Lamp.

: SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

Nomor : 560/KEP/III.6. AU/H/2013
Tentang : Panduan Penolakan Resusitasi (DNR) di RSM Lamongan

Formulir Instruksi Do-Not-Resuscitate (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis dan tim kegawatdaruratan medis
tidak boleh melakukan resusitasi (RJP) bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami
henti napas (tidak ada pernapasan spontan) atau mengalami henti jantung (tidak ada denyut
nadi). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis dan tim kegawatdaruratan
medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum
terjadi henti napas atau henti jantung.

Identitas Pasien
Nama lengkap pasien : ___________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir pasien : ___________________________________________

Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan kepada tenaga medis dan
tim kegawatdaruratan medis untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini :

1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas dan/atau henti jantung TANPA
melakukan intubasi. Jika tejadi henti napas atau henti jantung TIDAK melakukan RJP
(DO NOT RESUSCITATE)
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK
melakukan RJP bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien atau wali sah dan keluarga pasien diberi penjelasan; dan informed
consent diperoleh dari :
 Pasien sendiri
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
 Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini
memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada :
 Instruksi pasien sebelumnya
 Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Identitas Dokter
Nama lengkap dokter : ___________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________
Nomer telepon yang bisa dihubungi : ________________________________________
Tanggal dan jam menyatakan : _____________________________________________

Tandatangan dokter yang menyatakan : ______________________________________

Keterangan :
 : beri tanda centang
*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah
Ditetapkan di : Lamongan
Tanggal : 5 Syawal 1434 H.
Tepat tanggal : 12 Agustus 2013 M.

Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan .

Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

NRP : 001162