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ATENCIÓN PSICOLÓGICA SEP

COLEGIO JOSÉ ANTONIO MANSO DE VELASCO


DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA Y ORIENTACIÓN
REGISTRO DE RECEPCIÓN Y ENTREVISTA DE ESTUDIANTES.

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE


NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO EDAD MESES DÍAS
APODERADO CURSO
DIRECCIÓN
TELÉFONO

ANTECEDENTES ESCOLARES
PROFESOR JEFE
AÑO INGRESO AL COLEGIO CURSO
FAMILIARES EN ESTABLECIMIENTO SI NO TIPO
REPITENCIA SI NO CURSO
ASISTENCIA A PSICOPEDAGOGÍA SI NO TIEMPO
MOTIVO

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES CASADOS SI NO AÑOS
SEPARADOS SI NO AÑOS
CONVIVENCIA SI NO AÑOS
NOMBRE DEL PADRE
EDAD TRABAJO U OFICIO
NOMBRE DE LA MADRE
EDAD TRABAJO Y OFICIO
Nº INTEGRANTES DE LA HERMANOS SI NO Nº HOMB. MUJ
FAMILIA HERMANASTROS SI NO Nº HOMB. MUJ
CON QUIÉN VIVE
TIPO DE HOGAR ARRENDADO PROPIO ALLEGADO COMPARTIDO

GENOGRAMA OBSERVACIONES
ANTECEDENTES MEDICOS Y PSICOLÓGICOS
PATOLOGÍAS O ENFERMEDADES MÉDICAS
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS
ANTECEDENTES MORBIDOS
TR. PSICOLÓGICO (S) ANTERIOR(ES) DÓNDE DURACIÓN
TR. PSIQUIATRICO DÓNDE DURACIÓN
PROPENSIÓN A ENFERMEDADES, CUALES?

SÍNTOMAS AFECTIVOS Y/O CONDUCTUALES DETECTADOS


Hiperactivo Se aísla del resto de los pares
Desafiante y/o peleador Se distrae con facilidad
Agresivo Impulsivo en su actuar
Demasiado triste o serio No quiere entrar a clases
Angustiado o miedo repentino Dolor de estómago, cefaleas, vómitos, etc
Llanto espontaneo, frecuente y constante Víctima de hostigamiento
Ideación o intento suicida Sospecha de abuso sexual
Ha bajado calificaciones Cambio repentino de conducta.
Consumo de sustancias

SÍNTOMAS Y/O ANTECEDENTES FAMILIARES


Violencia intrafamiliar (VIF) Divorcio de padres
Muerte de algún familiar cercano Cesantía repentina de alguno de los padres
Drogodependencias familiares Enfermedad de algún familiar
Nuevas relaciones amorosas de los padres Rechazo de algún miembro familiar
Problemas relacionales con los padres Cambio de cuidador

TIPO DE INTERVENCIÓN
Evaluación psicológica Tipo de pruebas Test inteligencia WIPSSI
administradas WISC – III
WAIS
Proyectivos RO
CAT –A (H)
TRO
Proyectivos gráficos PBL
HTP
FAMILIA
DFH
Otros
Sugerencias
Observaciones

NOMBRE ENTREVISTADOR
FECHA DE DERIVACIÓN FECHA DE RECEPCIÓN

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FIRMA DEL PROFESIONAL