Juknis RAD-AMPL Final 2016 - 18 Nov16 - For WEB PDF

PAMSIMAS 2017
KATA PENGANTAR
Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui
program pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’,
menetapkan bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum dan
sanitasi yang layak bagi 100% rakyat Indonesia. Untuk kebutuhan air minum, secara
nasional sampai dengan tahun 2015 Indonesia baru mampu menyediakan akses yang layak
bagi 71% dari total penduduk Indonesia, sedangkan untuk kebutuhan sanitasi dasar,
Indonesia baru mampu menyediakan akses sanitasi layak bagi 60% dari total penduduk
Indonesia. Di antara masyarakat yang belum terlayani, masyarakat berpenghasilan rendah di
perdesaan dan peri-urban termasuk kelompok yang rentan mengakses air minum dan
sanitasi yang layak tersebut.
Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah
warga miskin perdesaan dan peri-urban yang dapat mengakses pelayanan air minum dan
sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya
pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi
masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan
dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.
Program Pamsimas tahun 2008 sampai dengan tahun 2015 merupakan Bantuan yang
diberikan Langsung Ke Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di
dalam sistem keuangan Pemerintah Bantuan tersebut dialokasikan melalui Satuan Kerja PIP
Kabupaten/Kota dengan akun Belanja Sosial. Pada tahun 2015 terdapat perubahan
pengalokasian dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan dikeluarkannya Peraturan
Menteri Keungan nomor 168/PMK.05/2015, dan telah dirubah dengan dikeluarkannya
Peraturan Menteri Keuangan nomor 173/PMK.05/2016.
Buku Petunjuk Teknis ini dapat digunakan sebagai panduan bagi pelaksana program (KKM,
Fasilitator, dan Konsultan) dan pengelola program (Project Management Unit dan Satker) di
tingkat pusat sampai dengan tingkat kabupaten dalam penyaluran Bantuan Langsung
Masyarakat untuk Program Pamsimas III Tahun Anggaran 2017-2020.
Jakarta, 2 Mei 2017

Direktur Jenderal Cipta Karya,
Ir. Sri Hartoyo, Dipl.SE, ME

NIP: 195805311986031002
PETUNJUK TEKNIS
PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
i
2017 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
LAMPIRAN ........................................................................................................................... iii
DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.2 Tujuan Penyusunan Petunjuk Teknis .............................................................. 2
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................. 2
1.4 Sistematika Petunjuk Teknis ........................................................................... 2
BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PROGRAM
PAMSIMAS ............................................................................................................. 3
2.1 Dasar Hukum .................................................................................................. 3
2.2 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat ......................................... 4
2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat .............................. 4
2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai ................................................................ 4
2.3 Sumber Dana Bantuan Langsung Masyarakat ................................................ 4
2.4 Pemberi Bantuan Langsung Masyarakat......................................................... 5
2.5 Penerima Bantuan Langsung Masyarakat....................................................... 9
2.6 Syarat Penerima Bantuan Langsung Masyarakat ........................................... 9
2.7 Bentuk Bantuan Langsung Masyarakat ........................................................... 9
BAB 3. TATA CARA PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ............... 11
3.1. Mekanisme Penetapan Penerima Bantuan Langsung Masyarakat................ 11
3.2. Rincian Jumlah Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat........................ 11
3.3. Alokasi Anggaran dan Mekanisme Penganggaran ........................................ 12
BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
LANGSUNG MASYARAKAT ................................................................................ 15
4.1 Ketentuan Umum Pencairan ......................................................................... 15
4.2 Langkah-Langkah Pencairan ........................................................................ 17
4.3 Administrasi dan Pembukuan Dana BLM ...................................................... 19
4.3.1 Ketentuan Umum ............................................................................... 19
4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan .............................................. 20
4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen ...................................................... 22
4.4 Pertanggungjawaban .................................................................................... 24
4.5 Penggunaan Penghematan........................................................................... 24
4.5.1 Ketentuan Umum ............................................................................... 24
4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM ........................................ 25
4.6 Pemantauan dan Evaluasi ............................................................................ 26
4.7 Sanksi ........................................................................................................... 27
4.8 Prosedur Pengembalian ke Kas Negara ....................................................... 27
PETUNJUK TEKNIS
ii PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
PAMSIMAS 2017
LAMPIRAN
Hal
PT.6-01 Surat Keputusan Penerima BLM APBN .…….. ..................................................... 29

PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN.......................................................... 30
PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD.......................................................... 42
PT.6-04 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) ............................................. 54
PT.6-05 Rencana Penggunaan Dana (RPD)...................................................................... 56
PT.6-06 Kwitansi ................................................................................................................ 57
PT.6-07 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ....................................................................... 58
PT.6-08 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) ..................................... 59
PT.6-09 Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya ........................ 60
PT.6-10 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).................... 62
PT.6-11 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ......................................... 64
PT.6-12 Surat Pengantar DPMU ........................................................................................ 66
PT.6-13 Berita Acara Serah Terima ................................................................................... 67
PT.6-14 Laporan Perhitungan Dana BLM .......................................................................... 70
PT.6-15 Laporan Keuangan Bulanan ................................................................................. 72
PT.6-16 Buku Bank ............................................................................................................ 73
PT.6-17 Buku Penerimaan Dan Pengeluaran Pamsimas ................................................... 76
PT.6-18 Contoh Buku In Kind ............................................................................................ 79
PT.6-19 Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif / Kontribusi Inkind) ................................ 80
PT.6-20 Buku Material/Bahan ............................................................................................ 81
PT.6-21 Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas ................................................... 83
PETUNJUK TEKNIS
iii
2017 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN
ADK : Arsip Data Komputer

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BKD : Badan Keuangan Daerah
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPK : Badan Pemeriksa Keuangan
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
BPP : Bendahara Pengeluaran Pembantu
BUN : Bendahara Umum Negara
CLTS : Community Led Total Sanitation
CMAC : Central Management Advisory Consultant
CPIU : Central Project Implementaion Unit
CPMU : Central Project Mangement Unit
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
Dirjen : Direktur Jenderal
Ditjend : Direktorat Jenderal
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya
DJPb Kemenkeu : Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Kementerian Keuangan
DPMU : District Project Management Unit
DPR : Dewan Perwakilan Rakyat
DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
EA : Executing Agency
HID : Hibah Insentif Desa
HIK : Hibah Insentif Kabupaten
IBRD : International Bank for Recontruction and Development
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
MDGs : Millennium Development Goals
PETUNJUK TEKNIS
iv PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
PAMSIMAS 2017
MIS : Management Informastion System

PA : Pengguna Anggaran
Pakem : Panitia Kemitraan
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
PHLN : Pinjaman / Hibah Luar Negeri
PIP : Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
PIU : Project Inplementation Unit
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPN : Pajak Pertambahan Nilai
PPSPM : Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RAPBN : Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
Reksus : Rekening Khusus
RenjaKL : Rencana Kerja Kementerian Lembaga
RKA-KL : Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RKP : Rencana Kerja Pemerintah
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Satker : Satuan Kerja
Satlak : Satuan Pelaksana
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
PETUNJUK TEKNIS
v
PAMSIMAS 2017
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Akses air minum yang aman dan akses sanitasi yang layak merupakan kebutuhan
dasar masyarakat demi mencapai standar hidup dan penghidupan yang layak dan
produktif. Dalam upaya pencapaian akses universal dalam bidang air minum dan
sanitasi pada tahun 2019, Pemerintah Indonesia memiliki komitmen yang kuat untuk
mencapai target tersebut dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
melalui penyediaan sarana dan prasarana air minum dan penyehatan lingkungan.
Atas dasar kebutuhan tersebut, Pemerintah Indonesia menggagas Program
Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas III) yang
merupakan kelanjutan dari program Pamsimas sebelumnya. Dalam pelaksanaannya,
sumber pembiayaannya dilakukan secara komprehensif dan integratif baik dari dana
pinjaman IBRD 8578 (International Bank for Recontraction and Development), rupiah
murni (APBN dan APBD), maupun dari APBDesa dan dana kontribusi swadaya
masyarakat.
Penyaluran dana program Pamsimas III melalui dana Bantuan Langsung Masyarakat
(BLM) baik yang bersumber dari APBN maupun dari pinjaman mengacu pada PMK
No. 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan PMK No. 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga. Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan bantuan
pemerintah adalah bantuan yang tidak memenuhi kriteria bantuan sosial yang
diberikan oleh pemerintah kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau
lembaga pemerintah /non pemerintah.
Anggaran bantuan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam PMK No.
168/PMK.05/2015 dan perubahannya (PMK No. 173/PMK.05/2016) untuk program
Pamsimas adalah dalam bentuk Bantuan Lainnya yang Memiliki Karakteristik
Bantuan Pemerintah yang Ditetapkan oleh PA sebagaimana tercantum pada pasal
3 huruf g yang dialokasikan pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk
Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda. Tata kelola Bantuan Pemerintah ini mulai
dari pengalokasian, pencairan, penyaluran dan pertanggungjawaban dijelaskan di
dalam petunjuk teknis ini.
PETUNJUK TEKNIS
1
2017 PAMSIMAS
1.2 TUJUAN PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS
Adanya Petunjuk Teknis ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pelaksana program
Pamsimas agar penyaluran bantuan pemerintah kepada masyarakat dapat berjalan
dengan baik dan akuntabel.
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS
Pelaksana kegiatan Pamsimas (KKM) dibantu oleh Fasilitator, Konsultan (NMC,

ROMS, TDS) dan pengelola program (Project Management Unit dan Satker) di
tingkat pusat sampai dengan tingkat Kabupaten. Para pelaksana dan pengelola
program tersebut diharapkan menggunakan petunjuk ini sebagai acuan pelaksanaan.
1.4 SISTEMATIKA PETUNJUK TEKNIS
Buku Pedoman Umum ini berisikan garis besar tentang latar belakang, tujuan,
alokasi dana program, serta mekanisme pencairan dana bantuan program Pamsimas
dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi.
PETUNJUK TEKNIS
2 PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
PAMSIMAS 2017
BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN

LANGSUNG MASYARAKAT
PROGRAM PAMSIMAS
2.1 DASAR HUKUM
Dasar Hukum Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program

Pamsimas adalah:
1. Undang-Undang nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang nomor 1 tahun 2004 tantang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah nomor 45 tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
5. Peraturan Presiden No. 15 Tahun 2015 Tentang Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat;
6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 190/PMK.02/2012
tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;
7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia tentang Petunjuk Penyusunan
dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara Lembaga
dan Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang dikeluarkan setiap
tahun;
8. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan
Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
negara/Lembaga.
9. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
negara/Lembaga;
10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
No. 24/PRT/M/2016 tanggal 30 Juni 2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktortat Jenderal Cipta Karya;
PETUNJUK TEKNIS
3
2017 PAMSIMAS
11. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang
Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna
Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di
Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang
dikeluarkan setiap tahun.
2.2 TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat
Dana Bantuan Pemerintah untuk Program Pamsimas merupakan alokasi dana

Bantuan Langsung kepada Masyarakat (BLM). Dana BLM ini adalah bantuan dana
yang diberikan langsung kepada masyarakat agar dapat berperan sebagai pengelola
program air minum dan sanitasi di tingkat desa.
Tujuan pemberian BLM adalah untuk membiayai kegiatan di tingkat masyakarat
seperti yang tercantum dalam dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang
direncanakan, dikelola, dan digunakan oleh masyarakat.
2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai
Jenis kegiatan yang dibiayai melalui BLM yaitu:

1. Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi:
a. administrasi dan keuangan
b. pengadaan barang dan jasa
c. teknik sarana air minum dan sanitasi
d. kesehatan
e. pengelolaan dan pemeliharaan
2. Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi:
a. air minum
b. sanitasi (di sekolah dasar)
3. Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi
a. produksi media promosi kesehatan
b. kampanye Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS)
c. pemeriksaan Kualitas Air
2.3 SUMBER DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Pembiayaan Pamsimas dilakukan melalui sharing program APBN, APBD, APBDesa

dan masyarakat. Sedangkan untuk Bantuan Langsung Masyarakat bersumber dari
dana APBN dan APBD. Porsi pembiayan BLM per kabupaten sebesar maksimal 80%
bersumber dana dari APBN dan minimal 20% dari APBD.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
2.4 PEMBERI BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Untuk sumber dana yang berasal dari APBN, pemberi Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM) adalah Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
selanjutnya disebut Menteri PUPR cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya sebagai
Executing Agency (EA) untuk Program Pamsimas. Adapun Pejabat yang
berhubungan dengan pelaksanaan pemberian Bantuan Langsung Masyarakat
Program Pamsimas antara lain yaitu:
1. Pengguna Anggaran (PA) dalam hal ini adalah Menteri PUPR. Menteri PUPR
berwenang dan bertanggungjawab atas penggunaan anggaran pada
Kementerian PUPR. PA mempunyai tugas sebagai berikut:
Menteri PUPR selaku PA berwenang:
a. Menunjuk kepala Satker yang berstatus Pegawai Negeri Sipil untuk
melaksanakan kegiatan Kementerian Negara/Lembaga sebagai KPA; dan
b. Menetapkan Pejabat Perbendaharaan Negara lainnya, meliputi PPK dan
PPSPM.
2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dalam hal ini adalah Kepala Satker PIP
Kabupaten. Kasatker PIP Kabupaten memperoleh kewenangan dan tanggung
jawab dari Menteri PUPR untuk menggunakan anggaran yang dikuasakan
kepadanya berupa kegiatan-kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja dan
Anggaran yang telah ditetapkan dalam DIPA.
KPA mempunyai tugas sebagai berikut:
a. KPA bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan dan anggaran yang
berada dalam penguasaannya kepada Pengguna Anggaran (PA).
b. Pelaksanaan tanggung jawab KPA dilakukan dalam bentuk:
1) Mengesahkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan
dana;
2) Merumuskan standar operasional agar pelaksanaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan tentang pengadaan barang/jasa
pemerintah;
3) Menyusun sistem pengawasan dan pengendalian agar proses
penyelesaian tagihan atas beban APBN dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
4) Melakukan pengawasan agar pelaksanaan kegiatan dan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan keluaran (output) yang ditetapkan dalam DIPA;
5) Melakukan monitoring dan evaluasi agar pembuatan perjanjian/kontrak
pengadaan barang/jasa dan pembayaran atas beban APBN sesuai
dengan keluaran (Output) yang ditetapkan dalam DIPA sesuai dengan
rencana yang telah ditetapkan;
PETUNJUK TEKNIS
5
2017 PAMSIMAS
6) Merumuskan kebijakan agar pembayaran atas beban APBN sesuai

dengan keluaran (output) yang telah ditetapkan dalam DIPA; dan
7) Melakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi atas
pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran dalam rangka penyusunan
laporan keuangan.
c. KPA menetapkan PPK dan PPSPM
3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam hal ini adalah PPK Pamsimas pada
Satker PIP Kabupaten.
a. PPK Pamsimas diberi kewenangan meliputi penandatanganan Perjanjian
Kerjasama (PKS) dengan penerima bantuan.
b. PPK bertanggung jawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari
PKS tersebut dan bertanggungjawab kepada Kepala Satuan Kerja PIP
Kabupaten.
c. PPK melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan tindakan yang
mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara,
d. Dalam melaksanakan kewenangannya, PPK mempedomani pelaksanaan
tanggung jawab KPA kepada PA.
e. Dalam melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran
belanja Negara, PPK memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut:
1) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana
berdasarkan DIPA;
a) Dilakukan dengan menyusun jadwal waktu pelaksanaan kegiatan
termasuk rencana penarikan dananya;
b) Menyusun perhitungan kebutuhan UP/TUP sebagai dasar pembuatan
SPP-UP/TUP; dan
c) Mengusulkan revisi POK/DIPA kepada KPA.
2) Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;
3) Membuat, menandatangani dan melaksanakan perjanjian/kontrak dengan
penyedia Barang/Jasa;
4) Melaksanakan kegiatan swakelola;
5) Memberitahukan kepada Kuasa BUN atas perjanjian/kontrak yang
dilakukan;
6) Mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak;
7) Menguji dan menandatangani surat bukti mengenai hak tagih kepada
Negara;
a) Menguji kebenaran materiil dan keabsahan surat-surat bukti mengenai
hak tagih kepada Negara; dan/atau
b) Menguji kebenaran dan keabsahan dokumen/surat keputusan yang
menjadi persyaratan/kelengkapan pembayaran belanja pegawai.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
8) Membuat dan menandatangani SPP;

a) Kelengkapan dokumen tagihan;
b) Kebenaran perhitungan tagihan;
c) Kebenaran data pihak yang berhak menerima pembayaran atas beban
APBN;
d) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana
yang tercantum dalam perjanjian/kontrak dengan barang/jasa yang
diserahkan oleh penyedia barang/jasa;
e) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana
yang tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan
dokumen perjanjian/kontrak;
f) Kebenaran, keabsahan serta akibat yang timbul dari penggunaan surat
bukti mengenai hak tagih kepada Negara; dan
g) Ketepatan jangka waktu penyelesaian pekerjaan sebagaimana yang
tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan dokumen
perjanjian/kontrak.
9) Melaporkan pelaksanaan /penyelesaian kegiatan kepada KPA;
a) Pelaksanaan kegiatan;
b) Penyelesaian kegiatan; dan
c) Penyelesaian tagihan kepada negara
10) Menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dengan
Berita Acara Penyerahan;
11) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan
kegiatan; dan
12) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM)
a. PPSPM melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan pengujian atas
tagihan dan menerbitkan SPM.
b. Dalam melakukan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM memiliki
tugas dan wewenang sebagai berikut:
1) Menguji kebenaran SPP beserta dokumen pendukung;
Meliputi:
a) Kelengkapan dokumen pendukung SPP;
b) Kesesuaian penandatangan SPP dengan specimen tanda tangan
PPK;
c) Kebenaran pengsian format SPP;
PETUNJUK TEKNIS
7
2017 PAMSIMAS
d) Kesesuaian kode BAS pada SPP dengan DIPA/POK/Rencana Kerja

Anggaran Satker, termasuk menguji kesesuaian antara pembebanan
kode mata anggaran pengeluaran (akun 6 digit) dengan uraiannya;
e) Ketersediaan pagu sesuai BAS pada SPP dengan
DIPA/POK/Rencana Kerja Anggaran Satker;
f) Kebenaran formal dokumen/surat keputusan yang menjadi
persyaratan /kelengkapan pembayaran belanja pegawai;
g) Kebenaran formal dokumen/surat bukti yang menjadi persyaratan
/kelengkapan sehubungan dengan pengadaan barang/jasa;
h) Kebenaran pihak yang berhak menerima pembayaran pada SPP
sehubungan dengan perjanjian/kontrak/surat keputusan;
i) Kebenaran perhitungan tagihan serta kewajiban di bidang perpajakan
dari pihak yang mempunyai hak tagih;
j) Kepastian telah terpenuhinya kewajiban pembayaran kepada Negara
oleh pihak yang mempunyai hak tagih kepada Negara; dan
k) Kesesuaian prestasi pekerjaan dengan ketentuan pembayaan dalam
perjanjian/kontrak.
2) Menolak dan mengembalikan SPP, apabila SPP tidak memenuhi
persyaratan untuk dibayarkan;
3) Membebankan tagihan pada mata anggaran yang telah disediakan;
4) Menerbitkan SPM;
a) Mencatat pagu, realisasi belanja, sisa pagu, dana UP/TUP, dan sisa
dana UP/TUP pada kartu pengawasan DIPA;
b) Menandatangani SPM; dan
c) Memasukkan Personal Identification Number (PIN) PPSPM sebagai
tanda tangan elektronik pada ADK SPM.
5) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen hak tagih;
6) Melaporkan pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran kepada
KPA, paling sedikit memuat:
a) Jumlah SPP yang diterima;
b) Jumlah SPM yang diterbitkan; dan jumlah SPP yang tidak dapat
diterbitkan SPM.
7) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan
pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran.
c. Tata cara pelaksanaan tanda tangan elektronik dalam bentuk PIN PPSPM
pada ADK SPM diatur dengan peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan.
d. Dalam kaitannya dengan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM
bertanggung jawab atas:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
1) Kebenaran, kelengkapan dan keabsahan administrasi terhadap dokumen

hak tagih pembayaran yang menjadi dasar penerbitan SPM dan akibat
yang timbul dari pengujian yang dilakukannya; dan
2) Ketepatan jangka waktu penerbitan dan penyampaian SPM kepada
KPPN.
2.5 PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Penerima BLM Program Pamsimas adalah Kelompok Keswadayaan Masyarakat

(KKM). Anggota KKM adalah kelompok masyarakat yang terdiri dari anggota
masyarakat yang dipilih secara demokratis, partisipatif, transparan, akuntabel,
berbasis nilai, dan kesetaraan gender. KKM berkedudukan di desa, dan dicatatkan di
Notaris dengan kriteria keanggotaan sebagai berikut:
1. Merupakan perwujudan dari nilai-nilai luhur kemanusiaan, seperti antara lain;
dapat dipercaya masyarakat, jujur, adil, ikhlas, dan sebagainya. Faktor
pendidikan, status, pengalaman, keterampilan, jabatan dan kriteria-kriteria lain
yang tidak langsung terkait dengan nilai-nilai kepribadian manusia merupakan
nilai tambahan.
2. Jumlah anggota KKM antara 5 sampai dengan 9 orang dan harus ganjil.
Peran KKM dalam Program Pamsimas adalah sebagai pengelola, sedangkan untuk
pelaksanaannya KKM membentuk Satuan Pelaksana Program Pamsimas (Satlak
Pamsimas).
Proses pembentukan KKM dan Satlak Pamsimas secara lebih rinci dijelaskan dalam
Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.
2.6 SYARAT PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Desa Penerima BLM APBN Program Pamsimas adalah desa yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya tentang Penetapan Desa
Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran bersangkutan. Sedangkan desa
penerima BLM APBD adalah desa yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati
tentang tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran
bersangkutan.
Proses penetapan desa sasaran dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis

Pemilihan Desa.
2.7 BENTUK BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam program Pamsimas adalah dana
Bantuan Langsung Mayarakat (BLM) dan diberikan dalam bentuk uang. BLM
digunakan untuk membiayai kegiatan swakelola yang tertuang dalam RKM dan
dilaksanakan oleh kelompok masyarakat.
PETUNJUK TEKNIS
9
2017 PAMSIMAS
Alokasi dana kegiatan Pamsimas ditetapkan berdasarkan usulan didalam RKM,

dimana nilainya dapat bervariasi berdasarkan pilihan teknologi sistem
penyediaan air minum, sanitasi sekolah, peningkatan kapasitas/pelatihan
masyarakat, dan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat. Jumlah besaran
RKM adalah rata-rata sebesar Rp 350.000.000 per desa, hal ini berarti bahwa
jumlah nilai RKM per desa harus mempertimbangkan prioritas kegiatan
pengembangan air minum dan sanitasi di masyarakat, serta kemampuan
masyarakat untuk mengelola dan berkontribusi terhadap program.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
BAB 3. TATA CARA PENYALURAN

BANTUAN LANGSUNG
MASYARAKAT
3.1. MEKANISME PENETAPAN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT
Berdasarkan surat penetapan desa program Pamsimas yang telah diterbitkan oleh
Dirjen Cipta Karya dan setelah DIPA berlaku efektif, selanjutnya PPK Pamsimas
menyusun Surat Keputusan Penerima BLM yang ditandatangani oleh PPK Pamsimas
dan disahkan oleh Satker PIP Kabupaten (format PT.6-01 Surat Keputusan Penerima
Bantuan). Surat Keputusan Penerima BLM tersebut menjadi dasar pemberian
Bantuan Pemerintah.
Dasar pemberian BLM yang bersumber dari APBD adalah SK Bupati tentang
penetapan desa sasaran Program Pamsimas. Setelah SK Bupati diterbitkan maka
SKPD pengelola Program Pamsimas dapat memproses Perjanjian Kerja Sama (atau
perjanjian sejenis) dengan KKM.
3.2. RINCIAN JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT
Jumlah dana BLM untuk Program Pamsimas dimasing-masing desa berbeda, sesuai
dengan kegiatan yang direncanakan di dalam RKM. Adapun jumlah dana BLM
adalah sebesar 70% terhadap total nilai RKM. Rincian alokasi dana RKM per desa
dari jumlah RKM adalah sebagai berikut:
Alokasi Dana
No Desa
APBN APBD APBDesa Kontribusi Masyarakat
1 Desa Baru / Pasca 70%, 10% 20%:
bersumber APBN - 4% Incash
- 16% Inkind
2 Desa Baru / Pasca 70% 10% 20%:
bersumber APBD - 4% Incash
- 16% Inkind
PETUNJUK TEKNIS
11
2017 PAMSIMAS
3.3. ALOKASI ANGGARAN DAN MEKANISME PENGANGGARAN
A. APBN
BLM Pamsimas merupakan bantuan yang diberikan kepada kelompok masyarakat di
desa yang terpilih melalui seleksi yang ditetapkan oleh PA. Pemilihan desa diatur di
dalam Juknis Pemilihan Kabupaten dan Desa. Oleh karena itu BLM Pamsimas yang
bersumber dari APBN lebih tepat dialokasikan pada akun Belanja Barang Lainya
untuk diserahkan kepada masyarakat (526311).
Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

Pemerintah berupa dana yang diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian
jumlah bantuan pemerintah seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM). Jumlah BLM APBN per kabupaten tidak melebihi pagu kabupaten yaitu
sebesar Rp. 245.000.000 dikalikan jumlah usulan desa yang telah diverifikasi.
Mekanisme penganggaran BLM tersebut dilaksanakan berdasarkan ketentuan dalam

Peraturan Menteri Keuangan mengenai penyusunan dan penelaahan Rencana Kerja
Anggaran Kementerian/Lembaga yang kemudian dituangkan dalam DIPA
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Secara garis besar
mekanisme penganggaran adalah sebagai berikut:
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
B. APBD
Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

Pemerintah berupa dana yang diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian
jumlah bantuan pemerintah seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM). Jumlah BLM APBD per kabupaten diperbolehkan melebihi pagu kabupaten
yaitu sebesar Rp. 245.000.000 dikalikan jumlah usulan desa yang telah diverifikasi.
PETUNJUK TEKNIS
13
2017 PAMSIMAS
Untuk penganggaran APBD, BLM dapat dialokasikan ke dalam jenis belanja sebagai
berikut:
 Bantuan Keuangan, atau Bantuan Hibah, atau Bantuan Sosial (kelompok Belanja
Tidak Langsung)
Belanja Tidak Langsung merupakan belanja yang dianggarkan tidak terkait
secara langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan.
 Belanja Barang/Jasa, atau Belanja Modal (kelompok Belanja Langsung)

Kelompok Belanja Langsung merupakan belanja yang dianggarkan terkait secara
langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan.
Penyusunan belanja daerah dalam PP no 58 tahun 2005, pasal 26 ayat I, pasal 27

ayat 1 dan ayat 2, adalah sebagai berikut:
 Belanja Daerah dipergunakan dalam rangka penyelenggaraan urusan
pemerintah yang menjadi kewenangan provinsi atau kabupaten yang terdiri dari
urusan wajib dan urusan pilihan yang ditetapkan dengan ketentuan perundang-
undangan.
 Belanja Daerah diklasifikasikan menurut organisasi, fungsi, program dan
kegiatan (disesuaikan dengan urusan), serta jenis belanja.
 Klasifikasi belanja menurut organisasi disesuaikan dengan urusan organisasi
pemerintah daerah.
Pamsimas merupakan program penyediaan air minum yang menjadi tanggung jawab
pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Untuk kemudahan penyelenggaraan
program, akun belanja dan kelompok belanja untuk alokasi dana serta perangkat
daerahnya disesuaikan dengan instansi teknis terkait. Meskipun demikian, tidak
tertutup kemungkinan untuk mengikuti peraturan yang berlaku di daerah masing-
masing sepanjang dapat memperlancar penyelenggaraan program. Apabila akibat
pengalokasian tersebut terjadi pengurangan, maka alokasi dana ditambah sebesar
pengurangannya, sehingga dana yang disalurkan ke masyarakat sesuai dengan
ketentuan program. Mekanisme penganggaran APBD berdasarkan peraturan Menteri
Dalam Negeri, serta peraturan daerah lainnya.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN LANGSUNG
MASYARAKAT
Dana BLM APBN Pamsimas di masing-masing kabupaten disalurkan dari DIPA
Satker PAMBM DJCK Kementerian PUPR ke dalam DIPA Satker PIP di Dinas PU
Kabupaten. Selanjutnya dana tersebut disalurkan kepada kelompok masyarakat
penerima dengan mekanisme SPM/SP2D LS. Sedangkan untuk dana BLM APBD
untuk masing-masing kabupaten disalurkan melalui DPA kabupaten.
Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Program Pamsimas dilakukan secara

bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:
No. Prosentase (%)

Jenis Bantuan Tahap
Urut Pencairan
1 Desa Baru I, II, III 40%, 40%, 20%
2 Desa Pasca / Hibah Insentif I, II 50%, 50%
3 Bantuan insentif lainnya Ditetapkan didalam juknis terkait
4.1 KETENTUAN UMUM PENCAIRAN
1. Penyaluran BLM APBN menggunakan mekanisme pembayaran langsung (SPM-

LS) kepada penerima bantuan.
2. Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian
Kerjasama antara penerima bantuan (KKM) dengan PPK Pamsimas. Untuk itu
maka PPK harus menyiapkan dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS, format
PT.6-02 – PKS APBN, PT.6-03-PKS APBD) antara KKM dengan PPK yang
antara lain memuat:
a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak:
1) Memuat tugas KKM yaitu untuk melaksanakan dan menyelesaikan
kegiatan sesuai RKM.
PETUNJUK TEKNIS
15
2017 PAMSIMAS
2) KKM didalam melaksanakan kegiatannya berhak didampingi Fasilitator.

3) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas bertugas
menyalurkan dana sesuai peraturan.
4) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas berhak meminta
laporan pertanggungjawaban.
b. Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM sesuai RKM;
c. Tata cara dan syarat penyaluran;
d. Pernyataan kesanggupan penerima dana BLM untuk menggunakan dana
bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;
e. Pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Pemerintah untuk menyetorkan
sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara;
f. Sanksi, dapat berupa:
1) Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;
2) Penangguhan pembayaran;
3) Pemberian perintah perbaikan/penggantian;
4) Pemutusan Perjanjian Kerja Sama;
g. Penyampaian laporan penggunaan dana sesuai tahapan pencairan dana
kepada PPK;
Menyampaikan laporan kemajuan kegiatan berdasarkan data SIM didalam
web Pamsimas;
h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah seluruh
pekerjaan selesai. Laporan dilengkapi dengan foto 100% kegiatan.
3. Setelah 5 (lima) hari penandatanganan PKS APBN, maka Pejabat Penanda
tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) mendaftarkan PKS ke KPPN untuk
dicatatkan ke dalam data supplier (data base SPAN). Waktu penyampaian data
supplier ini dilakukan sesuai ketentuan agar tidak terjadi keterlambatan didalam
pencairan. Data supplier yang didaftarkan minimal berisi:
a. Nama penerima Bantuan sesuai yang tertera didalam PKS;
Nama harus jelas dan diperhatikan format penulisan (huruf kapital/kecil,
memakai KKM atau langsung nama KKM, spasi, dan sebagainya);
b. Nilai pembayaran;
c. Jadwal pembayaran.
4. KKM menerima dana BLM (bersumber APBN atau APBD) melalui mekanisme
transfer bank, untuk itu KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3
spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak.
5. KKM menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang disetujui oleh PPK dan
Laporan Penggunaan Dana (LPD) serta dokumen lain yang diperlukan didalam
proses tahapan pencairan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
6. Pencairan dana BLM APBN untuk Program Pamsimas tidak dikenakan pajak baik
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) maupun Pajak Penghasilan (PPh). Sedangkan
pengenaan pajak untuk BLM APBD merujuk pada aturan yang berlaku di
kabupaten masing-masing.
7. Pencairan dan pertanggungjawaban BLM bersumber dana APBN harus dilakukan
pada tahun anggaran yang sama.
4.2 LANGKAH-LANGKAH PENCAIRAN
Langkah-langkah pencairan dana BLM APBN adalah sebagai berikut:

1. KKM mengajukan permohonan pembayaran yaitu Berita Acara Permintaan
Pencairan Dana (BAPPD) (format PT.6-04) masing-masing tahap pencairan
adalah sebagai berikut:
Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan:

a. PKS
b. Daftar Penerima Bantuan
c. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I, format PT.6-05)
d. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. (Kwitansi, format PT.6-06)
Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan:

a. PKS
c. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
d. Laporan penggunaan Dana (LPD, format PT.6-07) Tahap I
e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08)
minimal sebesar 30%, dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan (format PT.6-09)
f. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

a. PKS
c. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
d. Laporan LPD (laporan penggunaan Dana) Tahap II
PETUNJUK TEKNIS
17
2017 PAMSIMAS
e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08)

minimal sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan dan Biaya (format PT.6-09).
f. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK,
format PT.6-10)
g. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
2. Setelah menerima permohonan pembayaran dari KKM, PPK melakukan
pengujian terhadap permohonan pembayaran.
3. PPK mengesahkan kwitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan Surat
Permintaan Pembayaran (SPP) setelah pengujian permohonan pembayaran.
4. Apabila dari hasil pengujian ditemukan ketidaksesuaian dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis ini, maka PPK menyampaikan informasi kepada KKM untuk
melengkapi dan memperbaiki dokumen permohonan pembayaran.
5. Setelah PPK melakukan pengujian terhadap dokumen, dan dinyatakan lengkap
serta sesuai dengan Petunjuk Teknis ini, maka PPK menerbitkan SPP untuk
disampaikan kepada PPSPM.
6. PPSPM melakukan pengujian kebenaran, kelengkapan dan keabsahan
administrasi terhadap dokumen pendukung SPP.
7. Apabila berdasarkan pengujian dinyatakan telah memenuhi ketentuan, maka
PPSPM menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk disampaikan ke
KPPN.
8. SPM dan Arsip Data Komputer (ADK) disampaikan ke KPPN.
9. KPPN melakukan penelaahan pembayaran, apabila telah memenuhi syarat maka
KPPN menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).
10. KPPN mengirimkan SP2D ke Bank Operasional yang ditunjuk dan ke PPSPM.
11. Bank Operasional akan melakukan transfer langsung ke rekening KKM sesuai
dengan jumlah dalam SP2D.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
Secara umum mekanisme pencairan seperti didalam gambar berikut:
#1 BKD (Badan Keuangan Daerah) untuk pencairan APBD

#2 Kas Daerah untuk pencairan APBD
12. Mekanisme pencairan dan tahapan pencairan BLM APBD mengikuti

peraturan/ketentuan yang berlaku di masing-masing daerah.
4.3 ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN DANA BLM
4.3.1 Ketentuan Umum
1. KKM wajib melakukan pembukuan sejak diterimanya kontribusi dana tunai dari
masyarakat.
2. Kegiatan administrasi dan pembukuan program Pamsimas dilakukan oleh KKM
bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas.
3. Kegiatan administrasi dan pembukuan dilakukan dalam rangka transparansi dan
akuntabilitas pengelolaan program yang membutuhkan pencatatan yang jelas dan
cermat yang dilengkapi dengan bukti-bukti nyata.
4. KKM harus menyusun laporan keuangan setiap bulan dan diumumkan melalui
papan informasi (Lampiran PT.6-15).
PETUNJUK TEKNIS
19
2017 PAMSIMAS
5. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui

Laporan Penggunaan Dana (LPD) secara terbuka (transparan) dan dapat
dipertanggungjawabkan, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana BLM
tahap berikutnya.
6. Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh TFM setiap bulan dengan
menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.
Prosedur selengkapnya lihat POB Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan
KKM.
7. Fasilitator wajib meningkatkan kapasitas dan melakukan pendampingan kepada
KKM/Satlak Pamsimas dalam hal pengelolaan dan pembukuan keuangan.
8. KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang
bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama 10 (sepuluh) tahun sejak pasca
program.
4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan
Jenis
Uraian Kelengkapan Pelaku
Pembukuan
Rencana 1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target RPD merupakan KKM
Penggunaan pelaksanaan kegiatan. dokumen yang
Dana – RPD 2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai digunakan pada
(Lampiran yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. setiap pengambilan
PT.6-05) Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh uang di Bank
Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator
Masyarakat dan Fasilitator Senior.
3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan
proses pengadaan bahan, yang harus melalui
proses swadaya/survei harga/pemilihan
langsung/penunjukan. Proses pengadaan bahan
lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) (Lampiran PT.6-05).
4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, tidak
dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah
pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses
pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai
prosedur pengadaan bahan yang dapat
dipertanggung-jawabkan.
Buku Bank 1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan 1. Slip setor, SP2D KKM
(Lampiran dana incash, APBD/ APBN, bunga bank serta APBD, SP2D
PT.6-16) pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak APBN
dan administrasi bank 2. Rekening Bank
2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara KKM diprint
Satlak Pamsimas setiap ada transaksi. setiap bulan
3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening 3. Tanda bukti
Bank KKM harus diberi
4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup nomor urut.
diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program 4. Bukti transaksi
Pamsimas dan Koordinator KKM. harus disimpan
sesuai tanggal
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
Jenis
Pembukuan
dan disimpan
sedemikian rupa
sehingga tidak
bercecer
Buku 1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai 1. Bukti pembelian KKM
Penerimaan dan (incash) maupun natura (inkind) dicatat dalam buku dicatat setiap
Pengeluaran penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan transaksi
(Lampiran oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas. dilakukan.
PT.6-17) 2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir 2. Nota asli dari
bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap toko harus
bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu mencantumkan
untuk membuat Lembar Kerja Pengisian Kemajuan informasi: nama
Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya (Lampiran toko, alamat,
PT.6-09). harga, dan
3. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup cap/stempel dari
kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh toko.
Bendahara, Ketua Satlak Program dan Koordinator 3. Tanda bukti
KKM. harus diberikan
nomor urut
sesuai tanggal
transaksi.
Buku In kind 1. Penerimaan kontribusi dari masyarakat berupa Bukti HOK harus
(Lampiran material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in dirinci setiap orang
PT.6-18) kind. dan ditandatangani
2. Form Tanda terima Insentif/Kontribusi Inkind oleh orang yang
(Lampiran PT.6-19). Jumlah nilai rupiah di kolom bersangkutan, tidak
“Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 boleh diwakilkan
(total Rp). Buku in-kind PT.6-18 tersebut ditutup
setiap tanggal 25 setiap bulan.
Buku Material / 1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat Nomor Bukti yang KKM
Bahan (Lampiran material/bahan yang telah diterima dan dicatat dalam buku
PT.6-20) bahan/material yang telah dibayar. material adalah
2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, nomor bukti
menyiapkan pembayaran, mengendalikan penerimaan barang
pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi
pengadaan bahan.
3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak
Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap
bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran.
Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak
Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat;
Laporan 1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan 1. LPD merupakan KKM
Penggunaan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh dokumen
Dana (LPD) Kepala Desa untuk diperiksa oleh Fasilitator Senior. pertanggungjawa
(Lampiran 2. LPD dibuat sebelum pencairan tahap II dan III ban Satlak
PT.6-07) APBD/APBN dan setelah kegiatan selesai 100%. Pamsimas atas
LPD dibuat jika penggunaan dana telah mencapai penggunaan
lebih dari 90% dan merupakan salah satu dana baik dari
persyaratan untuk mencairkan dana selanjutnya dari APBD maupun
KPPN (APBN)/Kas Daerah (APBD) LPD yang APBN
diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi
PETUNJUK TEKNIS
21
2017 PAMSIMAS
Jenis
Pembukuan
pembayaran yang didokumentasikan secara khusus 2. LPD APBN
sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap. digunakan
sebagai dokumen
pencairan
tahapan BLM dan
kegiatan telah
selesai 100%
1. Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) harus dilakukan

melalui mekanisme Transfer
2. Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 (dua juta
rupiah) dan mengendap terlalu lama (maksimal 5 hari)
4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen
Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku

Dokumen Proses Semua dokumen yang 1. Proposal KKM
Kegiatan Pamsimas berkaitan dengan proses 2. PJM Proaksi
Pamsimas mulai dari 3. RKM
sosialisasi sampai dengan
4. Hasil IMAS dan Peta Sosial
realisasi penyaluran dan
pencairan dana, pelaporan, 5. Berita Acara Pembentukan KKM, Satlak,
permasalahan, dlsb. BPSPAM
Penyusunan dokumen ini 6. Akte Notaris/Pencatatan Notaris
berdasarkan urutan kegiatan 7. Surat Hibah/Izin Pakai Lahan
8. Foto Dokumentasi
Dokumen Proses Semua dokumen proses 1. Berita Acara Pembentukan Tim KKM dan
Pengadaan Tingkat terkait kegiatan pengadaan di Pengadaan Tim
Masyarakat tingkat masyarakat 2. Berita Acara Survei harga Pengadaan
3. Undangan Pemasukan Penawaran
(Pengumuman Pengadaan)
4. Daftar pemasok yang masuk,
Berita Acara Pembukaan, dan Berita Acara
Evaluasi dan Penetapan Pemenang
5. Surat Perjanjian Kerja (SPK)/Kontrak.
Dokumen Keuangan 1. Semua pencatatan 1. Dokumen perencanaan keuangan (RPD) KKM
keuangan baik asli 2. SP2D, SPM dan dokumen pendukungnya.
ataupun foto copy yang 3. Tanda terima uang maupun bukti transaksi
mencakup seluruh tahapan (nota/faktur, dan kwitansi ).
mulai dari pengajuan
4. Semua Rekening Koran dan Buku
penarikan dana ke KPPN
Tabungan (minimal harus dicetak setiap
hingga pengajuan
akhir bulan),
pencairan dana ke dan
dari masyarakat. 5. Catatan keuangan (Buku Penerimaan dan
Pengeluaran, beserta buku Bantu)
2. Penyusunan dokumen ini
berdasarkan 6. Laporan keuangan (Laporan Keuangan
penggolongan kegiatan Bulanan, dan LPD)
keuangan.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku

Dokumen Kegiatan Penyusunan dokumen ini 1. semua dokumen pemicuan perubahan KKM
bidang higienis dan berdasarkan urutan kegiatan perilaku dengan CLTS,
kesehatan baik di dan menyangkut : lokasi, 2. promosi dan pemasaran STBM,
masyarakat ataupun pelaku, sasaran, dan hasil 3. advokasi / pelatihan STBM (sanitasi total
di sekolah kegiatan berbasis masyarakat)
Dokumen Kegiatan Penyusunan dokumen ini Dokumen kegiatan: KKM
pelatihan sarana air berdasarkan jenis kegiatan 1. pelatihan pengelolaan administrasi dan
minum dan sanitasi pemberdayaan dan keuangan,
sekolah peningkatan kapasitas 2. pelatihan teknik sarana air minum dan
masyarakat sanitasi,
3. dan peningkatan kapasitas kelembagaan
melalui pembentukan KKM
Dokumen Kegiatan Penyusunan dokumen ini Dokumen yang meliputi: KKM
pembangunan berdasarkan urutan kegiatan 1. hasil survei harga bahan/peralatan/upah,
sarana air minum di lapangan 2. hasil survei dan pengukuran bangunan
dan sanitasi sekolah prasarana,
3. gambar rancangan dan pelaksanaan,
4. rencana anggaran biaya, jadwal
pelaksanaan pekerjaan,
5. revisi pelaksanaan kegiatan
Foto-foto kegiatan Foto kegiatan pembangunan mulai dari : 0%, KKM
dan dokumentasi 25%, 50%, 75 % dan 100% serta foto sarana
kegiatan yang telah dimanfaatkan masyarakat
(dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna
sarana tersebut) untuk sarana pengambilan
(misal HU, KU dan SR)
Hal-hal Penting dalam

Pengelolaan Keuangan oleh Satlak Pamsimas
1. Setiap buku dan laporan harus diberi nama KKM, judul buku/laporan, dan periode
2. Satlak Pamsimas tidak boleh mengeluarkan biaya untuk Konsultan dan Fasilitator, seluruh aparat pemerintah
dan seluruh unsur yang terkait baik langsung maupun tidak langsung dengan kegiatan Pamsimas.
3. Pembayaran kepada pemasok barang/jasa dilakukan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan disepakati
dalam kontrak pengadaan bahan atau kontrak sewa peralatan. Tim Fasilitator dan Fasilitator Senior harus
memantau proses kemajuan pengadaan tersebut.
4. Dana Kas Satlak Pamsimas dilarang dipegang/dititipkan kepada pihak manapun juga atau disimpan dalam
rekening apapun. Dana tersebut hanya boleh dipegang Bendahara sebagai kas Satlak Program Pamsimas.
5. Bukti-bukti pembayaran yang telah dijilid dalam berkas LPD harus disimpan di Sekretariat KKM dalam rangka
pengajuan pencairan dana. Koordinator KKM berhak untuk memeriksa arsip dan pembukuan Satlak program
Pamsimas kapan saja, dan sewaktu-waktu dapat meminta fotocopy bukti pembayaran dalam rangka tugasnya
sebagai pengendali dan pembina Satlak Program PAMSIMAS.
6. Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dalam RKM dengan
pelaksanaan kegiatan dan adanya penghematan karena efisiensi harus digunakan untuk pengembangan
kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi RKM (Juknis
Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05 dan PT.3-06)
7. Apabila dana kas operasional di Bendahara melebihi 2 juta dan telah mengendap selama 5 hari, maka harus
disetorkan kembali ke Rekening KKM.
PETUNJUK TEKNIS
23
2017 PAMSIMAS
4.4 PERTANGGUNGJAWABAN
Proses pertanggungjawaban kegiatan Pamsimas dilakukan dengan langkah-langkah

sebagai berikut:
1. KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan

serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan
mempertanggungjawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan
melampirkan:
a) Surat Pengantar DPMU (PT. 3-09B), didukung dengan
a. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K, format PT.6-11);
b. Berita Acara Uji Fungsi (format dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Kegiatan Tingkat Masyarakat PT.3-09);
c. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K, format
dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
PT.3-09A);
d. Laporan Perhitungan Dana BLM (format PT.6-14);
b) Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban BLM yang ditanda tangan
Koordinator KKM (BAST, format PT.6-13);
c) Foto/film kegiatan yang dihasilkan;
d) Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I, Tahap II dan Tahap III;
e) Surat Bukti Setoran Sisa Dana ke rekening Kas Negara, disampaikan oleh
KKM kepada PPK apabila terdapat sisa dana.
2. Berdasarkan laporan pertanggungjawaban, PPK melakukan verfikasi atas laporan

pertanggungjawaban; kemudian PPK mengesahkan Berita Acara Serah Terima
(BAST- format PT.6-13) hasil verifikasi telah sesuai dengan perjanjian kerjasama.
3. KKM menyelesaikan proses pelaksanaan kegiatan lebih awal untuk mencegah

terjadinya penumpukan pekerjaan administrasi menjelang akhir tahun anggaran.
4. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pertanggungjawaban yang

disahkan oleh PPK, Kepala Satker PIP Kabupaten mengesahkan Berita Acara
Serah Terima dari Kepala Satker PIP Kabupaten kepada KKM (format PT.6-21).
4.5 PENGGUNAAN PENGHEMATAN
4.5.1 Ketentuan Umum
1. Penghematan dana BLM merupakan penghematan dari pelaksanaan kegiatan-

kegiatan yang direncanakan dalam RKM, seperti kegiatan pelatihan,
pembangunan fisik, pelaksanaan pengadaan, kegiatan bidang kesehatan - PBHS
di masyarakat dan di sekolah dan termasuk bunga bank.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
2. Pemanfaatan penghematan dana BLM hanya diperkenankan untuk kegiatan

pengembangan yang dapat menambah pemanfaat bagi masyarakat dengan
menambah volume kegiatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, dan kegiatan
pendukungnya, antara lain pemicuan PHBS melalui rembug/pertemuan pleno
masyarakat tentang penggunaan penghematan dana BLM.
3. Penggunaan penghematan dana BLM harus dilengkapi Berita Acara Revisi RKM
serta mendapatkan persetujuan DPMU.
4. Pemanfaatan penghematan dana BLM tidak diperkenankan digunakan untuk
mendanai Biaya Operasional KKM.
4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM
Prosedur pemanfaatan penghematan BLM diuraikan sebagai berikut:
Langkah-
No Tujuan Hasil Uraian Pelaku
Langkah
1. Membuat Membuat 1. Laporan Realisasi Laporan Realisasi Fisik dan KKM dan
Laporan Laporan Fisik dan Biaya Biaya dibuat berdasarkan Satlak
Realisasi Fisik Realisasi Fisik 2. Berita Acara Revisi target yang tertuang di PAMSIMAS
dan Biaya dan Biaya demi RKM amandment dalam RKM dan Berita dibantu oleh
kejelasan apa (Juknis Pelaksanaan, Acara Revisi RKM, harga- TFM
yang telah Lampiran harga aktual, jumlah orang
dilaksanakan/ PT.3-05 dan maupun peralatan yang
dibangun serta PT.3-06) telah digunakan. Jumlah
penggunaan rekapitulasi harganya
dananya. adalah dana yang akhirnya
dikeluarkan oleh KKM.
2. Melakukan Uji Memastikan Berita Acara Uji Fungsi Uji Fungsi dilakukan DPMU/Pake
Fungsi Fisik keberfungsian (Juknis Pelaksanaan, terhadap semua sarana air m dan
100% RKM dari sarana air Lampiran minum yang telah selesai Koordinator
minum, sanitasi PT.3-09) dibangun. Kabupaten
di sekolah yang
sudah selesai
dibangun
3. Memfasilitasi Masyarakat Berita Acara  Dari kegiatan uji fungsi KKM dan
masyarakat dapat Penggunaan (langkah-langkah no 2) Satlak
untuk menyepakati Penghematan (Juknis Bila telah dinyatakan, PAMSIMAS,
pertemuan kegiatan untuk Pelaksanaan, Lampiram berfungsi baik dan tidak TFM,
pleno penggunaan PT.3-11) perlu ada penyempurnaan Fasilitator
merencanakan penghematan maka penghematan BLM Senior
Penggunaan dapat direncanakan untuk
penghematan dimanfaatkan
BLM pengembangan
 Bila hasil uji fungsi perlu
penyempunaan maka
dilakukan perbaikan
dengan menggunakan
penghematan BLM
(penggunaan dana harus
efektif)
 Bila setelah perbaikan
PETUNJUK TEKNIS
25
2017 PAMSIMAS
Langkah-
No Tujuan Hasil Uraian Pelaku
Langkah
untuk penyempurnaan
sarana masih ada sisa
dana, dapat digunakan
pengembangan untuk
menambah pemanfaat
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat yang
mendukung kegiatan air
minum dan sanitasi di
desa sasaran dengan
melalu musyawarah
4. Finalisasi Penggunaan Berita Acara Revisi RKM Setelah pertemuan pleno, KKM, TFM,
Penggunaan penghematan yang KKM dibantu oleh TFM Fasilitator
penghematan dana BLM (Juknis Pelaksanaan, memfinalkan penggunaan Senior
BLM secara efektif Lampiran PT.3-05) dan penghematan dalam BA
dan tepat Lampiran BA Revisi Revisi RKM & Lampiran BA
sasaran RKM Revisi RKM
(Juknis Pelaksanaan,
Lampiran PT.3-06) siap
ditandatangani DPMU
5. Memfasilitasi Perubahan Amandment Perjanjian Setelah penggunaan KKM, TFM,
penyusunan kegiatan dan Kerja Sama (PKS)-BLM penghematan dana BLM Fasilitator
amandment atau biaya harus APBN, atau APBD yang dibuatkan revisi RKM, maka Senior
PKS tertuang didalam ditandatangani oleh KKM dibantu oleh TFM
PKS KKM, PPK Pamsimas menyusun amendment
dan disahkan oleh PKS (PT.3-01) – APBN,
Satker PIP (PT.3-02) APBD
4.6 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Terkait dengan penyaluran BLM, Satker PIP Kabupaten bertanggungjawab atas:

1. Bersama DPMU bertanggungjawab terhadap pencapaian target kinerja
pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten;
2. Transparansi pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten;
3. Akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten.
Dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan akuntabilitas pelaksanaan

dan penyaluran Bantuan Pemerintah, DPMU dan Satker PIP Kabupaten
melaksanakan monitoring dan evaluasi antara lain dengan melakukan pengawasan
terhadap:
1. Kesesuaian antara pelaksanaan penyaluran bantuan dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di tingkat Masyarakat dan Petunjuk Teknis ini
serta ketentuan peraturan terkait lainnya;
2. Kesesuaian antara target capaian dengan realisasi berdasarkan data Quick
Status (QS) didalam www.pamsimas.org.
PETUNJUK TEKNIS
PAMSIMAS 2017
Satker PIP Kabupaten diharuskan untuk mengambil langkah-langkah tindak lanjut

berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan penyaluran bantuan di
masyarakat.
Proses pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh:

 Internal : Satker PIP, DPMU, Satker PSPAM, PPMU, Satker PAMBM, CPMU
dan Inspektorat Jenderal KemenPUPR.
 eksternal : Badan Pemeriksa Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK), World Bank.
4.7 SANKSI
Apabila berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi ditemukan ketidaksesuaian

pelaksanaan Bantuan Pemerintah dengan Ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Program Pamsimas, maka kegiatan tersebut dapat dikategorikan sebagai
penyimpangan dan dapat diberikan sanksi sesuai peraturan/perundang-undangan
yang berlaku baik kepada pribadi maupun kelompok yang melakukan penyimpangan.
Sanksi dapat berupa:
 pengembalian dana baik ke rekening KKM, maupun ke kas Negara atau rekening
khusus
 penangguhan pembayaran
 penghentian pembayaran
 proses hukum
4.8 PROSEDUR PENGEMBALIAN KE KAS NEGARA
Apabila terdapat penghematan yang tidak memungkinkan untuk digunakan, maka

harus dikembalikan ke kas Negara. Prosedur pengembalian ke kas negara adalah
sebagai berikut:
1. KKM difasilitasi oleh fasilitator berkoordinasi dengan PPK untuk mengembalikan
sisa dana.
2. KKM mendatangi Bank/kantor pos persepsi terdekat untuk menyetorkan uang ke
kas negara menggunakan lembar Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan
akun 526311 (Belanja barang lainnya untuk diserahkan kepada masyarakat) -
sesuai dengan akun didalam DIPA atas nama KKM (tanpa harus ada NPWP).
3. Foto Copy SSBP dan Slip setoran (Nomor Tanda Bukti Penerimaan Negara)
dilaporkan kepada Pengelola Program Pusat cq. CPMU oleh ROMS Kabupaten
baik secara manual maupun online dalam modul 4 - Pelaksanaan (SIM Pamsimas-
www.pamsimas.org).
PETUNJUK TEKNIS
27
Lampiran
PT.6-01
KOP SATKER PIP KABUPATEN
PT.6-01 SURAT KEPUTUSAN PENERIMA BLM APBN

Tahun anggaran……..
No……………………………………………….
Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR nomor____________,

tanggal ______________ tentang _____________________________________________,
maka kami memutuskan penerima dana Bantuan Langsung Masyarakat per desa adalah
sebagai berikut:
Penerima BLM Nilai Bantuan Nama Nomor

No
Desa, Kecamatan Nama KKM (Rp) Bank Rekening KKM
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
______________________, tanggal____________
Dibuat oleh Disahkan oleh

PPK PAMSIMAS Satker PIP Kabupaten ……………….
Kabupaten …………………..
Nama:……………………………….. Nama:………………………………..
NIP……………………………… NIP………………………………
Surat Keputusan Penerima BLM 29

PT.6-01
2017 PAMSIMAS
PT.6-02
PT.6-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN
Nomor :
Tanggal :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas
kabupaten ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat
Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor ………….tanggal
………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor ……………..
tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
.tahun .......
2. Surat Keputusan Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal .............
tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun
20..........…
3. Surat Keputusan Satker PIP…………..Kabupaten……….tentang Penerima BLM
nomor……………..tanggal…………….
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.
5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................
kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................
6. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM)
30 Perjanjian Kerja Sama

PT.6-02 (PKS) – BLM APBN
PAMSIMAS 2017
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama Bantuan Langsung
Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,- (……………………. rupiah) kepada
Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM)
Sumber Dana (Rp)

Harga
No. Uraian Kegiatan Volume Jumlah Kontribusi
Satuan (Rp) APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.
Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga
dan material) dan inCash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
Perjanjian Kerja Sama 31

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS
Pihak Pertama Pihak Kedua
Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Koordinator KKM desa

Kabupaten ............................ .............................
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP)

Kabupaten…………………….
(.................................................)

PAMSIMAS 2017
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA
I. DEFINISI
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS
Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA
1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut
termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN
1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM
dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi,
maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

PAMSIMAS 2017
IV. TENAGA PELAKSANA
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang
batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator
Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada
mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas
(CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II
Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
Pencairan Dana Tahap I
Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.
(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 SK Penerima Bantuan
 Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBN
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
(2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan
pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/ PKS
 Daftar rekening KKM

PAMSIMAS 2017
Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :
i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
I telah digunakan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
ii. Penerbitan SPM :
iii. Penerbitan SP2D :

melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan
setelah :
i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM

sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%
telah disetorkan ke rekening KKM;
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS


melampirkan:
VII. SUMBER PEMBIAYAAN
Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan
huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.
IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,
cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta
tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi
keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

PAMSIMAS 2017
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA
1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan
antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

PAMSIMAS 2017
XV. BEA MATERAI
Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

(PKS) – BLM APBN
PT.6-02
2017 PAMSIMAS
PT.6-03
PT.6-03 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD
Nomor :
Tanggal :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja Daerah SKPD…………..kabupaten.........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan
Umum nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima
BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas
nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,
kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta
/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,
tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat
desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Daerah (DIPDA) APBD nomor ....... tanggal
.............tahun .......
2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,
tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.
4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten
................... nomor .................. tanggal .....................
5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM)
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

PT.6-03 (PKS) – BLM APBD
PAMSIMAS 2017
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama Bantuan

Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,- (…………………….
rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam
Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
Sumber Dana (Rp)

Harga
No. Uraian Kegiatan Volume Jumlah Kontribusi
Satuan (Rp) APBD
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
.f. dst
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.
Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga
dan material) dan inCash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
Pejabat Pembuat Komitmen SKPD……. . Koordinator KKM desa

Kabupaten ............................ .............................
(.................................................)
(.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Satker Perangkat Daerah (SKPD)

Kabupaten…………………….
(.................................................)

PAMSIMAS 2017
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA
I. DEFINISI
Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK SKPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen
SKPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat
Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak
Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS
Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management

Services (ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA
1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN
1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM
dan PKS’.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

PAMSIMAS 2017
IV. TENAGA PELAKSANA
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang
batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator
Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada
mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas
(CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat
dapat melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II
Dana Bantuan Pemerintah Program Pamsimas diberikan dalam bentuk uang yang
dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar
Rp ……………(dengan huruf………….rupiah),
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan
Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
Pencairan Dana Tahap I
Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.
(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran
 Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DPA APBD
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD.
(2) Penerbitan SPM :
(3) Penerbitan SP2D :

melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/ PKS
 Daftar rekening KKM

PAMSIMAS 2017
Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :
i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

I telah digunakan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD.

melampirkan:
Pencairan Dana Tahap III
Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan
setelah :
i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM

sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%
telah disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS


melampirkan:
VII. SUMBER PEMBIAYAAN
Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan
huruf) dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.
IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,
cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta
tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi
keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

PAMSIMAS 2017
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA
1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

PAMSIMAS 2017
XV. BEA MATERAI
Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

(PKS) – BLM APBD
PT.6-03
2017 PAMSIMAS
PT.6-04
PT.6-04 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA

(BAPPD)
Nomor : ..........................................
Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ...................... tahun dua ribu ..................,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker PIP/SKPD pengelola
Pamsimas * ) kabupaten ....................... propinsi .................................
Alamat :
II. Nama :
Jabatan : Koordinator KKM desa................... kabupaten ................... propinsi
...........................
Alamat :
Berdasarkan :
1) DIPA : nomor ............................. tanggal ...............
APBN/DPA
APBN *)
2) PKS : nomor ............................. tanggal ...............
3) Nilai PKS : Rp. .................... (....................................................... rupiah)
4) Pekerjaan :  pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi
 promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat
 penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai
badan pengelola sarana dan kegiatan
Pembayaran .............................................................................................................................
Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :

1) KKM desa.................... kecamatan.................... kabupaten ...................... telah siap
melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap pembayaran
(I, II, III) program Pamsimas tahun anggaran ....................................
2) Rincian penggunaan dana :




54 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

PT.6-04 (BAPPD)
PAMSIMAS 2017
3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk
memperoleh pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan
rincian :



4) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan,
nomor rekening ..............................nama pemilik rekening.............................. bank
..........................
5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab
sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target
yang telah ditentukan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................. 20.....
Koordinator KKM
Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas/SKPD……. . Desa...............................
Kabupaten ............................
( .......................................... )
Diverifikasi kebenarannya oleh :
Fasilitator Senior DPMU kab. ...................................
( ........................................ ) ( ........................................ )
* ) Coret yang tidak diperlukan
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana 55

(BAPPD)
PT.6-04
2017 PAMSIMAS
PT.6-05
PT.6-05 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….
RPD ke :
Volume
Real. s/d Unit/ Harga
No. Uraian Pengajuan Jumlah Jumlah
Kebutuhan Tahap Satuan Satuan
Sekarang Kumulatif
Lalu
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8
Jumlah Pengajuan Rp
(………………………………………………………………………………………….)
….……………….,………………
Disetujui : Dibuat :
Koordinator KKM Ketua Satlak PAMSIMAS
(..............................) (…………………….)
Diperiksa :
Fasilitator Senior Fasilitator Masyarakat
(................................) (………………………….)
Mengetahui,
DPMU Kab…………
(……………………….)
1. Nomor urut
2. Uraian mengenai kegiatan 6. Jumlah volume keseluruhan
3. Volume kebutuhan kegiatan 7. Satuan (unit)
4. Volume kegiatan yg sudah direalisasikan 8. Harga satuan
5. Kebutuhan volume kegiatan saat ini 9. Jumlah biaya
56 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

PT.6-05
PAMSIMAS 2017
PT.6-06
Nomor :
Kode Satker :
MAK :
Tahun Anggaran :
PT.6-06 KWITANSI
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD pengelola
Pamsimas* kabupaten ............................... propinsi .........................
Jumlah uang : Rp. .....................
Dengan huruf :
Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke ....... kegiatan:

1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,
2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan
3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan
pelatihan pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan perubahan
perilaku hidup tidak bersih dan sehat; sesuai dengan PKS
nomor .......... tanggal .............. dan BAPPD nomor ..........
tanggal ...........
................................, tanggal ...................... 20....
Yang menerima,
Koordinator KKM desa................................
(..........................................)
Setuju dibayar/disahkan :
Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD Pengelola
Pamsimas* kabupaten ..............................
(..........................................)
Kwitansi 57
PT.6-06
2017 PAMSIMAS
PT.6-07
PT.6-07 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Propinsi :
Jumlah Biaya Kumulatif

No. Jenis Kegiatan
Laporan Ini Biaya
1 2 3 4
Jumlah Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.

Penggunaan dana APBD/APBN tahap …… = %
………………………,…………………20..…
Dibuat oleh :
Disetujui oleh: Ketua Satlak
Koordinator KKM PAMSIMAS
(………………………) (…………………….)
Diperiksa : Diketahui :
Fasilitator Senior Kepala Desa
(………………………………) (……………………..)
Mengetahui,
DPMU Kab………………
(…………………………..)
Keterangan :
1. Nomor urut
2. Jenis kegiatan yang dilakukan
3. Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini
4. Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah
kolom 3 pada baris yang sama.
58 Laporan Penggunaan Dana (LPD)

PT.6-07
PAMSIMAS 2017
PT.6-08
PT.6-08 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK)
Nomor : ...........................................................
Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu ……
telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program
Pamsimas di desa ...................... kecamatan ...................... kabupaten .......................
provinsi ....................., dengan hasil sebagai berikut:
1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan:
 kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah
mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan
yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ...............
 pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........%, telah
dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis
yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............
 kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% telah
dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa
kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............
2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ........................
 LPD tahap 1 sebesar Rp. ......................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang membuat berita acara:
No. Nama Selaku Tandatangan

1. Koord. KKM 1.
2. Fasilitator Masyarakat Bidang CD 2.
3. Fasilitator Masyarakat Bidang WSS 3
Mengetahui:
DPMU Fasilitator Senior
(………………………………….) (………………………………….)
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan 59

(BAKPK)
PT.6-08
2017 PAMSIMAS
PT.6-09
PT.6-09 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN

DAN BIAYA
Kecamatan : Desa:
PERHITUNGAN KEMAJUAN
KEGIATAN
Target Realisasi
Kegiatan Biaya Bobot Volume Biaya Kegiatan Kegiatan
(Rp) (%) (satuan) (Rp) (%) Tertimbang
Jumlah Tertimbang
Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100
KEUANGAN
Kumulatif s/d Kumuatif s/d
Uraian Bulan Ini Saldo
Bulan Lalu Bulan Ini
Kontribusi inCash
Kontribusi inKind
Kantor Kas Daerah
KPPN
Total Cash
Total Cash+Kind
Pencairan dari Bank
Pengeluaran Kas
HARI ORANG KERJA

Target HOK Realisasi HOK
Jenis Pekerja Bulan Bulan s/d Bulan Bulan kum. s/d
Lalu Ini Lalu Ini Bulan Ini
Pekerja Biasa
Tukang
Kep. Kelompok / Mandor
60 Lembar Kerja Pengisian Laporan

PT.6-09 Kemajuan Kegiatan dan Biaya
PAMSIMAS 2017
ANGKATAN KERJA
Target HOK Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : ____________
Jenis Pekerja Bulan Bulan
Lalu Ini Perkiraan selesai kegiatan : ____________________
Laki-laki
Perempuan Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPK
Kurang mampu dan ………… Berita Acara Revisi
Jumlah Angkatan Kerja
(=Laki + Perempuan)
Diperiksa Oleh Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Fasilitator Senior Koordinator KKM Satlak
(……………………….) (……………………….) (……………………….)
*) dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di KKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.
Lembar Kerja Pengisian Laporan 61

Kemajuan Kegiatan dan Biaya
PT.6-09
2017 PAMSIMAS
PT.6-10
PT.6-10 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN

(SPKMK)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _______________________________
Jabatan : Koordinator KKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di

desa .................. kecamatan ............... kabupaten ................... propinsi
..........., berdasarkan PKS nomor .......tanggal ........... tahun .... untuk
kegiatan:
1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,

2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan
3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak
(bersih dan sehat)
Alamat : _______________________________
Pada hari ini ................... tanggal ................. bulan ................. tahun dua ribu .................
menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai
(100%), dengan dibayarkannya dana bantuan tahap ke 3 (tiga), sebesar Rp. ....................
(............. rupiah).
Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:

1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan:
 kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah
mencapai ........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ...............
 pekerjaan fisik sarana air minum dan sanitasi di sekolah saat ini telah mencapai
........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............
 kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% dan sisa
kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............
2) Jumlah pengeluaran program yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ...............

 LPD tahap 2 sebesar Rp. ...................
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana bantuan tahap 3 (tiga) sebesar
Rp ............................. dapat dibayarkan.
62 Surat Pernyataan Kesanggupan

PT.6-10 Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)
PAMSIMAS 2017
Demikian surat pernyataan ini, dan dibuat dengan sebenarnya.
........................, ...................... 20...
Kepala Desa ......................... Koordinator KKM

Kabupaten ................................ Desa..............................
(............................................) (..............................................)
Fasilitator Fasilitator
(..............................................)
Mengetahui,
Ketua DPMU
(..............................................)
Surat Pernyataan Kesanggupan 63

Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)
PT.6-10
2017 PAMSIMAS
PT.6-11
PT.6-11 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ………………………………………………..….
Jabatan : Koordinator KKM Desa……… Kecamatan…...
Kabupaten ………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator Kabupaten
Kabupaten……………….Propinsi……………..
Alamat : …………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai
dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama
Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan
Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Kualitas pelaksanaan
dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten
....................
1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)
b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air : Rp. (2)
minum dan sanitasi
c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)
d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)
e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan : Rp. (5)
f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana : Rp. (6)
Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.
2) Waktu Pelaksanaan : ..…. hari kalender
64 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

PT.6-11 Kegiatan (LP2K)
PAMSIMAS 2017

Koordinator KKM Koordinator Kabupaten
(………….........……) (………….........……)
* LP2K merupakan dokumen pendukung BAST
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 65

Kegiatan (LP2K)
PT.6-11
2017 PAMSIMAS
PT.6-12
PT.6-12 SURAT PENGANTAR DPMU
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………..….
Jabatan : District Project Management Unit (DPMU)
Kabupaten ………………………………………
Menerangkankan bahwa Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di

Kabupaten........................telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, masing-masing sebagai berikut:
Jumlah dana Bantuan

No Nama KKM Desa, Kecamatan
APBN/APBD*
dst
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DPMU
Kabupaten………………………
(…………………………………)
- * Coret yang tidak perlu

- Surat keterangan ini dapat dibuat untuk satu, atau beberapa KKM, tergantung KKM yang telah
menyelesaikan
66 Surat Pengantar DPMU

PT.6-12
PAMSIMAS 2017
PT.6-13
<KOP SURAT>
PT.6-13 BERITA ACARA SERAH TERIMA*
Nomor .............................. (1)
Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)
tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)
Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)
Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
1. Nama : ………………………………………………………………………... (9)
NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)
Jabatan : PPK Satker………………………………………………………….. (11)
Alamat : ………………………………………………………………………... (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……….. ..................... (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)
c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana
Berita Acara Serah Terima 67

PT.6-13
2017 PAMSIMAS
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

………………………………………….(24) PPK Satker………………………………(26)
……………………………….…………..(27)
………………………………………….(25) NIP……………………………………….(28)
68 Berita Acara Serah Terima

PT.6-13
PAMSIMAS 2017
Petunjuk Pengisian
No Uraian
(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)
(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama KKM
(8) Diisi dengan alamat KKM
(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan
(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)
(24) Diisi dengan nama KKM
(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM
(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan
* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM
Berita Acara Serah Terima 69

PT.6-13
2017 PAMSIMAS
PT.6-14
Program Pamsimas
PT.6-14 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM
KKM…………
Desa………………
Kab………………, Provinsi…………….
I. Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*

1. Tahap I (a) : Rp ………………………………….
2. Tahap II (b) : Rp ………………………………….
3. Tahap III (c) : Rp ………………………………….
Jumlah (d= a+b+c) : Rp ………………………………….
II. Pembayaran untuk kegiatan:

1. Pelatihan………………. (e) : Rp ………………………………….
2. SAM (f) : Rp ………………………………….
3. PHBS (g) : Rp ………………………………….
Jumlah (h= e+f+g) : Rp ………………………………….
Saldo (i= d-h) Rp ………………………………….
III. Kas di rekening Bank KKM (j) : Rp ………………………………….

IV. Kas di Bendahara Satlak Pamsimas (k) : Rp ………………………………….
Jumlah (l= j+k) : Rp ………………………………….
Sisa/lebih dana di kas (m= i-l) Rp ………………………………….
70 Laporan Perhitungan Dana BLM

PT.6-14
PAMSIMAS 2017
Yang membuat Mengetahui

Bendahara Satlak Pamsimas Koordinator KKM…………………
(……………………………………) (……………………………………)
Verifikasi oleh
Fasilitator
(………………………………….)
Laporan Perhitungan Dana BLM 71

PT.6-14
2017 PAMSIMAS
PT.6-15
KKM
PT.6-15 LAPORAN KEUANGAN BULANAN

LKM
Periode:____________
Laporan Keuangan Bulanan
Periode
Desa : :
Kec/Kab/Kota : :
A. Penarikan dari Bank: Saldo Awal tanggal
Bank Rp …………………………
Kas Rp …………………………
Jumlah Rp ………………………
B Penerimaan di Bank
1 tanggal Rp …………………………
2 tanggal Rp …………………………
3 dan seterusnya Rp …………………………
Jumlah Penerimaan Rp ………………………
C. Digunakan untuk Jumlah Kas dan Bank (A+B) Rp ………………………
D. Digunakan untuk
1. Kegiatan ……………………………
Belanja:
1. ………….. Rp …………………………
2. ………….. Rp …………………………
3. ………….. Rp …………………………
Jumlah Rp …………………………… .
2. Kegiatan…………………………………… .
Belanja:
1. ………….. Rp …………………………
2. ………….. Rp …………………………
3. ………….. Rp …………………………
Jumlah Rp …………………………… .
dst
Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) Rp ………………………
E. Sisa penggunaan Dana (C-D) Rp ………………………
F Saldo kas di Bank Rp …………………………

Saldo Kas di Bendahara Rp …………………………
Jumlah Saldo Kas Rp ………………………
G Selisih (E-F) # Rp 0
# apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan
Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi
……………………… .., Tanggal /Bulan/tahun

Dbuat Oleh: Disetujui Oleh
Satlak PAMSIMAS Koordinator KKM
(………………………… ..) (…………………………………… )
Diperiksa:
TFM
(……………………………………… ..)
72 Laporan Keuangan Bulanan

PT.6-15
PAMSIMAS 2017
PT.6-16
KKM………………………….
PT.6-16 BUKU BANK
No. Rek……………………..
Periode :
Desa :
Kec/Kabupaten :
No Urut Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5 6 7 {(7+5)-6}
Saldo Awal -
1 26-Sep-16 Setor Tunai Dana In Cash 001/2016 11,000,000 11,000,000
2 2-OKt-16 Tarik tunai 001/kas/2016 10,000,000 1,000,000
3 9-Okt-16 Terima transfer BLM APBD 002/2016 27,500,000 28,500,000
4 10-Okt-16 Bunga bank 20,000 28,520,000
5 10-Okt-16 Admin bank 5,000 28,515,000
6 12-Okt-16 Terima transfer BLM APBN T1 003/2016 38,500,000 67,015,000
7 20-Okt-16 Tarik tunai 002/kas/2016 20,000,000 47,015,000
Jumlah 77,020,000 30,005,000 47,015,000
……………….., tanggal….bulan…tahun……
Dibuat oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui oleh : Diketahui Oleh :

Satlak Pamsimas, FM CD Koordinator KKM Kepala Desa
Buku Bank 73
PT.6-16
2017 PAMSIMAS
Bendahara Ketua
(……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………)
1 diisi no urut transaksi

2. diisi tanggal transaksi
3. diisi uraian transaksi
4. Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi
5. Diisi transasi dana yang diterima
6. diisi transasi dana yang dikeluarkan
7. diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran
kolom 5, kolom 6 dijumlahkan ke bawah
74 Buku Bank
PT.6-16
2017 PAMSIMAS
PT.6-17
KKM……………………………….
PT.6-17 BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS

PERIODE ………………………….
Jumlah Nilai
Kegiatan: Rp.
Desa : ………………….. ……………….
Penerimaan (Rp) Nomor Bukti, Pengeluaran (Rp)

Sumber Dana
Kas yang
Jumlah (BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/APB Ditarik dari Saldo
In Cash In Kind Penerimaan in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS Pengeluaran Pengeluaran
D/ APBDes Bank
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Setor Tunai Dana
1 26-Aug-16 11,000,000 11,000,000 001/2016
In Cash
2 2-Sept-16 Tarik tunai 10 juta 10,000,000 001/kas/2016 10,000,000
Pembayaran untuk 01/in cash/
3 7-Sept-16 - 1,000,000 1,000,000 1,000,000 9,000,000
biaya pelatihan B/2016
02/in cash/
4 8-Sept-16 Pembelian ATK - 500,000 500,000 1,500,000 8,500,000
BO/2016
Terima transfer BLM
5 9-Sept-16 38,500,000 49,500,000 002/2016 - - 8,500,000
APBN Tahap I
Pembayaran ongkos
6 10-Sept-16 _ 03/BLM/U/2016 2,000,000 2,000,000 3,500,000 6,500,000
tukang
7 14-Sept-16 Pembelian Pasir 04/BLM/B/2016 2,000,000 2,000,000 5,500,000 4,500,000
8 20-Sept-16 Tarik tunai 20 juta 20,000,000 002/kas/2016 24,500,000
9 21-Sept-16 Pembelian batu bata 05/BLM/B/2016 3,000,000 3,000,000 8,500,000 21,500,000
Sumbangan tenaga 001/in kind/
10 24-Sept-16 1,000,000 50,500,000 22,500,000
pemasangan pipa 2016
07/in kind/
1,000,000 1,000,000 9,500,000 21,500,000
U/2016
Pembanyaran uang
11 24-Sept-16 08/BLM/K/2016 20,000,000 20,000,000 29,500,000 1,500,000
muka pengeboran
Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas 76

PT.6-17
PAMSIMAS 2017
Penerimaan (Rp) Nomor Bukti, Pengeluaran (Rp)

Sumber Dana
Kas yang
Jumlah (BLM, incash, Jumlah Kumulatif
No Tanggal Uraian APBN/APB Ditarik dari Saldo
In Cash In Kind Penerimaan in kind) dan BOP Pelatihan SAM SS Pengeluaran Pengeluaran
D/ APBDes Bank
Kode Kategori
(BO/B/A/U/K)
dan seterusnya……
Jumlah 11,000,000 38,500,000 1,000,000 30,000,000 Jumlah 500,000 1,000,000 26,000,000 2,000,000 29,500,000
(19) total pengeluaran (kas dan non-
(17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5) 49,500,000 29,500,000
kas)
(20) total pengeluaran non kas / in-
(18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6) 50,500,000 1,000,000
kind
(21) Total Pengeluaran Kas 28,500,000
(22) saldo Kas 1,500,000
(23) saldo non kas -

(24) Total saldo Kas
1,500,000
dan non Kas
# pilih salah satu (wajib)
………………., …………../………./…………..
Dikerjakan, Diperiksa Diperiksa Disetujui, Diketahui,

Koordinator
Bendahara Satlak Pamsimas Ketua Satlak Pamsimas FM CD KKM Kepala Desa / Lurah
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
77 Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas

PT.6-17
2017 PAMSIMAS
Keterangan :
1. Nomor urut 9 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 16 Total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6)
2. Tanggal Transaksi 10 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi 17 Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan)
Kesehatan
3. Uraian kegiatan yg dilakukan 11 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 18 Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14
4. Sumber Penerimaan dari In Cash 12 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 19 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind
5. Sumber Penerimaan APBN/APBD (tahap 1,2 atau 13 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada 20 Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas
tahap 3) dan APBDes periode pembukuan
6. Sumber Penerimaan dari In Kind 14 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal 21 Saldo non kas: penerimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind
sebelumnya
7. Jumlah Penerimaan secara ditambah jumlah pengeluaran sekarang. 22 Total saldo kas dan non kas: (20+21)
keseluruhan
8. Nomor Bukti (Nota,Kwitansi sll) dengan no. Urut, 15 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi
sumber dana (IC/BLM), dan Kode Kategori dengan jumlah pengeluaran.
(Biaya perasional,Bahan,Alat,Upah,Kontrak)
Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas 78

PT.6-17
PAMSIMAS 2017
PT.6-18
KKM…………….
PT.6-18 CONTOH BUKU IN KIND
Periode………………..
Desa :
Kecamatan, Kabupaten :
Kegiatan :
Material Upah Tenaga Kerja Total

No Urut Uraian No. Bukti Keterangan
Volume Harga Satuan Total (Rp) HOK Upah/Hari Total (Rp) Rp
1 2 3 4 5 6: 4X5 7 8 9: 7X8 10: 6+9 11
Jumlah
………….., tanggal…bulan….20…..
Dibuat Oleh Disetujui
Satuan Pelaksana Koordinator KKM
(………………………………………) (………………………..……………….)
79 Contoh Buku In Kind

PT.6-18
2017 PAMSIMAS
PT.6-19
KKM…………….
PT.6-19 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF / KONTRIBUSI INKIND)*

Kabupaten : Lokasi Kegiatan : Rp. 1 HOK Pekerja :
Desa : Tanggal Kerja : Rp. 1 HOK Tukang :
Jenis Kegiatan : Masa Kerja : Rp. 1 HOK Mandor :
Kategori Hari-Orang-Kerja Jumlah/ Tanda Tangan/
No. Nama L P Bulan Nilai Rp. Cap Jempol
Pk Tk Md Pk Tk Md
1 2 3 4 5 6 7 8 9 .. .. .. .. .. Kerja Tangan Kiri
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
dst
Jumlah Jumlah
*coret yang tidak perlu
Keterangan Tanggal Pendataan / Pembayaran :

Insentif : digunakan untuk mencatat HOK dan jumlah (Rp) yang dibayar
L : Laki-laki Unit Kerja KKM Mandor Unit Pengelola Keuangan KKM
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
Md : Mandor ( ) ( ) ( )
Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif atau Kontribusi Inkind) 80

PT.6-19
PAMSIMAS 2017
PT.6-20
KKM…………………………..
PT.6-20 BUKU MATERIAL/BAHAN
Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….
Target Volume :
Jenis Material :
Lembar ke : ……….... dari …….
Material yang diterima Material yang dibayar
No.
No. Tanggal Nama Pemasok Volume Jumlah Sisa Tanggal No. Bukti Volume Kumulatif
Bukti
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
……………, …… ……….……. 20..….

Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :
FM WSS Koordinator KKM Ketua Satlak PAMSIMAS
(…………………) (………………….) (……………………..)
81 Buku Material/Bahan
PT.6-20
2017 PAMSIMAS
1. Nomor urut 7. Sisa yang belum terealisasi dari RKM

2. Tanggal Transaksi 8. Tanggal Material dibayar
3. Nama Pemasok/Supplier 9. Nomor bukti
4. Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima 10. Volume material yang dibayar
5. Jumlah pembelian material 11. Jumlah material secara keseluruhan
T.3-17PT.3-17PT.3-17
Buku Material/Bahan 82
PT.6-20
PAMSIMAS 2017
PT.6-21
PT.6-21 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS
Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan

kegiatan pamsimas tahun……dari Satker PIP / SKPD …………..kepada KKM…..desa……..
bertempat di…………..desa……….kecamatan……..kabupaten………propinsi……berupa:
1. Uang sebesar (bunga bank ) Rp……………..
2. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya:

 Sumur Bor dan pompa Rp……………..
 Sumur gali Rp……………..
 Pengolahan air Rp……………..
 Sanitasi sekolah Rp……………..
 ……………. Rp……………..
 Dan seterusnya
(tergantung dari jenis infrastruktur yang
terbangun di KKM) Rp…………….
3. Pelatihan:
 Pelatihan BP-SPAM Rp……………..
 Pelatihan Pembukuan Rp……………..
 Pelatihan teknis Rp……………..
 Pelatihan PHBS Rp……………..
 Dst (sebutkan………) Rp……………..
Jumlah Rp……………..
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan: Diterima Oleh:

Kapala Satker PIP/SKPD Kab………………. Ketua KKM desa………………………
(…………………………………) (…………………………………….)
83 BA Serah Terima Kegiatan Pamsimas

PT.6-21

Juknis RAD-AMPL Final 2016 - 18 Nov16 - For WEB PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis RAD-AMPL Final 2016 - 18 Nov16 - For WEB PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAMSIMAS 2017

Jakarta, 2 Mei 2017

Ir. Sri Hartoyo, Dipl.SE, ME

PT.6-01 Surat Keputusan Penerima BLM APBN .…….. ..................................................... 29

ADK : Arsip Data Komputer

MIS : Management Informastion System

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 TUJUAN PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Pelaksana kegiatan Pamsimas (KKM) dibantu oleh Fasilitator, Konsultan (NMC,

1.4 SISTEMATIKA PETUNJUK TEKNIS

BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN

2.1 DASAR HUKUM

Dasar Hukum Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program

2.2 TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat

Dana Bantuan Pemerintah untuk Program Pamsimas merupakan alokasi dana

2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai

Jenis kegiatan yang dibiayai melalui BLM yaitu:

2.3 SUMBER DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Pembiayaan Pamsimas dilakukan melalui sharing program APBN, APBD, APBDesa

2.4 PEMBERI BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

6) Merumuskan kebijakan agar pembayaran atas beban APBN sesuai

8) Membuat dan menandatangani SPP;

d) Kesesuaian kode BAS pada SPP dengan DIPA/POK/Rencana Kerja

1) Kebenaran, kelengkapan dan keabsahan administrasi terhadap dokumen

2.5 PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Penerima BLM Program Pamsimas adalah Kelompok Keswadayaan Masyarakat

2.6 SYARAT PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Proses penetapan desa sasaran dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis

2.7 BENTUK BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Alokasi dana kegiatan Pamsimas ditetapkan berdasarkan usulan didalam RKM,

BAB 3. TATA CARA PENYALURAN

3.1. MEKANISME PENETAPAN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG

3.2. RINCIAN JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

3.3. ALOKASI ANGGARAN DAN MEKANISME PENGANGGARAN

Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

Mekanisme penganggaran BLM tersebut dilaksanakan berdasarkan ketentuan dalam

Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan

 Belanja Barang/Jasa, atau Belanja Modal (kelompok Belanja Langsung)

Penyusunan belanja daerah dalam PP no 58 tahun 2005, pasal 26 ayat I, pasal 27

BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN

Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Program Pamsimas dilakukan secara

No. Prosentase (%)

4.1 KETENTUAN UMUM PENCAIRAN

1. Penyaluran BLM APBN menggunakan mekanisme pembayaran langsung (SPM-

2) KKM didalam melaksanakan kegiatannya berhak didampingi Fasilitator.

4.2 LANGKAH-LANGKAH PENCAIRAN

Langkah-langkah pencairan dana BLM APBN adalah sebagai berikut:

Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan:

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan:

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08)

Secara umum mekanisme pencairan seperti didalam gambar berikut:

#1 BKD (Badan Keuangan Daerah) untuk pencairan APBD

12. Mekanisme pencairan dan tahapan pencairan BLM APBD mengikuti

4.3 ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN DANA BLM

4.3.1 Ketentuan Umum

5. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui

4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan

1. Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) harus dilakukan

4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen

Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku