Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robby Hakim


Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 05 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dsn. Krajan RT.10/RW.2 Ds. Kejawan Kec. Grujugan
No. Telepon/HP : 085258326328
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan

Menyatakan bahwa saya siap mengikuti Wordshop. Selama mengikuti Wordshop saya
bersedia mengikuti Tata Tertip yang telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 20 Februari 2018


Yang membuat Pernyataan,

ROBBY HAKIM

Anda mungkin juga menyukai