin Aspirin secara
irreversible mennaktifkan sikl-ksigenase dari trmbsit (COX2) dengan
cara asetilasi dari asam amin serin terminal. Efek dari

COX2 ini adalah menghambat prduksi endperksida dan trmbksan

(TXA2) di dalam trmbsit. Hal inilah yang menyebabkan tidak
terbentuknya agregasi dari trmbsit. Tetapi, penggunaan aspirin dalam
waktu lama dapat menyebabkan pengurangan tingkat sirkulasi dari faktr-
faktr pembekuan darah, terutama faktr II, VII, IX dan X. b. Mengurangi
denyut jantung Terdapat 3 jenis bat yang dapat digunakan untuk
menurunkan peningkatan denyut jantung, yaitu bat digitalis, β-blcker dan
antagnis kalsium. Obat-bat tersebut bisa digunakan secara individual
ataupun kmbinasi. Digitalis Obat ini digunakan untuk meningkatkan
kntraktilitas jantung dan menurunkan denyut jantung. Hal ini membuat
kinerja jantung menjadi lebih efisien. Disamping itu, digitalis juga
memperlambat sinyal elektrik yang abnrmal dari atrium ke ventrikel. Hal
ini mengakibatkan peningkatan pengisian ventrikel dari kntraksi atrium
yang abnrmal. β-blcker Obat β-blcker merupakan bat yang menghambat
efek sistem saraf simpatis. Saraf simpatis pada jantung bekerja untuk
meningkatkan denyut jantung dan kntraktilitas jantung. Efek ini akan
berakibat dalam efisiensi kinerja jantung. Antagnis Kalsium Obat
antagnis kalsium menyebabkan penurunan kntraktilitas jantung akibat
dihambatnya in Ca2+ dari ekstraseluler ke dalam intraseluler melewati
Ca2+ channel yang terdapat pada membran sel. c. Mengembalikan
irama jantung Kardiversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang
dapat dilakukan untuk menteraturkan irama jantung. Menurut
pengertiannya, kardiversi sendiri adalah suatu tata laksana yang
berfungsi untuk mengntrl ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut
jantung. Pada dasarnya kardiversi dibagi menjadi 2, yaitu pengbatan
farmaklgi (Pharmaclgical Cardiversin) dan pengbatan elektrik (Electrical
Cardiversin). 1) Pharmaclgical Cardiversin (Anti-aritmia) a) Amidarne b)
Dfetilide c) Flecainide d) Ibutilide e) Prpafenne f) Quinidine 2) Electrical
Cardiversin

Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat lgam
(bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik ini adalah
mengembalikan irama jantung kembali nrmal atau sesuai dengan NSR
(ndus sinus rhythm). Pasien AF hemdinamik yang tidak stabil akibat laju
ventrikel yang cepat disertai tanda iskemia, hiptensi, sinkp peru segera
dilakukan kardiversi elektrik. Kardiversi elektrik dimulai dengan 200 jule.
Bila tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 jule. Pasien dipuasakan
dan dilakukan anestesi dengan bat anestesi kerja pendek. c. Operatif
Catheter ablatin Prsedur ini menggunakan teknik pembedahan dengan
membuatan sayatan pada daerah paha. Kemudian dimasukkan kateter
kedalam pembuluh darah utma hingga masuk kedalam jantung. Pada
bagian ujung kateter terdapat elektrda yang berfungsi menghancurkan
fkus ektpik yang bertanggung jawab terhadap terjadinya AF. Maze
peratin Prsedur maze peratin hamper sama dengan catheter ablatin,
tetapi pada maze peratin, akan mengahasilkan suatu labirin yang
berfungsi untuk membantu menrmalitaskan system knduksi sinus SA.
Artificial pacemaker Artificial pacemaker merupakan alat pacu jantung
yang ditempatkan di jantung, yang berfungsi mengntrl irama dan denyut
jantung. I. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji adalah:
Beberapa hal yang perlu dikaji pada klien dengan atrial fibrilasi
diantaranya 1. Aktivitas /istirahat Kelemahan, kelelahan umum dan
karena kerja. Perubahan frekuensi jantung/td dengan aktivitas/lahraga.
2. Sirkulasi

Riwayat penyakit janutng sebelumnya, kardimipati, GJK, penyakit katup

jantung, hipertensi. Perubahan TD, cnth hipertensi atau hiptensi selama
peride disritmia. Nadi : mungkin tidak teratur, cnth denyut kuat, pulsus
altenan (denyut kuat teratur/denyut lemah), nadi bigeminal (denyut kuat
tak teratur/denyut lemah). Defisit nadi (perbedaan antara nadi apical dan
nadi radial). Bunyi jantung : irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut
menurun. Kulit : warna dan kelembaban berubah, cnth pucat, siansis,
berkeringat (gagal jantung, syk). Edema : dependen, umum, DVJ (pada
adanya gagal jantung). Haluaran urine : menurun bila curah jantung
menurun berat. 3. Integritas eg perasaan gugup (disertai takiaritmia),
perasaan terancam. Stressr sehubungan dengan masalah medik.
Cemas, takut, menlak, marah, gelisah, menangis. 4. Makanan/cairan
Hilang nafsu makan, anreksia. Tidak tleran terhadap makanan (karena
adanya bat). Mual/muntah Perubahan berat badan. Perubahan berat
badan. Edema Perubahan pada kelembaban kulit/turgr. Pernapasan
krekels. 5. Neur sensr Pusing, berdenyut, sakit kepala. Status
mental/sensri berubah, cnth disrientasi, bingung, kehilangan memri,
perubahan pla bicara/kesadaran, pingsan, kma. Perubahan perilaku,
cnth menyerang, letargi, halusinasi. Perubahan pupil (kesamaan dan
reaksi terhadap sinar).

Kehilangan refleks tendn dalam dengan disritmia yang mengancam

hidup (takikardia ventrikel, bradikardia berat). 6. Nyeri/ ketidaknyamanan
Nyeri dada, ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa hilang leh
bat anti angina. Perilaku distraksi, cnth gelisah. 7. Pernapasan Penyakit
paru krnis. Riwayat atau penggunaan tembakau berulang. Napas
pendek. Batuk (dengan /tanpa prduksi sputum). Perubahan
kecepatan/kedalaman pernapasan selama episde disritmia. Bunyi napas
: bunyi tambahan (krekels, rnki, mengi) mungkin ada menunjukkan
kmplikasi pernapasan, seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau
fenmena trmbemblitik pulmnal. 8. Keamanan Demam. Kemerahan kulit
(reaksi bat). Inflamasi, eritema, edema (trmbsis superficial). Kehilangan
tnus tt/kekuatan. J. Diagnsa Keperawatan Diagnsa keperawatan yang
mungkin muncul pada klien dengan atrial fibrilasi adalah: 1. Penurunan
curah jantung b.d perubahan kntraktilitas mikardial/perubahan intrpik,
perubahan frekuensi, irama dan knduksi listrik, perubahan structural. 2.
Nyeri akut b.d prses penyakit 3. Intleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan ksigen, kelemahan
umum, tirah baring atau imbilisasi. 4. Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan alvelar-kapiler. 5. Kelebihan vlume cairan b.d menurunnya
laju filtrasi glmerulus (menurunnya curah jantung)/ meningkatnya prduksi
ADH dan retensi natrium/air

6. Keletihan b.d fisilgis (status penyakit, peningkatan kelemahan fisik)

DAFTAR PUSTAKA 1. Beers, Marck, MD et all. The Merck Manual f
Diagnsis and Therapy. Merck Labratries. USA. 2006 2. Mappahya AA.
Atrium Fibrilatin Theraphy T Prevent Strke: A Review. The Indnesian
Jurnal f Medical Science Vlume 1 N.8 April 2009 p. 477-489. 3. Firdaus I.
Fibrilasi Atrium Pada Penyakit Hipertiridisme. Patgenesis dan
Tatalaksana. Jurnal Kardilgi Indnesia; September 2007: Vl. 28, N. 5. 4.
Smeltzer, SC. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vlume 2. Jakarta: EGC, 2001. 5. Narumiya T,
Sakamaki T, Sat Y, Kanmatsuse. Relatinship between left atrial
appendage functin and left atrial thrmbus in patient with nnvalvular chrnic
atrial fibrillatin and atrial flutter. Circulatin Jurnal 67; January 2003. 6.
Sudy AW, Setiyhadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedkteran Universitas Indnesia, 2007. 7.
Nasutin SA, Ismail D. Fibrilasi Atrial. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam
Ed.3. Jakarta: EGC, 2006. 8. Harrisn. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit
Dalam Vlume 3 Edisi 13. Jakarta: EGC, 2000. 9. Ner S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1996.
10. Emergency Cardivascular Care Prgram, Advanced Cardiac Life
Supprt, 1997-1999, American Heart Assciatin. 11. Wattigney WA,
Mensah GA, Crft JB. "Increased atrial fibrillatin mrtality: United States,
1980-1998". Am. J. Epidemil, 2002; 155 (9): 819 26. 12. Nurarif AH dan
Kusuma H. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnse Medis
dan Nanda-NIC-NOC jilid 1 dan 2. Panduan Penyusunan Asuhan
keperawatan prfessinal. Ygyakarta: Media Actin, 2013.

13.Bulecheck, Glria M, et al. Nursing Interventin Classificatin (NIC) Fifth

Editin. USA: Msbie Elsevier, 2010.