FORMULIR 112

Register Kunjungan Puskesmas

Kode Puskesmas PPP Bulan______ Tahun_____

123445667 7
Puskesmas ________________

Umur JK
Alamat Jenis Sumber Tujuan
Nama
Tanggal NKK NIK (Desa) Kunjungan Biaya Layanan
Pengunjung
H B T L P B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
Umur T (tahun), B (bulan), H (hari), L/P=laki-laki/perempuan), B/L=kunjungan baru tahun ini/kunjungan lama tahun ini
Kolom 1. : diisi dengan tanggal kunjungan pasien
Kolom 2. : diisi dengan nama jelas pengunjung
Kolom 3. : Nomor Kartu Keluarga (NKK)1 sesuai dengan NKK Kartu Keluarga
Kolom 4.: diisi dengan nomor induk kependudukan pengunjung Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
Kolom 5. : diisi dengan umur pengunjung, jika hanya baru berumur dalam hitungan hari, cukup diisi pada kolom Hari (H), dan
kolom bulan dan tahun di kosongkan. Jika pengunjung sudah berumur dalam hitungan tahun, kolom hari dan
bulan dikosongkan
Kolom 6. : diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai jenis kelamin pengunjung
Kolom 7. : diisi dengan nama Desa asal pengunjung (wilayah)
Kolom 8. : diberi tanda centang (√) pada kolom yang sesuai. Baru, untuk kunjungan baru tahun ini. Lama untuk kunjungan
kedua dan seterusnya tahun ini
Kolom 10. : diisi dengan jenis layanan yang ingin didapatkan pengunjung yaitu: Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Imunisasi, Surat
Keterangan Sehat, Surat Keterangan Sakit, Konsultasi Kesling, dan sebagainya.
 1NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov., BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota, CC (5-6) adalah Kode Wilayah
Kelurahan/Desa, DDDDDD (7-
11) adalah tanggal rekam data, EEEE adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama.

FORMULIR 114

REGISTER RAWAT JALAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas PPP Bulan _________ Tahun _______

Puskesmas ___________________

Umur JK Desa Gol Sumber 0 TD Pemer Diagnosi Kasus Tindaka Obat Keteranga Pemeriksa
Darah Biaya C iksaa s dan B/L n n
NKK
n Kode
Tanggal Nama /
ICD X
NIK
H B T L P B L S D Sta Lain
tus
1 2 3 4 6 7 8 9 1
0

Cara Pengisian
Kolom 1 Cukup Jelas Kolom 13 Kolom B (baru) untuk kasus yang datang untuk
pertama kalinya pada sakit tersebut
Kolom 2 Cukup Jelas Kolom L (lama) untuk kasus kasus yang datang
berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode
sakit yang sama dengan berobat petama
Kolom 3 Diisi dengan nomor identitas pasien Kolom 14 Diisi dengan tindakan medis yang diberikan
pada
pasien
Kolom 4 Diisi dengan umur pasien saat berkunjung Kolom 15 Jenis obat yang diberikan kepada pasien
Kolom 5 Cukup jelas. Kolom 16- Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan
17 Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb.
Keterangan lain yang diperlukan seperti diberikan
surat keterangan sehat/sakit

Kolom 6 Diisi dengan nama Desa pasien Kolom 18 Diisi nama, gelar, jabatan fungsional yang melakukan
pemeriksaannya.
Kolom 7 Diisi dengan jenis pekerjaan sesuai pada ketentuan
register pengunjung puskesmas
Kolom 8 Cukup jelas
Kolom 9 Sumber biaya (asuransi) dan nomor angora
asuransi
Kolom Diisi dengan tekanan darah. Kolom S untuk Sistole.
Kolom 10 D untuk Diastole
Kolom 11 Diisi dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan
seperti MTBM
Kolom 12 Diagnosis penyakit yang diderita dan Kode
penyakit berdasarkan ICD X
 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.

KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

Kode Puskesmas PPP Bulan _________ Tahun _______

Puskesmas ___________________

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
1 Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal
Puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis
pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif
dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

2 Kesehatan Olahraga
a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
 e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas