DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG

UPTD PUSKESMAS SEGET

Jalan Kesehatan No. 01 Kampung Wayankede, Distrik Seget

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 440/ 019 /PKM-SGT/ /2019

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ami Nurfatri Hunusalela

Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Wayankede

telah diperiksa oleh dokter dan dinyatakan sehat. Surat keterangan sehat ini dibuat dalam
rangka memenuhi persyaratan untuk mengikuti Enumerator FKTP RISFASKES kabupaten
Sorong 2019

Surat Keterangan kesehatan ini berlaku selama 2 (dua) minggu sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Wayankede
Pada tanggal : 2019

Dokter Pemeriksa

(........................................)

Catatan

Berat Badan : ___Kg

Tinggi Badan : ___Cm
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Buta warna :
Visus : - Kanan
- Kiri
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UPTD PUSKESMAS SEGET
Jalan Kesehatan No. 01 Kampung Wayankede, Distrik Seget

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 440/ 019 /PKM-SGT/ II /2019

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Khairunnisa Achmad

Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Wayankede

telah diperiksa oleh dokter dan dinyatakan sehat. Surat keterangan sehat ini dibuat dalam
rangka memenuhi persyaratan untuk mengikuti Enumerator FKTP RISFASKES kabupaten
Sorong 2019

Surat Keterangan kesehatan ini berlaku selama 2 (dua) minggu sejak tanggal dikeluarkannya.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Wayankede
Pada tanggal : 2019

Dokter Pemeriksa

(........................................)

Catatan

Berat Badan : ___Kg

Tinggi Badan : ___Cm
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Buta warna :
Visus : - Kanan
- Kiri
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UPTD PUSKESMAS SEGET
Jalan Kesehatan No. 01 Kampung Wayankede, Distrik Seget

SURAT KETERANGAN
No: 440/ 020 /PKM-SGT/ II /2019

Yang bertandatangan di bawah ini, :

Nama : dr. Sahri S. Ibrahim

NIP : 198602062017051001
Jabatan : Dokter Puskesmas SEGET
Alamat : Wayankede

Menerangkan bahwa :

Nama : Khairunnisa Achmad

Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Wayankede

Menyatakan yang bersangkutan benar benar tidak dalam keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Wayankede
Pada tanggal : 2019

Dr. Sahri S. Ibrahim

NIP:198602062017051001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
UPTD PUSKESMAS SEGET
Jalan Kesehatan No. 01 Kampung Wayankede, Distrik Seget

SURAT KETERANGAN
No: 440/ 020 /PKM-SGT/ II /2019

Yang bertandatangan di bawah ini, :

Nama : dr. Sahri S. Ibrahim

NIP : 198602062017051001
Jabatan : Dokter Puskesmas SEGET
Alamat : Wayankede

Menerangkan bahwa :

Nama : Ami Nurfatri Hunusalela

Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Wayankede

Menyatakan yang bersangkutan benar benar tidak dalam keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan : Wayankede
Pada tanggal : 2019

Dr. Sahri S. Ibrahim

NIP:198602062017051001