Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN GANGGUAN SISTEM


PERNAFASAN : TUBERKULOSIS PARU DI RUANG IGD
RSUD PALEMBANG BARI

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 21/05/2019


No RM: 57.45.xx Tanggal Pengkajian: 20/ 05/2019

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Usia : 43 thn
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnose medis : TB paru
Alamat : Indralaya
Warna triage : Merah Kuning

Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing
Spasme
Suara Nafas : Normal Tidak ada Snoring Gurgling

Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: keluarga klien mengatakan dada terasa sesak, batuk berdahak
Masalah Keperawatan : ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Gerakan dada :  Simetris Asimetris


Irama Nafas :  Normal Apneu Dispnea Takipnea
Kusmaul Chyene Stokes
Bunyi nafas : Vesikuler Tidak ada Ronchi
Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada Tidak ada
Cuping hidung :  Ada Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada Tidak
RR : .28 x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan : ketidak efektifan pola nafas
Circulation : Akral :  Hangat Dingin Edema
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
; <2
CRT detik > 2 detik
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Nadi :  Teraba Tidak teraba
Irama :  Teratur Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat Lemah
Tekanan darah . 120/80 mmHg
MAP 130 mmHg
Suhu 39,0 Celsius
Turgor kulit :  Normal Sedang Kurang
Pendaraha
n : Ya………….. cc Tidak ada
Luka Bakar :
Ya  Tidak
Luas Luka
Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain:
klien tampak
berkeringat
diseluruh
tubuhnya hingga
membuat baju
klien tampak
basah, klien
tampak dikompres
air hangat
Masalah Keperawatan :
hipertermi
: Alert
Disability : Respon Verbal Pain Unrespon
Kesadaran:
Composmentis Apatis Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E3 V3.. M6 (pada pasien dewasa)
Pupil :  Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: 
Ada Tidak Ada
Muntah proyektil : Ada,
berupa......................... Tidak Ada
Kejang : Ada , umum / lokal
Tidak Ada
Fungsi Bicara :
Normal Pelo
Afasia Mulut mencong
Keluhan Lain:
.................................
.................................
............................
Masalah Keperawatan : tidak
ada keluhan

Exposure: Deformitas: Ya  Tidak


Contusio : Ya  Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Ptekhie : Ya  Tidak
Ekimosis : Ya tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
..............................................................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

SECONDARY
SURVEY

a. Anamnesis

Keluhan utama : Keluarga klien mengatakan klien sesak


Riwayat penyakit : Keluarga klien mengatakan klien sesak, SMR
sekarang klien deman (+) sudah sejak 1 minggu yang lalu
terur menerus, batuk sejak 4 hati yang lalu, 1 hari
yang lalu pasien mual muntah, muntah sudah 3x,
pasien gelisah.
Riwayat penyakit dahulu : Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat
TB, klien pernah minum obat terus menerus dan
saat ini klien masih mengkonsumsinya
Riwayat keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi makanan, : Tidak ada
obat- obatan
Dll riwayat merokok : Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat
merokok

b. Pemeriksaan fisik

1 Keadaan umum : Klien tampak lemah


2 Tanda vital : TD : 120/80 N : 92 Rr : 28x/menit S : 39,0

3 Kepala : Keadaan kepala simetris tidak ada


pembengkakan, tidak ada nyeri tekak,
dan tidak terlihat adanya luka
4 Mata : Tidak ada kebiruan disekitar lingkar
mata, tidak ada pendarahan, anemis,
respon pupil : isokor
5 Telinga : Klien tampak mendengar dengan
baik,tidak ada lecet atau kemerahan, tidak
ada benda asing teringan tampak bersih
6 Hidung : Kondisi baik, tidak ada lecet, tidak ada
benda asing dan tidak ada laserasi
7 Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
tiroid,tidak terloihat adanya laserasi dan
lebab tidak teraba adanya nyeri tekan
8 Dada/paru : Pergerakan dada simetris simetris, tidak
tampak adanya luka, pernapasan 28x/mnt
dalam katergori tidak normal atau biasa
disebut takipnea, terdengan adanya
wheezing.
Suara jantung : BJ 1 pada ruang
intercostals V sebelah kiri seternum
diatas apeks jantgung terdengar normal
“lub” dan pada BJ II interkostal II pada
sebelah kanan seternum bunyi terdengar
yaitu “dup” jadi bunyi jantung pasien
normal “lup dup”
9 Abdomen : Simetris, tidak ada pendarahan. Tidak ada
luka, tidak terdapat adanya nyeri tekan,
bising usus 15x/mnt
10 genetalia : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
BAB 2x sehari konsistensi lunak dan
BAK mengunakan kateter, warna urine
kuning jernih , jumlah 500cc/6jm.
11 Ektermitas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
jejas, bengkak dan pendarahan. Tidak ada
edema, dan tidak ada kaku sendi serta
fraktur.
12 Kulit : Tidak ada luka dan dekubitus, tidak ada
luka post operasi turgo kulit elastis
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

1 Psikologis : Klien mentakan sedih karena tidak dapat bekerja dan


berkativitas seperti biasanya.
Klien mentakan dengan cara bersyukur klien dapat
mengatasi yang dirasakan.
Keluarga klien mentakan klien memiliki penyakit tbc
2 Social : Klien mengatkan dirinya dulu sebagai seorang buruh
3 Budaya : Gotong royong bersama masyarakat yang lain
4 Spiritual : Keluarga klien mengatakan klien sholat 5 waktu

4.
4 KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah : Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/
terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan................................. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Tgl 20-05-2019


a. Laboratorium
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Tgl 20-05-2019


a. Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 9.9 14-16
Eritrosit 3.61 4.5-5.5
Leukosit 5.6 5-10
Trombosit 271 150-400
Hematokrit 28 40-48
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Batang 2 2-6
Segmen 79 50-70
Limfosit 7 20-40
Monosit 11 2-8
Gula Darah Sewaktu 76 <180
Ureum 27 20-40
Creatinine 0.5 0.9-1.3
Natrium 122 135-155
Kalium 2.51 3.6-6.5
b. EKG

Pada hasil EKG didapat kan hasil sebagai berikut : irama jantgung teratur,
frekuensi HR 150x/mnt, gelombat P sukar dilihat, terkadang terlihat tetapi
kecil,setiap gelobang P selalu diikuti QRS, interval PR tidak dapat dihiutung
atau memendek.
EKG : sinus takikardi

c. Rontgen
6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) :- Mode :


- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan IVFD Rl Gtt 20x/mnt

3. Therapi Passing NGT DC, O2 nasal kanul 5 ltr

Nama obat Dosis Cara pemberian Waktu pemberian Fungsi/ indikasi


Ranitidine ampl Injk IV 20/05/19, 17.00 Untuk menguragi
asam lambung yang
berlebihan dan adapat
menguragi rasa nyeri
ulu hati
Ondansetron ampl Injk IV 20/05/19, 17.03 Untuk mencegah serta
mengobati mual
muntah
Ceftriaxoen 1 gr Injk IV 20/05/19. 17.05 Anatibiotik untuk
mengatasi infeksi
bakteri
Pct 500 gram Oral 21/05/19, 09.27 Untuk meredakan
panas/ hipertermia
ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. K
Umur : 43
Jenis kelamin : laki- laki
No RM : 57.45.82
SYMPTOMS ETIOLOGY PROBLEMS
Ds : Ketidakefektifan
- Kel mengatkan klien batuk bersihan jalan nafas
sudah 4 hari yang lalu batu
di sertai dengan dahak
- Keluarga mengatakan
klien selaman ini
mengkonsumsi obat 6
bulan terus menerus
Do : Meningkatnya
- Jalan nafas tidak paten kebutuhan O2
- Terdengar adanya suara
nafas tambahan whezzing
- RR : 28x/mnt Takipneu
- N : 92x/mnt
- Klien tampak pucat
- Thakipnea Ketidak efektifan pola
- Terpasang NGT nafas

Ds : Ketidakefektifan polan
- Keluarga klien nafas
mengatakan klien sesak
- Kel mengatakan klien
batuk berdahak sejak 4
hari yang lalu
Do :
- Thakipnea
- Klien tampak berberkingat
- Jalan nafas tidak paten
- RR : 28x/mnt
- N: 92 x/mnt
- Klien tampak pucat
- Pernapasan cuping hidung
- Pengunaan otot bantu
pernafasan
- Terpasang O2 nasal kanul
4 liter
- Terpasang NGT
Ds : hipertermi
- Kel mengatakan sudah 1
minggu yang lalu klien
demam terus menerus

Do :
- Klien tampak gelisah
- Klien taampak dikompres
- S: 39.0
- Terpasang NGT
- Klien tampak berkeringat
- Akral hangat
- Klien tampak pucat
8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. hipertermi

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
bertambah
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penyempitan bronkus
c. Hipertermi berhubungan dengan agen biologis
9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN


DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Problem, Tindakan Jam evaluasi
Etiologi, (respon pasien)
Symptom S:
O:
A:
P: