TABEL TABULASI

LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan

g. Jarak
e. k. luas
a. Status b. Tipe d. rumah h.Hala j. Guna
c. Lantai Dibuka/ f. cahaya lokasi rumah:
Kepemilikan: rumah : Jendela dengan man : halaman :
hr ….M2
tetangga :
Nama Kepala

remang – remang
tidak permanen
Keluarga

semi permanen

Tdk memenuhi
Milik sendiri

memenuhi
Permanen
Numpang

tidak ada

belakang
samping

kandang
terpisah
Bersatu

didepan
semen

terang

kolam
Tanah

kebun
papan

gelap

dekat
Sewa

tidak

tidak
tegel

ada

ada
ya
Zainudin Abu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sopian 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hermansyah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Khaerudin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
H. Mahmud 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Zainal Abidin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tuang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Baharuddin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Abdulah A.M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mansur HJ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Andi Parjo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
H. Ahmad Syam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Zakariah H.Fat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ahmad M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jahuri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aminuddin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hasanudin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ibrahim 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Eki Purwanto 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Arahmanul Hakim 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sirajudin S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rudi Hartono 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jamaludin J 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
A. Wahab 1
A. Haji 1
Mustaram 1
Saprudin
Umardani
Mahrizaen
M Zain
Burhanudiin MH
Sahdiawan
B. Sumber Air C. Pembuangan Sampah D. Pembuangan Limbah
b.
e. Jarak
g. Penamp d. Jarak
c. d. mandi / sumur- i. menguras c. keada
a. Masak b. Minum f. Tempat air : Kondisi h. Kondisi air a. membuang di : ngan dg
dimasak mencuci : septic tempat air annya :
tempat: sementa rumah:
tank :
ra :

sebulan sekali
tiap 2 minggu

tidak terawat

dekat (<5 m)
> 1x/minggu

Jauh (>5 m)
Air mineral

Air mineral
air mineral

1x/minggu

sembarang
berwarna

ditimbun
berjentik
gentong

tertutup

tertutup
resapan
dibakar
terbuka

terbuka
terawat
< 10 m
> 10 m

berbau

tempat
sungai
berasa
ember
sumur

sumur

sumur
PAM

PAM

PAM
tidak

tidak
lain

lain

lain

lain

lain
bak
ya
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 IV. Sarana Kesehatan
B. Masalah Kesehatan
D. Pembuangan Limbah E. Kandang Ternak A. Sarana kesehatan Khusus
a.
c. Kond e. salu c. pengo
a. punya c.
b. Jenis isi ran b. letak d. Jarak a. sarana kesehatan terdekat batan d. dana e. Transportasi f. jarak rumah -
Kebiasaan d. buang limbah : kandan Kondisi b. Kebiasaan berobat Penyakit 6 bulan terakhir
jamban : jamban limbah kandang : kandang : sbl ke kesehatan ke yankes yankes
bab : g kandang :
: : yankes :
ternak

Kendaraan umum
tersumbat/tergena

BPJS (Non PBI)

dibawah rumah
didalam rumah

Dokter praktek

Dokter praktek
dekat (<10 m)
Jamban / WC

Jauh (>10 m)
sembarangan
tidak terawat

diluar rumah

Balai / Pustu

Balai / Pustu
Rumah sakit

Rumah sakit
plengsengan

sungai / laut

Batuk/Pilek
BPJS (PBI)
leher angsa

Obat bebas
Puskesmas

Puskesmas
sembarang

Kendaraan
Jalan kaki
cemplung

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Perawat

< 1 KM

1-2 KM
2-5 KM
> 5 KM
resapan
terawat

terawat

Pribadi
sungai

lancar

Typus
Bidan

Bidan

Asma
Jamu
tidak

tidak

DHF

TBC
Lain

Lain
ada
mg
got

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Ya

1
1
tidak
A. PUS

Ya

1
1
a. PUS b. KB

Tidak
IUD

Suntik

1
Pil
V. BUMIL / BULIN / BUTEKI

Susuk
c. Jenis

Kondom
Tubektomy
Vasektomy
Dilarang suami
agama
tidak tahu
Lain

Ada

Tidak
d. Tidak, alasan a. bumil
B. BUMIL

I (0-3 bln)
II (4-6 bln)
b. umur
kehamilan

III (7-9 bln)

1
2
3
c. hamil ke

>3
< 20 tahun
20-35 tahun
bumil
d. Usia

> 35 tahun

Ya, dimana
e.

hamil
Periksa

Tidak
2
3
periksa

4
Tidak ada biaya
Tidak sempat
alasan

Tidak tahu
Lain
f. berapa x g. tidak periksa,

Ya
h. TT

Tidak
Lengkap (2x)
Tidak lengkap
i. ya

(1x)

ht

TD rendah
Kurang darah
bengkak
j. Keluhan bumil

mual muntah
lain-lain
 Dokter
Bidan

1
Dukun terlatih
persalinan :
a. pertolongan

Lain-lain
1
b.

Jarak lebih dekat

Biaya lebih
murah
alasanya :

Budaya
Bila kedukun

Lain-lain
Rumah sakit
1

Puskesmas
1

Polindes

Bidan/dokter
C. Riwayat Persalinan ( usia anak 0 – 1 tahun)

praktek
c.Tempat Persalinan

Dirumah

Lahir hidup
1
1

Lahir mati
bayi :
d. Kondisi

Lahir cacat
Ya
:
e. bayi

Tidak
gal 1 th
mening

terakhir

Tetanus/kejang-
kejang panas

ISPA/batuk pilek
disertai diare
f. bila ya apa
penyebabnya :

Lain-laim

Ya
1
1
a. ada
buteki :

Tidak
Ya
1
1
:
i
b. ibu

Tidak
anaknya
menetek

< 1 bln
1
D. Ibu Menyusui

1-4 bln
5-12 bln
1
c. lamanya
menyusui :

> 12 bln
Pekerjaan
Tidak tahu
Penyakit
alasannya :

Kecantikan
d. Tidak meneteki,

Lain-lain
 E. Balita
b. d. anak
g. anak
setiap ibu sudah f. Alasan
a. ada c. Bila tidak, memili h. Pada KMS, ini
bulan di e. Jenis Imunisasi : tidak di
balita : alasannya : ki KMS berat badan anak :
Posyan Imunisasi Imunisasi :
:
du : :

Diatas garis hijau sampai

Dibawah garis titik-titik

Dibawah garis merah

Didaerah garis hijau
Hepatitis … x
Tidak waktu

Tidak tahu
Polio …. x

DPT … x

Lain-lain
lain-lain

Campak

Waktu
Tidak

Tidak

Tidak
tidak

BCG
Jauh
Ada

Ya

Ya
ya
1 1 1 3x 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
III. DATA SOSIAL BUDAYA
A. Kebiasaan Sehari-hari B. Status Gizi Keluarga

d. Personal
c. Kebiasaan d. Personal d. Personal d. Personal d. Personal
Hygiene
a. Kebiasaan b. Kebiasaan Hygiene
Mencuci Hygiene Hygiene Cuci Hygiene Mencuci Status Gizi Keluarga
Minum Merokok potong
pakaian dan
Tangan Mandi Rambut Sikat Gigi kuku
setrika

Jenis lauk pauk

b. Diluar Rumah

Frekuensi…..x
b. Tidak direbus

2. Air Mineral
1. Air Sumur

Pola Makan
Tidak Pakai
Berapa Kali

Berapa Kali

Berapa Kali
a. Didalam
c. Kadang-

Pantangan
a. Direbus

ya, Pakai

Makanan
2. Tidak

Shampo
shampo
&PAM

kadang

Rumah

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
1. ya

ya

ya

ya

ya

ya
1 1 1 2X 1 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3x 1 1 3X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3x 1 1 3x 1 1 T 3X
1 1 1 1 2X 1 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3X 1 3X 1 3X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3X 1 2X 1 3X 1 1 T 3X
1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3X 1 3X 1 3X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 3X 1 3X 1 3X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
1 1 1 1 1 2X 1 2X 1 2X 1 1 T 3X
C. Keadaan Sosial Ekonomi D. Keadaan Psikososial Keluarga

b. Alat c. Alat d. Keaktifan b. e. f.

a. Penghasilan rata- e. Keluarga
Transportsi Hiburan Yg Mengikuti a. Keruk Angg Kebiasaan
rat Menabung c. d.
yg dimiliki dimiliki Kegiatan Keruk unan ota yg Rekreasi
Sikap Stres
unan Hidup Domi
Angg yg
Hidup Dlm nan
ota sering
Dlm Tetan Penga

< Rp 500.000

Rp 500.000 -

> 1.000.000
Kelua diala

1.000.000
Kelua gga/L mbil

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Aktif
rga mi

Ada

Ada

Ya

Ya
rga ingku Keput
ngan usan

1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 R R B KK
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
1 1 1 1 1 R R B KK 1
F. Anak G. Remaja
a. Keluarga
c. Anak a. Keluarga c. Remaja
yang b. Kegiatan Anak Luar
Menderita Mempunyai b. Kegiatan Remaja Menderita
Mempunyai Sekolah Penyakit
Penyakit Remaja
Anak Keagamaan

Keagamaan

Olah Raga
Tidak Ada
Tidak ada

Olah Raga

Kesenian
Lain-lain

Lain-lain
Kesenian

Tidak

Tidak
Ada
Ada

Ya

Ya
1 1

1 1

1 1 1

1 1 1
1 1