SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Muhammad Zakiy Azzuhdi
Tempat/ tanggal lahir : Bukittinggi/ 15 September 1989
Asal FK / Lulus tahun : Fakultas Kedokteran Universitas Andalas / tahun 2012
Alamat : Jalan Mr. Asaat 52, Banto Darano
Bukittinggi, Sumatra Barat
Nomor STR : 13.1.1.100.1.13.129654

Sesuai dengan ketentuan persyaratan umum Seleksi Administrasi Penerimaan Peserta PPDS
FK UNAND Periode Januari 2017, dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang
menjalani Seleksi Penerimaan PPDS di universitas lain pada periode yang sama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 20 Februari 2017

Hormat saya,

dr. Muhammad Zakiy Azzuhdi