ANTECEDENTES ESCOLARES
PROFESOR JEFE
AÑO INGRESO AL COLEGIO CURSO
FAMILIARES EN ESTABLECIMIENTO SI NO TIPO
REPITENCIA SI NO CURSO
ASISTENCIA A PSICOPEDAGOGÍA SI NO TIEMPO
MOTIVO
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES CASADOS SI NO AÑOS
SEPARADOS SI NO AÑOS
CONVIVENCIA SI NO AÑOS
NOMBRE DEL PADRE
EDAD TRABAJO U OFICIO
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD TRABAJO Y OFICIO
Nº INTEGRANTES DE LA HERMANOS SI NO Nº HOMB. MUJ
FAMILIA HERMANASTROS SI NO Nº HOMB. MUJ
CON QUIÉN VIVE
TIPO DE HOGAR ARRENDADO PROPIO ALLEGADO COMPARTIDO
GENOGRAMA OBSERVACIONES
ANTECEDENTES MEDICOS Y PSICOLÓGICOS
PATOLOGÍAS O ENFERMEDADES MÉDICAS
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS
ANTECEDENTES MORBIDOS
TR. PSICOLÓGICO (S) ANTERIOR(ES) DÓNDE DURACIÓN
TR. PSIQUIATRICO DÓNDE DURACIÓN
PROPENSIÓN A ENFERMEDADES, CUALES?
TIPO DE INTERVENCIÓN
Evaluación psicológica Tipo de pruebas Test inteligencia WIPSSI
administradas WISC – III
WAIS
Proyectivos RO
CAT –A (H)
TRO
Proyectivos gráficos PBL
HTP
FAMILIA
DFH
Otros
Sugerencias
Observaciones
NOMBRE ENTREVISTADOR
FECHA DE DERIVACIÓN FECHA DE RECEPCIÓN
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