LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL500136

1. Nama Lengkap : PASKALIA APRILIANA LODAN LABINA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5306034104940002
3. Tempat Lahir : LEBAO
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 01-04-1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : LEBAO
RT. 018 RW. 006
Kelurahan : PUKEN TOBI WANGI BAO
Kecamatan : LARANTUKA
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 86219
7. Alamat Korespondensi : LEBAO
RT. 018 RW. 006
Kelurahan : PUKEN TOBI WANGI BAO
Kecamatan : LARANTUKA
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Kode Pos : 86219
8. Alamat Tempat Bekerja : Kecamatan ile mandiri, desa watotutu
Kabupaten / Kota : FLORES TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082146988829
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : deonamariolian@gmail.com
12. Universitas : STIKES Nusantara Oebobo
No Ijazah : 0358/083-070/04/AMD.Keb/2015
Tanggal Ijazah : 2015-05-09
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : PASKALIA APRILIANA LODAN

LABINA
Kode Billing : 820181201825793
Tanggal Billing : 2018-12-01 12:21:48
Tanggal Expired : 2018-12-08 05:24:00
Tanggal Bayar :
NTB :
NTPN :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Flores timur, 01 December 2018

Yang membuat pernyataan

(PASKALIA APRILIANA LODAN LABINA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PASKALIA APRILIANA LODAN LABINA

TTL : LEBAO, 01-04-1994
Profesi : Bidan
Nomor HP : 082146988829
Alamat : LEBAO RT. 018 RW. 006
Kecamatan. LARANTUKA Kelurahan. PUKEN TOBI WANGI BAO
Flores timur, Nusa Tenggara Timur 86219

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 01 December 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( PASKALIA APRILIANA LODAN

LABINA )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL500136
Nama : PASKALIA APRILIANA LODAN LABINA
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : LEBAO RT. 018 RW. 006
Kecamatan. LARANTUKA Kelurahan. PUKEN TOBI WANGI BAO
Flores timur, Nusa Tenggara Timur 86219

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Flores timur, 01 December 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL500136
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA TIMUR
JL. PALAPA NO. 22 KUPANG
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL500136
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA TIMUR
JL. PALAPA NO. 22 KUPANG
Pengirim:
Paskalia Apriliana Lodan Labina
LEBAO RT. 018 RW. 006
Kecamatan. LARANTUKA Kelurahan. PUKEN TOBI WANGI BAO
Flores timur, Nusa Tenggara Timur 86219

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)